domingo, 18 de noviembre de 2018

10 reflexiones sobre el bienestar emocional del personal sanitario.

Resumen de la ponencia presentada en el XIIº Congreso Nacional de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en el Ámbito Sanitario. Hospital 12 de octubre. 16/11/18. Madrid.


1. Nadie está libre de presentar sufrimiento psíquico en un momento determinado de su vida. El bienestar emocional no equivale a la ausencia de dificultades, sino a la capacidad para orientar la acción en direcciones significativas para uno mismo. Somos capaces de asumir el dolor de vivir si para nosotros tiene sentido, y sufrimos cuando ese dolor lo percibimos arbitrario, incomprensible o ajeno a nuestros intereses. El incremento del número de categorías diagnósticas en los manuales diagnósticos tiene que ver con el afán de reconocer todas las posibles caras de este sufrimiento psicológico. Se llama trastorno mental tanto a las respuestas esperables ante circunstancias adversas, como a aquellos cuadros clínicos que suponen un cambio cualitativamente significativo en el funcionamiento previo. Aunque no refleje la realidad continua del sufrimiento psíquico, a los especialistas en salud mental nos resulta útil diferenciar entre trastorno mental común (en torno al 60% de las primeras consultas) y trastorno mental grave.

2. El ámbito laboral del personal sanitario presenta, además, una serie de particularidades. Fundamentalmente: el trabajo de cara al público, la necesidad de establecer una conexión emocional con personas sufrientes, la incertidumbre propia de los actos clínicos y la alta complejidad organizativa de los sistemas sanitarios. Además existen una serie de elementos que conviene tener en cuenta como son la presencia mayoritaria y creciente de mujeres en las plantillas, la elevada prevalencia de trastornos adictivos y el riesgo de suicidio, significativamente superior al de la población general. Las elevadas expectativas en torno a las profesiones sanitarias pueden conducir a un importante contraste con las condiciones materiales en el día a día, constituyendo un factor de desgaste emocional de primer orden.

Ilustr. vía Getty images
3. Por lo general todas las personas intentamos afrontar las adversidades haciendo uso de nuestros propios recursos y redes de apoyo antes de acudir a un tercero en busca de ayuda. En el caso de los profesionales sanitarios esta búsqueda de ayuda tiende a demorarse debido a que nuestra adhesión al rol de proveedores de ayuda dificulta que pongamos la atención en nuestro propio malestar. Pasar “al otro lado de la mesa” supone plantear un desafío a nuestra idea de nosotros mismos. Para favorecer que los profesionales pidan ayuda debemos ser capaces de construir entornos de confianza. La confidencialidad en estos casos resulta fundamental. Sin embargo dicha confidencialidad se ve vulnerada con frecuencia en el seno de las propias estructuras asistenciales. Resulta fundamental que los profesionales conozcan los cauces oficiales de provisión de ayuda, y que tanto la reputación como los actos clínicos y de coordinación se encuentren alineados con esta exigencia ética de primer orden.

4. A la hora de evaluar la situación de un profesional que demanda ayuda siempre debemos ser capaces de recabar suficiente información como para imaginar al individuo en su contexto amplio. Debemos indagar la composición familiar y el estado de las relaciones. Cuáles son las figuras de apoyo y el papel que juega el consultante en el sistema. Por lo general los profesionales sanitarios suelen gozar de una serie de recursos personales que les hacen resistentes a la adversidad. Cuando las adversidades les desbordan suele ocurrir que otras áreas de apoyo han entrado en crisis o se encuentran ausentes. Las crisis personales que conducen a consulta suelen coincidir con dificultades en el ámbito de la pareja o la familia, enfermedades propias o de allegados, dificultades de tipo económico o de conciliación.

Ilustr. vía Getty images
5. En muchas ocasiones el propio trabajo es una fuente fundamental de realización personal o se convierte en el único elemento satisfactorio de la propia vida. Muchas personas pueden subsistir a pesar de no contar con una red social ajena a lo laboral u otras actividades significativas. Sin embargo serán estas personas quienes resulten más vulnerables a los conflictos interpersonales, los incidentes críticos (agresiones, errores), o situaciones de hostigamiento y acoso tanto horizontal como vertical. Es fundamental que los equipos reciban formación en habilidades sociales, escucha empática y resolución de problemas, ya que estas capacidades se encuentran presentes de forma heterogénea entre los integrantes y suelen carecer de ellas quienes más las necesitan, afectando al conjunto. Es necesario informar de los procedimientos existentes para la valoración y mediación en situaciones de conflicto o acoso, así como ser capaz de indagar acerca de posibles situaciones de acoso sexual en el ámbito de trabajo. Dichas situaciones no son infrecuentes y sin embargo la vergüenza, la culpa y el miedo a represalias rara vez facilitan su expresión. La existencia de un clima laboral favorable puede ejercer un papel protector incluso en situaciones de franca sobrecarga asistencial. De igual forma el clima enrarecido o las dinámicas disfuncionales llevan al rápido deterioro de la salud de los integrantes. Es necesario construir posibles medidas de carácter grupal que permitan evaluar, identificar y resolver dinámicas disfuncionales presentes en los equipos de forma manifiesta o latente.


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6. El papel de los psicofármacos merece un par de apuntes. En primer lugar debemos tener en cuenta la facilidad de acceso de muchos profesionales a medicación ansiolítica o analgésica tanto de forma reglada como informal, lo cual implica un riesgo elevado de autoprescripción y abuso. Por otro lado, la actitud de muchos profesionales sanitarios destaca por su ambivalencia hacia la medicación, combinando la prescripción despreocupada en beneficio de sus pacientes con importantes reticencias hacia la toma de la misma. Resulta imprescindible indagar acerca de los posibles miedos y fantasías respecto a la toma de medicación, así como aclarar que el tratamiento farmacológico es siempre una opción secundaria y no un requisito para la obtención de ayuda. Lógicamente esto obliga a los profesionales que atienden al personal sanitario a contar con habilidades de escucha e intervención que vayan más allá de la prescripción. La indicación de tratamiento farmacológico debe estar orientada a objetivos concretos, idealmente consensuando marcos temporales claros para evitar los tratamientos indefinidos. Así mismo debe contemplarse la posibilidad de desprescribir cuando el balance no indique continuar la toma de medicación.

