domingo, 30 de julio de 2017

"Todo está en tu cabeza" de Suzanne O´Sullivan

Cuando sólo se puede hablar a través del cuerpo

Este libro apareció ante mí con motivo de un seminario formativo acerca de Trastornos psicosomáticos que tenía que impartir a residentes de Salud Mental (médicos, psicólogos y enfermeros). El título corre el riesgo de malinterpretarse, por lo que afortunadamente contra todo pronóstico me embarqué en su lectura y ahora soy una entusiasta de su recomendación.

Al principio me pareció incluso un poco ingenuo (“médicos descubriendo las enfermedades psicosomáticas”), pero me fue atrapando y volví a redescubrir el que siempre me pareció el campo más impresionante/interesante de la Medicina. Impresionante en todos los aspectos: en sus múltiples manifestaciones (prácticamente cualquier signo o síntoma que podamos imaginar), en los porcentajes de afectados, en la enorme discapacidad y pérdida de funcionalidad que producen (gente joven con la vida paralizada), en la magnitud de gasto sanitario y consumo de recursos… y lo que es peor, con resultados altamente insatisfactorios (para pacientes pero también para los profesionales).

Aunque los psiquiatras entendemos o creemos entender bastante bien los orígenes de la psicosomática (la mayoría de veces remitiéndonos a uno de los modelos más exitosos de explicar la mente: el psicoanálisis), en el tratamiento de estos casos llegamos casi siempre tarde y mal. Ya lo explicábamos en uno de nuestros posts más visitados: “Mi medico me dice que no tengo nada”. Merece mucho la pena que profesionales sanitarios de todos los ámbitos y pacientes lean este libro, donde de forma directa y honesta se expone la realidad de estos casos. La amalgama de síntomas que tienen como presentación ya se presta a confusión. Es fundamental esta labor de divulgación para que la sociedad entienda y acoja de otro modo estos problemas de salud (según estadísticas hasta un 30% de los casos atendidos en Atención Primaria).

Ilustr. por Argyle Plaids
La Dra. O´Sullivan nos introduce en el mundo de las enfermedades psicosomáticas a través de su propia experiencia. Desde estudiante de Medicina pasando por su etapa de especialización en Neurología y Neurofisiología hasta trabajar en una unidad de Epilepsia donde se dio cuenta del elevado porcentaje de pacientes que no cumplían el criterio fundamental para el diagnóstico. Pero aún así son personas con historias prolongadas de sufrimiento y cuyas vidas aparecen rotas por la enfermedad. Con ella nos damos cuenta de que intentar compartimentalizar los problemas de salud en categorías estancas sólo nos lleva a la frustración y a esa sensación de desencuentro con lo que los profesionales vinimos a hacer aquí: ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas que pasan por nuestras consultas.

El grueso del libro se estructura en capítulos cuyos títulos son nombres ficticios de pacientes reales, cada uno de ellos representando (a veces repitiendo) una de las principales categorías diagnosticas de los trastornos psicosomáticos: somatizadores, conversivos, facticios y también hay espacio para algún caso de simulación. Pormenorizadamente asistimos a la complejidad de los síntomas, a la descripción de los problemas económicos, familiares y sociales que acarrean, y lo que es más interesante, a la evolución del modo de abordarlos que tiene la doctora.

Uno de los principales malentendidos es el pensar como primera opción en la simulación. A nivel social por descontado, pero también en el colectivo sanitario es frecuente cuando no hay consistencia anatómica entre síntomas físicos y hallazgos exploratorios. En mi opinión, la confusión terminológica que tenemos entre diferentes especialistas tiene parte de la responsabilidad. Hablar el mismo idioma es fundamental para entenderse, y es lo que pretenden las clasificaciones internacionales. Lo peor es que el atrincheramiento especializado nos lleva más a aprender por ósmosis de la “sabiduría popular” de nuestro servicio hospitalario, que a revisar con espíritu abierto y crítico los manuales diagnósticos.

Ilustr. por Argyle Plaids
En realidad la simulación es altamente infrecuente, y como está ampliamente reconocido, si se comprueba una simulación, ya no hablaríamos de un paciente en el sentido de enfermo, sino de una conducta ética/moral/legal totalmente reprobable. Se acabaron las disquisiciones terapéuticas en este caso. Sin ni siquiera intentar descubrirlos, estos pacientes acaban por delatarse. Su comportamiento es distinto a los somatizadores o conversivos. Si un paciente es consciente de su engaño se vuelve esquivo, no se presenta a todas las pruebas y cancela ingresos hospitalarios. En definitiva no son tan implacables en la búsqueda de la “verdad acerca de lo que les pasa”.

Una vez superada la duda de si estos síntomas incoherentes desde el punto de vista físico son producto de la simulación, la palabra locura suele cruzar la mente del clínico que está explorando. Y es ahí, como bien relata la Dra. O´Sullivan, cuando el personal sanitario, o esboza una sonrisa/risa, o bien aparece el enfado y el deseo de inhibirse de actuar “porque esto no es objeto de mi especialidad”. 

