Trabajar con el agua al cuello

Personas majas y comprometidas con la Atención Primaria, amigas de amigos, me invitaron esta primavera a participar de uno de los míticos Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP). Conocía de su infatigable labor por algunas lecturas en la red antes conocida como Twitter. Deseoso de verles pensar colectivamente y aportar mi grano de arena me lié la manta a la cabeza y les dije que sí. 

El seminario en esta ocasión estaba dedicado a los denominados centros o lugares "Deep End". El logotipo ilustraba bien el núcleo de la idea: trabajamos, por así decir, en una piscina donde desde fuera veamos flotar las cabezas de todos, pero unos hacen pie mientras otros deben bracear para no tocar fondo. La propuesta me resonó y participé gustosamente tanto de la conversación online como del encuentro presencial en Entrevías, en la parroquia de San Carlos Borromeo.

Aquí os dejo el texto que me sirvió para animar al debate en la mesa que compartí el pasado 23 de mayo junto con Bea Aragón, médica de familia y antropóloga, por un lado, y Cristina Barrios, actual emergencióloga y famióloga de corazón. La mesa se titulaba: "Con el agua al cuello. La salud mental de los profesionales". 

Tanto si trabajas en un centro de salud (CS), un centro de salud mental (CSM), un consultorio rural o un PAC espero que esta lectura te sea de utilidad. Y si eres usuari@ de sus servicios, sin duda te abrirá a una perspectiva no siempre tenida en cuenta, necesaria para comprender los retos que afronta nuestro sistema sanitario y poder luchar por su sostenibilidad.

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La idea de partida se concentra en una metáfora acuática: existen lugares en nuestro mundo donde más que vivir se sobrevive, como cuando tratamos de mantenernos a flote en la zona honda de la piscina. Son barrios, distritos o pueblos que cargan con la losa de la carestía material, lo periférico y la invertebración social. Casi todos estos lugares cuentan con un nombre y fronteras más o menos visibles que ayudan al resto a mantenerse al margen.

Por razones no tan obvias como podríamos pensar, resulta que donde cuesta vivir acaba siendo desafiante trabajar. Continuando con las palabras que encierran mundos, puede no sorprendernos que la palabra "Burnout" -referida a la experiencia del desencanto laboral- se trate de una metáfora ígnea que nació de la angustia de trabajar en un "Deep end" neoyorkino. Canción de agua, que nos ahoga, y fuego, que nos deja consumidos.

Si ponemos el foco en las profesionales sanitarias que trabajan en estos lugares donde la gente no hace pie, donde se bracea día tras día tan solo para no hundirse, habría que hacerse una primera pregunta: ¿cómo fue que una acabó trabajando en un lugar así?

Me acudían a la mente, por un lado, la juramentada Guardia de la noche, de Juego de Tronos, que asume de mala gana una labor antaño prestigiada. Todavía prestan allí servicio algunos idealistas dispuestos a sacrificar su vida en favor de los demás, pero son los menos. Recordaba también otra serie carismática, Doctor en Alaska, que ilustra bien esa mezcla de voluntariedad, azar y mandato forzoso. En uno de sus muchos flecos se nos muestra a dos sanadores triangulados por un particular mentor indio. Veremos en el neoyorkino Dr. Fleischmann y el joven nativo Ed Chigliak dos maneras de trabajar allá en lo hondo: la del médico en la Comunidad contrapuesta al médico de la Comunidad. Uno de ellos se acabará marchando.



Cuando nos planteamos un por qué debemos atender primero a la cadena de hechos y circunstancias que explican, por ejemplo, haber escogido una profesión y no otra de entre todas las disponibles en el mundo. Pero en segundo lugar, no menos importante, está la cuestión del para qué: ¿a qué necesidades psicológicas responde cierta decisión?. ¿A qué mandato estamos dando cumplimiento? Podríamos aventurar que, en la llegada a un lugar así, quizás pese más lo circunstancial que lo psicológico, pero que en el hecho de marcharse o permanecer suele ser determinante la función que tiene para nosotros sentirnos como nos sentimos en una situación dada.

Segunda pregunta: ¿qué supone para las médicas, las enfermeras, trabajadoras sociales, administrativas, odontólogas, matronas, trabajar en un Deep End?

Quinoterapia, de Quino.

Trabajar donde apenas se sobrevive implica contemplar a diario la relación entre los modos en que se vive y las maneras en los que se enferma y muere. Curiosamente, como es bien sabido por cualquier clínico, cuanto más sangrantes y evidentes resulten las penosidades de las gentes, menos capacidad mostrarán por lo general para reconocer el origen económico y relacional (valga la redundancia) de sus problemas. Más común será la clínica psicosomática y la comunicación a través del cuerpo. Más complicado -y necesario- resultará poner el dolor en palabras. La vergüenza, la culpa y el estigma condicionan el encuentro clínico, preñado de ambivalencia. A quien más lo necesita a menudo le resulta humillante pedir, abonando actitudes hostiles y sabotajes más o menos disimulados hacia sus cuidadores.

Con lo cual trabajar en entornos vulnerados y carenciados implica darse de bruces con las defensas psicológicas del otro. Esta negación originaria puede encajar con algunas necesidades del propio profesional, a menudo (y cada vez más, nos tememos) de un corte sociológico más privilegiado. El primer choque contra lo real del trabajo puede tomar la forma de sentimientos de culpa por parte de la profesional que se sabe en una situación mucho más favorable, amparada además al calor de la institución. Lo más sencillo, especialmente si se comparten ciertas ideologías en torno al mérito, es evitar meter la cabeza en el agua y quedarse en la superficie: limitarse al conocido terreno de lo somático, lo objetivo, lo material y derivar lo que desborde este marco. Se afianza una forma de entender la situación: "no quieren cambiar, no se cuidan, son culpables". Otro sinsabor tiene que ver con descubrir las limitaciones de nuestro saber hacer. Cunde la impotencia frente a las causas sociales que subyacen a muchos motivos de consulta. Implica un duelo por cierta idea de la medicina, en un sentido amplio.

Quinoterapia, de Quino.

El desgaste profesional o Burnout puede ser entendido entonces como una adaptación pasiva a una realidad que nos hace sufrir. Por medio de la distancia emocional y las actitudes defensivas logramos no ahogarnos, pero únicamente sobrevivimos. La frialdad de un encuentro clínico donde ambas parte se defienden nos mantiene a flote, sí, y también nos roba lo que hacía gratificante la profesión. Con un balance donde el sufrimiento supera siempre al reconocimiento de nuestra labor me temo que tendremos los días contados.

Otras veces se activan estrategias completamente diferentes. Para poder aterrizar en cualquier trabajo, especialmente uno que nos resulta desafiante, debemos obsesionarnos, enamorarnos incluso de la tarea, como les pasa a las mamás y a algunos papás con sus bebés. A menudo nos sobreimplicamos, soñamos con el trabajo, alargamos la jornada, damos nuestro teléfono, nos identificamos con nuestro cupo, nos saltamos normas, cambiamos nuestra forma de hablar y vestir. Investigamos la historia de la comunidad que nos envuelve, la reivindicamos. Puede haber también algo inadvertidamente destructivo en esto de practicar la apnea, bucear sin respiro, en el deseo de llegar a ser perdonados por los peces.

Sea como sea, el hecho es que, aunque nos resistamos a aceptarlo, no trabajamos solos. Lo primero que se olvida es que la tarea es compartida. Y sabemos que las defensas que pasivamente uno pone en práctica se imitan y contagian entre compañeras y compañeros. El Burnout es tan contagioso como puede serlo el idealismo. Se forjan así 

culturas asistenciales en los centros, unas más deshumanizadas, otras más compasivas. A menudo no llegamos a contemplar este hecho en todo su esplendor dada la alta rotación de profesionales por motivos de oposiciones, traslados y deserciones. La longitudinalidad, los domicilios, los encuentros con nuestros pacientes por la calle quedarán atrás, emblemas lustrosos de la Primaria teñidos de sentimientos encontrados.

Por último, ¿podemos disfrutar de nuestro trabajo allí donde no cubre?
Diremos que el sufrimiento nos puede llevar a bracear a solas, pero sólo se evita el ahogamiento en equipo. La adaptación activa a la realidad, en continuo cambio, requerirá una reflexión conjunta en torno a la tarea compartida, las dificultades particulares que cada uno afronta, así como las peculiares soluciones que cada uno ha ido diseñando. Esto requiere confianza y flexibilidad de roles. Pueden surgir choques entre las decisiones adoptadas por un equipo exitoso y las normas y mandatos de la institución. El liderazgo será crucial para navegar estas corrientes cruzadas.