7. En cuanto a la psicoterapia, resulta conveniente conocer y hacer conocer las indicaciones de la misma, así como las condiciones que la hacen útil, y no estéril o incluso lesiva. La psicoterapia tiene como principal objetivo identificar las fuentes de sufrimiento en los casos en que las mismas no son evidentes para la persona. Ya sea detectando obstáculos relacionales o estilos de afrontamiento disfuncionales, la primera tarea psicoterapéutica consiste en arrojar luz sobre el origen del malestar. El segundo objetivo de la psicoterapia consiste en promover, a través del consejo, de las tareas para casa o bien por medio de la propia relación mantenida en la consulta, la aparición de experiencias nuevas, experiencias emocionalmente correctivas. En los casos en que se comprende el origen del sufrimiento y se toca techo a nivel individual, la terapia de grupo destaca como una oportunidad especialmente útil para ampliar el repertorio experiencial y flexibilizar la propia conducta.

Ilustr. vía Getty images
Pero la psicoterapia no siempre es necesaria, ni inofensiva. La mayor parte de las personas obtiene un cierto alivio al poder compartir sus dificultades con alguien que ofrece apoyo sin juicio. Pero este tipo de apoyo no es exclusivo de los profesionales de salud mental, ni debiera ser motivo para derivar a nadie al profesional de la psicoterapia. A veces, en nuestra angustia, acabamos expropiando a las personas la capacidad de afrontar las adversidades por ellas mismas. A veces con nuestras batas blancas eclipsamos las redes de apoyo y los recursos que existen en la comunidad, agravando el problema de la medicalización y la psicologización. Con nuestras mejores intenciones alimentamos la tranquilizadora ficción de que existen profesionales que darán respuesta a cualquier sufrimiento individual, con lo que no será necesario que nos hagamos cargo. Y cada vez resulta más complicado que las personas sepamos consolar, cuidar y acompañar, porque confiamos, sin saber muy bien por qué, en que lo hará mejor el personal especializado.

8. Determinados cuadros de sufrimiento psíquico pueden ser de entidad tal que hagan conveniente el inicio de una Incapacidad Temporal. Conviene recordar que las bajas deben tener un objetivo: deben contribuir positivamente a la recuperación. Esto es relevante en los casos en que aparecen elementos fóbicos con respecto al puesto de trabajo. Sabemos que el tiempo sin exposición no mejora las fobias, sino que consolida las actitudes de tipo evitativo y reduce la confianza de la persona en su posible regreso al puesto de trabajo. Este aspecto debe ser trabajado activamente con la persona a fin de que, acordando de forma conjunta los plazos de IT y reincorporación, no viva nuestras actuaciones de forma punitiva. Por otro lado, en los momentos en que exista una negativa por parte del paciente a iniciar la IT y existan indicios serios o documentados de riesgo para uno mismo y para terceros, será necesario llevar a cabo un esfuerzo de coordinación entre los agentes involucrados: el médico de familia, el médico del trabajo y en ocasiones la Inspección Sanitaria.

9. Cuando sea necesario será importante favorecer en el puesto de trabajo medidas que contribuyan a la estabilidad de los cuadros atendidos. Las adaptaciones de puesto jugarán un papel especialmente relevante en la estabilidad de los cuadros de tipo afectivo (depresivos, bipolares), así como cuando se haya desencadenado sintomatología de tipo psicótico. Los puestos de bajo estrés psicológico y la promoción del descanso nocturno regular serán aspectos clave. Al mismo tiempo queremos señalar la importancia de hacer copartícipe al paciente en la búsqueda de una adecuada adaptación, siendo que el carácter simbólico que se le atribuye a cada opción resulta inevitablemente subjetivo. Esto hace que no sea posible dar con medidas objetivas infalibles y nos obliga a una verdadera escucha de los puntos de vista ajenos. Más vale una adaptación parcialmente satisfactoria teniendo en cuenta los deseos de la persona que una adaptación supuestamente ideal que sea vivida como impuesta.

Fotografía: James Stanfield. 
10. Por último queremos hacer hincapié en la persistencia de un importante estigma y autoestigma relacionado con el sufrimiento psíquico. No son infrecuentes en los centros sanitarios los comentarios despectivos, las posturas poco comprensivas o la atribución de intencionalidad hacia las personas que buscan ayuda en los profesionales de la salud mental. Gran parte de estas actitudes vienen motivadas por el propio miedo a enfermar o la necesidad de ubicar los elementos disfuncionales de uno mismo o de los equipos en individuos victimizables. Esto constituye las bases del conocido mecanismo del chivo expiatorio. Si decíamos que nadie está libre de presentar sufrimiento psíquico en un momento dado, mejor será que abandonemos algunas medidas clásicas contra el estigma que hoy sabemos que son contraproducentes. Sabemos, por ejemplo, que la información fría, racional, no cala. Y sabemos que equiparar el sufrimiento psíquico con las patología somáticas genera distancia, extrañeza y miedo. A los profesionales de la salud mental se nos acusa, no sin parte de razón, de tenerle más aprecio a las personas que ayudamos que a nuestros compañeros sanitarios. El motivo es sencillo, pero fundamental, y es que llegamos a conocer sus vidas en detalle, no así las del resto de profesionales. Porque comprender es perdonar. Por lo tanto, solo la creación de verdaderos espacios de encuentro, que fomenten el aprendizaje mutuo, experiencial, entre profesionales y pacientes permitirá hacer buena la frase de que “de cerca, nadie es normal”, permitiendo adoptar actitudes más comprensivas y expectativas más realistas hacia los otros y, por ende, nosotros mismos.


José Camilo Vázquez Caubet
UVOPSE/PAIPSE (Unidad de Valoración y Orientación al Profesional Sanitario Enfermo)

viernes, 9 de noviembre de 2018

¿Y ahora qué tenemos que hacer? Sobre el aprendizaje en grupo.


Adaptación de un fragmento de Armando Bauleo: Ideología, grupo y familia. (1982) 


Vamos a intentar aprender cómo se aprende en un grupo.

1. 

