Motivos para no cambiar

Sobre los mimbres defensivos y la resistencia al cambio en las culturas sanitarias.

"Dícese que una vez que se funda una institución, cualquiera que sea, el objetivo que acaba de imponerse como central es su propia supervivencia, a costa de minimizar cambios, frenar evoluciones estructurales, fortalecer fronteras o anquilosar procedimientos". - Carlos E. Sluzki

“La tradición es un conjunto de soluciones para problemas que ya hemos olvidado. Tira a la basura la solución y tendrás de vuelta el problema" - Donald Kingsbury

1. Problema

En los años 50 del pasado siglo uno de los más prestigiosos hospitales universitarios de Londres, el King´s College Hospital, estaba en apuros: su escuela de enfermería reclutaba y formaba un importante número de profesionales destinado a engrosar las filas del joven NHS británico, pero los abandonos prematuros de las estudiantes habían ido creciendo hasta comprometer la asistencia diaria de sus 700 camas. Aunque el centro contaba con un equipo estable de enfermeras veteranas, lo cierto es que las estudiantes conformaban unas dos terceras partes del equipo enfermero, con lo que asumían la mayor parte de los cuidados. Si las deserciones seguían aumentando al hospital cada vez le resultaría más difícil cumplir su doble tarea: atender adecuadamente a los pacientes y formar suficientes enfermeras.

Con el fin de encontrar alguna solución a este problema la dirección del hospital contactó con el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas (ITRH), un grupo de investigación e intervención psicológica conocido en aquel entonces por su asesoramiento al ejército británico tras la Segunda Guerra Mundial. Una de las investigadoras del ITRH, la psicoanalista Isabel Menzies Lyth, fue designada para la tarea: descubrir qué estaba ocurriendo con la escuela de enfermería y plantear alguna vía de actuación. No tardó en darse cuenta de que para satisfacer la demanda tendría que iniciar un proceso de indagación ingente. Por ello estableció una estrecha relación con el hospital, realizando no menos de 70 entrevistas individuales y grupales con el personal en formación, las enfermeras veteranas encargadas de la docencia, varios de los médicos adscritos así como los responsables institucionales correspondientes. Sospechaba que debía tomarse la elevada tasa de abandonos como un síntoma"síntoma", una señal externa de dinámicas que afectaban al conjunto del servicio y no tanto a las estudiantes que individualmente optaban por marcharse. Con esa idea en mente comenzó a preguntar, observar y escuchar atentamente lo que le tenían que decir.

Isabel Menzies Lyth. Fuente: 

El resultado de todo este trabajo vio la luz en 1959 con un título que se convertiría en referencia dentro del campo del análisis institucional: "El funcionamiento de los Sistemas Sociales como defensa contra la ansiedad. Informe de un estudio del servicio de enfermeras de un hospital general". Sentaba de esta manera una de las bases de la consultoría organizacional, siguiendo los pasos de Elliott Jaques, miembro fundador del ITRH y padre de la idea de "Sistema Social de Defensa". Desarrollando este concepto Isabel Menzies Lyth trataba de incorporar a su bagaje psicoanalítico una mirada sistémica que fuera más allá del individuo como objeto de estudio, poniendo el foco en los sistemas sociales que los individuos crean y tratan de habitar.

Tras llevar a cabo sus entrevistas en el hospital una duda se le impuso a Menzies Lyth: "¿Por qué este sistema no había podido ser cambiado a pesar de sus deficiencias?" Esta misma pregunta tal vez nos resulte hoy familiar a poco que miremos a nuestro alrededor. La ausencia de cambio en las organizaciones sin duda sigue extrañando a no pocos profesionales comprometidos con la gestión y la innovación. Tal vez revisar este trabajo clásico nos ayude a comprender dónde es que arraigan algunas de las tenaces resistencias al cambio que caracterizan las organizaciones para las que trabajamos, especialmente las sanitarias.

