Conócete a ti mismo (I). El inagotable juego de la identidad.

Estos días festivos abundan las listas de lo mejor del año, las recapitulaciones personales y las noticias curiosas en redes y televisión. Entre estas noticias destaca últimamente la de "la palabra del año".

Según el diccionario Oxford, la palabra más representativa del pasado 2017 fue fake-news (bulos), tomando el relevo de la ganadora de 2016: postruth (postverdad). Este 2018 parece que la agraciada por los académicos ha sido el término toxic, que en España llevamos tiempo usando para adjetivar a compañeros, jefes o relaciones amorosas bajo el paraguas de lo tóxico.

Sin duda cada una de estas palabras ha tenido su impacto pero, si de nosotros dependiera, la más relevante de este año, la de mayor calado, no hubiera sido otra que identidad.

Esto tiene que ver con la creciente presencia en la opinión pública de las denominadas "políticas identitarias", así como su contrapartida reaccionaria. Pensamos que la identidad está dando, y dará, mucho que hablar. Pero es que además nos parece un concepto fundamental para comprender a las personas y para poder ofrecer una mirada más amplia en consulta.

¿Qué es la identidad?

A lo largo de algunas entradas vamos a ir de lo particular a lo general. Empezaremos a plantearnos la identidad desde el nivel del individuo para pasar más tarde a lo colectivo. Ya veremos que esto implica, en realidad, desandar el camino de la identidad marcha atrás.

Un ejercicio que a veces proponemos en la consulta es el siguiente: "descríbase a usted mismo".

La persona comienza a usar palabras que, de alguna manera, piensa que la definen. Sería algo así como pedirle que nos muestre la fachada de su casa. La fachada es la parte más visible de la construcción, la que el arquitecto se esmera más en decorar y en la que se invierten los materiales de mejor calidad, lo que estamos dispuestos a mostrar. Abusando del símil, sería algo así:

Si seguimos tirando del símil podemos decir que las palabras que empleamos para describirnos son esos ladrillos vistos que le dan vida a la fachada. Si los examinamos con calma veremos que muchos de ellos son de fabricación propia. Son palabras que sentimos relacionadas con nosotros mismos. Pero también habrá ladrillos de importación, palabras que nos definen pero que han sido aportadas por otros: "mis padres dicen que soy...", "en el trabajo me tienen por...".

Analizando la composición de los ladrillos de esa fachada podríamos ver algo así:

A veces parte del ejercicio consiste en desgranar el origen de los ladrillos: ¿eso que me dice de sí mismo lo piensa usted o es algo que le dicen a menudo?, ¿le han convencido?, ¿fabricó usted esos ladrillos o son de importación?

Ya vamos viendo dos cosas acerca de la identidad:

• No es algo que tenemos, sino que es algo que hacemos con palabras. La identidad es el discurso acerca de uno mismo. 
• En la construcción de ese discurso están entremezclados el individuo y los otros. El discurso identitario depende de la relación con los otros. 

El discurso acerca de uno mismo (identidad) suele ser bastante informativo. Puede dar cuenta de dificultades a la hora de relacionarse con uno mismo y con los demás. Estas dificultades estarían en la base de lo que entendemos como trastornos de la personalidad, pero también de diversos sufrimientos que todos compartimos en un momento dado.

Podemos apreciar fachadas de diferente tipo, por ejemplo:

Un discurso invadido o colonizado por las descripciones ajenas es lo que podríamos llamar un "yo alienado". Apenas hay indicios de discurso genuino en la persona, sea consciente de ello o no. En el extremo opuesto tendríamos a las personas autárquicas que se oponen sistemáticamente a cualquier calificativo que no proceda de ellas mismas. Nos señalarían estilos de relación rígidos. Como suele ocurrir, la virtud está en el medio, y lo habitual es disponer de una cierta capacidad para aceptar ladrillos de importación, esas observaciones que los demás nos hacen de buena fe, al tiempo que capacidad para tener una palabra autorizada sobre aspectos de uno mismo.

Sobre la identidad ya habíamos hecho mención en una entrada anterior, al abordar el tema de la personalidad. Desde nuestro punto de vista, a fin de comprender a las personas que atendemos en consulta, deberíamos ser capaces de integrar tres aspectos diferentes aunque relacionados de su forma de ser: temperamento, carácter y, por último, el escalón ausente en el modelo de Clonninger: el de la identidad.

Adaptado de Cloninger CR, 1993.

Cuando uno realiza la lectura de sí mismo, desde lo alto de esta pirámide de tres plantas, podrá hablar con cierta seguridad de quién es y de quién quiere ser, pero puede que los escalones inferiores nos vayan costando un poco más. No en vano los hábitos son automáticos, y al no prestarles atención, con frecuencia los olvidamos. Algo similar pasa con el temperamento, que nos acompaña desde nuestro nacimiento. Puede que nos resulte inconcebible que haya otras temperamentos, por lo que en ocasiones son los demás los que nos lo tienen que señalar, como pasa mucho con eso que quizás en el futuro veamos como un temperamento y hoy llamamos TDA.

Aunque las personas solemos creer que nos conocemos bien, el caso es que esto es dudoso en el mejor de los casos. Como somos muy de usar metáforas, cuando se nos consulta sobre esto solemos explicar que conocerse a uno mismo es como intentar rascarse la espalda. Existen zonas de nuestra anatomía que tenemos más o menos a mano y conocemos bien. Nos las podemos apañar. Pero hay otras zonas que quedan fuera de nuestro alcance y requieren de la mirada ajena para que nos revisen éste o aquel lunar. Necesitamos por tanto a los demás, aunque a veces prefiramos ocultarnos para que no nos den una mala noticia.

Esto nos lleva al asunto de lo que conocemos o desconocemos de nosotros mismos, y lo que conocen o desconocen de nosotros los demás. Para terminar de apuntalar las bases conceptuales de la identidad rescataremos el conocido modelo de la ventana de Johari, que propone diferenciar 4 ámbitos personales en función de el grado de conocimiento de la información sobre uno mismo.

Adaptado de Luft, J.y Ingham, H. (1955)

Existe mucho debate últimamente acerca de cuál es la mejor manera de evaluar la personalidad, teniendo en cuenta que si uno rellena un cuestionario tal vez tenga una imagen sesgada de uno mismo o desconozca (u oculte) aspectos importantes de su forma de ser.