Digan lo que digan las personas en sus momentos de desesperación, el hecho es que todo ser humano aborrece abandonar sus propias costumbres.

“El hombre es un animal de costumbres”, se supone que dijo Charles Dickens
“Nada necesita ser reformado tanto como las costumbres ajenas”, apostilló Mark Twain.

El hecho es que las personas no deseamos cambiar. Queremos dejar de sufrir.

Llegando a tierras desconocidas en El señor de las Moscas (1990)
A veces llegamos a comprender y aceptar, a regañadientes, que el cambio es una condición necesaria para disminuir el sufrimiento. Las personas inician una terapia cuando comprenden que se puede trocar un malestar inmediato (porque nunca es fácil abrirse ante desconocidos, hablar de lo que duele) por un bienestar futuro, a veces demasiado lejano para ser vislumbrado en el horizonte.


Por lo tanto, podemos cambiar, pero necesitamos un buen motivo para empezar a hacerlo.


2. 

Cambiar es aprender. Aprender es incorporar cambios que no se los lleve el viento, que resistan a las circunstancias. Cambios estables.

¿Cómo sabemos que alguien va cambiando?

Veremos aparecer nuevas pautas de conducta y éstas se mantendrán más o menos estables, como decía Bleger. Los cambios duraderos son siempre paulatinos. Al igual que pasaba con el barco de Teseo, uno deja de ser un poco el que era para pasar a ser el que se es. Lo que siempre permanece es la relación entre las partes, que es la que nos hace reconocibles.

Pero, ¿cómo ocurre el cambio?. ¿Cómo aprendemos?

Las gafas de Piggy, en el Señor de las Moscas. 
El combustible del cambio es la información. Cuando nos alcanza, la información produce en nosotros una reacción a la que llamamos emoción. Si adoptamos una actitud pasiva, sencillamente, sentimos cosas en relación con lo que nos llega, sin más. Desde una postura activa o un contexto facilitador, la combinación de información y emoción vendrá seguida de algo nuevo. La emoción dará pie a nuevas acciones, quizás a buscar más información, o a modificarla para aportar un matiz particular. En ese caso hablaremos de producción, que es por ejemplo lo que intentamos al construir este texto.

Ni la información ni la emoción ni la producción se dan en el vacío, sino que se manifiestan en un contexto:

Puede ser un aprendizaje en aparente soledad, como en aquel soneto de Quevedo:

Retirado en la paz de estos desiertos, 
con pocos, pero doctos libros juntos, 
vivo en conversación con los difuntos, 
y escucho con mis ojos a los muertos. 

O puede tratarse de un aprendizaje en compañía de los vivos, en el seno de grupos humanos.

El contexto, sea el que sea, modula cómo recibimos la información.

No es lo mismo sentarse en una reunión de trabajo completamente predecible, soporífera, que despertar en una playa, entre los restos humeantes de un accidente aéreo, tratando de averiguar qué ha pasado.

El desconcierto y la parálisis dominan a los supervivientes del Oceanic 815, en los primeros compases de la serie Lost.

3. 

Si nos ponemos en situación, 5, 6, 10 desconocidos se reúnen por primera vez en el mismo lugar, bien por accidente, porque alguien les ha invitado, o bien porque precisamente a ese punto de encuentro les ha conducido su propia búsqueda individual.

¿Qué podrían aprender unos de otros?. Al principio solo hay confusión. Probablemente cada uno sepa, más o menos, lo que pretendía, lo que necesitaba, lo que le gustaría conseguir por su cuenta. Pero ahora hay otras personas. Si no se ignoran, si hablan entre ellas, quizás hagan mención a su propio pasado, a experiencias parecidas vividas con anterioridad, otros grupos de personas a los que pertenecieron, que desde luego no eran estos desconocidos. Los que hablan, lo hacen únicamente desde su punto de vista individual. Los más prudentes callan y observan. Los roles no están todavía repartidos, y no está claro que ese conjunto de individuos tengan nada común entre manos. Quizás cada uno sepa cómo ha llegado al grupo, pero no para qué. Por el momento el grupo carece de una tarea definida, y reina la indefinición.

Primero Jack y luego John asumen liderazgos temporales.
Pero el tiempo pasa y las cosas parece que se van ordenando. Ya se percibe alguien que nombra y discrimina, que asume un papel organizador. Esos otrora desconocidos comienzan, poco a poco, a referirse a ellos mismos como pertenecientes a algo que va más allá de lo individual. Y, de cuando en cuando, se menciona la necesidad de que sea este grupo de personas el que haga algo. ¿Pero qué? Es el momento de las tensiones, aunque ya se hable en plural: ¿y ahora que tenemos que hacer?. Cuando se pueda responder en voz alta a esta pregunta tendremos enunciada la tarea explícita. Lo que se calle en torno a la misma será la tarea implícita. Tiene esto que ver con el referido miedo al cambio. La información ha suscitado emociones. Asustan tanto la inminencia de lo nuevo por conocer como perder aquello a lo que estábamos apegados, aunque nos hiciera sufrir. En relación con estas emociones producidas por la tarea emergerán los diferentes liderazgos y roles.

Un tercer tiempo será el de la síntesis, cuando el grupo se torne verdaderamente productivo. Aparecerán ya visibles los elementos básicos de todo grupo: la interacción entre los miembros, la conciencia de esta misma interacción, y la finalidad, que nos devuelve a la tarea. Los integrantes serán capaces de hablar de su propia historia (dimensión vertical), pero también de la historia del grupo (dimensión horizontal). Para ser capaces de hablar productivamente de temas deberemos ser capaces primero de hablar de relaciones, de las interacciones dentro del grupo. Pero al mismo tiempo hablar de las relaciones en el grupo es otro tema, uno importante, que debemos que aprender a manejar. La tarea, por lo tanto, es al mismo tiempo el objeto y el medio para lograrlo. Si la información generaba emociones será parte fundamental de la tarea el hablar de cómo nos sentimos cuando intercambiamos información, cuando hablamos y nos hablan; cuando el grupo habla.


4. 

Al sentarse en un grupo toca reflexionar acerca de la interacción y sus efectos.

Recapitulemos.