Ambas situaciones reconoce con honestidad que le pasaron durante su trayectoria inicial y creo que serán compartidas por cuantos sanitarios lo lean. Imaginemos cómo se siente la persona que está asustada sin entender qué le pasa y se siente o bien humillada por la risa o bien frustrada porque le despiden con casi nunca satisfactorias explicaciones. El peor temor de estos pacientes como explica el libro es ser sospechosos de mentirosos o de locos en los peores sentidos de la palabra. Como decía, la Dra.O´ Sullivan reconoce abiertamente que esto le pasó, me parece una gran aportación del libro el tener el espacio para reconocer estos sentimientos, porque sólo siendo conscientes de ellos podremos adquirir la perspectiva suficiente para juzgarlos y evitar que surjan de forma automática dañando la relación con nuestros pacientes.
Ilustr. por Jaison Cinaelli



La vorágine asistencial en que nos vemos envueltos en el día a día nos suele llevar a poner el foco en el diagnóstico de la enfermedad y no tanto en aprehender la globlalidad del enfermo. A esto me refería con lo de la compartimentalizacion de la asistencia por especialidades. Como explica Suzanne O´Sullivan, tomar conciencia de la cantidad de casos de origen psíquico que acudían a su unidad, y el observar con perspectiva las consecuencias personales que los síntomas conllevaban, le hizo cambiar la actitud y empezar a investigar cómo se puede mejorar la calidad de vida de estas personas.

Ilustr. por Argyle Plaids
Queda ampliamente demostrado en el libro que no son pacientes fáciles. Casi siempre llegan con una larga trayectoria de malestar físico, varias pruebas diagnósticas y muchas veces unas expectativas bastante conformadas de lo que les pasa. Como decíamos, es casi inevitable la sensación de desencuentro entre el médico que sospecha que no es una dolencia tratable desde su pericia, y el paciente que acude con expectativas de que el especialista en el problema identificado le ayude. Se suceden las reacciones de enfado, tristeza o negación por citar algunas. A nadie nos gusta que se enfaden con nosotros y menos en el ejercicio de una profesión que lo que pretende es ayudar, como la Medicina. Sin embargo, O´Sullivan explica de una forma muy acertada cómo prefiere en estos casos la reacción (por otro lado humanamente comprensible) de enfado que cuando hay negación.

Mucho se ha debatido acerca de si existe un tipo de personalidad que predisponga a la somatización, y no se ha llegado a una conclusión definitiva. Lo que sí puede observarse en la practica clínica es que hay determinados rasgos que sí lo hacen. Este es el caso de personas hipersensibles, o de personas alexitímicas (con dificultad para reconocer y poner en palabras sus estados emocionales). Ya en este blog hemos hablado de la necesidad humana de dar un sentido relatado a nuestros sentimientos, sensaciones y a los hitos que nos ocurren en la vida. Por eso la reacción de negación es tan disfuncional en estos trastornos (normalmente reacción centrada en continuar una búsqueda incesante de la explicación somática), ya que evita elaborar un relato coherente para el paciente que le permita encajar sus sensaciones en su idea de identidad y vida.

Ilustr. por Argyle Plaids
El punto anterior nos lleva a uno de los aspectos más interesantes a mi juicio del libro. Con valentía, Suzanne O´Sullivan plantea el debate de si ante la sospecha de somatización debemos seguir remitiendo al paciente a la realización de más pruebas complementarias “por si acaso”. Como bien explica el libro, y como también nos dice la experiencia clínica, sabemos que estos síntomas se alimentan de la atención (por supuesto todo esto sucede desconectado de la voluntad del paciente, lo que podríamos decir de forma inconsciente). Continuar alimentando la esperanza de encontrar una de las enfermedades físicas puede que nos lleve a sumar más tiempo de parar la vida de la persona en lo profesional, familiar y social.

Que se someta a pruebas o tratamientos con potenciales efectos tóxicos y que haga cambios en su vida para adaptarse a una posible enfermedad. Todo ello será cada vez más difícil de revertir cuanto más tiempo pase y más desconectado esté el paciente de su anterior relato de vida. Entonces, ¿por qué los médicos, incluidos los psiquiatras, tienden a evitar estos diagnósticos? En parte por la reacción de enfado que malexplicar los trastornos psicosomáticos suele producir en los pacientes, y en parte el miedo a que con el tiempo surja algún problema somático que se pasó por alto o que investigaciones futuras lo descubran. Se cita en el libro un artículo de 1965 publicado en el British Medical Journal donde un psiquiatra exponía que en el veinticinco por ciento de casos de histeria se acabó diagnosticando otra enfermedad. Estudios posteriores han rebatido incluso estos resultados, pero parece que el calado de esta publicación está aun presente hoy día como parte de la cultura médica.

La experiencia somatizadora es universal. La risa, el llanto, los síntomas gastrointestinales cuando estamos nerviosos, la taquicardia cuando vemos venir a lo lejos a la persona de la que estamos enamorados… ¿Cómo es posible que algo que forma parte de nuestra experiencia diaria esté tan mal entendido en el ámbito sanitario? Esto es lo que el libro “Todo está en tu cabeza” pretende subsanar, acercando a todos: profesionales, pacientes y sociedad en general, la realidad de estos problemas de salud que generan tanto sufrimiento y malestar como cualquiera y que también merecen una atención satisfactoria y gratificante a ambos lados de la mesa en la consulta.


domingo, 21 de mayo de 2017

Monetes y psiquiatría

Lo prometido en Twitter también es deuda.

"La trampa para monos" es, con mucho, la entrada más visitada de este humilde blog. En ella usábamos una analogía para referirnos a un problema en realidad bastante humano: la dificultad que tenemos en muchas ocasiones para "soltar el plátano", abandonar aquella parte de nuestro sufrimiento que nos mantiene atrapados y nos impide retomar nuestras vidas para seguir avanzando.

Cuando "La trampa..." alcanzó las 3000 visitas pensamos que sería justo dedicar nuestra siguiente entrada a los primates no humanos, los grandes y pequeños simios: los monetes.