En muchas ocasiones la terapia individual se basa en lograr que lo desconocido pase a ser tenido en cuenta por el individuo. A veces el foco del tratamiento consiste en ayudar a otras personas a que puedan ir abandonando el parapeto identitario (dobles vidas) que se han construido, y que la información pueda fluir de la conocido para uno a lo conocido por uno y por el resto.

En este sentido la terapia de grupo resulta de particular utilidad. Disponer de un espacio de apoyo donde el objetivo consiste en analizar cómo nos relacionamos en el momento presente permite disponer no ya de uno, sino de varios espejos en los que verse, a través de los ojos de los demás. El conocimiento puede fluir en un entorno de seguridad. Y cuando el conocimiento fluye aprendemos, nos adaptamos mejor a la realidad.

Conócete a ti mismo, por tanto, esa frase que grabaron los griegos en mármol, vemos que no es un consejo pregrino, sino una tarea para toda la vida. Quizás la más importante de todas.

Para no alargarnos demasiado finalizaremos aquí esta entrada. Nos quedan muchas cosas en el tintero, con lo que nos comprometemos a seguir publicando sobre el papel de los grupos en la identidad, así como el marco más amplio, que llamamos cultural.

Por el momento os deseamos un Feliz año 2019, con nuestro deseo de podáis seguir creciendo, adaptándoos y descubriendo aspectos nuevos de vosotros que enriquezcan vuestra identidad.

@JCamiloVazquez

Referencias:

1. Cloninger, CR; Svrakic, DM; Przybeck TR: A Psychobiological Model of Temperament and Character. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:975-990 
2. Hogan R, Foster J. Rethinking Personality. Int J of Personality Psych. 2016;2:37-43
3. McAbee S. T., Connelly B. S., A multi-rater framework for studying personality: The trait-reputation-identity model. Psychol. Rev. 123, 569–591 (2016).

El bienestar profesional en tiempos de la Humanización.

1. La llamada Humanización busca ofrecer a los usuarios del sistema sanitario un trato personalizado, a la altura de la dignidad que nos corresponde a todos por el simple hecho de contarnos entre los seres humanos.

Humanizar se supone que es hacer énfasis en la necesidad del buen trato, especialmente en los momentos de mayor vulnerabilidad, cuando la enfermedad nos dificulta reclamar esa dignidad que pelearíamos sin problema en caso de estar sanos.

Fuente: Shutterstock.com

El proyecto puesto en marcha a lo largo y ancho de nuestras organizaciones resulta enormemente ambicioso y ha conseguido despertar el entusiasmo de muchos compañeros y compañeras. Pero entre otros aviva un cierto desencanto. Uno podría preguntarse, ¿existirá algo así como una Humanización de la que se puedan beneficiar los profesionales sanitarios? ¿Tiene sentido acaso plantearse la pregunta?


2. El actual Plan de Humanización de la Comunidad de Madrid, hace referencia, en su apartado introductorio, a la necesidad de cuidar al que cuida. Se entiende que el bienestar de los profesionales sanitarios es una condición previa para que éstos puedan plasmar en hechos la tan deseable re-humanización del trato hacia el usuario.

Con el plan en la mano podemos leer: “la Humanización de la asistencia sanitaria comienza en la alta dirección, que muestra y actúa con respeto, asignando valor a sus profesionales”. El texto recoge una serie de directrices que deberían encarnar este respeto por parte de la institución: comunicación, participación, reconocimiento, conciliación, capacitación y asignación de responsabilidades.

Si tuviéramos la capacidad de preguntar masivamente a nuestras compañeras y compañeros, ¿qué nos contestarían?. ¿Dirían que se están sintiendo cuidados? ¿Opinarían que el sistema les procura un trato humano, personalizado? ¿Sabrían decirnos qué medidas se han puesto en marcha en su propio beneficio?

3. ¿Qué noticias, qué ecos nos llegan de nuestro sistema sanitario? ¿Qué nos cuentan los profesionales? Nada que nos pueda sorprender demasiado.

En primer lugar está claro que sigue habiendo demasiado trabajo, que faltan manos. Que esta sobrecarga, palpable en muchos ámbitos, alcanza cotas sangrantes en el nivel de la Atención Primaria. El estrés laboral se asume como algo natural cuando los equipos están bien dirigidos y cohesionados, cuando se percibe que todo el mundo arrima el hombro, pero resulta poco soportable cuando la organización deja que desear. No son excepcionales los casos en los que se reparte de forma desigual la tarea, con favoritismos a veces tan indisimulados como difíciles de combatir y probar.

En segundo lugar los profesionales acaban agotados. Cada vez antes, cada vez más jóvenes. El desgaste emocional (lo que llamamos “estar quemado”) les pilla por sorpresa, culposos y ojipláticos. Muchos no podían ni imaginar que se queman a mayor velocidad precisamente los profesionales más motivados. Que llegados a cierto punto deben escoger entre trabajar peor para no seguir avanzando en el proceso de desgaste o seguir igual para acabar convertidos en mártires de su propia idea de la vocación.

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En contra de lo que muchas veces se dice y se piensa, la inmensa mayoría de los profesionales aguanta y aguanta, porque lo contrario sería fallar al sistema y a ellos mismos, y que muchas veces la necesidad aprieta, así que no les queda otra. Si acaban desfalleciendo les corroe la culpa. Muchos, la mayoría, explican entre lágrimas que nunca antes habían estado de baja. Que probablemente nadie les esté cubriendo en su ausencia y sus compañeros, aún encima, estarán teniendo que cargar con su parte del trabajo.

Vemos también que la precariedad laboral ya no distingue por edades. Que las bajas, las vacaciones, las ausencias… cuesta mucho que se cubran. Que cada vez es más difícil la conciliación. Que el sistema de oposiciones y traslados puede ser al mismo tiempo una esperanza de cambio para muchos y una fuente de problemas para tantos otros, como si cada convocatoria supusiera un terremoto o una lotería del malestar contra la que uno poco puede hacer.