Íbamos nosotros por la vida con nuestras necesidades y nuestras metas, pero de pronto aparecieron esos desconocidos. Cuando se aceptó la situación, cuando reconocimos como válida la presencia del otro, nos vimos empujados a amoldarnos. Ellos hicieron lo mismo.

Cada uno contribuye a su manera, pero se dirigen hacia el mismo objetivo.
De entre las diferentes maneras de estar en un grupo escogimos una, que tal vez nos resultaba muy familiar. O tal vez las circunstancias nos sugerían, nos invitaban a estar de otra manera, a adoptar un nuevo rol. Existía la posibilidad de estar de otra manera y experimentar cómo sería adoptar otro papel. Son contadas las situaciones en las que gozamos de la tranquilidad de poder dejar de ser uno mismo durante un rato.

Quizás, al probarlo, nos sentimos mejor de lo esperado. Tal vez costó al principio, pero llegamos a incorporar una nueva faceta, la capacidad, la conciencia de la posibilidad de adoptar un nuevo rol. Esto resulta especialmente necesario cuando cambia la tarea. Los grupos son dinámicos. Evolucionan a medida que cambian sus miembros. Seguramente llegarán nuevos retos, y con ellos la necesidad de nuevos intercambios, distintos repartos de roles. Por tanto, el rol asumido dependerá de la tarea.

De esta forma la personalidad se flexibiliza, el repertorio de nuestra conducta se enriquece. Aprendemos.

Así, hablando de lo que queremos tratar, los temas, y de cómo es el proceso del grupo al tratarlos, seremos conscientes del cambio y lo dirigiremos de forma provechosa.

Porque, como advierte el proverbio chino, si no cambiamos la dirección de nuestros pasos acabaremos llegando allí donde nos dirigimos.

Esto es lo que he ido aprendiendo por ahora.

@JCamiloVazquez

domingo, 23 de septiembre de 2018

Pasos y tropiezos hacia una Neurociencia Crítica (III)

1. Afinidades, idealizaciones y reticencias.

Como todo aquello que se populariza, y como ya le ocurriera al psicoanálisis en su momento, a la Neurociencia y sus productos les ha llegado la hora de ser juzgados.

Ilustr. por Dubois.
Algunos autores como Salvatore Aglioti afirman que hemos pasado del Neurocentrismo de la Década del Cerebro, el Conectoma o el Blue Brain Project a una presunta Neuromanía, manifiesta en la tendencia de las neurociencias a fagocitar campos ajenos, a veces con la complicidad de las disciplinas colonizadas. Aglioti señala además la existencia de una creciente Neurofobia, como él la llama, la aversión más o menos fundamentada hacia las ciencias del sistema nervioso.

Esto le permite escribir y vender un libro al respecto, con lo que ya vamos percibiendo una de las dinámicas que señalan el momento cultural que viven las Neurociencias: son el foco del intelectualmente estimulante, lucrativo y en ocasiones tumultuoso debate público.

Si bien la mayoría somos, en el día a día, más pragmáticos y eclécticos de lo que solemos reconocer ante los demás (especialmente en las redes sociales) el caso es que ante el avance de las neurociencias parece que muchas personas se sienten impelidas a posicionarse, escogiendo bando entre afines o escépticos. Esto puede llevar a expresar entusiasmos poco fundados, pero también animadversiones y críticas viscerales.

A nuestro juicio, que uno acabe posicionado de uno u otro bando dependerá no tanto de un análisis reflexivo, sino fundamentalmente de dos factores: la idea que se tenga de Neurociencia, es decir, cuál es la red de significantes que uno tiene asociados a la misma y, más importante aún, cuál es la postura hacia las neurociencias que mantienen los miembros de nuestros grupos de pertenencia.


2. La neurociencia y el imaginario.

Ilustr. por Amy Casey
Los autores que han hablado del imaginario social, término acuñado por Castoriadis, aspiraban a comprender los mecanismos por los que se constituyen las sociedades más allá de sus necesidades puramente materiales. Esta vía de análisis nos lleva a un terreno resbaladizo, pero no ajeno a los profesionales que trabajamos con la subjetividad de las personas. Puede que una institución (pongamos un hospital) requiera presupuesto, herramientas de trabajo, planificación, personal, pero desde el momento de su concepción va a tener que investirse de símbolos, palabras que representen los temores, deseos e ideas trascendentes que motivan a las personas, tales como la salud, la compasión, la justicia, el progreso, la tradición... Los humanos somos primates envueltos en símbolos, y necesitamos dar un sentido narrativo a nuestra experiencia. De esta mezcla híbrida y confusa de elementos materiales y las historias que nos contamos al respecto, se compone el mundo que habitamos.

Pero ¿qué palabras invisten una institución y por qué no otras?, o también, ¿por qué se van sustituyendo con el paso del tiempo?. Sin una teoría del lenguaje resulta difícil justificar cómo se adhieren las palabras a este imaginario que primero es individual y pasa a ser social cuando se comparte. Apenas estamos empezando a entender cómo nos relacionamos con las palabras y cómo éstas se entretejen con nuestro pensamiento, pero el conductismo radical nos ofrece un abordaje prometedor. La denominada Teoría de los Marcos Relacionales sostiene que la conducta verbal se desarrolla por medio de la exposición repetida a asociaciones entre palabras, objetos y conceptos (“neurona”, una célula nerviosa, la idea que tenemos de la misma) de las cuales se van derivando relaciones complementarias (piramidal, glía, biología, ciencia, bata...).

Contrariamente a lo que se reprochaba por inviable al conductismo clásico no hace falta exponerse a todas las combinaciones posibles de palabras para aprender a utilizarlas de forma efectiva. Basta con aprender determinadas palabras y las categorías de relación que mantienen con otros estímulos (de equivalencia, distinción, oposición, comparación, jerárquica, de causalidad...). Nuestra apabullante capacidad lingüística se basa en el condicionamiento operante en un contexto social (obtenemos refuerzos en forma de más atención, más conversación, caras sonrientes y tonos afectuosos) a partir del cual se derivan automáticamente relaciones apropiadas (por ejemplo, solo necesitamos aprender que los hermanos los son siempre entre sí, y no asociar una y otra vez que alguien es el hermano de otro alguien).