Si nos hemos hecho de rogar ha sido básicamente por el número de actividades en las que hemos participado durante estos últimos meses. En febrero asistimos a la séptima edición del siempre estimulante Seminario de Neurociencia Clínica de Segovia, donde se abordó el lenguaje humano desde diversas disciplinas. Posteriormente hemos seguido desarrollando las relaciones del lenguaje con la psicología y las neurociencias en el Grupo de Investigación en Neurociencia Clínica de Madrid. Mes a mes se han abordado en este foro temas tan estimulantes como la relación entre neurociencia y psicoanálisis o, más recientemente, el uso del grafeno como material favorable para inducir la neurogénesis de forma experimental.

Como colofón académico este mes de mayo asistiremos a la Iª Jornada de Evolución y Neurociencias, organizada por Pablo Malo (psiquiatra conocido por su blog homónimo Evolución y Neurociencias), así como Juan Medrano y José Uriarte (patas restantes del celebérrimo aunque extinto Txorri-Herri Medical Journal). La Jornada tendrá lugar el 26 de mayo en la Universidad de Deusto. Enlazamos aquí el programa.

Por estos dos motivos pensamos que este es el mejor momento para recordar, o quizás reivindicar, el importante papel que los simios juegan en la comprensión de la psicología normal y de la psicopatología humanas. Así que sí, puede decirse que hablaremos de psicología evolucionista


Nuestra foto de familia. Linneo llamó Primates (Primeros) a los animales más parecidos al humano. El resto de mamíferos fueron denominados Secundata. Los Homo Sapiens pertenecemos al subtipo de los antropoides carentes de cola.

1. La profecía de Darwin

Así se titula un magnífico libro con el que me topé al poco de tiempo de empezar la residencia de psiquiatría. En su contraportada descubrí la susodicha profecía:

"En un futuro lejano se abrirán campos para investigaciones muy importantes. La psicología estará asentada en nuevas bases, la adquisición gradual de cada capacidad mental. Se hará la luz en el origen del hombre y su historia." - Charles Darwin (El origen de las especies, 1859)

La psicología evolucionista se basa en la premisa de que el aparataje que sustenta las funciones mentales se ha originado a través del mismo proceso de evolución por selección natural que afecta al resto de los seres vivos y, por su puesto, a nuestra propia anatomía humana. Es decir, que la mente es fruto de la evolución.

Existirían módulos, algoritmos o mecanismos funcionales que permiten adaptarse mejor o peor a determinadas situaciones, a las exigencias concretas del entorno. Los animales cuyos módulos resultasen más ventajosos tendrían más probabilidades de sobrevivir y reproducirse, transmitiendo sus copias génicas a la siguiente generación. De esta manera, en función de los retos propios de cada nicho ecológico, se forjarían procesos mentales complejos como esa conducta tan humana de atiborrarnos de alimentos altamente calóricos en cuanto los tenemos a mano, dado lo infrecuente que ha sido el acceder a un suministro continuo de comida durante millones de años.

La primatóloga Jane Goodall
Esta forma de entender la mente y la conducta, que ahora nos puede parecer bastante obvia gracias a libros de divulgación como El mono desnudo, El mono Obeso, o programas de televisión (Redes, Yo Mono) nunca ha dejado de ser una idea polémica.

La psicología evolucionista ha sido criticada desde diferentes posturas, con muy diversos niveles de sofisticación. Tradicionalmente lo ha sido desde el prejuicio religioso (en la Europa victoriana y en el actual cinturón bíblico estadounidense) por considerar que la Teoría de la Evolución por Selección Natural atenta directamente contra la cosmovisión creacionista. En otras ocasiones la crítica llega desde determinadas posturas posmodernas o de estudios culturales por sospechar que invocar la biología en determinados ámbitos (normalmente morales) es condenar a la humanidad al determinismo, confundiendo describir con prescribir. Desde el margen de las ciencias naturales y la filosofía el debate científico actualmente se centra en la solidez o debilidad del concepto teórico de módulo a la hora de comprender cómo se podrían seleccionar efectivamente dichas funciones mentales.

Sea como sea, a las dificultades habituales en todo campo de conocimiento, se le suman algunos obstáculos adicionales que, en nuestra opinión, tienen que ver con esa ambivalencia que hemos demostrado siempre hacia nuestros hermanos primates. Animales tan peligrosamente parecidos a nosotros que desatan la hilaridad cuando los contemplamos desde nuestra suficiencia tecnológica y provocan nuestro rechazo cuando alguien osa compararlos seriamente con nosotros, cuando raramente supondría motivo de enfado el ser comparado, por ejemplo, con una hormiga.

Pero a lo que íbamos: ¿qué han aportado los monos al estudio de la mente humana?

2. Monos pioneros.

Las exigencias éticas en investigación cambian como lo hace la sensibilidad moral de la sociedad, lenta pero imparablemente. Actualmente sería impensable llevar a cabo los experimentos de Harlow, realizados en la década de los 60.

Harry Harlow
Este psicólogo británico quiso contrastar las teorías sobre la conducta de apego desarrolladas por Bowlby, Mary Ainsworth y otros. Se denomina conducta de apego a aquella que una cría pone en marcha tras ser separado de la figura materna. Normalmente el animal busca la proximidad con la madre (o figura materna) y se resiste a su separación. Esto aumentaría sus probabilidades de supervivencia en las primeras etapas de la vida. En caso de separar experimentalmente a cría y madre generalmente la cría se inquietará e inhibirá su conducta. Pero lo verdadermante importante será lo que suceda luego. Las experiencias de deprivación materna, tal y como propuso Bowlby y confirmó Harlow, influyen en los patrones de conducta que persistirán en la etapa adulta, condicionando, por ejemplo, la capacidad para explorar con seguridad el entorno.