Vemos que existe el acoso, incluido a veces el acoso sexual. Pero notamos también que, al haber hecho fortuna el término, se llama acoso a situaciones que bien mirados son conflictos (a veces encarnizados) entre humanos, porque los equipos están al límite, la mano izquierda se la trae cada uno de casa y, aunque existen, son raras las actividades formativas regladas, sistemáticas, orientadas a formar a los equipos en comunicación, resolución de problemas y nociones de buen trato. A la hora de relacionarnos unos con otros andamos más desarmados de lo que pensamos.

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Por último, vemos que las quejas, a veces tan persistentes y nocivas para la moral de los equipos, tienen un sentido. Al igual que ocurre con los lamentos (a veces furiosos) de los pacientes ingresados, las quejas de los profesionales no surgen como un deseo de fastidiar o un intento de sabotaje sino como una expresión de agencia. La queja representa el último reducto de control para el sujeto que siente, percibe y ha interiorizado que nada más puede hacerse. Para nosotros la queja es el braceo agitado de quien lucha por no ahogarse en un mar de impotencia.

4. ¿Qué nos llega que se está haciendo en favor de los profesionales?

Nos gustaría señalar a continuación, en orden cronológico, las acciones más relevantes puestas en marcha en favor del cuidado de los profesionales. Asumimos que probablemente no seamos exhaustivos, ya que vamos a exponer esencialmente lo que nosotros conocemos.

En primer lugar es de justicia reivindicar el papel de los servicios de Prevención de Riesgos Laborales vinculados a las respectivas gerencias. Ellos han sido tradicionalmente los garantes de la salud de los trabajadores del sistema sanitario. Su papel se complementa con el trabajo de los delegados sindicales y los comités de salud y seguridad en el puesto de trabajo.

Por otro lado, desde el año 2012 y luego a través de sucesivas revisiones, el SERMAS cuenta con un Protocolo para la gestión de los conflictos externos, es decir, para intentar abordar y reconducir el problema de las agresiones por parte de los usuarios. Iniciativas similares, con algunos solapamientos y divergencias según el caso, existen por parte de los correspondientes colegios profesionales y sindicatos.

Como experiencia a señalar en nuestro ámbito, en el año 2014 se puso en marcha en la Dirección Asistencial Este y el Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares (antigua área 3) el llamado “Proyecto Saludable: Cuidar al que cuida mediante la salud psicosocial”. Este proyecto supuso la evaluación por medio de cuestionarios y entrevistas individuales a varios centenares de trabajadores de diferentes centros sanitarios. Dicho programa ha sido ampliamente reconocido por su capacidad para ofrecer escucha y participación a los profesionales, suponiendo un hito en la evaluación de riesgos psicosociales en el ámbito sanitario.

Fuente: Pixabay.com

Ya en el año 2016 entró en vigor el actual Plan de Humanización de la Comunidad de Madrid, el cual hemos dicho que recuerda la necesidad de asegurar el bienestar de los profesionales para que estén en condiciones de ofrecer un mejor trato hacia los usuarios. Desde entonces el trabajo y la entrega desde la subdirección general de Humanización se han hecho patentes a través de múltiples jornadas, grupos de trabajo y encuentros tanto científicos como de divulgación. Vemos además la profusión de las actividades dirigidas a la formación de profesionales y gestores sanitarios, tanto dentro de las propias estructuras del sistema como a través de los diversos posgrados de Humanización que han ido tomando forma en el ámbito universitario.

Más recientemente, en noviembre de 2017, entró en vigor en nuestra Comunidad el Protocolo de Prevención y Actuación ante las situaciones de conflictos internos y frente a todos los tipos de acoso en el trabajo. Si bien está lejos de ser una herramienta perfecta y admite mejoras, lo cierto es que ha venido a cubrir un importante vacío institucional en cuanto a las opciones para afrontar algunas de las situaciones más problemáticas que se dan en los equipos. Su efecto a nivel global todavía está pendiente de ser convenientemente evaluado.

Por último, la existencia de la UVOPSE (Unidad de Valoración y Orientación al Profesional Sanitario Enfermo) dentro del programa PAIPSE  o los conocidos PAIME (dependientes de los colegios de médicos) reflejan un compromiso explícito por el bienestar de los profesionales.

5. ¿Cuál es la humanización que todavía no ha llegado?

No han sido muchas las ocasiones en que los profesionales hayan podido responder con libertad, dentro del sistema, a la pregunta: ¿qué tal en tu trabajo?

La mayoría de coordinadoras de centro, de supervisores, de jefes de servicio, seguramente desempeñan bien su trabajo. Pero son numerosos los casos en los que el miedo al juicio o a la represalia, a las repercusiones de decir lo que hay, mantiene a los compañeros silenciados. Otras veces se calla ante la simple perspectiva de que, se haga lo que se haga, no va a llegar ningún cambio.

Alguien dijo una vez que la gestión de los sistemas sanitarios no podía seguir centrada en la ubicación de la mano de obra, como en una cadena de montaje. El desafío actual residiría en la gestión del conocimiento de personal altamente cualificado. Pero fracasamos en este cometido si no preguntamos ni orientamos a los profesionales, despilfarrando de esta manera un enorme capital humano. Sucede también que no son tantas las vías para que los profesionales se encaminen hacia el desarrollo de sus áreas de interés, y cuando las hay suelen convertirse en el escenario de ambiciones, pugnas y favoritismos. La carrera profesional, hasta la fecha, no pasa de ser un listado de requisitos para un complemento salarial. Por otro lado, los tutores del personal en formación a menudo llevan a cabo su labor sin tiempo ni reconocimiento suficiente, y se alimentan de lo gratificante de su tarea hasta que se les agota el voluntarismo. Sobreviven no pocos al sistema, esquivando el desgaste a su manera, orillándose hacia éste o aquel estudio de investigación, o dejándose regalar el oído por algún representante de la industria.

Ilustr. by David Urbann

Cuando surgen los problemas serios (errores, accidentes, agresiones) es cuando los profesionales viven en sus carnes la ingrata experiencia de ser un número, de no ser vistos ni escuchados. Descubren los sinsabores de los trámites, de la determinación de contingencias, o la necesidad de hacer un esfuerzo extra para obtener la ayuda que necesitan precisamente en los momentos en los que más les deberían estar cuidando. Muchos aprenden la amarga lección de que el sistema, la institución en sí, no tiene memoria. O por lo menos que no la tienen los muros, las placas o el mobiliario, puesto que la compasión y el reconocimiento solo puede esperarse las personas. Las mismas que van y vienen, que cambian de plaza y de cargo, y que a veces están tan sumidas en su propio desbordamiento que cualquier otro asunto les resulta secundario.