2. Afrontamiento

La primera idea que señala la investigadora resulta casi trivial: la tarea de cuidar enfermos produce ansiedad. Las enfermeras, defiende Menzies Lyth, traban contacto diario y durante años con el dolor, el miedo, la impotencia, la rabia que la enfermedad genera en quienes atienden. Su trabajo las obliga a relacionarse con personas que con frecuencia se lamentan a su paso, vocean, preguntan si se pondrán bien; a veces suplican, maldicen su suerte o insultan a quien les puede ayudar. La estrecha cercanía con los pacientes les brinda la percepción de sus olores, los colores inesperados, el contacto con heces y orines, con la sangre, los esputos, sudor y bilis. Conduce a la constatación de que el cuerpo del otro existe en tanto la carne toca la carne y se hacen innegables su tacto accidentado, su temperatura, una blanda tensión, la oposición al movimiento o la falta de ésta. Finalmente se es testigo de la desnudez del otro, del pudor, de la vulnerabilidad, del deseo de ser mirado y tocado, en ocasiones de la excitación sexual. A diferencia de los médicos, varones antaño y en general más distantes, de presencia casi siempre fugaz, las enfermeras viven en sus carnes la pérdida de la salud del otro y pueden imaginar fácilmente la suya y la de los suyos. Durante cada hora de su turno se espera que las enfermeras permanezcan disponibles a la llamada, nunca demasiado lejos del cabecero de la cama.

La segunda idea es que, frente a la ansiedad que produce la tarea primaria, los individuos ponen en marcha mecanismos de defensa. Tras analizar detalladamente cómo se organizaba el trabajo en aquel hospital londinense Menzies Lyth llegó a la conclusión de que cada enfermera, ya fuera estudiante o veterana, se veía incentivada a poner en marcha conductas que le ayudasen a soportar la ansiedad, reduciendo así el grado de sufrimiento ligado al trabajo. Mecanismos de defensa en aquel entorno hospitalario, enumera Menzies Lyth, eran la disociación ("a mí no me cuente esto"), la despersonalización ("el hígado de la cama 3"), la negación (no percibir y desatender aspectos evidentes pero angustiosos de la tarea), la ritualización de las tareas (dar más importancia a la forma que al fondo de lo que se hace), la dilución de responsabilidades ("este paciente no es mío", llevar la tarjeta identificativa colgada del pecho pero vuelta del revés), la idealización ("con la antigua supervisora esto no habría pasado"), la proyección de características propias vividas como intolerables ("las enfermeras en formación son unas irresponsables"), etc. Todas estas conductas defensivas, orientadas a reducir el sufrimiento, tenderían a funcionar de forma simultánea e interactiva unas con otras, no siendo puestas en marcha de forma claramente consciente por la persona. Además difícilmente una persona reconocería estar llevándolas a la práctica si se le preguntara, por contravenir los que serían los valores nucleares de la profesión enfermera.

Tabla 1. Mecanismos de defensa articulados socialmente (Adaptado de Isabel Menzies Lyth, 1959)

Disociación

Fragmentación de la relación asistencial

Despersonalización, Categorización

Distanciamiento emocional, negación

Ritualización de tareas

Dilución de responsabilidades

Oscuridad intencional

Delegación en superiores

Proyección

Idealización y subestimación

Reticencia al cambio

La tercera idea, por último, constituye la contribución verdaderamente original de la autora al asunto. A pesar de la ansiedad que genera la labor enfermera (ansiedad primaria), Menzies Lyth no consideraba que ésta fuera la causa fundamental que llevaba a las estudiantes a terminar abandonando su formación. Tampoco justificaba la baja moral del personal ni la tendencia a los conflictos entre veteranas y estudiantes. En su opinión los mecanismos de defensa llevados individualmente a la práctica contribuían a crear una cultura organizativa (un sistema social de defensa) que resultaba ser una fuente adicional de ansiedad (ansiedad secundaria). Esta cultura defensiva, centrada en evitar la ansiedad de la tarea primaria, privaba a las enfermeras de las gratificaciones centrales de su profesión. Es decir, las conductas defensivas impedían precisamente crear el tipo de relación con las personas que podía llegar a compensar los sinsabores de la tarea. Además, el estilo de relación distante y defensivo favorecía la aparición de conflictos entre compañeras, confundía los roles, avivaba dudas acerca de quién era responsable de qué, alimentaba un excesivo celo hacia aspectos irrelevantes del trabajo, y promovía tanto la ocultación como la persecución de errores asistenciales, la discontinuidad asistencial y finalmente los abandonos.