En el siguiente video se nos muestran algunos de los experimentos que Harlow puso en marcha con Macacos Rhesus, haciendo patente algo fundamental: para los primates el vínculo afectivo consituye una necesidad de primer orden, en ocasiones más importante que el alimento. Los efectos de la deprivación maternal o directamente el aislamiento social prolongado se demostraron devastadores, induciendo a la pasividad cuasicatatónica o a la evitación de estímulos a pesar del retorno a las condiciones iniciales.



La creciente preocupación por el bienestar de los animales así como la llegada de las videograbaciones, con equipos ténicos de creciente calidad y la posibilidad de hacer infiltraciones efectivas sobre el terreno, permitieron que experimentos como los de Harlow quedaran obsoletos. Zoólogos, etólogos, primatólogos comenzaron a llevar a cabo interesantes estudios de campo, como los popularizados por Jane Goodall. Esto supuso un avance decisivo, en la medida en que comenzamos a ser capaces de observar la conducta de los animales en su hábitat natural, llegando a presenciar situaciones antaño tenidas por patrimonio exclusivo del animal humano:





3. Ser mono, hoy

Los monetes está de moda. Hoy en día es fácil apreciar el interés que despiertan en el conjunto de la sociedad la primatología y la etología comparada. La relaciones en el mundo corporativo se leen mejor en términos de jerarquías dinámicas, rituales de acicalamiento y coaliciones. 

Comenzamos a comprender que las bases de lo que llamamos moral pueden tener asiento en emociones prosociales ya presentes en forma de protomoral en muchos primates. No en vano, probablemente uno de los autores más citados de los últimos años sea el holandés Frans de Waal, quien no solo es uno de los mayores expertos en Bonobos del mundo, sino que es el responsable directo de la enorme popularidad que ha ganado este "primo hedonista" del chimpancé.

A medida que hemos ido conociendo mejor a los diferentes primates, perfilando sus similitudes, pero también sus diferentes capacidades, el tamaño de sus bandas y cuadrillas, la estructura jerárquica de sus grupos, hemos ido descubriendo con una mezcla de asombro e inquietud que cada vez quedan menos parcelas de la conducta que los humanos podamos reclamar como exclusivas de nuestra especie.

Esto tiene repercusiones directas para el entendimiento de nosotros mismos. Actualmente una de las fronteras calientes de la disciplina, que además nos resulta de enorme interés a algunos profesionales de la salud mental humana, es el campo de la cognición animal. La cognición se entiende como la transformación mental de la información sensorial en conocimiento del entorno, y la aplicación flexible del mismo.

Vía: http://www.animalfactsencyclopedia.com/
Ser capaces de entender que cada especie se adapta a las condiciones de su entorno a través de picos de especialización nos permite ir abandonando la visión antropocéntrica de que el ser humano es la cúspide y la medida del resto de la existencia. Si somos capaces de comparar los diferentes picos de especialización cognitiva de nuestros semejantes quizás lleguemos a descubrir cuál es el nuestro (¿lenguaje simbólico?), en qué condiciones se generó y a qué desafíos particulares le permitió responder. Conocer esta base es un prerrequisito imprescindible para poder entender la cultura, que aparece como una extensión fenotípica, y no una herramienta independiente de nuestra biología.

Porque, como ya dijo Darwin, la diferencia de inteligencia entre el hombre y el resto de animales es principalmente de escala, y no de clase, como nos sugiere este video:



Hoy los monetes son esos primos lejanos que creíamos perdidos pero a los que hemos sido capaces de reencontrar. Y si aprendemos a hacerles las preguntas adecuadas, con actitud abierta y con humildad, quizás podrán contarnos algún que otro secreto familiar.

Estos han sido algunos retazos a propósito de un campo apasionante y sus vínculos con la psicología. Después del congreso de esta semana probablemente dediquemos otro post a comentar algunas de las intervenciones que más nos hayan impactado.

Os dejamos con un poco de música, a modo de homenaje a la monomanía, el improbable punto donde la etología y la psicopatología (Esquirol) tal vez se dan la mano:



Lecturas recomendadas:
· Introducción a la PsiquiatríaEvolucionista (Pablo Malo, Juan Medrano, José J. Uriarte)
· El Bonobo y los diez mandamientos (Frans de Waal)
· ¿Tenemos suficiente inteligencia para entender la inteligencia de los animales? (Frans de Waal)
· La Profecía de Darwin (Julio Sanjuán y Camilo José Cela Conde, coord.)

lunes, 30 de enero de 2017

¿Cambian realmente las personas?

De anodino profesor de instituto a productor de metanfetamina y peligroso narcotraficante.

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¿Quién no ha disfrutado de Breaking Bad? Esta exitosa historia a caballo entre EEUU y México muestra la transformación de Walter White, iniciada en el momento en que se le diagnostica un cáncer terminal. Para cuando termina la quinta temporada resulta, en algunos aspectos, difícil de reconocer para sus más allegados. Al mismo tiempo nos damos cuenta de que, a pesar de su transformación, el protagonista sigue siendo más Walter White que nunca.

La deriva de Walter nos sirve de excusa para traer a primer plano una pregunta que nos hacen y nos hacemos muchas veces en consulta. ¿Hasta qué punto puede cambiar una persona? ¿Qué es lo que cambia exactamente? ¿Estamos condenados a ser quienes somos?.


Para responder tendremos que hablar de personalidad.

La personalidad se define desde el punto de vista psicológico como la forma que tenemos de relacionarnos con nosotros mismos y con el mundo. Esta forma de ser nos hace únicos y reconocibles para los demás. Además -y aquí está la clave- permanece relativamente constante a lo largo del tiempo.