Aprendemos a hablar, por tanto, en virtud de un histórico de asociaciones reforzadas socialmente al ser usadas en contextos adecuados. Y que el refuerzo llegue dependerá de nuestra adhesión o no a las peculiares tramas entre símbolos que le son propias a cada cultura (la palabra nieve no es la misma, ni tiene las mismas relaciones simbólicas en Dinamarca que en Mozambique a pesar de que intente designar lo mismo). Con las neurociencias ocurre lo mismo. Podría llevarse a cabo un análisis materialista, describiéndolas como la aplicación del método científico y determinadas tecnologías al estudio del sistema nervioso animal. Sin embargo, desde la perspectiva del imaginario social podemos analizar las neurociencias simbólicamente. Podremos observar de esta forma que el significante Neurociencia cuenta con una creciente red de relaciones con diferentes palabras y conceptos que van tejiendo una vasta urdimbre. Desde las mariposas del alma a las que se refería Cajal hasta el neuromarketing, pasando por el biologicismo o el capital cognitivo. El imaginario social de las neurociencias no para de crecer.


3. Palabras a la importancia

Como expusimos al analizar los lazos simbólicos entre “Lo Natural” y las “terapias alternativas”, en nuestro momento sociocultural hay una serie de asociaciones que se prestan más que otras. Si tuviéramos que relacionar un listado de palabras por su afinidad u oposición al concepto de Neurociencia, probablemente coincidiríamos en muchas de ellas (no en vano nos influyen los mismos medios de comunicación de masas, en los que las neurociencias gozan de un estatuto hegemónico). Sin embargo sería mucho más interesante estudiar las discrepancias que las coincidencias. Este patrón de asociaciones diferenciales entre las palabras que relacionamos unos y otros probablemente estaría revelando algo importante de nosotros mismos. En la medida en que aprendemos a hablar en el seno de al menos un grupo, nuestra red de significantes arrojaría luz sobre nuestra historia de relación y nuestros grupos de pertenencia. Cada uno podría intentar rastrear, como en un ejercicio de libre asociación, el camino que recorre a tientas y en sentido inverso nuestra historia de aprendizaje verbal en relación con la Neurociencia.

Como ejercicio, intente unir términos afines. Los colores son orientativos.

Por ilustrar con un ejemplo personal, al iniciar la carrera de medicina uno de nuestros primeros profesores afirmó algo parecido a esto: “la medicina es un idioma de unas 7000 palabras. A aprenderlas dedicarán los siguientes 6 años de su vida”. Lo cierto es que ese aprendizaje nunca se detuvo ahí. Las personas nos pasamos la vida aprendiendo idiomas y dialectos, que luego se van puliendo con la incorporación de acentos regionales y matices grupales. Este proceso de socialización continuo, del que se habla poco y pasa a menudo inadvertido, está particularmente presente en el mundo de las profesiones que se dedican a la atención clínica de los problemas de salud mental, las denominadas profesiones “psi”. Cuando uno se incorpora a una de estas profesiones emprende un viaje lingüístico en el que aprenderá palabras completamente nuevas (forclusión, microglía), mientras que antiguas palabras se irán invistiendo de significados alternativos (falo, devolver, proyectar...).

Los potenciales dialectos no escasean, al existir diversos grupos. Por su formación académica diferenciamos entre psiquiatras, psicólogas, enfermeras, trabajadoras sociales, educadoras sociales, terapeutas ocupacionales... Estos grupos comparten tarea (prevenir o reducir el sufrimiento psíquico de las personas) pero al ser ésta tan compleja se la reparten con el fin de que cada uno de ellos se centre en abordar un nivel diferente de la realidad (biológico, psicológico y social). Pero las divisiones no acaban ahí. Una de las dinámicas grupales más conocidas en la especie humana es la tendencia a la división interna (cismogénesis) cuando se alcanza una determinada masa crítica. Así tenemos diferentes escuelas de pensamiento dentro de los grupos mencionados: los hay psicoanalistas, conductistas, biologicistas, sistémicos, humanistas, gestalt... Y dentro de cada escuela no es raro que surjan nuevas escisiones, subdivisiones impulsadas por alguna figura de autoridad o un posicionamiento ante una categoría concreta (por ejemplo ejemplo, la antipsiquiatría contra la institución asilar). Las divisiones siguen y siguen “hacia dentro” siguiendo una dinámica fractal, que se replica de forma idéntica a diferentes escalas. Pero también existen divisiones en funcion de otros ejes: existe el eje público-privado, el de PIR-no PIR, el de clínico e investigador, el de Atención ambulatoria y Atención hospitalaria, etc...

Ilustr. por Amy Casey

Cada uno de estos grupo atesora una historia de relación diferente con las palabras. Unos estarán más familiarizados y aceptarán con total naturalidad el contacto con los campos semánticos de la neurobiología, la psicofarmacología, la psicobiología... Otros lo estarán menos, en la medida en que requieren hacer uso de otras palabras para enfrentarse al tipo de realidad que es el objeto de su trabajo. Con el paso del tiempo uno podrá reconocer fácilmente la procedencia o el grupo profesional al que pertenece otro compañero, simplemente por su forma de hablar sobre determinados temas o por la reacción emocional ante determinadas palabras.

Y es que, más allá de que las palabras sean nuestra principal herramienta de trabajo, ya dijo Austin (1962) que con las palabras no solo transmitimos información, sino que llevamos a cabo actos de habla. Una de las funciones más importantes de las palabras, aún de forma no premeditada, será la de identificarnos. Como veremos, nuestra relación con una palabra como Neurociencia puede influir en cómo nos relacionamos con otros grupos humanos.


4. Desvío etológico: el ellos y el nosotros

El problema fundamental de los grupos es de convivencia. En su libro más reciente, el biólogo y profesor de Stanford Robert M. Sapolsky repasa lo que sabemos acerca del sesgo intergrupal, el principal obstáculo a dicha convivencia. Todos los primates (los humanos entre ellos) se agrupan en bandas con un número más o menos estable de miembros. Sin embargo la conducta entre los miembros de un mismo grupo es menos competitiva que la que se da entre diferentes grupos.