Concluyo con unas palabras de descargo desde mi propia experiencia. Sostener la ambivalencia a largo plazo, cuidar como trabajo, es un reto inmenso. No pasa nada por desear volver a hacer pie. A menudo las necesidades y mandatos se colman. No estamos eternamente obligados a nada, pues nuestra vida es solo una y nadie más se hará responsable de ella. Nos leemos.

Bibliografía recomendada:

• "Capacity to address social needs affects primary care clinician Burnout". Kung, A et al. Annals of family medicine. Vol 17, 6. Nov/Dec 2019.

• Lo que uno pone en la pira. Vázquez JC. Disponible en: https://anabasint.blogspot.com/2022/07/lo-que-uno-pone-en-la-pira.html

• Motivos para no cambiar. Vázquez JC. Disponible en: https://anabasint.blogspot.com/2021/08/motivos-para-no-cambiar.html

Extraña vocación de piedra

Vulnerabilidades psicológica y existencial de los profesionales sanitarios.

Texto basado en mi intervención en la

Escultura de Antony Gormley

IIª Jornada de Diálogo entre Humanidades Médicas, celebrada el 15 de abril de 2026 en la Facultad de Humanidades de la UNED, Madrid.

1.

Vulnerabilidad es la posibilidad de resultar heridos
es decir, la posibilidad de que el exterior se imponga y atraviese nuestras fronteras
generando un daño no superficial, sino uno que nos cambie,
que nos deje huella.

Tal y como nos suele pasar con el trabajo,
que nos cambia más él a nosotros
de lo que llegaremos a cambiar nosotros al trabajo en sí.

Todos somos, por tanto, vulnerables,
aunque durante los últimos 200 años hayamos vivido en una cultura que lo niega
lo oculta, lo reprime, que fantasea con la juventud eterna y la inmortalidad,
que ensaya todos los medios técnicos posibles
para no depender de los demás.

Es la fantasía del individuo autónomo, que dice bastarse a sí mismo;
ocultando el sometimiento del Otro, y del mundo exterior,
escondiendo sus residuos
como esa isla gigante de plásticos que sigue flotando todos los días
en el Océano Pacífico mientras soñamos con enviar humanos a Marte.

Esculturas de Antony Gormley

A pesar de las fantasías y las proclamas para endurecernos
la historia de la humanidad, y los hechos de nuestras vidas son tozudos
y nos hablan de infortunio, envejecimiento, enfermedad
y también de interdependencia y proyectos que sólo se alcanzan cooperando entre muchos.

El sistema sanitario público es, aún hoy, uno de esos frutos milagrosos de lo común.

2.

¿Diferimos las personas en cuanto a la vulnerabilidad?
En lo cuantitativo sí. Para empezar unos ya han sido más vulnerados que otros.
No partimos todos de la misma base de negligencias, daños y maltratos.
Ahí la forma en que nacemos, nos crían y cuidan
en nuestras familias, en nuestros grupos de pertenencia y comunidades
marcan un punto de partida del que no podemos escapar fácilmente.

Y diferimos también en las fuentes de nuestros daños presentes
Ahí el trabajo se impone como uno de los escenarios principales.
El trabajo determina los tipos más frecuentes de agresiones que enfrentaremos.
No se sufren los mismos daños desde la consulta, la ambulancia o la sala de urgencias
que en la oficina enmoquetada, el salón de belleza, la barra de bar o el campo de batalla.

Pero primero se me ha pedido que hable de vulnerabilidad psicológica.
Se nos va la mente al individuo. Sigámosla un rato por esta senda.
Encontraremos 3 hitos en ella:

• Uno: somos animales.
• Dos: no cualquier animal. Dentro de los mamíferos, somos primates.
• Tres: Primates particulares. Somos seres verbales.

Es decir, como animales, somos sensibles a las contingencias.
Observamos que si primero viene una cosa, luego suele venir otra. Aprendemos.
Que a los esfuerzos suelen seguir recompensas. Seguimos aprendiendo.
Y son estas cadenas de actos y consecuencias las que modulan nuestra acción.
Hasta los ratones de laboratorio se deprimen
si presionan la palanca sin obtener respuesta.

Cabría entonces preguntarse: ¿obtienen hoy los trabajadores lo que esperan a partir de su esfuerzo?, ¿qué nos dice nuestra experiencia?

Como primates somos animales hipersociales. Necesitamos al otro.
Me gustaría subrayar esta palabra: necesitamos.
La necesidad convoca sentimientos complicados. Está preñada de ambivalencia.
Necesitar al otro unas veces nos gusta, nos arropa, y otras nos frustra.

Sea como sea, pasamos la vida en grupos, fuera de los cuales nos consumimos.
La convivencia en grupo no es sencilla.
Es un tira y afloja continuo entre cooperación y competición.
El equilibrio es importante. Los grupos se resienten de la desigualdad
pero no por ello los individuos dejan de intentar colocarse ventajosamente
dentro de la jerarquía, tanto la espontánea como la socialmente impuesta.
Y todo grupo tiende a defenderse oponiéndose espontáneamente al acopio de poder.

Otra derivada social clave. Nunca nos sentimos bien o mal en términos absolutos
sino que siempre nos medimos en relación a los otros. Nos comparamos.

La pregunta ahora sería: ¿cómo se están sintiendo los diferentes profesionales en relación con todos los demás?, ¿piensan que ha habido cambios en su posición dentro de la jerarquía social?, ¿creemos que los demás nos ven de otra manera?.

Como seres verbales, como primates enamorados de símbolos,
conscientes de nuestro fin y también de nuestros fines,
tenemos la imperiosa necesidad de dar sentido a nuestra experiencia.

Poner en palabras lo que nos pasa, lo que hacemos,
y crear una breve historia que encajamos más o menos armoniosamente
en la trama narrativa de nuestra propia biografía.

También significa que somos capaces de crear reglas verbales a las que someternos.
Es decir, adoptamos sistemas de valores a los que llamamos principios
y que pueden entrar en conflicto
unos con otros (como sucede cuando el celo hacia el trabajo choca con la vida familiar, por ejemplo)
o con nuestra propia conducta (cuando sentimos el sufrimiento moral de vernos obligados por las circunstancias a actuar contra nuestros principios, o impedidos para el correcto proceder).

Pensemos ahora, no en cualquier persona trabajadora, sino en la heterogénea tribu de las trabajadoras sociosanitarias, mujeres en su mayoría.
No pasemos por alto lo que esto implica de histórico sometimiento a la dominación masculina
y la asunción todavía predominante de la tarea de cuidar.

De entre los factores personales que alimentan la pira
en la que más tarde puede que arda hasta consumirse nuestra vocación
tiendo a destacar tres:

Los diversos motivos, que condujeron a acabar dedicándose, entre todos los posibles oficios y profesiones del mundo, precisamente a esta, a cuidar.

La personalidad y los obstáculos que ésta nos plantea a la hora de enfrentar el trabajo, bien por falta o exceso de empatía, exceso de sentido de responsabilidad o el deseo de agradar y complacer que dificulta la puesta de límites.

Y por último las expectativas puestas en el trabajo. Una de las orillas bañadas por la distancia entre el ideal que uno esperaba y la realidad material que acabó encontrando.

Motivos. Personalidad. Expectativas.

3.

Está también el trabajo en sí, claro.
Trabajando para nuestros (dense cuenta de lo que implica el posesivo) pacientes
nos exponemos a las incontables caras del sufrimiento.

Y daría para hablar largo y tendido el repasar cómo han ido cambiando
las profesiones sociosanitarias a lo largo de la historia
conforme se imponían los avances tecnológicos y sucesivas formas de organización.

Pero hoy se me ha pedido que me centre en lo que, convencionalmente, entendemos como psicológico: nuestros adentros.

Cuando nos toca hacerlo en los grupos de desgaste, en nuestra unidad,
la sesión que aborda nuestros adentros
- ya saben: motivación, personalidad, expectativas -
nos parece siempre una sesión delicada
(aunque siempre termina bien y se suelen marchar agradecidos)

Delicada porque al centrarnos en esos factores individuales algunas personas guardan silencio educadamente. Otras protestan indignadas:
"No es problema mío, sino del sistema, la sobrecarga, la burocratización, los liderazgos autoritarios o abandónicos."

