domingo, 18 de agosto de 2019

Batas no tan blancas

Los autores, manos a la obra. © Yo,Doctor

Sobrevivir al error médico.


Puente de agosto: calor, reseña y reflexión.

La reseña corresponde a “El club de las batas blancas”, la primera novela gráfica del dúo de médicos conocido como Yo, Doctor. Tal vez ya hayáis visto algún trabajo anterior de @DocVer y @GuidoKun, pues últimamente se prodigan en diferentes medios con sus viñetas e infografías. Son a día de hoy dos autores en auge dentro del mundo de la divulgación sanitaria y la medicina gráfica.

Debo decir que posiblemente estas líneas estarán algo sesgadas, ya que con uno de los autores compartí clase y grupo de prácticas durante la carrera de medicina, y con el otro promoción y facultad. Esto (y cierta atracción compartida por lo absurdo) hace que les tenga aprecio de base, máxime cuando he podido seguir sus carreras artísticas prácticamente desde sus inicios.

En segundo lugar, la reflexión. Desde ya lanzo el aviso de que ésta puede destriparos la obra. Y es que aprovecharé para escribir unas líneas acerca de las implicaciones que puede tener para la salud mental de los médicos y demás sanitarios cometer un error en el trabajo. Esto trae asociada una segunda declaración de conflicto de interés: desde hace un tiempo me dedico precisamente a atender a profesionales que trabajan en el ámbito de la salud.

De ahí mi interés personal en el tema, y sirva como recordatorio y justificación: el primer afectado por cualquier error médico es el paciente y su entorno. No puede haber dudas al respecto. Dicho esto, me interesa conocer y exponer ese daño colateral no siempre tenido en cuenta ni adecuadamente abordado: el que sufren el propio profesional y el conjunto del sistema sanitario.

1. Crónicas de urgencias

Existe el lugar común de que hay pocas cosas más pesadas que un grupo de médicos que se junta para conversar en su tiempo de ocio. De ser esto cierto, sin duda tendría que ver con la comprobada tendencia a compartir anécdotas de sus respectivos trabajos. Y de entre todos los posibles escenarios, el servicio de urgencias se ha demostrado tradicionalmente como el más fecundo del anecdotario.

Para quien no lo sepa diremos que cualquier médico que haya pasado una temporada haciendo guardias (jornadas de entre 17 y 24 horas ininterrumpidas atendiendo toda demanda dispuesta a atravesar las puertas de un centro sanitario) se habrá visto obligado a presenciar situaciones que sin duda ponen a prueba su resistencia física, su equilibrio psicológico y su idea previa del mundo.

Trabajar en sanidad te cambia, lo quieras o no. Es difícil permanecer impasible ante las inagotables caras del sufrimiento humano y al hecho tragicómico de que en la misma jornada se alternen de forma imprevisible lo horrendo y lo banal. Este impacto es directamente proporcional a la responsabilidad que se le supone al profesional en cuanto a su desenlace. Se ha hablado, escrito y rodado mucho acerca de las diferentes formas de intentar encajar este tipo de experiencias: desde los amoríos desenfrenados y la pasión carnal (La casa de Dios, Anatomía de Grey), al aturdimiento de la conciencia (House, Nurse Jackie) y, por supuesto, el humor (M*A*S*H, Scrubs).

En este caso nos encontramos ante un buen pedazo de sublimación freudiana en forma de viñetas llenas de un humor algo negro, escatología y cierta vocación pedagógica.



2. Catarsis divulgadora

El club de las batas blancas narra la historia de una cena particular: cinco médicos se reúnen en el reservado de un restaurante y se turnan para compartir los entresijos de sus respectivas especialidades conforme van llegando los diferentes platos. Bruno el residente de primer año de Medicina de Familia (y Comunidades) no tiene del todo claro por qué ha sido invitado ni con qué objetivo, pero participa recordando la desorientación de su primer día de trabajo. Los demás, algo más veteranos, van destapando con tono desenfadado (otras veces mordaz y reivindicativo, luego compungido y angustiado) las miserias propias de la cirugía, la urología, la psiquiatría, o la medicina interna.

Aterrizando en el servicio de Urgencias. © Yo,Doctor
Como se anuncia en la contraportada, estaremos lejos de ver un ejercicio mitificado de la profesión. Habrá sitio sobre la mesa para los conflictos entre compañeros, la sobrecarga laboral, la falta de supervisión, los desencuentros con los familiares de los pacientes, se analizarán las trifulcas más habituales de la sala de espera y se hará inevitable mención a todo tipo y color de fluidos corporales.

El cómic, dibujado con un muy expresivo estilo muppet, está lleno de guiños roleros, videojueguiles y referencias a la abundante cultura popular dedicada el mundo médico. Además de funcionar como evidente catarsis para dos buenos conocedores del día a día de su profesión, el cómic trata de ir un poco más allá, lanzando aquí y allá píldoras con afán informativo, curiosidades históricas y desmentidos de viejos estigmas y lugares comunes.

Pero quizás lo más interesante de la obra se encuentre en el último acto. Tras los postres descubriremos el motivo por el que ha sido invitado el joven Bruno a tan excéntrica reunión. Y no será otro que un error médico, siendo convocado precisamente para compartir una vulnerabilidad común: el haber estado a punto de matar a alguien a resultas de una mala decisión profesional.