Parece ser que existe una tendencia instintiva a diferenciar entre los nuestros (endogrupo) y aquellos que no pertenecen al mismo (exogrupo). A esta tendencia se la denomina el sesgo “us-them” (nosotros-ellos). Se trataría de un mecanismo innato, de base emocional y despliegue automático. Las implicaciones son relevantes, ya que se ha demostrado de forma consistente que modifica profundamente nuestra actitud hacia las personas. Siempre que nos encontramos ante alguien que pertenece a nuestro grupo nos mostramos más solidarios, tendemos a ser más indulgentes hacia sus defectos, minimizamos sus equivocaciones y sentimos que comparte con nosotros los valores adecuados, unos valores o creencias “claramente” superiores a los de los otros grupos. Así mismo valoramos en el individuo y nos resulta atractivo todo aquello que indique pertenencia a nuestro grupo.

Ilustr. por Amy Casey
Los grupos humanos no son simples acumulaciones de individuos en el espacio y el tiempo. En el caso de los Sapiens, al no congregarse los individuos únicamente por cuestiones de parentesco sino hacerlo también por lazos simbólicos, hablamos de grupo en la medida en que sus integrantes comparten una cultura. Esta cultura grupal se compone de elementos implícitos y explícitos. Dentro de cada cultura encontramos valores, creencias, ideologías y atribuciones, que son los elementos implícitos: invisibles, pero comunicables verbalmente y fundamentales para la cohesión del grupo. Como elementos explícitos y señalizadores de la pertenencia al grupo se desarrolla de forma acumulativa toda una serie de marcadores externos arbitrarios, como son la apariencia, el lenguaje (las palabras que se usan, el modo en que se combinan, pero también el acento) así como determinados ritos y marcadores conductuales (un saludo, una forma de caminar).

¿Qué ocurre con aquellos que no parecen pertenecer a nuestro grupo? A los individuos catalogados como “ellos” sistemáticamente se les devalúa, se les tiende a percibir como más amenazantes, probablemente enfadados y de poco fiar. La expresión más significativa de este sesgo sería el asco, que se incrementa hasta el punto de promover la intolerancia, que denominamos xenofobia. Con esta base emocional en marcha, casi cualquier argumento o justificación verbal que se solicite a quien siente asco estará formada por elementos percibidos a través del sesgo de confirmación y argumentos racionales construídos ad-hoc.

Lo verdaderamente interesante es que esta división nosotros-ellos se genera en función de la categoría que estemos considerando relevante en cada momento, en función del contexto. Podría hablarse de interseccionalidad, en el sentido de que son múltiples las circunstancias que pueden hacer sentirnos dentro o fuera de un grupo, interactuando de forma compleja en muchas ocasiones. Nuestra naturaleza simbólica ha convertido esta disposición compartida por todos los primates en una fuente inagotable de encuentros y desencuentros. Tal vez esto explique por qué nuestra especie es capaz de sacrificar millones de individuos en una guerra ideológica, pero al mismo tiempo sea capaz de juntar a 50 desconocidos adultos en un vagón de metro sin que se se forme un tumulto automáticamente, como sucedería por ejemplo con una colonia de chimpancés.


5. Concluyendo
Ilustr. Amy Casey

La palabra Neurociencia es uno de esos significantes que está cogiendo peso rápidamente, que se está moralizando. Como palabra que es no puede defenderse por sí sola, y ha de quedar expuesta al uso que entre todos le vayamos dando. A veces se la empleará como emblema del conocimiento indiscutible y acrítico, mientras que en otras ocasiones nos parecerá el signo de aquellos que secretamente desean sojuzgarnos.

Funcionará, cada vez más, como un marcador visible que nos permita distinguir entre ellos y nosotros. Una cuota importante de filias y fobias nos vendrá más bien de casta, en la medida en que forme o no parte la Neurociencia de las cosas que se aprecian o desprecian entre los nuestros.

Pero las personas somos contradictorias por naturaleza y, en la medida en que todos pertenecemos simultáneamente a diferentes grupos, seguiremos bandeándonos entre la fidelidad a nuestra conciencia y la reconfortante entrega hacia los nuestros.

Por ello será bueno recordar que tal vez gran parte del debate no sea más que un hacerse notar, una ocasión para reivindicarse ante los demás, y así convencerles y convencernos a nosotros mismos, un poco, de que pensamos lo que pensamos.

Porque a veces queremos creer que creemos en espejos con axones, en cerebros plásticos y epigenéticas. Otras tantas abjuramos. Y poco de eso tiene que ver, si lo pensamos bien, con la Neurociencia.

Referencias:

  • Törneke N, (2016). Aprendiendo TMT. Una introducción a la Teoría del Marco Relacional y sus aplicaciones clínicas. Ed. MICPSY.
  • Sapolsky R, (2017). Behave. The biology of humans at our best and worst. Ed. Bodley Head.
  • Haidt J, (2012) El perro emocional y su cola emocional. Guía Comares de neurofilosofía práctica. Ed. Comares.

sábado, 2 de junio de 2018

Pasos y tropiezos hacia una Neurociencia Crítica (II)

Como proponíamos en la entrada anterior, el término Neurociencia(s) ha ganado popularidad hasta hacerse hegemónico, pasando a ser incorporado como concepto de consumo y facilitando la asunción acrítica de ciertas ideas acerca del sistema nervioso y su relación con el sujeto.

Pero esta popularidad entraña sus propios riesgos, pues las promesas exaltadas encierran la semilla de la desilusión y el descrédito. Desde hace un tiempo arrecian los recelos y algunas advertencias.

Nos gustaría en esta entrada exponer algunas de las críticas que comúnmente se dirigen hacia el amplio territorio bajo el nombre de neurociencia(s). Aplicaremos así mismo la actitud crítica para intentar separar el grano de la paja, diferenciar la procedencia de las mismas, así como la pertinencia o no de las que se esgrimen con mayor frecuencia.

1. Las críticas

Por resumir y agrupar los principales reproches dirigidos contra las neurociencias nos gustaría proponer los siguientes:
  • El reduccionismo: la idea de que la neurociencia reduce al ser humano a su cerebro.
  • El determinismo: la idea de que la neurociencia niega el libre albedrío humano.
  • El inmovilismo: la idea de que la neurociencia favorece al status quo y naturaliza las injusticias.
A continuación intentaremos abordarlos de manera sucinta.