Y sí, es así, pero no solo.
Que es como decir: lo psicológico va en realidad más allá de lo individual.
Pero llegaremos a ello en unos momentos.
Quería hablar primero de este sentimiento que, cuando hace entrada en escena
suele distorsionar nuestra capacidad para pensar y entender: la culpa.

En este mundo del desgaste profesional, del Burnout, del sufrimiento de los sanitarios
parecería que a veces nos movemos pendularmente
entre culpar al sistema por sus insuficiencias manifiestas
o bien culparnos a nosotros por débiles, incapaces de cuidar eternamente con alegría.
Oscilando de un lado a otro, sin llegar en realidad a ninguna parte.

Con el tiempo he llegado a pensar que nuestra necesidad de dar sentido,
unida a nuestra naturaleza hipersocial, siempre atenta al estado de las relaciones,
a nuestra propia reputación dentro de grupos humanos,
es la que pone la culpa a funcionar.
Nos centra en una arista del problema
y nos dificulta apreciar todas las demás.

La culpa nos devuelve a las personas al modo de pensar por defecto, el lineal,

según el cual para cada causa hay un efecto.
Y se culpa siempre con una finalidad social: condenar o ser perdonados.
Pienso que interpretar el sufrimiento en clave de culpa es un intento
de construir un significado que preserve nuestra posición en el grupo social.

Pero debemos pensar un poco más allá si es que buscamos afrontar problemas como el desencanto de los profesionales sanitarios.

Y es que, si una llave y una cerradura encajan, ¿de quién es la culpa?, ¿de la llave?, ¿de la cerradura?.

Necesitamos espacios como éste,
para pensar desde la calma
con la mirada abierta a la complejidad.

4.

No existe tal cosa como una psicología puramente individual
más allá de los libros y las teorías
que creamos para entender el mundo. 

Cierta rama de la Psicología Social, la Operativa
entiende y propone que los sujetos
nos vamos construyendo mutuamente a partir de los vínculos
que las personas establecemos unas con otras
al relacionarnos de continuo, a diferentes niveles y escalas de magnitud.

No somos ni seremos nunca individuos enteros,
orbitando alrededor de una esencia.
No estamos preconfigurados
Ni vivimos en el vacío.

Nacemos de madre,
quien nos trae al mundo normalmente dentro de un grupo primario
el cual internalizamos en forma de partes,
partes que a menudo dialogan y entran en contradicción.
Ese grupo primario, normalmente una familia, formaba parte de una comunidad, unida por un entorno y un lenguaje
Que habilitó la posibilidad de relacionarnos con sucesivos grupos
de amistades,
de estudios,
de aficiones,
de trabajos.
Trabajos que nos permiten insertarnos en instituciones
y en los que se replican los mismos mandatos vigentes
en la sociedad que las ha creado.
Mandatos sobre cómo ser mujer, u hombre, o niño, o anciano, o enfermo, o discapacitado en un mundo, para bien o para mal, cada vez más interconectado.

Nuestra psicología, nuestros modos de sentir, pensar y actuar,
son la resultante
de un interjuego entre todos estos ámbitos.

No somos pura voluntad, sino que estamos sobredeterminados
por todos estos ámbitos por los que fluye el poder en ambas direcciones.

Nos quejamos los sanitarios de la institución. ¿No somos acaso parte de ella?

Una parte de nuestra impotencia, creo, procede de pasar por alto
que en toda situación nos influyen estos ámbitos
y que el impulso, aunque más limitado, puede ir de vuelta.
Podemos operar cambios en la realidad
y no solamente ser paulatinamente cambiados por ella.

La vulnerabilidad, por tanto, es mejor que no la pensemos únicamente desde el individuo
ni debiéramos dedicar más tiempo del necesario a la búsqueda de culpables
ante situaciones complejas.

La situación de cada persona requerirá ser analizada
para comprender por qué grietas se nos ha colado e impuesto el exterior
y comprender qué ámbitos están pesando más en su sufrimiento en el trabajo.
Y cada caso nos servirá, ocasión tras ocasión, para pensar el mundo que cohabitamos.
Aunque sea a través del ojo de la cerradura de nuestra consulta.

5.

Por último unas palabras acerca de la vulnerabilidad existencial.

Las palabras nos permiten viajar en el tiempo y entre los cuerpos.
Podemos acceder a realidades que no tenemos claro que estén al alcance
del resto de animales.

El maestro de psicoterapeutas Irvin Yalom, en su obra Psicoterapia Existencial, resumió en 4 los grandes temas existenciales que subyacen
frecuentemente ocultos bajo la apariencia de otras inquietudes o motivos de consulta:

La certeza de la muerte (aunque solo en pocas ocasiones nos ciegue este hecho)

La irremediable soledad del individuo (que es el único que habita bajo su piel)


La libertad (y la responsabilidad que conlleva)

La inexistencia de un sentido instrínseco o unívoco de la vida.

De estos cuatro jinetes de la angustia existencial
cuando pienso en los profesionales sanitarios
me inclino a pensar que todos contribuyen
pero ninguno tanto como la pérdida del sentido.

Porque si algo nos enseña la historia de la humanidad,
y nuestras propias vidas, si dedicamos un rato a pensarlo,
es que las personas somos capaces de soportar cualquier sufrimiento
siempre y cuando tenga un significado importante para nosotros.

Al tiempo que todo sufrimiento nos parece insoportable, indigno, humillante
si lo envuelve el absurdo, si no somos capaces de encontrarle un sentido
o si llega bajo la imposición del sentido del otro.

Por tanto, y rescatando los ámbitos en los que se inserta la vida humana
yo os pregunto:

¿Qué sentido individual le damos hoy al trabajo que desempeñamos como sanitarios?

¿Cuál es la tarea del equipo de trabajo del que formamos parte?

¿Para qué se creó la organización o institución en la que trabajamos?

¿Qué idea de salud tiene la comunidad que nos envuelve?

¿Qué planes tiene nuestra sociedad para las comunidades que la forman?

¿Qué sería una salud de la humanidad en el contexto de nuestro planeta?

Son muchas preguntas.

Mejor no pensarlo todo a solas.

@JCamiloVazquez

• Acceso al video de la intervención: https://canal.uned.es/video/69e0922990e0c5e8610589ea
• Todas las esculturas son obra del británico Antony Gormley (b. 1950)

Sobre el suicidio y su relación con el trabajo

El pasado 13 de marzo intervine en el Senado de España a petición de su Comisión de Sanidad.

Esta charla se enmarca dentro de la ponencia dedicada a la Salud Mental y la Prevención del suicidio, en la que diferentes profesionales hemos venido aportando nuestro conocimiento en torno a este propósito tan amplio y necesario.

En mi caso quise centrar mi exposición en la relación que vamos conociendo entre el trabajo y la conducta suicida.

Aquí os dejo sendas grabaciones de la intervención esperando que lo expuesto sirva para aclarar algunas incógnitas e iluminar caminos para seguir avanzando. 

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1. Exposición inicial en torno a la relación entre trabajo y suicidio: (20 minutos)

2. Respuesta a los portavoces y exposición final. (10 minutos)

El continente perdido de la moral

Valores, desgaste, aceptación y compromiso.

1. Hechos y valores.

Cualquier persona que comience a indagar en el denominado “Burnout” se dará cuenta de que el desgaste profesional no obedece a una única causa. Se trata de un fenómeno complejo en el que ya hemos visto que influyen diversidad de factores: la falta de tiempo y recursos para realizar una tarea, la mala organización del trabajo, la exposición al sufrimiento ajeno, algunos factores personales como necesidades psicológicas del trabajador, idealizaciones y expectativas defraudadas o determinados rasgos de personalidad; también la dificultad inherente de trabajar con otros, la emergencia de conflictos y el papel de los liderazgos.

Pero pocas veces se tiene en cuenta que los valores juegan un papel igualmente relevante en el deterioro de la relación con la profesión.

Ilustr. instalación inspirada en la obra de Vladimir Tatlin

Este hecho, que los valores condicionan nuestra vivencia del trabajo, no es algo que resulte evidente de entrada ni a lo que se le dedique demasiada atención en los programas formativos del ámbito sanitario. Más bien se trata de un descubrimiento que va llegando a través de la confrontación con la realidad asistencial. Lo describe magníficamente el bioeticista Diego Gracia cuando afirma acerca de los médicos algo que podría valer para otras profesiones sanitarias:

“El joven estudiante de medicina vive fascinado por el poder de la ciencia y la técnica [···] De esta ilusión se despierta paulatinamente. Nos despiertan la vida, los años, la experiencia. Esto es muy evidente en los médicos maduros, aquellos que llevan más de diez años de ejercicio.”