Para entender cuánto de relativo es ese posible cambio, o cuán inmóvil es la parte que permanece constante, debemos manejar un par de palabras más.

Existen varias formas de entender la personalidad. A los que trabajamos con personas nos resulta especialmente útil la perspectiva psicobiológica de Clonninger. Según esta, la personalidad se puede entender como la interacción de dos conjuntos de rasgos: por un lado los que se agrupan bajo el nombre de temperamento. Por otro, los que llamamos rasgos de carácter.

El Temperamento es la parte más estable y biológicamente condicionada de nuestra personalidad. Procede de la combinación de la información genética de nuestros padres, como sugiere el que habitualmente las personas presentemos a simple vista una mezcla asimétrica de sus características tanto físicas como psicológicas, así como algún leve toque que recuerda a una abuela, o a un tío...

El temperamento se manifiesta principalmente como formas estables de reacción emocional ante los estímulos del entorno y del propio organismo. Se trata de algo así como el material del que está hecha una mesa. Sabemos que en el mundo existen mesas de madera, de formica, de cristal, de metal, de plástico... Todas parecen similares, pero cada una de ellas responde de forma diferente si recibe un golpe. Las hay que resuenan escandalosamente, pero lo aguantan todo, como el metal. Otras, como el cristal, son más sensibles, y cualquier pequeña agresión dejará una mella, aunque al principio no se perciba.

Por su origen hereditario, el temperamento da pronto la cara. Los padres de cualquier recién nacido identifican fácilmente si el bebé es tranquilo o más bien nervioso. Para el primer o segundo año de vida no suelen quedar dudas. Se ve si un niño es inquieto o tranquilo, temeroso o confiado, alegre o fácilmente irritable. Estos rasgos apenas se modifican a lo largo de la vida, y si lo hacen sólo lo hacen para atenuarse o acentuarse levemente.

El temperamento constituye el centro de gravedad de nuestra personalidad. Se calcula que determina en torno al 50% de nuestros rasgos comportamentales. Si la personalidad fuera un edificio, sus cimientos estarían basados en él.


Representación del modelo psicobiológico de Clonninger

Pero no todo está tan determinado, obviamente, en la formación de la personalidad. Las experiencias tienen una enorme importancia, ya que generan aprendizaje. Todos los rasgos de la personalidad que proceden del aprendizaje son los que conforman el carácter.

Podemos aprender de múltiples maneras. Cuando todavía no somos conscientes de nosotros mismos y no guardamos recuerdos evocables, en los primeros tres años de vida, aprendemos (o no) que cuando lloramos alguien va cuidarnos hasta que nos calmemos. Algo más tarde nos empapamos de lo que se hace y dice en nuestra casa, aprendiendo por imitación. Después se nos enseña que existen normas que rigen el mundo, así como premios o castigos. Aprendemos lo que nos enseñan en clase. Aprendemos de las decisiones que tomamos, de nuestros éxitos y fracasos, de lo que leemos y reflexionamos, en un bucle continuo que nunca se detiene.

A pesar de lo aparentemente inabarcable de los aprendizajes, todos ellos confluyen hacia un mismo punto. Lo que se aprende se transforma en hábitos: formas de sentir, pensar y actuar, que se activan en un determinado contexto, y que se han automatizado a fuerza de repetición. Recordemos la primera vez que subimos a una bicicleta o cuando aprendimos a conducir. Al principio, el simple hecho de ponerse en marcha implicaba una secuencia agotadora de acciones en las que había que poner toda nuestra concentración. Pero tendemos a la eficiencia, y por tanto todo aquello que se lleva a cabo a menudo tiende a automatizarse. Eso libera capacidad atencional, que podremos emplear quizás en dar conversación al copiloto al tiempo que conducimos. Pero también dificulta que seamos conscientes de si hemos metido la tercera o la cuarta marcha. El precio a pagar por la eficiencia del hábito es que no somos siempre conscientes de ellos.

Imaginad la implicación que tiene sentir, pensar o actuar de forma automática ante determinadas situaciones sin darnos plenamente cuenta de cómo lo estamos haciendo.

Los rasgos de carácter reflejan si hemos aprendido a afrontar los problemas o más bien a ponernos de lado y evitarlos. O si vamos a velar principalmente por nuestro bienestar o intentar tener en cuenta las emociones y circunstancias de los demás. También hablarán de nuestra apertura mental hacia las ideas nuevas, trascendentes, o nuestro apego a lo material y circunscrito a nuestra propia experiencia.

Como vemos en la serie, Walter aprende a imponerse a los demás como una forma de dar salida a todo su resentimiento acumulado. También aprende a justificarse, a mentir, a disfrazar de celo familiar su perfeccionismo y orgullo creador.

El cambio de Walter también es físico, tal y como lo representa el artista AznKyuubi (www.Devianart.com)

Es fácil imaginar que, conforme pasan los años, más cuesta cambiar hábitos que llevan años instalados. Además, por la forma en que funciona el aprendizaje, una vez adquirido un hábito éste no se puede "borrar", sino que debemos aprender otro que lo sustituya o contrarreste. Obviamente la motivación va a ser clave para ello, igual si queremos aprender un idioma nuevo o nos da por empezar a bailar.

Temperamento y carácter no son compartimentos estancos. Existe una relación mutua entre ambos, influyendo uno sobre otro, aunque con diferente intensidad. Por decirlo de forma gráfica, el temperamento facilita o promueve determinados aprendizajes, como si navegáramos río abajo.