© Yo,Doctor

3. Cuando todos pierden

Quinoterapia. © Quino.
Si errar es humano, el error médico (léase sanitario) debe ser una parte inevitable del ejercicio de la profesión. Ahora bien, dada la magnitud de las consecuencias y la cantidad de sufrimiento que los errores médicos pueden comportar existe desde hace tiempo un fuerte compromiso dirigido a estudiarlos, comprenderlos y prevenirlos. Este empeño es el que ha dado lugar a la denominada Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente.

En su recomendable libro “What Doctors Feel”, la doctora Danielle Ofri aborda el tema desde su propia experiencia personal y reflexiona en uno de sus capítulos acerca de cómo ha ido cambiando la manera en que los médicos afrontan sus equivocaciones. Señala que, si bien ahora lo asumimos como lo que toca hacer, fue el auge de las demandas y litigios contra los médicos y hospitales lo que llevó a emprender toda una serie de cambios que llevaron a la actual cultura de seguridad del paciente. Al parecer existen estudios que demuestran hasta qué punto se reduce el porcentaje de denuncias cuando los responsables del error hablan con franqueza sobre lo sucedido con familiares y pacientes, incluso cuando el error se cometió pero los resultados no fueron significativos o fatales.

En España sin duda nos encontramos varias décadas por detrás en cuanto a este nivel de compromiso, dados los muy diferentes incentivos económicos que estructuran nuestro sistema sanitario público. Sin embargo existe una barrera común, un obstáculo que ni siquiera los protocolos estadounidenses consiguen salvar del todo, y son de los que nos quiere hablar la doctora Ofri. Dos sentimientos frecuentemente inundan al profesional que comete un error: la culpa y la vergüenza. La culpa suele tener un carácter movilizador. Si no se rechaza de antemano, si somos capaces de aceptarla y no endilgársela impulsivamente a otros, su quemazón nos llevará a recordar lo sucedido y tratar de enmendarnos. Se trata de un escozor del que se puede aprender.

La vergüenza, al contrario, nos pone en tela de juicio de una forma más dañina. Nos hace sentir no tanto que hemos cometido un error, sino que nosotros somos el error. Que nos hemos traicionado a nosotros mismos. Este sentimiento tiene que ver con la imagen que tenemos los sanitarios (especialmente los médicos) de nosotros mismos. La identidad del médico concebida como benefactor irreprochable y poderoso encierra en su envés la semilla de la vergüenza. Si uno falla, después de todo, quizás no tenga lo que se debe tener para ser médico. Cuando las expectativas son tan desmesuradas, el golpe de la realidad puede ser difícil de encajar, llevando a la evitación, el ocultamiento y la práctica defensiva de la profesión.

4. Un término en disputa

En el año 2000 se publicó nada menos que en el British Medical Journal (BMJ) un artículo titulado “La segunda víctima del error médico” en el que se exponían precisamente las repercusiones psicológicas que éste podía acarrear en el propio profesional. El término cuajó, y a día de hoy existe un pequeño campo científico dedicado a esta “segunda víctima” (el profesional) e incluso a la “tercera víctima” (la institución). El Col·legi de Metges de Barcelona ofrece desde hace unos años una unidad destinada a ofrecer apoyo psicológico específico a la “segunda víctima” y ha creado un programa formativo online destinado a desarrollar programas similares en los entornos sanitarios.

Esto no está exento de cierta polémica. A través del blog “Avances en Gestión Clínica” tuve noticia recientemente de un intercambio de editoriales publicados (nuevamente) en el BMJ. En uno de los textos un grupo de representantes de asociaciones de familiares y afectados directos de errores médicos criticaban el uso del término "víctima" por parte de los profesionales, dado que de alguna manera usurpaba o distraía el hecho de quién había padecido en sus carnes el error. Los defensores del concepto de “segunda víctima” defendían (y en mi opinión están igualmente en lo cierto) que los daños sufridos por los profesionales y el sistema son considerables, y que la conocida reticencia de los médicos a la búsqueda de ayuda hacía preferible esta conceptualización a otras más persecutorias.

Las palabras no son inocentes, y encierran gran poder. Vivimos en tiempos en los que ser víctima de un daño no resulta tan vergonzante como en el pasado. De hecho, algunos autores (Giglioli; Campbell y Manning) afirman que el status de víctima resulta cada vez más deseado ante la obsolescencia de los mecanismos tradicionales de control de la interacción social. Nuestra época estaría dominada por un fuerte incentivo: la capacidad de reclutar aliados compasivos por medio de las redes sociales y generar de esta forma dispositivos de presión más rápidos y efectivos que el lento e insatisfactorio proceder judicial.

Paradójicamente, a pesar de su innegable poder y su capacidad para dañar el cuerpo de las personas que trata, el médico probablemente sea el eslabón más débil del sistema sanitario, el más impotente ante ante determinados sucesos, del que el error médico sea probablemente el más trágico. Si no existe una fuerte cultura institucional de Seguridad del Paciente, siempre será muy tentador para la institución y los compañeros ponerse de perfil, mirar a otro lado, vivir en la negación de las circunstancias materiales y organizativas que se encuentran presentes de forma significativa en el 85% de los errores médicos, según la literatura al respecto. La vulnerabilidad del médico reside en su atribución omnipotente de la responsabilidad (adjudicada y asumida), lo que se traduce en una particular disposición para convertirse en el chivo expiatorio de los males del sistema y depositario del dolor de la tragedia.