“No solo no han podido evitar todos los males de sus pacientes, sino que además han ido comprendiendo, en contra de su propio deseo, que no todo es ciencia y técnica, que en la vida, la salud y la enfermedad de los seres humanos influyen muchos factores que ellos no habían previsto.”

“La ciencia y la técnica tratan de hechos. Pues bien, lo que ellos aprenden de sus enfermos es que además de los hechos, en la vida hay valores que quizás son a veces incluso más importantes que los hechos.”

Es precisamente por ello que uno puede haber aprendido a tratar con solvencia técnica una insuficiencia cardíaca pero no tener tan claro si cursar un ingreso hospitalario o bien respetar el deseo del paciente de realizar el tratamiento en su domicilio. Un facultativo puede ver clara la indicación de una baja laboral, pero a la paciente esa opción tal vez le parezca un fracaso a nivel personal, puede temer el despido o quizás le pesen en extremo las repercusiones que su ausencia tendría sobre su tarea y la del resto de sus compañeros. De igual manera poco importa que dispongamos de todo un arsenal de intervenciones capaces de alargar la vida durante años y años si es que sus posibles beneficiarios no desean seguir viviendo bajo ciertas circunstancias, como por ejemplo las de una repentina soledad no deseada.

A día de hoy los profesionales sanitarios solemos estar más que preparados enfrentarnos a los hechos, siendo agentes eficaces frente a las situaciones más variopintas referentes a nuestro cuerpo y sus quebrantos. Pero cuando llega el momento de lidiar con aquellos valores desplegados en torno a una escena clínica, cuando nos toca incluir estos valores en las decisiones a tomar en favor de nuestros pacientes, nos vemos a menudo tan desorientados como si recién hubiéramos desembarcado en un mundo nuevo. Este es un factor relevante de sufrimiento y desgaste profesional.


2. Sujetos a la moral.

¿Pero de qué estamos hablando exactamente cuando nos referimos a los valores?

Los seres humanos hacemos continuamente juicios de valor, sobre lo bello, lo feo, lo sabroso, lo repugnante, lo provechoso, lo inútil... así hasta agotar la lista de calificativos.

Dentro del conjunto de los juicios de valor encontramos los valores morales. Se tratan de juicios que valoran conductas. Señalan si una forma de comportarse es buena o mala, si resulta apropiada o impertinente en un contexto social determinado.

Valores morales pueden ser la integridad, la valentía, la generosidad, la compasión o la laboriosidad. También lo son sus contravalores: la ambición, el oportunismo, la mezquindad, la indiferencia o la holgazanería, por nombrar algunos.

Ilustr. James Kerwin

El hecho es que ninguna conducta es moralmente buena o mala en el vacío, en soledad. La moral es un dispositivo con una antigüedad que supera con mucho la de nuestra propia especie. Remite siempre a un contexto social, pues su única función es la de modular la convivencia dentro de los grupos. Es la moral la que permite la supervivencia del individuo dentro del grupo, y la de los grupos dentro de su nicho ecológico.

Que las personas seamos sujetos morales no es algo que nos venga dado. Llegamos a tener una cierta sensibilidad y agencia moral por medio de un proceso de socialización que comienza desde el momento de nuestro nacimiento. Primero a través de la exposición intensiva a los valores predominantes de nuestro grupo primario (normalmente la familia) y más tarde empapándonos de la sensibilidad moral de los sucesivos grupos de los que vamos formamos parte por el hecho de vivir en sociedad. Podemos decir que la moral de un individuo se cimenta sobre el sedimento de los valores de los diferentes grupos con los que se ha vinculado. De un sujeto que ha interiorizado la moral convencional de su entorno en un momento dado se dice que funciona con una moral heterónoma (etimológicamente, la norma del otro). La mayor parte de las personas se apañan razonablemente bien de esta manera.

Pero desde los filósofos socráticos y sus muchos desarrollos posteriores sabemos que las personas no estamos condenadas a regirnos por los criterios ajenos. No somos esclavos del grupo. Cada uno puede aprehender hábitos de reflexión racional que lleven al desarrollo de convicciones propias. Uno puede encarnar valores diferentes a los del grupo en el que se crió, o ir modificando el orden de prioridad de sus valores a través de la experiencia y la reflexión. De un sujeto así se puede afirmar que posee (o al menos practica en ocasiones) una moral autónoma (se impone sus propias normas, si volvemos a la etimología). Se estima que no más de un 30% de las personas alcanzan este nivel de funcionamiento moral.

Nuestra moral, por tanto, es polifónica. Está participada por diferentes voces, aunque con el paso del tiempo lleguemos a olvidar quién pronunció las palabras "bueno" o "malo", "correcto" e "incorrecto". Cuando hacemos valoraciones morales casi siempre acabamos "escuchando" esas palabras bajo el timbre de nuestra propia voz, si bien como afirmaba Vigotsky "todo lo que está dentro estuvo fuera alguna vez".

Ilustr. James Kerwin

Los estudiosos de esa rama filosófica que es la ética a menudo distinguen, buscando la claridad, entre una moral positiva, basada en la costumbre y la tradición, y la moral racional, fundamentada en la indagación de lo que es cierto por sí mismo, independientemente del grupo de pertenencia. Es decir, la moral es otro de los frentes de batalla del irresoluble tira y afloja entre autonomía y pertenencia. Cuando valoramos y decidimos acudiendo a la tradición o movidos por el peso de lo que está instituido funcionamos bajo la mencionada moral heterónoma. Cuando nos atrevemos a reflexionar desde cero, de forma autónoma, acerca de las situaciones que enfrentamos generamos movimientos instituyentes, que anuncian pero no aseguran la posibilidad del cambio.

Si trasladásemos todo esto al escenario de un centro de salud, un equipo de emergencias, un servicio hospitalario cabría preguntarse: ¿cuántas cosas de las que realizamos a diario las hacemos porque son tradición y no tanto porque son lo más apropiado para un caso concreto?. ¿Hemos sido capaces de cambiar alguna vez nuestra forma afrontar la tarea después de analizarla?. 

Es posible que sí. También lo es que contemos con algún fracaso en nuestro haber o que nunca hayamos sentido la necesidad de intentarlo.

3. Valores en conflicto.

Se va entendiendo ya que los conflictos de valores van a surgir a menudo, aunque siempre exista la tentación de convocar al sentido común. De hecho los profesionales sanitarios podemos vernos inmersos en conflictos de valores protagonizados por diferentes agentes, en combinaciones variables y no excluyentes entre sí:

• Conflictos individuales o internos.

• Conflictos entre los valores del profesional y los del paciente.

• Conflictos entre los valores del profesional y los de la institución.

• Conflictos entre los valores de diferentes profesionales.

• Conflictos entre los valores de los usuarios y los de la institución.

Los conflictos de valores pueden darse en nosotros mismos, dando paso a lo que conocemos como conflictos internos (o neuróticos, en jerga psicoanalítica). Una parte de nosotros se siente movida a actuar de cierta manera, pero otra instancia nuestra se resiste, representa otro valor. Ocurre, sin ir más lejos, cuando una situación compromete dos valores que no pueden reconciliarse en ese momento: una urgencia a última hora, ¿prevalecerá nuestra familia o nuestro trabajo?. Nuestros valores van cambiando poco a poco, bajo el embate de las circunstancias. Es posible que, un día, nos descubramos incapaces de tolerar según qué injusticias, y uno se sienta incapaz de seguir mirando a otro lado. O a la inversa. Antaño pudimos dar mucha importancia a una forma de actuar, a un valor moral, pero llega el día en que nos sentimos sin fuerzas o motivos para actuar conforme a nuestro propio código de conducta. Los profesionales de salud mental a menudo nos vemos interpelados por valores en colisión cuando se nos plantea la cuestión de cuánta coerción resulta legítimo emplear cuando tratamos de ayudar a un paciente.