Una persona asustadiza, muy sensible desde su nacimiento tenderá a evitar las sensaciones desagradables, querrá ponerse a salvo. Pero no es lo mismo crecer en un entorno donde te animan a afrontar ("no te preocupes, inténtalo, si sale mal te ayudamos, tú puedes..."), que otros demasiado golpeados por la vida o incapaces de soportar su propia angustia ("ya lo hago yo, déjalo, no te metas en líos, tú no sabes, cuidado..."). Ante un mismo rasgo de temperamento el aprendizaje podrá ser tan opuesto como para llevarnos a adoptar el hábito de la valentía (afrontamiento) o de la cobardía (evitación). Sobreponerse a la tendencia por temperamento sería como remontar el río, y requerirá esfuerzo especialmente al principio. Pero con el tiempo a todo nos acostumbramos. Las personas somos capaces de sobrellevar cualquier sufrimiento si tenemos el motivo adecuado.


Uno de esos motivos tiene que ver con el tercer personaje, el más misterioso de este edificio de la personalidad: hablamos de la identidad. En el modelo de Clonninger no se incluye como tal, pero nosotros sí creemos importante tenerlo en cuenta, pues refleja los dos escalones previos e influye en los hábitos que escogemos desarrollar.

La identidad de uno es su respuesta personal a las siguientes dos preguntas:

  • ¿Quién soy yo? o ¿qué clase de persona soy yo?
  • ¿Quién piensan los demás que soy yo, o cómo me ven?

Ilustr. by Tony Shasteen

Si lo pensamos puede llegar a sorprender la distancia entre ambas facetas de la identidad, lo cual lleva a malentendidos, conflictos abiertos o la necesidad de ocultarnos a nosotros mismos. Imaginemos, en un caso extremo, que alguien ha comenzado a beber todos los fines de semana pero, a pesar de haber perdido el carné de conducir en dos ocasiones por ello, no está de acuerdo cuando su pareja o su doctora le sugieren que tiene un problema con el alcohol. Nadie quiere "ser alcohólico". Nadie quiere añadir a su identidad esa faceta, aunque los demás ya lo hayan hecho.

En otras ocasiones ocurre lo contrario: nos sentimos tan identificados con lo que los demás creen o esperan de nosotros que no desarrollamos hábitos propios, vivimos alienados por el deseo ajeno, y sorprendentemente cuando los otros faltan o no nos supervisan nuestros objetivos pierden todo su brillo y nos sentimos faltos de fuerzas, desorientados.

La identidad es la que nos permite coger las riendas y redirigir nuestra conducta, quizás para acabar creando nuevos hábitos. Igual que aquella vez que nos dijeron que se nos daba algo muy bien y aquel impulso externo nos llevó a desarrollarlo y hacerlo finalmente nuestro.


Ilustr. from www.Devianart.com

Muchas veces, a lo largo de nuestra vida, podemos sentir que no nos encontramos bien aunque no sepamos dónde está el origen de ese malestar. No es raro tener la experiencia de no soportar a nadie porque en realidad no nos soportamos a nosotros mismos. En esos momentos, como un claro entre las nubes, puede surgir el deseo, la certeza de que toca cambiar.

A veces podremos hacerlo solos, a base de reflexionar, o hablando largamente con buenos amigos, o bien viéndonos reflejados en los personajes de los libros que leemos y las series que vemos. En otras ocasiones necesitaremos a alguien que nos vea desde fuera, y una cierta apertura mental para escuchar de verdad, encajando el golpe que implica a veces saber lo que ellos están viendo.

Y así empezar un camino para el que suele ayudar la famosa oración de la serenidad, la que dice:


[···] Concédeme la serenidad para aceptar todo aquello que no puedo cambiar,

fortaleza para cambiar lo que soy capaz de cambiar

y sabiduría para entender la diferencia.


domingo, 25 de diciembre de 2016

"Este videojuego me ayudó en mi depresión". A propósito de Dark Souls

Este mes de diciembre se trata del 4º que despedimos desde nuestro blog. Un año más, y como hicimos las pasadas navidades al reseñar la serie Fargo, nos permitimos publicar una entrada algo diferente. Vamos a hablar de videojuegos y salud mental, y para ello abordaremos un título muy concreto, un clásico indiscutido para los aficionados al medio: el que fuera la primera entrega de la exitosa saga Dark Souls. Nos sumergiremos en su peculiar atmósfera de tenebrosa fantasía medieval hasta descubrir sus inesperados vínculos con la experiencia de muchas personas que padecen depresión. Olvidad los villancicos y la impostada alegría navideña. Decidid si vais a ser caballero, clérigo, cazador o bandido. Sujetad la espada y ajustaos el casco, porque comenzamos.






La persona deprimida sufría una angustia emocional terrible e incesante, y la imposibilidad de compartir o manifestar esa angustia era en sí misma un componente de la angustia y un factor que contribuía a su horror esencial.