Existe cierto consenso en los estudios en torno a la mejora de la seguridad de los pacientes. Tres medidas deben estar presentes de forma sinérgica a fin de reducir significativamente los errores médicos: una visión sistémica de los incidentes, una actitud no punitiva hacia el profesional y una dinámica orientada a promover el aprendizaje a partir del error. En mi opinión la fantasía de la cena en el apartado refleja un problema institucional real en nuestro medio: la inexistencia de contextos seguros donde reflexionar acerca de las dificultades de nuestro desempeño como sanitarios.

5. Conclusiones. Luces y sombras.

He disfrutado leyendo El Club de las Batas Blancas. No se trata este de un cómic de Frank Miller, donde los blancos y los negros se recortan nítidamente los unos a los otros para dejar solo dos opciones: o densa tinta o papel inmaculado. El cómic de Yo, Doctor está lleno de grises, como lo está el trabajo de los sanitarios, repleto de incertidumbres y muecas que no saben si decantarse hacia la risa o el espanto.

© Yo,Doctor

Parte de los pasajes que quizás nos harán sonreír (o indignar) tengan que ver con los estereotipos (los familiares hostiles, la genitalidad, la casquería, la fascinación temerosa hacia la denominada enfermedad mental...) Los estereotipos funcionan como anécdotas convertidas en categoría, no por capricho, sino porque intuitivamente se ha detectado un grano de verdad. Pero ese grano casi siempre queda oculto tras la superficialidad de la cáscara. Raras veces tenemos el tiempo, los espacios o las herramientas conceptuales para pensar un poco más allá y construir historias más complejas. Si alguien acude al hospital a las 3 de la madrugada porque no puede dormir, ¿de qué situación personal, familiar o social es esta absurda demanda el emergente? ¿Y si la tendencia a hacer mofa de algunas visitas a urgencias y la tendencia a realizar demandas aparentemente absurdas compartieran algo?, ¿y si fueran la expresión de la sensación de impotencia de unos y otros ante la vivencia de la propia salud y la gestión de la enfermedad de los demás?

Quizás sean preguntas pertinentes, incluso valiosas. Pero tenemos mucha prisa. No hay camas en observación. No somos trabajadores sociales. Tal vez nunca lo sabremos.

© Yo,Doctor
Es posible que, a medida que @DocVer y @GuidoKun vayan ganando madurez como autores, podamos notar una mayor presencia de una lectura compleja de las situaciones recurrentes detectadas (¿qué tal la paradoja de quejarnos por la hiperfrecuentación tras décadas de radiar a la población con el consejo de no automedicarse y consultar siempre con un médico?). Lo cierto es que los conocimientos de sociología, el conocimiento de los determinantes sociales de la salud y las condiciones de vida nunca han sido nuestro fuerte como colectivo. Del mismo modo tal vez veamos en futuras obras un mayor peso de las figuras femeninas y sus puntos de vista, tal y como le corresponde demográficamente al mundo sanitario. Puede ser injusto esperar de ellos (más omnipotencia) que abanderen una visión contracultural de lo que significa ejercer la medicina, pero les animo a ello porque creo que tienen el potencial y la atención del público.

Pero sobre todo quería destacar la que creo su mayor virtud en esta obra, como es la valentía discreta de abordar uno de los endiablados problemas de las profesiones médicas: ¿qué pasa cuando nos equivocamos?

La cena en el reservado es la demostración fehaciente de que, enfrentados a una tarea común, aquellos terrores que no puedan ser hablados donde corresponde se materializarán allá donde puedan hacerlo, ya sea entre platos, entre sueños, viñetas o el furibundo batallar de las redes.

@JCamiloVazquez

Título: El club de las batas blancas. Crónicas de urgencias.
Autor: Yo, Doctor.
Editorial: Ediciones B
Fecha de publicación: 2019
Páginas: 152

Referencias:

  • What Doctors Feel. How emotion affect the practice of medicine. Danielle Ofri.
  • Wu AW, Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ. 2000; 320(7237):726-7
  • Actuació davant les segones víctimes: cultura de seguretat del pacients. Roser Anglès, Sara-Guila Fidel
  • Crítica de la víctima. Daniele Giglioli.
  • The Rise of Victimhood Culture: microagressions, Safe Spaces and the New culture wars. Bradley Campbell and Jason Manning.

viernes, 26 de julio de 2019

Por qué ya no recibo a la industria.

1. Contexto

La industria es como habitualmente llamamos, en el mundo sanitario, a los representantes o visitadores médicos que nos envían las compañías farmacéuticas a los lugares donde trabajamos.

Ilustr. by Brendan Monroe
Cuando inicié la residencia, allá en el crítico 2009, no tenía una postura clara al respecto. Mi padre, psiquiatra antes que yo, opinaba que los fármacos se usaban demasiado, de lo cual culpaba a compañeros con una visión miope de las cosas. Los llamaba biologicistas. Yo, recién salido de la formación universitaria, veía los fármacos como la herramienta más a mano en nuestro negociado, la más fácil de imaginar y poner en palabras, aunque lo cierto es que al igual que a mi padre lo que me interesaba era la psicoterapia.