También son habituales, y cada vez más, los conflictos de valores entre profesionales y pacientes. Algunos de estos son muy comunes como la disposición a tomar o no cierta medicación, la postura ante las llamadas terapias "alternativas", o el desacuerdo en torno a la preferencia de la salud o el trabajo a la hora de tramitar las bajas. Otros conflictos de valor obedecen a cambios más profundos, como el desacople entre la longitudinalidad en la asistencia (más a menudo defendida por los profesionales) y una accesibilidad entendida en ocasiones como inmediatez y acceso irreflexivo a pruebas, intervenciones o derivaciones. El tiempo pasa y la sociedad cambia. No es realista asumir que los valores van a permanecer inmutables. Esto nos sitúa ante lo que podríamos denominar una "tectónica de valores". De igual forma que los continentes van moviéndose algunos centímetros cada año como consecuencia de la dinámica de placas del planeta, el orden de prioridad de los valores cambia paulatinamente, a veces hasta llegarnos a hacer sentir que no reconocemos el suelo bajo nuestros pies.

De nuevo el profesor Gracia nos invita a la reflexión:

"¿Es nuestra idea de salud y enfermedad idéntica a la que tenían nuestras abuelas? Indudablemente, no. Y ello no tanto porque los hechos sean distintos, sino porque han cambiado nuestros valores. Esto es lo primero que sorprende al médico, descubrir un mundo, el mundo del valor, que le resulta completamente desconocido y ante el que no puede no sentirse confuso y desorientado".

De esta tectónica de valores nos percatamos a través del conflicto intergeneracional, pero a menudo interpretando erróneamente el desencuentro como una supuesta ausencia de valores en las nuevas generaciones. No es que los jóvenes carezcan de valores, sino que no los reconocemos como tales por no ser exactamente los nuestros. Solamente cobramos conciencia de este hecho cuando ha pasado tiempo suficiente o cuando llega el temblor de tierras, el terremoto o la situación excepcional que nos desvela que lo que creíamos firme (el suelo, el "sentido común") no lo era tanto. Esto mismo ocurrió de forma masiva durante la pandemia del SARS-CoV-2 (2020-2023) pero ocurre y ocurrirá conforme avance la tecnología, así como cada vez que resurjan temas controvertidos como la violencia obstétrica, la interrupción del embarazo, la eutanasia o los ingresos involuntarios entre tantos otros.

Ilustr. James Kerwin

También sucede con frecuencia que entran en conflicto los valores de los profesionales y la institución en cuyo seno desempeñan su labor. Esto sería menos esperable, a priori, por participar teóricamente de una misión compartida como lo es procurar el mejor estado de salud posible de la población a cargo. Sin embargo el diablo suele estar en los detalles. En una institución sanitaria pública, creada precisamente para encarnar valores como el cuidado de la salud, la universalidad, la equidad... ¿se valora más la recogida de datos clínicos o la atención reposada y minuciosa de los pacientes?, ¿se presta más atención a indicadores de actividad o a los resultados en salud?, ¿la salud se mide simplemente como años de vida o se tiene en cuenta la calidad de vida de esos años?, ¿se invierte más en dispositivos tecnológicos o en capital humano y formación de los profesionales?, ¿se toman medidas activas para evitar que se cumpla la Ley de cuidados inversos? No solo se trata de que a menudo escasea la congruencia entre lo que se proclama (barato, lustroso) y lo que se lleva a la práctica (caro, fatigoso). Existe un considerable margen para la mejora de la gobernanza de las instituciones sanitarias. En la medida en que los profesionales no participen (o no se les invite) activamente a la hora de diseñar la organización se estará permitiendo que crezca una grieta entre ellos y la institución.

Los valores de los diferentes profesionales que abordan un mismo caso entran a menudo en conflicto, lo cual puede ser al mismo tiempo efecto y una de las causas por las cuales se sigue trabajando de forma tan disociada en el ámbito sanitario, permitiendo la aparición de los denominados "silos" o, como podríamos denominarlas sin temor a exagerar: "tribus sanitarias". El proceso de formación de los sanitarios consiste en mucho más que un laborioso aprendizaje de conceptos, técnicas y procedimientos. Llegar a ser sanitario, o especialista, implica también participar de un proceso de "enculturación", por medio del cual llegamos a hacer propias una serie de formas de comportarnos, vestir, hablar, y por supuesto un orden particular de valores. Ni siquiera un valor tan central como la vida se valora exactamente de la misma manera entre sanitarios si comparamos entre pediatras, geriatras, paliativistas, intensivistas o neurocirujanos.

Por último estarían los conflictos de valores entre los usuarios y la institución sanitaria, tal vez de las empresas humanas más reacias al cambio. Empezando por la simple denominación de unos y otros (¿los denominamos pacientes, usuarios, clientes?, ¿les hemos preguntado?), pasando por el diferente peso que se le puede otorgar a las comodidades de hostelería frente a la excelencia técnica, hasta llegar al importante punto de las discrepancias en torno a la participación de los propios beneficiarios a la hora de pensar la organización sanitaria.

4. Sufrimiento laboral, defensas, desgaste.

Todos estos encontronazos, roces y colisiones de valores son, a juicio del profesor Gracia, una causa fundamental (si no la principal) del desencanto laboral que atenaza a los profesionales de la clínica a día de hoy por todo el mundo.

Nosotros quizás no iríamos tan lejos, pero podemos afirmar que en efecto existe una relación entre la atención o desatención al mundo de los valores en la práctica clínica y el desgaste profesional de los sanitarios. Esta relación, sin embargo, no pensamos que transcurra en un único sentido sino que probablemente sea bidireccional, en forma de dinámicas que se retroalimentan.

Ilustr. James Kerwin

Los conflictos de valores y la falta tanto de habilidades como de unas condiciones que permitan su esclarecimiento y negociación abonan el sufrimiento diario de los profesionales sanitarios. Pero al mismo tiempo, el sufrimiento suscitado por el trabajo tiene la capacidad de poner en marcha en los individuos mecanismos de defensa (inadvertidos, automáticos) y toda una serie de estrategias defensivas más o menos premeditadas que llegan a ser incorporadas como parte de la cultura de la institución. Todos estamos en cierto riesgo de adoptar lo que aparentan ser procedimientos legítimos, pero que no son sino estrategias defensivas de nuestros compañeros, interiorizadas a través de la imitación y su racionalización a posteriori. Es así como llegan a convertirse muchas de estas defensas colectivas en el "estado natural de las cosas", un status quo que irán asumiendo de forma completamente normalizada los que se vayan incorporando al trabajo por primera vez.

Las estrategias defensivas algo protegen, claro está. Cumplen su cometido. Sin embargo traen consigo un elevado precio a pagar: no se puede estar emocionalmente disponible para el otro desde la actitud defensiva, impersonal o claramente hostil. ¿Qué recibe el profesional sanitario de vuelta? No es agradable ser acusado de trabajar en entornos deshumanizados u hostiles, y mucho menos darse cuenta de que efectivamente se ha estado contribuyendo a ello de forma inadvertida. Esa es la paradoja: los mecanismos que nos permiten sobrevivir mal que bien al trabajo nos roban paulatinamente las gratificaciones nucleares de la tarea, normalmente aquellas por las que escogimos nuestra profesión (y no otra) en primer lugar. De aquí a la creciente sensación de inseguridad, inutilidad y fracaso estamos tan solo a unos pasos.

Es por ello que afirmamos que los profesionales sanitarios son víctimas frecuentes de una situación circular: el desgaste profesional mina la moral, la confianza en las propias capacidades, con lo cual cada vez resulta más complicado abordar con serenidad las situaciones en que los valores entran en conflicto. Una salida puede ser la claudicación completa ante el otro, desistiendo de defender el propio criterio. Otra vía de escape habitual es la diametralmente opuesta: el rechazo frontal a cualquier preferencia manifestada por los pacientes, siempre que no coincida con nuestra visión del caso. Sobra decir que cualquiera de estas dos situaciones impide al profesional abordar de forma efectiva los conflictos de valores que inevitablemente irán apareciendo, cerrándose de esta manera el círculo del desgaste.

Ilustr. James Kerwin

Estos mecanismos de defensa que hemos ido exponiendo no sólo alteran la relación de los profesionales con su trabajo, sino que muy a menudo los apartan de otros valores significativos a nivel personal: el desgaste puede llevar, paradójicamente, a la sobreimplicación en términos de horas extra y energías entregadas a la tarea, descuidando facetas que tal vez antes fueron relevantes, como el cuidado de las relaciones familiares, el cultivo de las amistades, la exploración de la creatividad que todos poseemos, la relación con el entorno natural, la participación ciudadana o la introspección profunda.