El Protocolo de Conflictos Internos, con toda su potencialidad, falla en algo muy básico. Sume en la incertidumbre a las personas, por cuanto prácticamente nunca se designa a un informador que tome la iniciativa de contactar con el afectado para hablar de los plazos, del estado del procedimiento, o sencillamente advertir de la traba más habitual, y es que se suele paralizar todo el proceso hasta que la persona se ha reincorporado a su puesto de trabajo. Sucede normalmente que, una vez entregada la solicitud de evaluación del conflicto, las ruedas de la maquinaria burocrática comienzan a girar en silencio mientras el afectado solo puede intuir o imaginar si crujen, si engranan o si han dejado de moverse por algún motivo insospechado.

Y cuando se tiene la fortuna de no recibir un golpe físico, pero sí la desgracia de ser coaccionado en el ejercicio del trabajo; cuando se sufre el acoso moral, la violencia psicológica reiterada que procede por parte de unos pocos usuarios, muchos compañeros se enfrentan a su situación desinformados. Cometen errores, se les anima a denunciar y a veces el agresor acaba teniendo acceso a sus datos.

En cuanto a los conflictos en el seno de los equipos sigue faltando la mirada global, la comprensión del sistema por el cual el problema no lo tiene una única persona, sino todo el grupo humano que participa como contexto, por mucho que se acabe poniendo casi siempre el foco en esa víctima propicia que hará de chivo expiatorio o "enfermo identificado".

6. El doble filo de la Humanización.

Los especialistas de la Salud Mental aprendemos, a veces dolorosamente, dos cosas. La primera es que a menudo hay que ir más allá de la literalidad de las palabras. Debemos aprender a averiguar en detalle lo que significan para cada uno. Toca analizar qué función cumplen en un determinado momento y para qué se están usando. La segunda lección es que pedir a un individuo que cambie su conducta, su actitud o su estado de ánimo sin modificar el contexto donde se ha fraguado suele ser un ejercicio estéril condenado al fracaso.

Si asumimos que el valor final de las palabras, como el de los diagnósticos, se mide en función de los resultados que permiten obtener, tendremos que reconocer que la palabra Humanización (así, escrita, con esa hache mayúscula que parece querer eludir que el ser humano es igualmente capaz de lo admirable y lo atroz) tiene ventajas evidentes. Como nuevo concepto de consumo permite otorgar un cariz de novedad a una exigencia ética básica: los cuidados, que andaban algo desatendidos entre el desbordamiento asistencial, la fascinación tecnológica y el papeleo burocrático. La palabra Humanización no carece de atractivo y ha conseguido devolver la motivación a muchos, avivando el deseo de un trabajo bien hecho y desembocando en mejoras palpables.

Pero como han alertado las voces más críticas, tendremos que mostrarnos cautelosos. No debiéramos descartar la posibilidad de que la Humanización pueda llegar a quedarse en mero emblema, en un deseo voluntarioso de mejora en el más favorable de los casos; en una autocomplacencia injustificada y cegadora, una cortina de humo, en el peor de los escenarios. Un proyecto de Humanización de todo el sistema que pretenda implantarse masivamente sin un presupuesto, sin unas condiciones adecuadas, podría resultar en algo que ya conocemos bien: esa discrepancia entre expectativas y medios que está en el origen del desgaste profesional.

Podemos, movidos por buenas intenciones, formar a los profesionales, motivarles, pedirles su opinión, embarcarles en nuevos proyectos. Pero las personas somos animales detectores de contingencias, y si la expectativa final es de improbable cambio, la frustración y la desidia pueden acabar por inundarnos. Tal vez algo de esto ya esté sucediendo.

Y es que, si pedimos más por lo mismo, ¿qué obtendremos? Si le pedimos a nuestros profesionales desbordados que renuncien a su coraza para ofrecer un trato más cercano, ¿estarán en condiciones de hacerlo?. Y si lo consiguen, ¿a qué precio?.

@JCamiloVazquez

¿Para qué sirve un cerebro*? La máquina de fabular.

Comentario en torno a “The Mind is Flat”, de Nick Chater

1. Soy inmenso... y contengo multitudes. (W.Whitman) 

Freud dijo una vez: “ya no somos los dueños de nuestra propia casa1”. Se refería a que, por mucho que nos sintiéramos al mando de nuestra vida mental, ahí estaba el inconsciente para contradecirnos. La división de nuestra psique en Superyó, Yo y Ello pasó a dibujar un paisaje abrupto, con lugares familiares por un lado, elevadas cumbres morales y, finalmente, profundidades poco accesibles aunque siempre dispuestas a hacer acto de presencia a través de los sueños, los lapsus y otros actos fallidos. 

El psicoanálisis vivió su periodo de auge antes de ser sustituido por las neurociencias como lugar del supuesto saber, pero todavía nos sentimos muy apegados a la idea de que más allá de los motivos declarados y el pensamiento puesto en palabras tiene que haber algo más, algo más profundo ligado a nuestra historia, nuestros deseos y miedos ocultos, nuestra verdadera identidad.

No nos pasa todos los días, pero lo cierto es que a veces nos sentimos divididos. Hay momentos de nuestra vida en que todas las personas dudamos, albergamos deseos contradictorios, o incluso traicionamos nuestros actos y motivos declarados. Descubrimos las multitudes que habitan en nosotros, como dijo el poeta. Estos fogonazos de zozobra se justificaban antaño en virtud de las pasiones, muchas veces atribuidas a los dioses, los humores u otros agentes externos.

El de Freud fue un intento de dar una explicación algo más racional a esta intuición inquietante. Hoy en día la psicología evolucionista apoya la idea de la modularidad de la mente como posible alternativa que justifique esta sensación de multiplicidad. Sin embargo, según el libro que inspira esta entrada, nuestra mente2 es mucho más sencilla que todo esto, y carece de profundidades. Para el profesor de psicología e investigador Nick Chater, nuestra mente es llana. Hablemos por tanto de por qué para él “The Mind is Flat”.