El clima laboral percibido por Menzies Lyth era el de una persistente sensación de amenaza, de crisis en ciernes, ya que muchas enfermeras compartían que la forma de trabajar no las capacitaba para abordar eficazmente la realidad de la demanda asistencial. En 1957 el hospital se encontraba saturado de pacientes, lo cual requería que las estudiantes fueran usadas como mano de obra a disposición del hospital, eso llevaba a que no pasaran suficiente tiempo adquiriendo habilidades en los diversos servicios dando paso a disparidades en los conocimientos obtenidos entre enfermeras, así mismo se tendía a la reubicación caprichosa saboteándose de esta manera cualquier posibilidad realista de que las aspirantes se vinculasen a sus pacientes o a sus equipos de trabajo. La sensación de trabajo mal hecho que tenían las veteranas resultaba tan inasumible para ellas que tendía a ser depositada en las aspirantes inexpertas, haciéndoles pagar simbólicamente por los resultados insatisfactorios del conjunto del servicio (proyección). La capacidad de la mayoría de enfermeras para evaluar esta situación se encontraba fuertemente sesgada hacia la negación: si aceptaban que debían cambiar su forma de proceder se encontrarían teniendo que renunciar a un parapeto frente a la angustia diaria. Este círculo vicioso y trágico se cerraba -concluía la investigadora- al constatar que por lo general eran las profesionales más dotadas, creativas e inconformistas las que acababan desertando, con lo cual el sistema perdía precisamente a aquellas personas que más podrían haber contribuido a cambiar la organización disfuncional del servicio.

Vemos ya claramente desplegada la tesis por la cual un Sistema Social de Defensa (en términos de Jaques y Menzies Lyth) representaría un mecanismo evitativo, colectivamente construido, normalizado e intergeneracionalmente transmitido, que impide el afrontamiento activo de la ansiedad primaria y desvirtúa la actitud hacia la tarea de las profesionales, alejándolas de sus propósitos originales. Es decir, conductas que los individuos realizan para sufrir menos se vuelven costumbres compartidas y convierten el trabajo en algo verdaderamente insatisfactorio. Ésta y no otra sería la causa fundamental de los abandonos que asolaban el servicio de enfermeras.

Tabla 2. Causas de ansiedad secundaria al SSD. (Adaptado de Isabel Menzies Lyth, 1959)

Privación de la realización profesional

Roces y conflictos interpersonales

Amenaza de crisis y de quiebra operacional

Distorsiones en la distribución de la tarea

Deserción y disgregación de los equipos

Valoración sesgada del desempeño

3. Desencanto.

Cuando Menzies Lyth expuso sus conclusiones a quienes habían solicitado los servicios del ITRH, se encontró con una respuesta que le resultó tan sorprendente como insatisfactoria. Así lo exponía la propia investigadora al transcribir su trabajo:

"[···] llama la atención cuán escasos son los cambios esenciales y dinámicos ocurridos [···] Han tendido a recibir los informes y recomendaciones con un sentimiento de ofensa, y a reaccionar acentuando las actitudes y reforzando las prácticas en vigor."

Las acciones recomendadas por Menzies Lyth orbitaban alrededor de una única medida que hoy en día sin duda consideraríamos básica en cualquier plan de "humanización": planteaba la posibilidad de comparar el desempeño de dos salas, una que siguiera funcionando como hasta entonces, y otra en la que se desechase el antiguo sistema de listado de tareas y se asignase en cambio un número manejable de pacientes estables a cada enfermera, de tal forma que pudieran responsabilizarse de los cuidados de dichos pacientes de forma integral a lo largo de todo el ingreso. Esta propuesta fue rechazada. Añadía la autora en las conclusiones de su trabajo:

"Aunque el elenco directivo analizó dichas propuestas con valor y seriedad no se sintió capacitado para aplicar los planes".