No sólo ocurre que el repertorio de nuestra propia conducta se restringe, llevándonos a una versión estereotipada de nosotros mismos, tan desvitalizada como inflexible. La adaptación pasiva a la realidad nos aleja de lo que alguna vez fue importante para nosotros más allá del trabajo o incluso dentro de éste. Como la arena del desierto es fácil que grano a grano, el trabajo vaya invadiendo nuestras estancias, atrancando puertas y ventanas, haciendo de la vida una cuestión de supervivencia.

Se hace cierta la afirmación de que el trabajo nos cambia más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

5. Recalibrar el rumbo.

¿Qué se puede hacer cuando nuestro hábitat ha ido quedando reducido a ese pequeño espacio del que esperamos recibir el menor sufrimiento posible?. ¿Hay marcha atrás cuando descubrimos que la deriva de los mecanismos de defensa nos ha ido apartando, como una mar de fondo, de aquellos valores que hacen que nuestra vida tenga sentido?

Recuperar el control de la propia vida, también en lo profesional, podríamos decir que requiere operar con los valores a 3 niveles: el esclarecimiento, la deliberación y el compromiso.

Ilustr. James Kerwin

Esclarecer los propios valores supone, en primer lugar, un ejercicio de introspección destinado a recordarnos a nosotros mismos qué formas de estar en el mundo nos parecen verdaderamente deseables. En algunos casos puede ser tarea fácil y satisfactoria. En otros puede tratarse de toda una expedición arqueológica, en la medida en que llevemos años sin cultivar o reflexionar acerca de nuestros valores. Un regreso a lugares que antaño estuvieron habitados y bien atendidos, pero que a día de hoy posiblemente acusen cierto abandono.

A veces ayuda disponer de una cierta guía que nos facilite la labor, recorrer un listado de cuestiones vitales que nos lleve a preguntarnos: ¿cómo quisiera yo vivir en relación con los demás?, ¿qué es para mí ser un buen padre, madre o hijo?, ¿qué clase de persona quiero ser para quien me quiere?, ¿qué espero del ocio?, ¿cuál quisiera que fuera mi relación con la belleza, con el arte, con el disfrute o el cuidado de mí mismo?, ¿cuál es mi idea de lo que es el éxito?. Estos valores, ¿siguen vigentes o han cambiados?. ¿Eran realmente los míos o más bien los asumía de prestado, por inercia o mandato?.

Tener esto medianamente claro sería como hacerse con un mapa y una brújula con la que comenzar a guiarnos, o ser capaces de plantar un faro que nos sirva de referencia en las infinitas arenas del desierto.

Deliberar consiste en poner sobre la mesa cuáles son los valores que se ponen en juego ante una situación concreta, y sopesarlos con el objetivo de llegar a decidir el curso óptimo de acción. Es importante recordar en este punto que en los asuntos humanos rara vez existe una manera ideal de resolver los conflictos. Casi inevitablemente habrá alguna cesión, renuncia o daño. Deberemos por tanto ir más allá de las falsas dicotomías y los denominados cursos extremos (apostarlo todo a éste o aquel valor enfrentados) y decantarnos por una decisión que sea capaz de conciliar con menor daño posible todos los valores en juego.

Ilustr. James Kerwin

Finalmente quedaría la cuestión del compromiso. Sabemos lo que queremos y también lo que no desearíamos hacer. Hemos analizado los valores en conflicto. Toca decidir. Si nos preguntaran en términos economicistas: "¿pero, cómo se gestiona emocionalmente una situación así?" tendríamos que contestar en idénticos términos contables. Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio. Sin protestas ni regateos. Asumiendo que las cosas importantes no son gratuitas.

No es que no "sepamos", como tan a menudo se dice, negarnos a las peticiones de los demás. Decir no. Poner límites. Decimos que no sabemos porque nos da miedo pagar el precio en forma de incomodidad, malestar y daños para la relación; o bien porque seguimos fantaseando con que habrá alguna forma indolora de hacerlo. Pero no la hay.

Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio, lo cual es muy diferente a resignarse.

Es cierto que las personas tendemos a evitar el sufrimiento. Pero lo que verdaderamente aborrecemos es el sufrimiento gratuito, es decir, desprovisto de sentido o contrario a nuestros valores. Resignarse sería abrirse al sufrimiento a cambio de nada, tan solo el vano alivio de dejar de pelear.

Por el contrario las personas tenemos una capacidad sorprendente de soportar cualquier calamidad si contamos con los motivos apropiados. El compromiso con los propios valores permite la aceptación, la disposición a asumir los costes que implica actuar como creemos que debemos hacerlo.

Todo esto se puede hacer a nivel individual, pero haremos bien siendo capaces de llevarlo un paso más allá, introduciendo la deliberación en nuestras relaciones con pacientes, compañeros y representantes de la propia institución. El método deliberativo implica reclamar de vuelta la verdadera escucha en el escenario clínico, y también alumbra la posibilidad de hacer más participativos los entornos en los que trabajamos. Se trata, en definitiva, de abordar de forma operativa la tarea que compartimos todos los implicados en la asistencia sanitaria.

Ha sido un viaje largo y fatigoso, pero que tal vez nos haya ido revelando que el continente perdido de los valores no es en realidad un lugar misterioso, sino que hablábamos todo este tiempo de nosotros mismos. Como precarios equilibristas entre la vida autónoma del sujeto y nuestros grupos de pertenencia albergamos todo un mundo interior que va más allá de los hechos concretos. Contenemos un sistema de valores, unos más exangües, otros más hipertrofiados, que nos guían a la hora de actuar. Lo cual no evita, ni siquiera bien entrada la edad adulta, que a veces sintamos que caminamos algo perdidos. 

Con la diferencia de que ahora ya sabemos lo que toca.

@JCamiloVázquez

Referencias:

1. Gracia D. En busca de la identidad perdida. Triacastela, 2020.
2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela, 2004.
3. Segura J, Ferrer, M, Palma C, et al. Valores personales y profesionales en médicos de familia y su relación con el síndrome del burnout. Anales de psicología, 2006, 22 (1); 45-51
4. Mena-Tudela D, Román P, González-Chordá V et al. Experiences with obstetric violence among healthcare professionales and students in Spain: a Constructivist grounded theory study. Women and Birth (en prensa)
5. Ortiz-Fune C. Burnout como inflexibilidad psicológica en profesionales sanitarios: revisión y nuevas propuestas de intervención desde una perspectiva contextual-funcional. Papeles de psicología, 2018.
6. Dejours C. Trabajo y sufrimiento. Modus laborandi, 2009

Todas las fotografías y sus derechos, excepto la primera y la última, corresponden al artista James Kerwin: más información en su página web, aquí.

Lo que uno pone en la pira.

Factores personales que contribuyen al desgaste profesional.

El desgaste profesional o “Burnout“ es un proceso de adaptación pasiva, insidioso e involuntario, que tiene lugar cuando los profesionales se ven crónicamente expuestos a circunstancias laborales adversas.

Ilustr. Matteo Massagrande. Website.

Son dos los mecanismos principales que conducen al desgaste en el ámbito sociosanitario: la conexión emocional con personas sufrientes y la frustración reiterada de las expectativas con respecto a los métodos y resultados de la tarea encomendada.

Nos empapamos del dolor ajeno y las cosas no son como quisiéramos. Acaba uno de esta manera desencantado. Sin darnos cuenta nos distanciamos emocionalmente de la tarea como una forma no sufrir tanto. Esto permite seguir trabajando, pero de una forma poco compatible con el estar atento a las necesidades del otro. En profesiones dedicadas a los cuidados esto implica perder eficacia y también la fuente principal de gratificación.

Sin embargo, no todos los profesionales sociosanitarios se desgastan a la misma velocidad ni lo hacen por los mismos motivos concretos. Mientras algunos parecen encontrar acomodo en la adversidad o terminan cambiando de escenario, no son pocos los que se perciben atrapados y presentan alto riesgo de acabar enfermando.

En estas líneas se trata de plantear qué aspectos individuales hacen más lesivas esas circunstancias laborales que conducen al desgaste profesional. Se trata de averiguar qué pone cada uno, sin darse cuenta, en el proceso de quemarse.