2. Maquinarias de supervivencia. 

Al parecer, si queremos encontrar la solución a un problema, rebuscamos “en” nuestros recuerdos. Si tratamos de entender cómo nos sentimos con respecto a algo, volvemos “la mirada hacia dentro”, hacemos introspección. A veces nos relajamos y nos llega un destello de inspiración, la palabra, el enfoque que buscábamos. Surge la primera frase de un relato y sabemos que hemos acertado. ¿De dónde han llegado sino de nuestro interior? ¿Y si, como afirma Nick Chater, estas sensaciones no fueran más que una ilusión?

Partamos de la base de que nuestro sistema nervioso, al igual que el resto el nuestro cuerpo, es fruto de la evolución guiada por selección natural. Aquello que llamamos mente (o conducta), por extensión, también debería serlo. Y si algo sabemos acerca de los productos de la evolución es que son aquellos que se han demostrado eficaces a la hora de promover la supervivencia y reproducción de los organismos. Esa es por tanto la primera función de nuestro sistema nervioso: ayudarnos a enfrentarnos con éxito a nuestro entorno, y con éxito nos referimos a la propagación de nuestros genes, o lo que se ha llamado inclusive fitness.

De esto se deduce una segunda premisa, importante pero frecuentemente olvidada: no es una prioridad para nuestros sistemas nerviosos ni captar ni entender su propio funcionamiento. A esto se refiere el filósofo Daniel Dennett cuando habla de interfaz de usuario, comparando nuestra vida psíquica con la relación entre hardware y software. Percibimos el mundo en los términos que nos resulta más beneficioso captar, una versión adaptada a nuestras necesidades. Él llama ontologías al conjunto de elementos u ofrecimientos que pueden captar nuestra atención por tener algún tipo de relevancia en este sentido. Cada especie tendrá las suyas propias. Al igual que nosotros somos indiferentes a la banda infrarroja del espectro electromagnético, para otros animales resulta un ofrecimiento fundamental que organiza su comportamiento.

Por lo tanto interactuamos con el mundo por medio de una interfaz de varios filtros: el primero tiene que ver con lo que pueden captar nuestros sentidos y todo lo que queda omitido. El segundo filtro, más sutil y flexible, tiene que ver con cómo procesamos la información sensorial para convertirla en algo útil que dirija nuestra conducta en direcciones beneficiosas. Estos dos filtros o lentes, el sensorial y el perceptivo, van a moldear el contenido de nuestra conciencia. Esta es la base fundamental de nuestra relación con el mundo. Percibimos los ofrecimientos del mundo de unas formas y no de otras. Estamos sometidos a distorsiones y sesgos tan persistentes que en raras ocasiones tomamos conciencia de ellos, como no recordamos continuamente el hecho de que respiramos o los peces no cuentan con el concepto de agua. Esta es la ilusión de la que habla “The Mind is Flat”. Pero, ¿cómo se construye?


3. Desmantelando la ilusión.

Los mejores conocedores de cómo percibimos el mundo han sido tradicionalmente los magos, los sofistas y los trileros. Desde hace un par de decadas, sin embargo, existe un creciente interés desde la comunidad científica en torno a los sesgos que encorsetan nuestra vida psicológica, los atajos que tomamos al procesar información y las funciones a las que obedecemos al hacerlo.

El libro de Chater abunda en multitud de ejemplos que ilustran nuestra peculiar manera de percibir el mundo. A partir de muy pocos datos, vagos, dispersos, somos capaces de evocar escenarios o personajes enteramente creíbles. En eso se basa, por ejemplo, la ficción literaria. Pero lo mismo nos ocurre continuamente con algo tan esencial como el sentido de la vista: aunque en cada momento tengamos la impresión de captar nuestro entorno inmediato con multitud de detalles y colores, lo cierto es que nuestra agudeza visual se encuentra muy restringida a una pequeña zona de la retina. De nuestro campo visual solo una porción mínima capta los detalles; al mismo tiempo todo lo que rodea a esta zona de máxima agudeza visual se capta de forma borrosa y prácticamente carente de color. Pero nunca lo sentimos así.

Los dispositivos de eye-tracking permiten seguir la mirada mientras
se lleva a cabo una tarea visual. Si se encuentra dentro de un tren en
marcha podrá ver igualmente las batidas oculares de los pasajeros del andén.

Si finalmente percibimos un entorno rico, detallado, esto se debe al movimiento ocular continuo, las sacudidas que incansablemente barren nuestro campo visual, salto a salto, sin que nos demos cuenta de este frenesí. Uno tiene la sensación de ver todos los detalles del campo visual debido a que podemos redirigir la mirada de forma tan rápida que la impresión es de simultaneidad. Y sin embargo nunca lo percibimos todo de golpe. Captamos el mundo paso a paso. De la misma forma nos relacionamos con nuestra memoria, con las imágenes que evocamos al imaginar algo, los sentimientos que creemos sentir, las cosas que decimos o la idea que de nosotros mismos albergamos. Tenemos la impresión de que existe “un repositorio”, un almacén donde esperan las respuestas listas para ser consultadas, pero esto solo sucede gracias a la conveniente velocidad a la que ocurre cada salto. Somos tan rápidos que nos convencemos de que las respuestas siempre han estado allí, en un remoto rincón de nuestra mente. Ahí radica la ilusión.

Pero a pesar de todo lo expuesto la ilusión es persistente y nos sentimos profundamente eficaces en nuestra capacidad de percibir el mundo y a nosotros mismos. Y es comprensible, ya que en general nos desenvolvemos de forma altamente eficaz en la vida con los medios que tenemos. Pero se trata de una confusión. Recordemos que el criterio biológico de eficacia es la propagación de genes. En este punto no hay duda: como especie nos hemos extendido de una punta a otra del globo. Pero más allá de eso los humanos en realidad no somos nada buenos conociendo la trama de la realidad. Únicamente hay dos logros que contradicen esta afirmación, tan deslumbrantes como frágiles, siempre amenazados: hablamos del razonamiento lógico filosófico-matemático y, más recientemente, el método científico. Más allá de eso, toda la información que nos llega está inevitablemente sesgada a nuestro favor, formando parte de nuestro interfaz, nuestra ilusión de usuario.