Entre la enorme confusión que implica aterrizar en un hospital de los antes llamados ciudad sanitaria, los visitadores suponían una dosis de sonriente regularidad. Solían aparecer -trajeados ellos, elegantes ellas- formando corrillo a la salida de la sesión clínica de los miércoles. En esos quince minutos de encuentro ocioso antes de la comida yo los veía charlar con nuestros adjuntos y residentes mayores.

Llegado el momento, si lo veían a uno muy desamparado por el vestíbulo del salón de actos, ni yendo ni viniendo, lo propio era que alguien del servicio se ocupara de las presentaciones. No era raro terminar estrechando la mano o plantando dos besos a alguien sorprendentemente interesado en conocerte. Se aprendían tu nombre, y te dejaban su tarjeta para que los llamases cuando tú quisieras. Con libertad y sin malos rollos. Por si necesitabas un libro o la inscripción a un congreso.

No recuerdo que las relaciones con la industria fuera tema de conversación entre nosotros, los residentes en formación. Era más habitual que nos preguntásemos en los pases de guardia si iríamos a éste o aquel evento, o cotilleásemos acerca de quién era más majo y quien te daba cierto repelús. Recuerdo la sensación de importancia la primera vez que una compañera y yo asistimos a la presentación de un libro en un céntrico hotel de la ciudad. Lo promocionaba y distribuía un laboratorio, pero trataba sobre el insight en las psicosis y lo había escrito un afamado psicólogo clínico, basándose en su experiencia tratando de ayudar a su hermano diagnosticado de esquizofrenia. Pensaba que, al fin y al cabo, aquello no sonaba mal. Pensaba que mi padre era un poco exagerado y que de todo se podía aprender. Convencido de que aquello no nos condicionaba demasiado (ni siquiera teníamos talonario propio de recetas) disfruté junto con mi compañera de la cena gratis y de las caras nuevas.

2. Motivos para recibir

Aprender tiene algo de acatar, especialmente en aquellos entornos basados en el aprendizaje vicario. En los oficios, como lo es la medicina, uno se pega a alguien con experiencia, ve hacer, imita, escucha, estudia y repite hasta que sale bien. El cuestionamiento o la disidencia, por tanto, si son prematuros o aparecen con demasiada intensidad, no suelen ser bien recibidos en los entornos en los que nos formamos y pueden poner en riesgo el encaje en “la máquina de aprender”. Hay un cierto orden, una jerarquía basada en la veteranía, que permite el aprendizaje de los especialistas, aunque esto sea a costa del riesgo de asumir como aceptables cosas que, ya con un criterio propio desarrollado, uno no puede volver a ver como tales.

Uno llega, observa y asume como normal lo que ve. Así se forma el sentido común. Yo, además, me adaptaba muy bien. No iniciaba ningún escándalo. No ponía malas caras ni rechazaba a nadie. A cambio, en los momentos más duros de la formación, en la unidad de hospitalización, en las largas mañanas del CSM, podía aparecer una persona que llegaba con la única finalidad de ofrecerte algo de aprecio, un cotilleo, un chascarillo, carpetillas de colores y a lo mejor hasta un café. Nos vendíamos muy baratos, pero no nos dábamos cuenta. Tampoco es que desde la institución se desvivieran por igualar las apuestas. 

Ilustr. by Brendan Monroe
La época mítica de la relación con la industria hacía tiempo que se había terminado. Nadie (por lo menos no de la tropa) viajaba ya una semana al extranjero a gastos pagos, ni recibía grandes sumas de dudosa justificación. Según lo que nos contaban los mayores a nosotros nos habían tocado las migajas. Supongo que eso hacía más difícil sentirse incómodo. Recuerdo haber conocido Sitges porque me pagaron un congreso de residentes. Recuerdo bailar hasta las tantas en una magnífica massia y repetir al cabo de dos años. También pedí algún libro de esos que costaba encontrar antes de que Amazon cubriera de productos el mundo. Me pagaron también un congreso nacional de psiquiatría, en Barcelona, pero la decepción fue tan grande que desde aquel año empecé a ir únicamente a congresos que pudiera pagarme de mi bolsillo. La decisión se demostró buena, ya que descubrí los lugares donde unas pocas personas pueden conocerse y pensar juntas, lo cual finalmente me llevaría a conocer y formar parte de la AEN.

Por supuesto, mientras seguía siendo residente, sobrevivía intacta mi creencia de que uno o dos encuentros semanales con los visitadores no podían influirme demasiado. Si hacía introspección yo no notaba ningún tipo de querencia hacia ningún laboratorio concreto ni hacia ningún fármaco en particular. De hecho, me decía, con mi mala memoria me resultaba imposible recordar quién representaba qué, o a qué laboratorio pertenecía tal marca comercial. Me tranquilizaba a mí mismo pensando que toda aquella información inconexa daba como resultado un batiburrillo del que no podía surgir ninguna preferencia constante. A veces hasta fantaseaba con la posibilidad de “jugársela”, de hacer justo lo contrario de lo que querían si ellos me trataban mal. Pero lo cierto es que no puedo recordar una sola ocasión en que esto ocurriera.