Reduccionismo: muchas personas afirman con preocupación que el conocimiento neurobiológico de los seres humanos tiende a minusvalorar o invisibilizar circunstancias como son las interacciones entre individuos, grupos y sistemas, así como los condicionantes de tipo social. Por ello sienten que el individuo en su complejidad queda reducido (jibarizado) a una versión tosca e incompleta, poco útil para las personas en el mejor de los casos.

Escultura de Bruno Walpoth
Sin embargo llegar a esta conclusión normalmente implica olvidar cuál es la diferencia entre el reduccionismo ontológico (definir a la baja la naturaleza o la esencia de la cosa en sí) y el reduccionismo nosológico o metodológico, que es lo que intenta la neurociencia y no deja de ser una estrategia empleada en el estudio de la naturaleza.

El reduccionismo metodológico ha sido un enfoque altamente exitoso durante lo últimos 300 años de empresa científica. Como método consiste esencialmente en lo siguiente: reconociendo la vasta complejidad del universo, se procede a dividir la realidad en sus componentes más simples, centrando los esfuerzos en adquirir un conocimiento lo más detallado posible de dichos fragmentos. Esto se lleva a cabo con un objetivo a largo plazo: poder llegar en algún momento a realizar extrapolaciones, generalizar el conocimiento obtenido a porciones mayores de la realidad, o bien poder sumar los hallazgos procedentes de diferentes programas de investigación, campos o disciplinas. La idea es poder complejizar (detallar) parte por parte, paso a paso, nuestra comprensión de la naturaleza.

Los neurocientíficos, por tanto, no pueden sino ser plenamente conscientes de que un ser humano (al igual que ellos lo son) es mucho más que una suma de circuitos, sinapsis, materia blanca y gris. Deciden no obstante, siguiendo una metodología y un código de conducta, especializarse en el conocimiento de estos elementos fundamentales a fin de poder sumarlos a lo que ya sabemos, de una forma más detallada, ampliando nuestro conocimiento de lo que supone ser humano.

Con todo y con esto, el reduccionismo metodológico presenta a día de hoy dos dificultades principales a nuestro juicio: la insuficiencia para abordar el estudio de fenómenos emergentes (aquellos que constituyen un nivel de complejidad nuevo, superior, a partir de un conjunto de elementos previos cuyas características no permitirían deducir a priori el salto al siguiente nivel, como la composición del aire de una pradera no permite anticipar un tornado). El segundo obstáculo sería la importante resistencia por parte de cada disciplina o campo superespecializado a la hora de conciliar sus resultados con los de las demás, debido a inercias de tipo insitucional y al desarrollo de lenguajes propios que impiden una comunicación efectiva.

Determinismo:
se trata este de un reproche de larga tradición filosófica. La idea es que, si asumimos que el sustrato material de nuestra conducta tiene su origen en una secuencia de interacciones causa-consecuencia ubicadas en nuestro cuerpo y en particular en el sistema nervioso, esto colisionaría con la noción de "libre albedrío", ya que nuestros actos serían el resultado final de la cadena de estímulos y respuestas, y no de las decisiones libres de los individuos.

Estamos lejos de alcanzar una respuesta satisfactoria para todos los implicados en este eterno debate, pero creemos necesario apuntar al menos dos cosas: los sistemas nerviosos parecen ofrecer opciones de adaptación a los organismos ante entornos cambiantes, pero en la filogenia se parte de mecanismos tan sencillos y repertorios tan limitados que difícilmente tendríamos a esos organismos por "libres". En la medida en que los sistemas nerviosos se complejizan, los organismos paracen alcanzar una mayor flexibilidad conductual, con mayor capacidad de amoldarse a las circunstancias. En este sentido, la gran variabilidad conductual de los individuos humanos parece señalar un campo de acción muy amplio, que tradicionalmente se ha venido a llamar libertad.

Pero no es lo mismo sentirnos dueños de nuestros actos (tener sentido de agencia) que ser libres. El papel de las emociones es muy indicativo en este sentido: cuando albergamos un estado emocional intenso (estamos aterrados, o furiosos) solemos sentirnos bastante predispuestos a la acción. Por el contrario, a menor emotividad mayor tendencia a la duda, a la indecisión. Hay cierto tipo de personas que pasan minutos u horas intentando sopesar y balancear los pros y contras de una decision sin poder abandonar el bucle de la reflexión. Desde un punto de vista meramente racional es difícil actuar o tomar decisiones. Por tanto, de esto resulta una premisa cuando menos curiosa: cuanto más dominados por una emoción, menos dudamos de nuestros actos, y sin embargo probablemente sea cuando más condicionados, más restringidos y con menos opciones para actuar de otra manera estemos. Nos sentimos más libres cuando menos lo somos.

En este sentido, creemos que a día de hoy nuestro conocimiento acerca de la libertad humana se resume en la siguiente frase: podemos decidir lo que hacemos, pero no podemos decidir lo que deseamos (o tememos). Es como si viviéramos en una celda de barrotes de 30 metros cuadrados, dentro de la cual podemos actuar de muchas formas, sin poder abandonarla nunca. Lo mismo pasa con nuestras restricciones corporales: debemos respirar, hidratarnos, obtener nutrientes, no podemos vaporizarnos y luego recomponernos. Y sin embargo la sensación de libertad es tozuda a pesar de la cárcel de nuestras preferencias. Podemos ganar cierta capacidad de intervención, tomando decisiones concretas en el corto plazo que nos trasladen a un nuevo contexto, una nueva estructura de incentivos que vaya moldeando afectivamente nuestros deseos y temores, pero cualquier cambio llegará muy paulatinamente.