4. Buscadores de sentido

Los animales humanos nos enfrentamos día tras día a un mundo de información tan ambigua y compleja que nos resulta imposible procesarla en su totalidad. Nuestros sentidos nos permiten acceder a una porción restringida de esta información. A diferencia de los ordenadores y sus circuitos de silicio, los encéfalos humanos procesan la información por medio del trabajo en paralelo de grandes redes de circuitos neuronales, altamente interconectadas. Estas redes son comparativamente lentas y corren el riesgo de interferir unas con otras. Su actividad compite al alcanzar el cuello de botella de la conciencia. Los módulos de la mente, según Dennet, parecerían un grupo de actores ávidos por acceder unos minutos al estrecho lugar del escenario iluminado por el foco. Esto se traduce en que solo podemos trabajar en un solo problema a cada momento. Aunque tengamos la impresión de la multitarea eficaz, de la atención continua, el rendimiento decae significativamente cuando intentamos llevar a cabo varias actividades al mismo tiempo.

¿Y cuál es la principal tarea de nuestros encéfalos? Detectar patrones en el maremágnum de datos inagotables y ambiguos. Los patrones, una vez son detectados, permiten otorgar significado a la experiencia sensorial. Lo que llega a través de los sentidos se engranará con las experiencias previas. De esta manera, lo que hemos vivido, lo que conocemos, condiciona lo que captaremos y entenderemos. Como afirma Chater, quizás inspirándose en el conductismo más asentado, nuestra actividad mental se asienta sobre un reguero infinito de precedentes que guían la experiencia subjetiva, aunque pueda quedar un cierto margen de creatividad que impida el duro determinismo. Somos tradiciones singulares, históricos de percepción y conducta que se retroalimentan, pero con un cierto margen para el cambio. Con más razón cuando entendemos que nuestras ontologías están pobladas de elementos simbólicos, que conforman la base de nuestro infinito lenguaje. Gracias a él vivimos entre palabras y podemos construir mundos infinitamente ricos, llenos de metáforas, alegorías y pareidolias que nos llevan a encontrar elementos relevantes para nosotros en el lugar más insospechado, o sufrir por las cosas que nos decimos a nosotros mismos.

Todo esto lo conseguimos paso a paso, a través de lo que Chater denomina el ciclo del pensamiento. Estamos ávidos de nueva información, y nuestros sentidos rastrean el mundo buscándola sin descanso. Nuestras experiencias previas (los precedentes) guían la percepción y dan paso a nuestra experiencia consciente del mundo, guiando la conducta de forma flexible. De esta forma podemos adaptarnos siempre a la forma más efectiva para lidiar con nuestro contexto. Cuando se nos requiera una explicación nunca nos faltarán las palabras. Necesitamos entender casi tanto como respirar. Muchas veces desconoceremos las causas últimas de cómo nos sentimos, o de por qué actuamos como actuamos. De ser muy necesario saberlo lo acabaremos fabulando. Nuestra identidad - ya no puede sorprendernos - no se esconde en ningún lugar oculto. Se trata del ejercicio retrospectivo de dar razones para nuestra propia conducta, limitados únicamente por la necesidad de sentir que no nos traicionamos demasiado a nosotros mismos. Los límites serán la memoria y la tolerancia a las inevitables contradicciones en las que nos descubran y nos descubramos.

Somos por tanto máquinas de supervivencia y reproducción, detectores de patrones, seres verbales capaces de imponer sentido sobre el caos del mundo, narradores compulsivos, oportunistas y persuasivos, llenos de contradicciones que anidan en una miríada de soluciones modulares a retos para la supervivencia de nuestros antepasados. Fabulamos sobre nosotros mismos, y construimos sobre los cimientos de las improvisaciones del pasado. Y aunque la maquinaria que nos permite todo esto no esté diseñada para ello, podemos aspirar a breves momentos de lucidez, en los que corremos el velo y atisbamos sus mecanismos.

The Matrix pasó a la historia como la representación más convincente de las posibilidades de una "ilusión de usuario".

5. Conclusiones y referencias

En breve, las tres ideas centrales expuestas en “The Mind is Flat” son las siguientes:

1. La percepción de que existen capas o niveles de vida mental se trata de una ilusión. 2. La ilusión se basa en una equívoca vivencia de coherencia, completitud y disponibilidad de la información que manejamos a través de nuestros procesos cognitivos. 3. Del proceso cognitivo nos está vedado conocer sus mecanismos subyacentes, con lo que solo nos apercibimos de los resultados del mismo, a los que llamamos experiencia consciente.

De entre los aspectos positivos de la obra tenemos que señalar su inglés asequible así como la variedad de ejemplos y situaciones capaces de confrontar nuestra ilusión de completitud. Los experimentos mentales resultan demostrativos y sugerentes. Por otro lado, creemos que emplear la propia experiencia subjetiva, la fenomenología, como herramienta capaz de hacernos dudar de ella misma se trata de una estrategia elegante y congruente con enfoques relevantes en terapia, tales como la meditación con atención plena. Una de las mejores maneras de traspasar la ilusión del lenguaje o descubrir la naturaleza transitoria y dinámica de los contenidos mentales a lo largo del flujo de conciencia. Así mismo, el enfoque evolucionista creemos que es un requisito fundamental para cualquier indagación psicológica que quiera mantener una relación de parsimonia con las áreas más consolidadas de las ciencias biológicas.

A pesar de su mérito el libro no está libre de imperfecciones. Muchos de los argumentos son expuestos de forma redundante, y la estructura de los capítulos parece no corresponder en su contenido a la propuesta inicial del autor. Es posible que en ocasiones abuse de metáforas y recursos estéticos a fin de conferir fuerza a unos argumentos no tan sólidos como el autor quisiera pensar. Algunas áreas presentan contradicciones o merecerían un abordaje más detallado, tales como la implicación de la memoria en el ciclo del pensamiento o la intervención de los afectos. Finalmente, el uso reiterado del término “brain” (cerebro) pensamos, no corresponde con lo que vamos conociendo en torno a la participación de todo el sistema nervioso y el resto del cuerpo en el control de la conducta, lo que hoy se conoce como cognición extendida o encarnada (embodied cognition).