Sí debió encontrar fuerzas para adoptar otros cambios inspirados por el proceso de consultoría: se organizaron una serie de cursos teóricos para las estudiantes (lo cual llevó a que, por primera vez, se hiciera un recuento fiable de la ratio de alumnas por enfermera), y se creó un sistema de enfermeras de reserva o "pool" que permitiera atender de forma flexible las necesidades cambiantes, interfiriendo en menor medida en el plan formativo del grueso de las estudiantes. Estas medidas, comprensibles y bienintencionadas, sin duda le parecieron desalentadoramente superficiales a la psicoanalista. A pesar de la escasa repercusión en el objeto de la consultoría, su trabajo tuvo una magnífica acogida en círculos académicos y abrió un fértil campo al estudio de las defensas sociales en diferentes ámbitos, no solo el sanitario.

Del trabajo de Menzies Lyth hay que destacar cómo, partiendo del "síntoma" pretendidamente individual (el abandono de sucesivas aspirantes a enfermera), la investigadora fue capaz de ampliar su propio paradigma teórico optando por explorar las dinámicas del sistema amplio del que formaban parte: la red estudiantes-veteranas-pacientes. Igualmente revelador fue para ella (y debería serlo para nosotros) que el sistema a estudio suele ser mucho menos acotado de lo que imaginamos al inicio, cuando todavía disponemos de poca información. Este sistema amplio comprende sin duda los propios juegos institucionales (Selvini, M,) entre los responsables de la estructura a estudio, con sus diferentes incentivos para cambiar o no hacerlo; incluye también el impacto del propio consultor y la institución a la que representa, y también las influencias de ámbitos más amplios que en el trabajo original tan solo pudieron quedar sugeridos. Hipotetizaba la autora, por ejemplo, que un cierto número de abandonos podía estar resultando funcionales a un nivel superior debido a la escasez de empleos disponibles en el NHS para todas las aspirantes. Lo que por aquel entonces perjudicaba a un hospital universitario servía de válvula de alivio para el conjunto de la red asistencial.

El cambio, de nuevo, se nos escabulle. Sencillo en apariencia, pero engañoso y lleno de complicaciones inesperadas, de decepciones. En un trabajo anterior (1955) Elliott Jaques ya había apuntado: "es posible comprender mejor la resistencia al cambio social si se la concibe como resistencia de grupos de personas que se aferran inconscientemente a las instituciones vigentes, porque los cambios sociales amenazan las defensas sociales existentes que se enfrentan a los profundos e intensos sentimientos de ansiedad" [···] "El servicio procura, siempre que ello es posible, esquivar el cambio, y tiende a aferrarse a lo familiar, aunque ello evidentemente haya dejado de ser adecuado y pertinente".

Es decir, algo en nosotros nos anima a evitar cualquier cambio si a lo malo-conocido no le sigue una alternativa que se haga cargo de nuestra angustia, o si ni siquiera hemos tenido tiempo de hablar, pensar y desanudar la parte emocionalmente desbordante de nuestra tarea. Qué duda cabe que estas resistencias no sólo se dan en el nivel puramente asistencial, sino que se replican en todos los niveles de la institución, los que se dejan entrevistar y los que no.

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Concluyo señalando que, con varias décadas a sus espaldas, el estudio de Menzies Lyth sin duda acumula toda una serie de sombras que matizan sus muchos méritos. En próximas entradas exploraré unas y otras en detalle a la luz de algunos desarrollos teóricos más contemporáneos dentro del propio paradigma del ITRH, e incluiré mi propia visión del asunto tras un tiempo ayudando a profesionales sanitarios. También, para no defraudar a quien haya conseguido llegar hasta aquí, habrá que contestar a la pregunta siempre postergada: "pero, entonces ¿es posible el cambio?, ¿en qué condiciones?." Veremos.