Así siguieron las cosas hasta mayo de 2013, momento en que terminé la residencia y me convertí en especialista en psiquiatría. Una mezcla de adaptación a la rutina, conformismo y ocasionales beneficios sociales y materiales hizo que durante 4 años de mi vida los departamentos de marketing de varias empresas farmacéuticas me contaran entre su población diana.

3. Motivos para no recibir

No es mi intención abordar en detalle aquí los múltiples motivos por los que es preferible (y diría que un imperativo ético) evitar las relaciones a nivel personal con la industria, ya que otros (citados más abajo) han analizado la situación con argumentos lo suficientemente sólidos e hilados como para ofrecer una visión a la altura de la complejidad del asunto. Aquí solo me apetecía compartir una exposición de motivos tan personales como poco sistemáticos.

La primera vez en que me impactó la realidad de las cosas fue (como otras veces en mi vida) por medio del humor. Uno de los adjuntos más sagaces que yo he conocido me contó un chiste: “¿sabes en qué se diferencian en realidad un psiquiatra de un psicólogo? En que uno de los dos se paga su material de oficina”. Todavía era residente y, como decía, nada cambió. Pero aquello se me quedó grabado y acabaría arraigando para dar sus frutos. 

Ilustr. by Brendan Monroe
También estuvieron las lecturas. Ya estaban de moda los libros de divulgación de neurociencia cognitiva. Ya se criticaban la Teoría de la elección racional, la errónea idea de que las personas hacíamos balances bastante precisos y fríos de pros y contras antes de decantarnos por la opción óptima para nuestros intereses. Ya se venía hablando de sesgos de origen emocional, de disonancias cognitivas. Se iba popularizando la moderna Teoría de la decisión, emparentada con la llamada Economía conductual o Neuroeconomía. Cuanto más leía uno más difícil resultaba seguir defendiendo que la amabilidad era a cambio de nada. Que no tenía ningún efecto sobre mí.

La discusión fecunda que no encontré durante la residencia me la vino a proporcionar Twitter. Allí había personas críticas con la relación profesionales-industria. No eran alocados anacoretas sino profesionales dispuestos a exponer sus tesis con fundamento. Descubrí la Bad Science de Goldacre, y luego su Bad Pharma. Aparecieron voces criticas contra la Medicina Basada en la Evidencia (recuerdo el impacto de leerle un artículo en este sentido al prestigioso historiador y psicopatólogo Berrios), y se fue volviendo objeto de interés general el problema de la industria de la investigación, del “publica o muere”, los “ghost writers” los KOL (líderes clave de opinión) y un largo etc, que permiteron dar un nuevo sentido y orden a todas las experiencias previas.

Un rito de paso siempre es una oportunidad para cambiar. Al pasar a ser adjunto y cambiar de contexto radicalmente (actividad privada por un lado, actividad pública fuera de la comunidad) me sentí libre de decidir que no perdería ni un minuto más hablando con personas que no fueran pacientes o compañeros de equipo en mi horario laboral. Bastante apurados andábamos.

Dos veces tuve que explicar, espero que con suficiente cordialidad, que sencillamente ya no iba a  recibirles más. Que si se me presentaba alguna duda sobre un producto concreto ya tomaría yo la iniciativa de contactar con el laboratorio, con la AEMPS, o quien hiciera falta. En ambas veces me preguntaron si no quería seguir convenientemente actualizado en psicofármacos. En un mundo en el que existe internet aquella pregunta se caía por sí sola. No tuve que explicarlo una tercera vez. Se corrió la voz y ya no volvieron a preguntarme.

4. ¿Conclusiones? 

Ilustr. by Brendan Monroe
A día de hoy soy de esos pesados que a veces pregunta a los compañeros: ¿cómo es posible que les regales tu tiempo con la cantidad de trabajo que tenemos?, ¿piensas que se gastarían esa cantidad de dinero si no fuese verdaderamente efectivo?, ¿de verdad crees que no nos influye?.

Ninguno estamos libres de sesgos. Y no solo están los de la industria. Conviven en mí los sesgos de filiación, mi propia biografía, mis adscripciones ideológicas y grupales. El conflicto de interés procedente de la industria, simplemente, pasó a ser para mí el más prescindible, el más estéril y del que más me arrepiento. Pienso en lo barata que vendí mi credibilidad durante esa época, y desde mayo de 2013 tengo la esperanza de ser de más confianza para las personas que acuden a mí.



Pero todo esto no debe hacernos olvidar que, a nivel global, el de la relación profesionales-industria no es algo individual, sino un problema que obedece a la propia estructura del sistema productor de conocimiento, de soluciones tecnológicas y de servicios sanitarios. Una estructura cuyas influencias nos acaban permeando por motivos que puede llevarnos tiempo apreciar. 

Supongo que nunca es tarde para darse cuenta.

@JCamiloVazquez

Referencias:
Salvaguardas, deriva institucional e industria farmacéutica. Abel Novoa, Juan Gervás, Carlos Ponte.
La distorsión de la medicina basada en la evidencia. Carlos Soler.

lunes, 22 de julio de 2019

"No es nada personal". De conflictos en el trabajo y otros Juegos de Rol.

En las consultas de salud mental son habituales las historias de conflictos.