1. Una decisión y sus motivos

De entre todas las ocupaciones y profesiones que existen a nuestro alrededor, ¿por qué escogemos una profesión sociosanitaria y no otra?, ¿por qué muchas personas elegimos dedicarnos profesionalmente a los cuidados?

Es poco probable que tengamos un único motivo para algo así.

Si examináramos a fondo nuestros motivos podríamos dividirlos en conocidos y desconocidos para uno mismo. Y éstos, a su vez, en confesables y menos confesables.

La verdad es que no siempre estamos al tanto de nuestros motivos, aunque cuando nos preguntan por qué hemos tomado una decisión nos descubrimos socializados en la conducta de no quedarnos callados. Se espera de nosotros que demos razones, así que ofrecemos argumentos. Normalmente escogemos del repertorio de motivos uno que esté razonablemente bien visto y le damos prioridad al nombrarlo.

Pero si hacemos examen de conciencia, o si lo pensamos junto con alguien, veremos que la decisión de dedicarse a cuidar de los demás tiene múltiples frentes, más o menos como las líneas de terreno facilitan que un arroyo corra en esta o aquella dirección.

Las decisiones que tomamos tienen al menos dos tipos de porqués: tienen su historia (cómo es que) y a menudo cumplen alguna función (para qué).

• En el por qué histórico (cómo es qué) son inevitables las casualidades y los accidentes: una enfermedad propia o de un familiar en esas edades en las que se está fraguando nuestra personalidad, algún sanitario (real o de ficción) que sirvió de referente prestigioso, una familiaridad con el sector, la cercanía física con un centro de salud o un hospital, a veces una nota académica que permitía o impedía acceder a ciertos estudios.

• En el por qué funcional, al preguntarnos para qué escogimos una cierta profesión, nos adentramos en un territorio más sutil: el de las necesidades psicológicas.

En estas profesiones reparadoras nuestras a veces cuidar es hacerlo como nos cuidaron, y otras tantas cuidar como nos hubiera gustado ser cuidados. Otras veces se trata de aprovechar algo que se nos da bien. Cuidar como hemos hecho toda la vida, en nuestras familias, con un rol asignado. Seguir obteniendo reconocimiento y una mirada agradecida. Una ruta circular hacia el afecto. En ocasiones se trata de encontrar la distancia justa, la que nos permite tolerar a las personas, ser capaces de relacionarnos con el otro bien ubicado. O dominar algo que da miedo a base de enfrentarlo.

Ser sanitario es también representar todos los días algo así como el guión de una obra de teatro, en la que es el otro quien enferma y sufre, y es uno quien le va a ayudar. Como un conjuro o un rezo que, a base de repetirse, puede resultar convincente: el otro enferma, yo ayudo. Yo ayudo, el otro enferma. Todos los días. Llegamos a acariciar una ilusión de omnipotencia, aunque para nada infalible.

Estamos hablando, de alguna manera, de la famosa vocación. Se la define como una llamada surgida desde el interior del individuo. Pero conviene recordar que, en opinión de los expertos en desarrollo infantil, todo lo que está dentro estuvo alguna vez fuera. Cuando llegamos al mundo nos incorporamos a un grupo preexistente, la familia, una red de relaciones que debe reconfigurarse para acoger al recién llegado. Somos en la medida en que somos vistos y nombrados. Incluso antes de nacer cargamos con las ilusiones, expectativas y mandatos de otras personas.

Al conjunto de expectativas que uno recibe y asume lo denominamos rol. Es inevitable que en las familias, en los grupos humanos, se repartan los papeles. A través de breves pero continuos intercambios vamos aprendiendo quiénes somos y qué se espera de nosotros. Pasa el tiempo. Nos apropiamos de las voces que nos nombraron. Lo externo se hace interno. Olvidamos su origen. A veces lo camuflamos a conveniencia. Concluimos: esto que siento dentro de mí me pertenece. Es mi decisión. Y construimos historias que nos permiten anudar los cabos sueltos, sobrevolar el olvido.

Por tanto, en boca de uno la vocación suele ser un parapeto, una palabra que nos ahorra muchas explicaciones, que nos anden indagando.

En boca de los demás, en cambio, vocación suele ser un recurso retórico destinado a mantener el conveniente reparto de roles (si yo enfermo, tú me cuidas), y a señalar que aunque ellos no lo sepan en detalle, se nos intuye que algún provecho inconfesado estamos sacando.

Al pensar en nuestro riesgo de desgastarnos no estará de más conocer a qué necesidades psicológicas servía (o sirve) nuestra elección profesional. Estas necesidades, conocidas, desconocidas, reconocidas o negadas serán posibles líneas de fractura a través de las cuales vayan permeando nuestras decepciones.

2. Una materia prima.

La principal herramienta de nuestro trabajo somos nosotros mismos.

Esa forma de ser nuestra, de relacionarnos con lo que somos y con el mundo, que permanece relativamente estable en el tiempo y nos hace reconocibles es lo que denominamos personalidad.

La personalidad de cada cual consta de unas variables más innatas, heredadas genéticamente y poco modificables: temperamento. Sobre esta base se construyen hábitos que dependen de nuestros sucesivos aprendizajes, más sensibles a la experiencia, la interacción social y la cultura: carácter.

Uno afronta la realidad profesional aportando esta materia prima, compuesta con elementos que a veces no está en nuestra mano cambiar.

La empatía, por ejemplo, consta al menos de dos sistemas diferentes pero relacionados. Hay una empatía del sentir y otra del pensar. La empatía “del sentir“, la afectiva, no se elige. Es automática, rápida. Es la que nos conecta con los estados emocionales de los demás: nos conmueve. A menudo se la ha llamado compasión. Es aquella que nos empapa parcialmente de la alegría o el sufrimiento que el otro presenta. Habida cuenta que nuestros pacientes suelen presentarse asustados, nerviosos, confundidos, enfadados o bloqueados resulta fácil comprender que la empatía afectiva constituye la principal vía abierta a lo que llaman “fatiga por compasión“. Forma parte de nuestro temperamento, y por tanto tenemos poco control sobre ella.

La empatía “del pensar“, la cognitiva o racional, sí se puede entrenar más. Es más sensible al aprendizaje. Consiste en darse cuenta de que la persona de enfrente posee otra mente, un punto de vista propio sobre las cosas. Se trata de la empatía que nos permite “leer“ a los demás. Últimamente se la llama “mentalización“ o “teoría de la mente“. Gracias a ella realizamos inferencias, suposiciones (siempre provisionales), acerca de lo que significa vivir en ese cuerpo, bajo esa piel, en aquellos zapatos. Puede llegar a perfeccionarse como un hábito de relación, parte de nuestro carácter. A menudo los problemas relacionados con este tipo de empatía no proceden tanto de la capacidad de comprender al otro, sino de nuestra falta de habilidades comunicativas u otros obstáculos a la hora de hacerle entender al otro que, efectivamente, le hemos entendido.

Aunque la empatía goza actualmente de una gran popularidad se trata de un conjunto complejo de habilidades cognitivas que funcionan como un arma de doble filo.

• Empaparse de la emoción del paciente sin diferenciar lo ajeno de lo propio lleva a la confusión de roles, a los malentendidos, las sobreactuaciones y en ocasiones a la suplantación.

• Entender sin compadecerse libra del dolor, pero hace la relación menos profunda, menos fértil, y abona el terreno para la explotación y el abuso del más vulnerable.

• No compadecer ni comprender lleva al aislamiento o la expulsión mediante el ataque.

El ejercicio de las profesiones de cuidados exige un balance entre niveles tolerables de compasión y una cierta capacidad de leer al otro. Este balance depende de nuestras condiciones de partida, pero también de las cosas que nos van pasando en la vida.

Los que son menos empáticos afectivamente y les cuesta más conmoverse, tenemos que reconocerlo, presentan menor riesgo de desgaste. Una cirujana tendría serias dificultades para hacer bien su trabajo si se empapara sistemáticamente de la angustia de los familiares que aguardan al paciente en la sala de espera. A menudo las personas, anticipando lo que nos va a doler en exceso, evitamos intuitivamente ciertas ocupaciones. Esto no libra a los menos empáticos de sufrir otra serie de problemas. Pueden verse expuestos con mayor frecuencia a conflictos interpersonales, así como dificultades recurrentes para trabajar en equipo en la medida en que tienden a negligir las necesidades de los demás o imponer las suyas propias.