Recomendamos para su completo disfrute ampliar su lectura con los otros dos textos que nos han acompañado en este análisis, a saber: “De las Bacterias a Bach. La Evolución de la mente”, del filósofo Daniel Dennet y, como una refrescante aproximación a la filogenia de los sistemas nerviosos “Otras mentes”, del filósofo Peter Godfrey-Smith.

Ficha técnica Páginas: 251 Editorial: Penguin Random House UK Fecha de publicación: 2018

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* Por uso común del término utilizamos cerebro, pero mejor decir encéfalo (cerebro y cerebelo).

1 “...das Ich nicht Herr sei in seinem eigenem Haus”.

2  Usamos el término mente en el sentido coloquial y divulgativo que emplea el autor. Puede ser traducido como cognición y conducta en un sentido amplio.

10 reflexiones sobre el bienestar emocional del personal sanitario.

Resumen de la ponencia presentada en el XIIº Congreso Nacional de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en el Ámbito Sanitario. Hospital 12 de octubre. 16/11/18. Madrid.

1. Nadie está libre de presentar sufrimiento psíquico en un momento determinado de su vida. El bienestar emocional no equivale a la ausencia de dificultades, sino a la capacidad para orientar la acción en direcciones significativas para uno mismo. Somos capaces de asumir el dolor de vivir si para nosotros tiene sentido, y sufrimos cuando ese dolor lo percibimos arbitrario, incomprensible o ajeno a nuestros intereses. El incremento del número de categorías diagnósticas en los manuales diagnósticos tiene que ver con el afán de reconocer todas las posibles caras de este sufrimiento psicológico. Se llama trastorno mental tanto a las respuestas esperables ante circunstancias adversas, como a aquellos cuadros clínicos que suponen un cambio cualitativamente significativo en el funcionamiento previo. Aunque no refleje la realidad continua del sufrimiento psíquico, a los especialistas en salud mental nos resulta útil diferenciar entre trastorno mental común (en torno al 60% de las primeras consultas) y trastorno mental grave.

2. El ámbito laboral del personal sanitario presenta, además, una serie de particularidades. Fundamentalmente: el trabajo de cara al público, la necesidad de establecer una conexión emocional con personas sufrientes, la incertidumbre propia de los actos clínicos y la alta complejidad organizativa de los sistemas sanitarios. Además existen una serie de elementos que conviene tener en cuenta como son la presencia mayoritaria y creciente de mujeres en las plantillas, la elevada prevalencia de trastornos adictivos y el riesgo de suicidio, significativamente superior al de la población general. Las elevadas expectativas en torno a las profesiones sanitarias pueden conducir a un importante contraste con las condiciones materiales en el día a día, constituyendo un factor de desgaste emocional de primer orden.

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3. Por lo general todas las personas intentamos afrontar las adversidades haciendo uso de nuestros propios recursos y redes de apoyo antes de acudir a un tercero en busca de ayuda. En el caso de los profesionales sanitarios esta búsqueda de ayuda tiende a demorarse debido a que nuestra adhesión al rol de proveedores de ayuda dificulta que pongamos la atención en nuestro propio malestar. Pasar “al otro lado de la mesa” supone plantear un desafío a nuestra idea de nosotros mismos. Para favorecer que los profesionales pidan ayuda debemos ser capaces de construir entornos de confianza. La confidencialidad en estos casos resulta fundamental. Sin embargo dicha confidencialidad se ve vulnerada con frecuencia en el seno de las propias estructuras asistenciales. Resulta fundamental que los profesionales conozcan los cauces oficiales de provisión de ayuda, y que tanto la reputación como los actos clínicos y de coordinación se encuentren alineados con esta exigencia ética de primer orden.

4. A la hora de evaluar la situación de un profesional que demanda ayuda siempre debemos ser capaces de recabar suficiente información como para imaginar al individuo en su contexto amplio. Debemos indagar la composición familiar y el estado de las relaciones. Cuáles son las figuras de apoyo y el papel que juega el consultante en el sistema. Por lo general los profesionales sanitarios suelen gozar de una serie de recursos personales que les hacen resistentes a la adversidad. Cuando las adversidades les desbordan suele ocurrir que otras áreas de apoyo han entrado en crisis o se encuentran ausentes. Las crisis personales que conducen a consulta suelen coincidir con dificultades en el ámbito de la pareja o la familia, enfermedades propias o de allegados, dificultades de tipo económico o de conciliación.

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5. En muchas ocasiones el propio trabajo es una fuente fundamental de realización personal o se convierte en el único elemento satisfactorio de la propia vida. Muchas personas pueden subsistir a pesar de no contar con una red social ajena a lo laboral u otras actividades significativas. Sin embargo serán estas personas quienes resulten más vulnerables a los conflictos interpersonales, los incidentes críticos (agresiones, errores), o situaciones de hostigamiento y acoso tanto horizontal como vertical. Es fundamental que los equipos reciban formación en habilidades sociales, escucha empática y resolución de problemas, ya que estas capacidades se encuentran presentes de forma heterogénea entre los integrantes y suelen carecer de ellas quienes más las necesitan, afectando al conjunto. Es necesario informar de los procedimientos existentes para la valoración y mediación en situaciones de conflicto o acoso, así como ser capaz de indagar acerca de posibles situaciones de acoso sexual en el ámbito de trabajo. Dichas situaciones no son infrecuentes y sin embargo la vergüenza, la culpa y el miedo a represalias rara vez facilitan su expresión. La existencia de un clima laboral favorable puede ejercer un papel protector incluso en situaciones de franca sobrecarga asistencial. De igual forma el clima enrarecido o las dinámicas disfuncionales llevan al rápido deterioro de la salud de los integrantes. Es necesario construir posibles medidas de carácter grupal que permitan evaluar, identificar y resolver dinámicas disfuncionales presentes en los equipos de forma manifiesta o latente.