Aunque algunas personas se refieran a ellos como “cosas de patio de colegio” lo cierto es que a veces pueden acarrear un gran sufrimiento. Hay quien llega a venirse abajo con el tiempo, como si de alguna manera el conflicto estuviera poniendo en cuestión o hiriendo algo muy profundo de uno mismo.

Nosotros pensamos que los conflictos no suelen ser tanto una cuestión personal como una de las consecuencias del reparto de papeles que puede darse en el seno de los grupos que habitamos. Pero para poder defender esto tendremos que hacer un recorrido por el mundo de los juegos.

1. “No se vale”

Los niños disfrutan, entre otros, de los juegos de imitar. Encuentran gran deleite en simular escenas de la vida adulta: juegan a polícias y ladrones, a papás y mamás, a los médicos...

Ilustr. Calvin & Hobbes. Bill Waterson.
Para ello requieren solamente tres cosas: lenguaje simbólico, unas reglas del juego consensuadas y un reparto de roles. A partir de ahí los niños pueden dejar volar la imaginación.

Si alguien se salta las normas casi seguro provocará un gran enfado en el resto de participantes. Los niños se toman muy en serio los juegos, porque saben que están jugando. A través del juego están poniendo todas sus energías en aprender a convivir.

Por otro lado aprenden algo importante: en la vida adulta existen roles que ocupar. Los identifican y los encarnan: tratan de comportarse como se esperaría de ellos si fueran lo que fingen ser.


2. Dragones y Mazmorras

Ilustr. Darkest Dungeon.
En los años 70 nació un tipo de juego de mesa que acabaría teniendo un enorme éxito. Consistía en juntar a varias personas dispuestas a representar aventuras ambientadas en un mundo de fantasía, normalmente medieval. Hablamos de los llamados juegos de rol, jugados principalmente por adolescentes y adultos jóvenes.

En un juego de rol cada jugador crea y representa un personaje. El grupo de aventureros debe afrontar situaciones que solamente podrán ser abordadas con éxito trabajando en equipo. Cada jugador deberá aportar sus mejores habilidades en función de la situación para lograr esta tarea.

En estos juegos vemos que existen una serie de arquetipos que ayudan a meterse en el papel. Normalmente la raza y el oficio constituyen los cimientos a partir de los cuales cada jugador va creando su personaje, incorporándole matices propios a medida que se improvisa.

Ficha de personaje de un Juego de rol, donde
se recogen todas las características individuales. 
Este tipo de juegos nos sirve para poner de manifiesto que los roles dependen por un lado de la cultura de cada sociedad (tal y como se ironiza en este video); al mismo tiempo los roles se reparten en función de cómo el grupo de aventureros se relaciona con su objetivo a lo largo del tiempo (función horizontal) y qué función desempeña cada jugador condicionado por su propia biografía (función vertical).

En un grupo de aventureros no conviene que todos sean guerreros acostumbrados a repartir mamporros. Siempre será bueno contar con un ser más frágil, como un mediano, si puede aportar más tarde sus habilidades de ladrón. O una hechicera si, a pesar de la necesidad de protegerla continuamente de los disparos enemigos, puede iluminar al grupo con su sabiduría o algún conjuro.

Los roles son co-construidos en el seno del sistema, y de la misma forma en que se generan dentro del grupo se refuerzan también y mantienen en el tiempo en la medida en que cumplen una función para el conjunto.


3. Repartiendo papeles

Un rol, tanto en el juego como en el resto de la vida, es un conjunto de expectativas en torno a la conducta que una persona debería presentar en un contexto social. Sería algo así como un guión predefinido que nos sirve de guía en la vida en comunidad, ejerciendo de bisagra entre el mundo interno individual (ámbito psicológico) y el mundo externo con el que nos relacionamos (ámbito social).

Nuestras primeras experiencias en cuanto a los roles tienen lugar dentro de nuestra familia de origen. En ella primero se dibujan los roles fundamentales (función paterna, función materna) y más tarde van emergiendo otros que diferencian entre los hermanos (la responsable, el pasota, el incomprendido...) así como otros miembros de la familia extensa. No es raro que existan “sambenitos” y etiquetas más o menos conocidos por todos, de los que resulta complicado desprenderse incluso alcanzada por los hijos la edad adulta.

Decía Mark Twain que la historia no se repite, pero rima. Y esto tiene que ver con el riesgo real de que nos “encasillemos” en determinados roles. En ocasiones vamos transitando por diferentes grupos a lo largo de nuestra vida y, un día, caemos en la cuenta de que hemos acabado representando más o menos el mismo rol de siempre, o viviendo situaciones parecidas. Muchas personas que buscan ayuda profesional toman conciencia de esto gracias a un mirada neutral, externa.

Encarnar un rol no es algo unilateral, sino que se trata de un proceso bidireccional. Aunque los demás quieran adjudicarnos un papel, uno tiene que estar en condiciones de poder representarlo, tiene que valer.

Esto lleva a que los roles emerjan como resultado de un interjuego complejo donde el grupo constituye al sujeto al mismo tiempo que éste provee al grupo de algunos de los materiales con los que investirlo.


4. No es nada personal

Llegamos por tanto al mundo de los conflictos -principalmente- en el trabajo. Como sucede con la familia uno se incorpora al trabajo para pasar a convivir con un grupo preexistente organizado en torno a una serie de normas y valores. Como pasaba en el juego de rol, el grupo o equipo de trabajo tiene una tarea común, donde cada uno aporta lo suyo para producir bienes o servicios.