Los que más tienden a desgastarse, va quedando ya claro, son las personas que son temperamentalmente más empáticas, compasivas de esa forma que no se elige, sino que se es. Especialmente si además presentan carencias en las habilidades de mentalización o si trabajan al margen de un “encuadre“, un marco ético de conducta que ordene las relaciones dentro de la profesión. Serán estas personas las que más deban protegerse y ser protegidas, siendo una de las responsabilidades de la institución el contribuir a crear unas condiciones de trabajo que permitan desplegar las variantes de la empatía de la forma menos dañina posible para todos los implicados.

Para ir cerrando el tema de la personalidad querríamos señalar algunos rasgos relativamente habituales entre ciertos estamentos de las profesiones sociosanitarias.

La personalidad de los médicos, por ejemplo, ha sido bastante estudiada. Se ha propuesto llamar “tríada compulsiva“ a los siguientes rasgos por su tendencia a presentarse juntos y reforzarse entre sí: una inseguridad de base, frecuentes sentimientos de culpa y elevada responsabilidad. A este trío se lo denomina “compulsivo“ por las conductas que, secundariamente, se pondrían en marcha para reducir los niveles de angustia: comprobaciones, búsqueda incesante del control, sobreimplicación y perfeccionismo. Estos rasgos, como se ha dicho a menudo, son “buenos para el paciente, malos para el médico“.

Lo más habitual es que deriven en un estilo de pensar algo rígido, dificultades para delegar y una afinidad hacia el trabajo que a menudo lo hace prevalecer muy por encima de otras áreas de la vida que podrían ser o fueron igualmente satisfactorias.

Dicho esto, recordemos que los médicos hace mucho tiempo ya que no afrontan solos la empresa sanitaria. Esto nos obligará a seguir investigando si tienden a agregarse otros rasgos de personalidad en el resto de categorías sociosanitarias.

3. Unas expectativas

Un último apunte. Aterrizamos en el día a día de la asistencia sanitaria con una idea previa de lo que nos encontraremos en el trabajo. En algún punto entre la realidad y la idealización se encuentra esa imagen preconcebida de lo que será nuestra profesión.

Este imaginario profesional que cada uno recibe y atesora no es sino una amalgama de experiencias personales dispersas, anécdotas y relatos de terceros, historias de ficción leídas o contempladas, textos de historia, ensayos, publicidad a la que hemos sido expuestos, chistes, tópicos, frases hechas, símbolos y suposiciones. Se trata de un reflejo de la cultura en la que habitamos en un momento histórico determinado, de cómo se entiende la enfermedad y de quién y cómo la trata de sanar.

Pero la realidad material de las profesiones sociosanitarias cambia mucho más deprisa que sus representaciones. El imaginario, por tanto, corre un alto riesgo de andar desactualizado. Aunque el ordenador de sobremesa seguramente sea a día de hoy la herramienta más utilizada por los sanitarios, por ejemplo, lo cierto es que seguimos asociando a la medicina el símbolo del fonendoscopio. Y qué decir de la larga sombra de la cofia, del diván y otros elementos que hace tiempo dejaron de ser representativos.

El choque entre lo esperado y lo encontrado es un elemento de desgaste profesional a tener muy en cuenta, aunque no siempre se señale.

Una de esas cosas inesperadas que no conocemos verdaderamente hasta que no las sentimos en nuestras carnes, es el hecho de que nuestro trabajo tiene dos caras inseparables: tiene un contenido (la tarea a realizar) y un formato (las condiciones materiales y organizativas que harán la tarea posible).

Es muy habitual, casi la norma, que los individuos nos apegamos al contenido del trabajo. Es donde se ancla la idea de nuestra profesión y aquello que verdaderamente valoramos: atender pacientes, ayudar a las personas, traer esperanza en la enfermedad.

No se suele hablar en profundidad, durante los procesos formativos, de realidades que son parte muy habitual de la asistencia a personas necesitadas: la angustia que conlleva tomar decisiones, la posibilidad de hacer daño por el simple hecho de formar parte del sistema sanitario (iatrogenia sistémica), el riesgo de recibir reclamaciones, denuncias y litigios, la posibilidad de la violencia verbal y física. Estos elementos suelen quedar relegados a la anécdota periodística como esos infortunios que “les pasan a otros“.

Tampoco llegamos muy advertidos acerca de la (des)proporción entre burocracia y tarea primaria, de las historias clínicas electrónicas, ni de las prisas, la falta de medios, ni de la inevitable ambivalencia de los pacientes, que muy a menudo viven con vergüenza y enfado la situación de necesitar y pedir ayuda.

En cuanto al formato, al contexto que habilita nuestro trabajo, será inevitable hablar de la institución. Nuestra relación con ella parece marcada por la omisión. Como el aire que respiramos quisiéramos poder olvidar que se encuentra ahí, y que nuestra relación es de dependencia, pero no exactamente mutua. Sabemos que sin el aire pereceríamos, pero quisiéramos sentir que no es así. 

Nos gustaría tener la seguridad de que estaremos a solas con nuestra labor, en la tranquilizadora rutina de nuestras salas, consultas y despachos. Sentir que no nos faltará el aliento.

Pero a menudo tenemos la percepción de respirar aire viciado. Como han señalado otros autores (Leal, J) la relación del profesional con la institución es de por sí insatisfactoria: “una promesa incumplida y vigente“. Cuando nos incorporamos a una institución (sanitaria, en este caso) ésta pasa a formar parte de nosotros como nosotros pasamos a formar parte de ella. El ajuste casi nunca es sencillo. El trabajo nos cambia más de lo que nos gustaría pensar y, desde luego, mucho más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

Se establece con la institución un “contrato inconsciente“ por el cual, a cambio de someternos a sus condiciones, esperamos realizarnos profesionalmente, y también recibir “soporte, apoyo, seguridad, un elemento de identidad social, de inserción social y de pertenencia“. Cuando esto se incumple, cuando se produce el desencuentro y descubrimos que la institución no nos recuerda, no nos tiene en cuenta, nos resentimos por la quiebra de la reciprocidad. Nos sentimos engañados y desamparados.

Por tanto, es un hecho que se encuentran más expuestos al desencanto aquellos que partían de unas expectativas más elevadas, con un alto nivel de motivación, fuertemente identificados con una labor de gran valor social y humano, de la que esperaban nutrirse y hacerlo en condiciones de amparo.

Todos estos elementos que hemos ido mencionado forman una trama compleja de expectativas y necesidades personales, que de alguna manera esperamos ver satisfechas en el trabajo. A todo ello nos nos enfrentamos mientras la vida sigue y no se detiene. Cambiamos de casa y de contratos. Hacemos y deshacemos amistades. Nos emparejamos. Tenemos, o no, hijos. Adoptamos mascotas. Nos divorciamos. Enterramos seres queridos. Enfermamos. Descubrimos que también somos vulnerables. Tememos o ansiamos la jubilación. Y, a veces, nos preguntamos si lo que hacemos, todo lo que hemos hecho, tiene algún sentido.

En este trajín del vivir aquellas necesidades que apuntalaban nuestra vocación pudieron ir cambiando. Algunas se resolvieron o han pasado a satisfacerse fuera del trabajo, otras se posponen, muchas se reemplazan, otras se acentúan y agravan. Algunas se demuestran inagotables.

En conclusión: las circunstancias que motivaron la elección de nuestra profesión, la personalidad de cada uno y las expectativas hacia el trabajo son los principales elementos que, como individuos, colocamos en la pira de la vocación antes de que eche a arder. Seguro que podríamos seguir enumerando, indagando en los elementos propios, internos, que juegan algún papel en el desgaste profesional, más allá de lo externo y sus precariedades. Pero es bueno saber parar.

@JCamiloVazquez

(mayo de 2022)

Referencias:

• Gabbard G. The Psychology of Physicians and the Culture of Medicine, En: The Physician as Patient. A Clinical Handbook for Mental Health Professionals. American Psychiatric Publishing, 2008.

• Vygotski, L. El desarrollo de los procesos psicológicos superiores. Barcelona. Crítica, 1979.

• Leal, J. Aproximación a una lectura institucional del malestar en los servicios de salud (mental). En: Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1997.

• Feito, L. Ética del cuidado en las profesiones socio-sanitarias. Documentación Social, 2017.

• Tizón, JL. Desgaste profesional y “Burnout“: realidades, burbujas y oxímoros. En: Vida laboral, estrés y salud mental. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012.

Todas las ilustraciones son obra del artista Matteo Massagrande. Más información aquí