Ilustr. por Argyle Plaids
Porque tal vez las personas, como organismos extremadamente complejos con capacidad para aprender continuamente y adaptarse a las circunstancias, estamos sobredeterminados. No solo por las interacciones que tienen lugar en nuestro cuerpo, sino en continua relación con los estímulos externos, que son a los que debemos adaptarnos de forma continua, aunque no nos apercibamos de ello. Este tipo de sobredeterminación sin duda tiene un sustento igualmente material, pero simplemente no podemos seguirle la pista. Trasciende la causalidad lineal, y puede ser definido como caos determinista. La secuencia de hechos es inevitable, pero no tenemos acceso a desentrañar la maraña de interacciones. Nuestra experiencia subjetiva es de total opacidad hacia dicho entramado y, al mismo tiempo sostiene un tozudo sentido de agencia.

Algunos objetan que, si la libertad es una ilusión, una experiencia subjetiva no muy avalada por otro tipo de evidencias, entonces tenemos un problema jurídico entre manos. Afirman que, si llegamos a la conclusión de que no somos tan libres como pensamos, el concepto de responsabilidad se vendría abajo junto con la organización social sustentada en leyes. Pensamos que esto no es así por dos motivos. En primer lugar la ley tiene una vocación homogeneizadora de la conducta individual de tal forma que resulte en beneficio colectivo. En este sentido no le importa tanto atender a la neurodiversidad mientras no cometa una injusticia flagrante. Le dice a todos los sujetos: "cumple la ley como si estuviera en tu mano hacerlo". Y lo relevante es que la persona, convencida de su libre albedrío, se comporta como si efectivamente lo tuviera. La ley, afortunadamente, funciona mientras sintamos que debemos cumplirla, con los matices debidos a la edad, las lesiones irreversibles, etc. Lo cual no puede dejar de recordarnos a la conocida anécdota que suele contar el esloveno Zizek acerca del gran físico Niels Bohr, quien en cierta ocasión recibió la visita de un colega en su casa de campo. Al parecer el colega habría mostrado su sorpresa al ver que el danés tenía una herradura colgada en el quicio de la puerta de entrada a la casa, reprochándole que un científico de su talla le diera pábulo a supersiticiones. Al parecer Bohr contestó: "por supuesto que no creo en estas tonterías, pero es que me han asegurado que funciona aunque uno no crea."

Inmovilismo: a las neurociencias, cada vez más, y de forma similar a lo que ocurre con casi cualquier enfoque biológico que pretenda arrojar luz en el comportamiento humano individual o colectivo, se las acusa cada vez más de colaborar con el status quo. El conocimiento de tipo neurobiológico sería una herramienta al servicio del poder establecido, con su actual carácter patriarcal, colonialista y neoliberal.

"They live". Alive Films - © 1988. 
Existen motivos para pensarlo. No en vano el conocimiento científico está en la base de la legitimación de muchas medidas políticas tomadas por los estados modernos. Por otro lado algunas de las insituciones científicas más importantes deben su existencia al interés estatal y por tanto dependen enconómicamente del mismo. Finalmente, en la decisión de la cartera de servicios estatales, tiene un peso la legitimación científica, por ejemplo afectando a las prestaciones sanitarias que cubre la sanidad pública o aquellas que van a quedar al margen. Además, más allá de los lazos que emborronan las relaciones entre gobierno y maquinaria de estado, el poder se encuentra cada vez más fragmentado, detentado por actores privados, multinacionales e intereses económicos que tratarían de usar la legitimidad de la neurociencia a su favor.

En este sentido se afirma: un conocimiento generado en una estructura social sesgada, tenderá a percibir la realidad acorde a dicho sesgo, reproduciéndolo en sus productos y naturalizando (reificando) por tanto como hechos biológicos lo que no serían sino prejuicios condicionados por la posición de uno en el entramado social.

Ilustr. por Argyle Plaids
Sin embargo los que acusan a las neurociencias de naturalizar las injusticias sociales caen en la falacia naturalista. Afirman que la neurobiología es fuente de opresión social creyendo que describir es lo mismo que prescribir. La organización de la sociedad no corresponde a los (neuro)científicos, sino a los actores políticos; y aunque llegase el dia en que pudiera desplegarse una descripción nítida y fiable de la naturaleza humana, sería igualmente objeto del campo de la ética, ajeno a la misión científica, decidir si el modelo de sociedad debe ajustarse a esa naturaleza o, preferiblemente, superarla en términos de justicia y solidaridad. Pero los ánimos están tan crispados a nivel universitario últimamente que algunos hablan incluso de la falacia naturalista inversa, según la cual, aquello aquello que no sería deseable no debe ser enunciado como verdadero. De ahí que la biología sea observada con recelo, no fuera a enunciar conclusiones indeseadas para un determinado proyecto.

En este sentido resulta esclarecedor el análisis que lleva a cabo el físico y filósofo de la ciencia Mario Bunge, quien, trazando la genealogía de la crítica académica contra la ciencia, rescata la figura de Robert K. Merton, padre de los "Science, Technology and Society studies". Según Bunge, la crítica materialista de la actividad científica tiene en Marx y Engels una primera generación, a la que sucede la de Merton. En su tesis afirmaba que "no sólo el error o la ilusión o las creencias sin verificar, sino también el descubrimiento de la verdad, están social e históricamente condicionados". Al mismo tiempo reconocía que, los encargados de descubrir esa verdad, los científicos, se rigen por un código de conducta, un ethos basado en los siguientes principios rectores: "honradez intelectual, integridad, escepticismo organizado, desinterés e impersonalidad".

Esta postura es la que Bunge defiende y nosotros queremos también reivindicar, reconociendo que la empresa guiada por el método científico sigue unas normas particulares y un código ético que permite obtener conocimientos progresivamente universalizables, basados en la duda, la replicación, la falsación y la continua revisión de supuestos. Por supuesto, en cuanto humanos, los científicos están materialmente condicionados, pudiendo afectar a su adherencia al citado ethos, lo cual justifica y exige a nuestro juicio la actitud autocrítica de la propia neurociencia. Pero de ello hablaremos en la próxima entrada.

Referencias:
1. Rose H y Rose S, (2016). ¿Puede la neurociencia cambiar nuestras mentes?. Ed. Morata.
2. Bunge M, (2015). Crítica de la nueva sociología de la ciencia. Ed. Laetoli.
3. Perry G y Mace R (2010) "The lack of acceptance on evolutionary aproaches to human behavior". Journal of Evolutionary Psychology. (8) 2, 105–125