Todo grupo organizado ante una tarea, afirmaba Pichon-Riviere, va a participar del mencionado proceso de adjudicación y asunción de roles, el cual dependerá de cómo se sienta el grupo hacia la tarea. Supongamos que trabajamos en una institución sometida a una carga desbordante de trabajo, con indefinición de tareas y poco apoyo por parte de los jefes. Es posible que la angustia o la desmotivación sean comunes en el equipo. Si se convocase una reunión, ante esta situación dada (función horizontal) inevitablemente emergerían roles:

Ilustr. by Joel Robinson

a) Progrupales:
líder pro-tarea y aliados, empeñados en que las cosas mejoren para cumplir con los objetivos que explícitamente comparten como equipo de trabajo.

b) Antigrupales: líder antigrupal (saboteador) y cómplices, reacios al cambio por temor a lo nuevo o preferencia por lo malo conocido.

c) Portavoz: aquella persona en condiciones de hacer explícito lo que estaba presente de forma callada o latente.

d) Chivo expiatorio: persona en condiciones de ser victimizada asumiendo de alguna manera que se depositen sobre ella los elementos intolerables presentes en el propio equipo de trabajo.

Esta lista no es exhaustiva, y cada uno puede aportar su propio matiz (el mártir, el rebelde sin causa, el jefe consentidor...). Lo que es necesario entender que los roles funcionan como sillas listas para ser ocupadas o trajes de una representación teatral. Cualquier persona puede ocupar dicho rol siempre y cuando su historia biográfica le permita sentirse cómodo en esos ropajes (tal vez la frustración ante unos padres ausentes llevó a dolerse especialmente ante los fracasos de la autoridad, tendiendo a señalar sus fallos). El portavoz con frecuencia será perseguido por romper desvelamiento de secretos, lo cual le habría ocurrido a cualquiera que hubiera representado ese mismo rol.


5. Homo ludens

Como afirma Mara Selvini, tanto las familias como las instituciones se organizan en torno a reglas. Ella diferenciaba entre reglas explícitas (oficiales), implícitas (conocidas, pero no escritas) y secretas. Estas reglas del juego se irían armando con el tiempo por medio del ensayo y el error. Las personas, animales muy sensibles a las contingencias, adaptamos nuestra conducta de forma intuitiva a este conjunto de reglas, a menudo sin saber qué las motiva. Nos guste o no habitamos estructuras de incentivos, que nos moldean en función de su intensidad y el tiempo que pasamos inmersos en ellas.

Gran parte del éxito o el fracaso en el ámbito laboral reside en nuestra capacidad para manejarnos en los abismos que pueden abrirse entre lo que se dice y lo que se hace, entre las normas explícitas y ese mundo de expectativas implícitas del que tan a menudo no se habla. Es innegable que en ocasiones existirán conflictos con un fuerte componente personal, pero suelen ser los menos frecuentes y suelen tener un origen claramente reconocible por sus protagonistas. Lo más habitual es que cuando el sufrimiento nos confunda sea porque hemos pasado a ocupar sin darnos cuenta uno de los roles disponibles en el grupo en un momento dado. Podríamos decir que un rol lo ocupamos por azar, pero nos atrapa por nuestra historia personal (verticalidad).

Decíamos al inicio que la seriedad de los niños se debe a que sabe que están jugando. Las personas adultas no estamos muy bien equipados para verlo, pero en muchas ocasiones participamos de juegos sin percatarnos. Cuando eso suceda será fundamental ampliar la mirada hacia el funcionamiento amplio, seguir las relaciones hasta vislumbrar su dimensión institucional. Solo de esta forma, saliendo de lo limitado de nuestra perspectiva personal, estaremos en condiciones de identificar la función que tienen determinadas conductas y normas no explícitas en el conjunto de un sistema. Descubriremos que con frecuencia habitamos ingenuamente enredados en tramas de motivos que se nos escapan.


Ilustr. The Wire. HBO.

Por eso, toda persona que se sienta atrapada en un conflicto hará bien en preguntarse:
  • ¿Me he visto representando antes este papel con mi familia u otros grupos?
  • ¿Qué papel estoy jugando en este grupo en relación con la tarea que tenemos entre manos?
  • ¿Esto que está ocurriendo beneficia de alguna manera a la institución?
Con una mirada externa, a poder ser grupal, resultará tal vez menos arduo comprender aquello no por repetido en el cine menos cierto: “no es nada personal”.

Referencias: 

  • Adamson y Sapia. Psicología social para principiantes. 2013
  • Mara Selvini. Dentro de la organización. Estrategia y táctica. 1997
  • Roger Caillois. Los juegos y los hombres. 1958

domingo, 28 de abril de 2019

After life. El duelo en comunidad.

"El infierno son los otros"
1. La desesperanza como superpoder. 

Tony (Ricky Gervais) trabaja en el periódico local de un pequeño pueblo de Inglaterra.

O trabajaba. Apenas se pasa ya por la redacción, salvo para incomodar a sus compañeros con sus amargos comentarios y sus nada disimulados deseos de quitarse la vida.