La persona deprimida. David Foster Wallace


Antes de nada debemos decir que el estudio riguroso de la relación entre trastornos mentales y uso de videojuegos se ha centrado tradicionalmente en 2 áreas:

  1. La posibilidad de que juegos de contenido violento (simuladores de artes marciales, de enfrentamiento armado a pequeña o gran escala) pudieran inducir comportamientos agresivos en los jugadores. Esta hipótesis tuvo su esplendor durante las primeras décadas de popularización de los videojuegos, cuando se consideraban básicamente un producto de entretenimiento infantil. A día de hoy, si bien existen estudios que afirman la correlación (probablemente porque personas enfadadas prefieren contenidos violentos), se ha descartado de forma consistente su relación de causalidad, siendo que la delincuencia ha caído de forma generalizada desde los años 90 hasta nuestros días.
  2. La posibilidad de que los videojuegos pudieran dar pie a cuadros adictivos o de abuso1, buscando las similitudes primero con el juego patológico (ludopatía o gambling) y posteriormente intentando incluirlos dentro de las pujantes y controvertidas adicciones no químicas o comportamentales2. Si bien dentro de este área particular continúa la controversia (hacen falta más estudios y un modelo teórico mejor) todo apunta hacia que, lejos de darse cuadros de severidad similar a la de otras adicciones como el alcoholismo o la ludopatía, el uso abusivo de los videojuegos es frecuente, bien como forma de acceder bien a un estado de evasión ante situaciones de sufrimiento, bien para obtener activación emocional o excitación en determinados individuos.

No ha sido hasta más recientemente cuando se ha comenzado a investigar en torno a las posibilidades terapéuticas o rehabilitadoras de los videojuegos (ej. en deterioro cognitivo, en déficit de atención, determinadas formas de autismo...) con irregulares resultados hasta la fecha. Quizás el cambio de tendencia en los estudios sobre este medio tenga que ver con que los investigadores de hoy mayoritariamente crecieron aporreando mandos de videoconsola y no por ello han confirmado las catastróficas predicciones vertidas por la generación anterior. Desde una posición menos alarmista hemos empezado a preguntarnos por su posible potencial beneficioso, completando el ciclo pendular que algún día nos llevará desde la ilusión hacia la burbuja y finalmente hasta la inevitable decepción.

Desengañémonos. A pesar de que actualmente se está invirtiendo dinero y esfuerzos en que la gente pueda llegar a tratarse a sí misma a través de programas informáticos, todavía estamos lejos de ser capaces de diseñar interfaces jugables que tengan un efecto terapéutico consistente y duradero en el tratamiento del sufrimiento psíquico (ej. “curar” una depresión).

En nuestro estado pre-teórico de la disciplina, sin unas bases sólidas que nos digan qué son los procesos mentales y cómo deberíamos diseñar los tratamientos, estamos condenados a seguir afinando en la prueba y el error. Los especialistas de la salud mental debemos tener paciencia, seguir diseñando estudios y analizando sus resultados con una mirada crítica. Pero al mismo tiempo no está de más que seamos receptivos ante lo que nos puede llegar desde regiones más periféricas, puesto que en ocasiones nos encontramos cosas como esta:

Todos los derechos pertenecen a From Software
· “Dark Souls helped me cope with suicidal depression”, este video de Youtube narra la experiencia en primera persona de Hamish Black, un joven escocés que encontró en el juego de From Software un estímulo inesperado para seguir viviendo. Tras publicarlo hace unos años no para de recibir visitas (ya más de 70.000) y no son pocos los comentarios de otros jugadores que afirman haber tenido sensaciones parecidas mientras lo jugaban.

O también:

· “Dark Souls as a metaphor for recovery from addiction”, de quien firma como Dr. Amphibian y asegura que la mecánica del juego le hizo entender que las recaídas son dolorosas e inevitables, pero también parte del proceso de superar una adicción.

Para más referencias sobre este fenómeno en la comunidad de jugadores podéis visitar este reportaje y quizás también este video.

Por si alguien se lo está preguntando, no es frecuente que los foros de los juegos o los gameplays de Yotube (videos en los que jugadores muestran sus partidas mientras las van comentando) se llenen de confidencias en torno a situaciones personales tan difíciles como el suicidio, la depresión o el alcoholismo. Está claro que Dark Souls no se diseño pensando en ayudar a las personas que atraviesan este grado de sufrimiento, pero por algún motivo el juego les había tocado una fibra sensible.
Ilustr. "despair" by darkpenslinger, from Devianart

Cuando instalé el juego en mi ordenador, a principios de este moribundo 2016, yo no tenía ni idea de nada de esto. El primer Dark Souls era ya un juego antiguo (lo lanzó la compañía japonesa From Software en 2011), y si finalmente me propuse jugarlo fue por los elogiosos comentarios de analistas de videojuegos como Bukkuqui o Dayo. Hablaban de un juego de rol (RPG) diferente, injustamente famoso por su “extraordinaria dificultad”, pero con una forma especial de narrar cosas y hacerte partícipe de tu papel en el juego. En Dark Souls sientes el juego. Lo sufres y lo disfrutas, pero sobre todo lo sufres.

Para quienes hemos crecido al arrullo de papá Tolkien y se nos puso la piel de gallina al presenciar la travesía por las Minas de Moria, en la primera entrega de El Señor de los Anillos, lo cierto es que la posibilidad de volver a sentir la aventura de aquella manera, reavivar la llama del rol clásico, con sus puntos de experiencia, sus gremios y su mundo completamente abierto al descubrimiento, era demasiado apetecible como para dejarla pasar. Llegadas las rebajas me dispuse a jugar a la versión ampliada y certeramente subtitulada “Prepare to die”.

¿Qué fue lo que encontré?

Lo primero, el tono general de una fantasía medieval nada estridente. El silencio domina la partida. La música brilla por su ausencia salvo en momentos muy concretos. El resto del tiempo puedes escuchar el goteo del agua que se filtra, las cadenas que se arrastran por el suelo de un calabozo, lamentos lejanos, el gruñido de alguna bestia salvaje. Comienzas a mover a tu personaje, a explorar la oscuridad, y te adentras en edificios en ruinas, fortificaciones abandonadas en cuyo interior crece la maleza. Estás solo.