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6. El papel de los psicofármacos merece un par de apuntes. En primer lugar debemos tener en cuenta la facilidad de acceso de muchos profesionales a medicación ansiolítica o analgésica tanto de forma reglada como informal, lo cual implica un riesgo elevado de autoprescripción y abuso. Por otro lado, la actitud de muchos profesionales sanitarios destaca por su ambivalencia hacia la medicación, combinando la prescripción despreocupada en beneficio de sus pacientes con importantes reticencias hacia la toma de la misma. Resulta imprescindible indagar acerca de los posibles miedos y fantasías respecto a la toma de medicación, así como aclarar que el tratamiento farmacológico es siempre una opción secundaria y no un requisito para la obtención de ayuda. Lógicamente esto obliga a los profesionales que atienden al personal sanitario a contar con habilidades de escucha e intervención que vayan más allá de la prescripción. La indicación de tratamiento farmacológico debe estar orientada a objetivos concretos, idealmente consensuando marcos temporales claros para evitar los tratamientos indefinidos. Así mismo debe contemplarse la posibilidad de desprescribir cuando el balance no indique continuar la toma de medicación.

7. En cuanto a la psicoterapia, resulta conveniente conocer y hacer conocer las indicaciones de la misma, así como las condiciones que la hacen útil, y no estéril o incluso lesiva. La psicoterapia tiene como principal objetivo identificar las fuentes de sufrimiento en los casos en que las mismas no son evidentes para la persona. Ya sea detectando obstáculos relacionales o estilos de afrontamiento disfuncionales, la primera tarea psicoterapéutica consiste en arrojar luz sobre el origen del malestar. El segundo objetivo de la psicoterapia consiste en promover, a través del consejo, de las tareas para casa o bien por medio de la propia relación mantenida en la consulta, la aparición de experiencias nuevas, experiencias emocionalmente correctivas. En los casos en que se comprende el origen del sufrimiento y se toca techo a nivel individual, la terapia de grupo destaca como una oportunidad especialmente útil para ampliar el repertorio experiencial y flexibilizar la propia conducta.

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Pero la psicoterapia no siempre es necesaria, ni inofensiva. La mayor parte de las personas obtiene un cierto alivio al poder compartir sus dificultades con alguien que ofrece apoyo sin juicio. Pero este tipo de apoyo no es exclusivo de los profesionales de salud mental, ni debiera ser motivo para derivar a nadie al profesional de la psicoterapia. A veces, en nuestra angustia, acabamos expropiando a las personas la capacidad de afrontar las adversidades por ellas mismas. A veces con nuestras batas blancas eclipsamos las redes de apoyo y los recursos que existen en la comunidad, agravando el problema de la medicalización y la psicologización. Con nuestras mejores intenciones alimentamos la tranquilizadora ficción de que existen profesionales que darán respuesta a cualquier sufrimiento individual, con lo que no será necesario que nos hagamos cargo. Y cada vez resulta más complicado que las personas sepamos consolar, cuidar y acompañar, porque confiamos, sin saber muy bien por qué, en que lo hará mejor el personal especializado.

8. Determinados cuadros de sufrimiento psíquico pueden ser de entidad tal que hagan conveniente el inicio de una Incapacidad Temporal. Conviene recordar que las bajas deben tener un objetivo: deben contribuir positivamente a la recuperación. Esto es relevante en los casos en que aparecen elementos fóbicos con respecto al puesto de trabajo. Sabemos que el tiempo sin exposición no mejora las fobias, sino que consolida las actitudes de tipo evitativo y reduce la confianza de la persona en su posible regreso al puesto de trabajo. Este aspecto debe ser trabajado activamente con la persona a fin de que, acordando de forma conjunta los plazos de IT y reincorporación, no viva nuestras actuaciones de forma punitiva. Por otro lado, en los momentos en que exista una negativa por parte del paciente a iniciar la IT y existan indicios serios o documentados de riesgo para uno mismo y para terceros, será necesario llevar a cabo un esfuerzo de coordinación entre los agentes involucrados: el médico de familia, el médico del trabajo y en ocasiones la Inspección Sanitaria.

9. Cuando sea necesario será importante favorecer en el puesto de trabajo medidas que contribuyan a la estabilidad de los cuadros atendidos. Las adaptaciones de puesto jugarán un papel especialmente relevante en la estabilidad de los cuadros de tipo afectivo (depresivos, bipolares), así como cuando se haya desencadenado sintomatología de tipo psicótico. Los puestos de bajo estrés psicológico y la promoción del descanso nocturno regular serán aspectos clave. Al mismo tiempo queremos señalar la importancia de hacer copartícipe al paciente en la búsqueda de una adecuada adaptación, siendo que el carácter simbólico que se le atribuye a cada opción resulta inevitablemente subjetivo. Esto hace que no sea posible dar con medidas objetivas infalibles y nos obliga a una verdadera escucha de los puntos de vista ajenos. Más vale una adaptación parcialmente satisfactoria teniendo en cuenta los deseos de la persona que una adaptación supuestamente ideal que sea vivida como impuesta.

Fotografía: James Stanfield. 

10. Por último queremos hacer hincapié en la persistencia de un importante estigma y autoestigma relacionado con el sufrimiento psíquico. No son infrecuentes en los centros sanitarios los comentarios despectivos, las posturas poco comprensivas o la atribución de intencionalidad hacia las personas que buscan ayuda en los profesionales de la salud mental. Gran parte de estas actitudes vienen motivadas por el propio miedo a enfermar o la necesidad de ubicar los elementos disfuncionales de uno mismo o de los equipos en individuos victimizables. Esto constituye las bases del conocido mecanismo del chivo expiatorio. Si decíamos que nadie está libre de presentar sufrimiento psíquico en un momento dado, mejor será que abandonemos algunas medidas clásicas contra el estigma que hoy sabemos que son contraproducentes. Sabemos, por ejemplo, que la información fría, racional, no cala. Y sabemos que equiparar el sufrimiento psíquico con las patología somáticas genera distancia, extrañeza y miedo. A los profesionales de la salud mental se nos acusa, no sin parte de razón, de tenerle más aprecio a las personas que ayudamos que a nuestros compañeros sanitarios. El motivo es sencillo, pero fundamental, y es que llegamos a conocer sus vidas en detalle, no así las del resto de profesionales. Porque comprender es perdonar. Por lo tanto, solo la creación de verdaderos espacios de encuentro, que fomenten el aprendizaje mutuo, experiencial, entre profesionales y pacientes permitirá hacer buena la frase de que “de cerca, nadie es normal”, permitiendo adoptar actitudes más comprensivas y expectativas más realistas hacia los otros y, por ende, nosotros mismos.

@JCamiloVazquez