Su jefe -quien además es su cuñado- no sabe muy bien qué hacer con él. Oscila entre mantenerle alejado de la gaceta para que no hunda la moral del resto del equipo y animarle a que salga de casa, a que retome su vida.

Todos están al tanto de lo que le pasa a Tony. Lisa, su mujer, ha muerto víctima de cáncer. La vemos reaparecer -sonriente, a pesar del pañuelo que cubre su cabeza- en forma de mensajes grabados para su marido en previsión de que ella ya no estaría: recuerda desconectar la alarma, come sano, no te vuelvas un cínico que supure rabia contra todo el mundo.

Tony reproduce los videos en su casa a oscuras, invadida de platos sin fregar y botellas vacías. Apenas saldría de la casa si no fuera porque su perra necesita pasear y que él le compre algo de comida. Así que sale. Pero en ausencia de su compañera de vida el mundo ahora se le muestra tan carente de sentido como repleto de idiotas insoportables. 


Ya en el primer capítulo de la serie Tony comparte un descubrimiento peculiar: tras un intento de suicidio frustrado cae en la cuenta de que el tiempo del que ahora disfruta es de prestado. Está vivo, pero sin miedo a morir. Desde entonces Tony no se corta a la hora de decir lo que piensa, se convierte en un emisario de la verdad. Una especie de justiciero existencial encargado de mostrarle a los demás cómo es el mundo, cómo es la vida. Le protegen su indiferencia ante su propia muerte y que ya no le importa el qué dirán. Prueba la heroína. Amenaza a los niños. Se pega con unos ladrones. Sermonea a quien le dirige algún reproche. Vagabundea embriagado en el poder de su propia desesperanza.

2. Sobrevivir al sinsentido. 

A pesar de su rebeldía y su negro sentido del humor, Tony lo intenta, hace lo que se espera de él para superar el duelo.

Acude semanalmente a un catastrófico terapeuta, queda a cenar con otra viuda por insistencia de su cuñado, asiste impávido al monólogo de un supuesto cómico, todo ello con idénticos resultados: nada tiene sentido si Lisa ya no está, después de la vida con ella. 

Pero mientras esta post-vida parece plagada de pequeñas torturas, alrededor de Tony existen otras personas con las que se van sucediendo los encuentros, aparentemente triviales.

Con el gesto asqueado y libreta en mano entra en las casas de esos vecinos que ansían contar su pequeña historia y verla publicada en su gaceta. Conoce la historia del repartidor de periódicos, un joven adicto a la heroína. O la de la prostituta (trabajadora del sexo, apostilla ella) que le ronda para darle amor. Conoce a la cuidadora de su padre, un anciano institucionalizado al que visita a diario sin hacer demasiado caso. También conoce a la mujer del cementerio, imagen opuesta del terapeuta egocéntrico, auténtica escuchadora capaz de confrontar con palabras sencillas. 

Algunas cosas van cambiando. 

Su espíritu justiciero, castigador, el que permite lucirse al monologuista ácido que es Gervais, va dando paso paulatinamente a alguien un poco más abierto a percibir a los demás, a su dolor y sus necesidades.

Poco a poco se va implicando, primero con los más débiles, finalmente hasta con los más aparentemente odiosos. Descubre un cierto bálsamo en cuidar, en ligarse a los demás, en dejar de ser el centro.


3. La tarea en común. 

After life no deja de ser una fábula, pero como tal encierra un núcleo de verdad.

Hace un mes se celebraron en Madrid las Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental bajo el lema "Habitar la Comunidad".

Para muchos cada vez está más claro que lo que llamamos salud mental o bienestar (y sus opuestos) dependen fundamentalmente del tipo de relaciones en que hemos crecido y la forma en que esas relaciones se viven (o sufren, o languidecen) al tomar forma en nuestro entorno actual. 

La serie de Gervais nos habla del afrontamiento de las crisis, incluso las más definitivas, no a través de la figura (ridiculizada, en este caso) del profesional, sino a través de los vínculos y las relaciones significativas con las personas de nuestra comunidad. Un buen terapeuta debe ayudar, como la mujer del cementerio, a pensar. Un mal terapeuta puede, a veces, concienciarnos de que nos toca a nosotros actuar.

Pero si hay algo esencial para nuestro bienestar es sentirnos parte de algo. Una comunidad, como un grupo, es algo más que un mero agrupamiento en el espacio y el tiempo de algunos animales humanos. Una comunidad está formada por personas que comparten experiencias y pueden hablar de ellas. La tarea común que tienen esas personas es la de cuidarse. Como tal tarea nunca resulta fácil ni libre de roces, pero huir de ella solo nos condena a la soledad. 

No todos los lugares pueden ser pequeños e idílicos como ese rincón de Inglaterra, pero tampoco debiéramos asumir como natural la anomia de las ciudades, las relaciones mercantilizadas o la fantasía que de la gente enferma como por arte de magia y los demás no tenemos nada que aportar.

Es cierto, terriblemente cierto, que la vida no tiene ningún sentido predeterminado. Y pese a todo, aquí estamos, encarados ante la cuestión de qué actitud adoptaremos, hacia nosotros mismos y hacia los demás.

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Si esta reseña os ha despertado interés, la serie se encuentra disponible en Netflix, junto con toda una serie de brillantes monólogos de Gervais.