Todos los derechos pertenecen a From Software
La trama, como se ha dicho, es la deconstrucción de cualquier historia de fantasía heroica: el mundo de los humanos vive asolado por una maldición: la marca del no-muerto. Nuestro personaje, sin nombre ni apariencia preestablecida, representa al al “no-muerto elegido”. Sin embargo, salvo por esta vaga alusión a una misión y tres o cuatro instrucciones para comenzar a jugar, el juego no vuelve a hablarte en toda la partida. Al menos no de la forma a la que estaríamos acostumbrados. El resto de la narrativa se encuentra dispersa en descripciones de objetos que vamos encontrando, en rumores compartidos por algunos de los escasos y lacónicos personajes que encontraremos, así como en la propia configuración del mundo, sus escenarios, enemigos e imaginería.

La historia, el hilo argumental no es algo explícito ni caído del cielo. Ni siquiera es seguro que exista un argumento unificador. Como en la vida real, vamos construyendo afanosamente un sentido en nuestra mente a base de rumores, hallazgos ocasionales y mucho rellenar los huecos. Podemos incluso completar todo el juego sin haber entendido absolutamente nada. No hay una Verdad.

Lo que sí hay es muerte. Una tras otra. Soledad y muerte. La sensación común a todos los jugadores que se inician en la saga es la de que “¡Todo me quiere matar!”. Debido a la mecánica principal del juego, cada vez que morimos regresamos a la última hoguera en la que habíamos descansado. Deberemos enfrentarnos de nuevo a la misma situación que pudo con nosotros. Los enemigos que habíamos eliminado estarán allí de nuevo esperando. Un eterno retorno.

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Entretanto, gracias al modo multijugador, podremos intuir cómo otros jugadores están recorriendo el mismo escenario, fracasando o triunfando ante los mismos desafíos que nosotros. Esos jugadores los percibimos como siluetas fantasmales, traslúcidas, con las que no podremos tener contacto significativo salvo en muy contadas ocasiones, algunas para bien y otras para mal. Acabamos entendiendo una de las bromas macabras del juego: somos el no-muerto elegido... pero uno más de entre tantos. Refuerza la sensación de soledad y aislamiento el que los únicos mensajes que podamos encontrar serán limitadas combinaciones de palabras escritas en el suelo. “Intenta esto”, “prueba aquello”, “ni se te ocurra saltar”...

Pero lo que en ocasiones podría inducir a la desesperación, como el repetir por trigésima vez el intento por derrotar a una determinada monstruosidad, en realidad esconde una de las maravillas de Dark Souls: la progresión que llega a través de la perseverancia. Se trata este de un juego que evita toda condescendencia. Te plantea un reto, pero tampoco se ríe de ti. Si hay algo firmemente inscrito en su mecánica de juego es que siempre hay una manera de salir adelante. Siempre puede aprenderse algo, o intentarlo de otra manera. Se trata de un entrenamiento para la vida, una vacuna contra el desaliento.

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Hacia el final del juego entendemos que la historia de ese universo alterna ciclos de llama y oscuridad. Se trata de una visión circular de la historia en la que nuestros actos importan más bien poco. En su compás final tan sólo podremos elegir si nos alinearemos hacia un lado u otro, pero sin que ello implique moraleja alguna. En Dark Souls al mundo le resultas indiferente, por lo que si haces algo lo debes hacer principalmente por ti.


¿Y qué puede aportar esto a alguien que se encuentra deprimido?

Como afirmaba Foster Wallace, en la cita que abre esta entrada, probablemente el aislamiento, la incapacidad de sintonizar con las personas o con el mundo sea una de las características más desesperantes de entre todas las penalidades de estar deprimido.

No conocemos bien la mente. Muchos de sus mecanismos parecen completamente caprichosos. No sabemos en que circunstancias vamos a ser capaces de volver a conectar con algo o con alguien, como ilustra la maravillosa historia del grano de maíz de Allie Brosh en su cómic Hyperbole and a Half.

Ilustr. by Allie Brosh

Por eso resultan tan gratificantes estos hallazgos inesperados, no planificados, tan propios del arte. Porque sin duda los videojuegos hace tiempo que forman parte de lo que entendemos como arte.

Probablemente el tono de tristeza que impregna Dark Souls lo tiene algo más fácil para conectar emocionalmente con una persona deprimida que, pongamos, una historia cargada de buenas intenciones. Quizás lo único que necesitemos para no desesperar es la posibilidad de conectar en algún momento con algo, aunque sea un juego de fantasía medieval, o un grano de maíz. 

Quizás a partir de ahí todo sea posible, y una persona agarre el mando y acepte el reto que el juego le plantea, iniciándose en su implacable dinámica. Probablemente viva la estimulante sensación de finalmente ser capaz de avanzar a través de lo que primero fue una muerte segura y luego tan solo un obstáculo más. Puede que se sienta más acompañado por las sombras esquivas de otros jugadores simultáneos que por los que están de cuerpo presente tan solo en apariencia. Tal vez sienta que un juego sin pretensiones llega a captar y reflejar aspectos cruciales de la frustante experiencia de vivir, y la necesidad de comprometerse con el sufrimiento para avanzar.

Sea como sea, esto es lo que hemos querido compartir para terminar el año.

Os deseamos felices fiestas and ¡Praise the sun!


Referencias:
1. Tejeiro R. La adicción a los videojuegos. Una revisión. Adicciones. Vol.13 Núm. 4. pp. 407-413. (2001)
2. Billieux et al. Are we overpathologyzing everyday life? A tenable blueprint for behavioral addiction research. Journal of Behavioral Addictions 4(3), pp. 119–123 (2015)