Entre el remedio y la palabra.

Ideas tras la lectura del libro "RELACIÓN TERAPÉUTICA Y FÁRMACO PSIQUIÁTRICO. Psicofarmacología psicodinámica", de José Miguel Ribé.

1.

Han pasado unos 70 años desde que la tecnología de los psicofármacos cambió para siempre la psiquiatría o, si se prefiere, la hizo nacer en su estado actual.

Desde entonces mucho se ha reflexionando acerca de su enorme impacto en nuestras vidas. Algunos libros al respecto llegaron a alcanzar ciertas cotas de popularidad, cada uno con un mensaje o una mirada particular:

• La de hacernos cuestionarnos hasta qué punto estas sustancias cambian nuestra personalidad ("Escuchando al Prozac")
• La que propone que la mejoría sintomática que proporcionan a corto plazo no debe hacernos abandonar el trabajo personal ("Más Platón y menos Prozac")
• La que busca señalar las prácticas de promoción más que cuestionables de la industria farmacéutica ("Anatomía de una epidemia")
• La que niega la idea simplista de que el fármaco sea un remedio específico para una enfermedad concreta ("Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos")

Pero faltaba un libro en español que se pusiera, manos a la obra, a desentrañar una de las cuestiones clave cuando nos encontramos frente al psiquiatra 

o el médico de familia:

la relación que se construye en torno al remedio. 

Es decir, qué movimientos se producen alrededor de ese triángulo que inevitablemente conforman fármaco, médico y paciente. Por ejemplo:

• ¿En función de qué se receta un fármaco y no otro?
• ¿Por qué a menudo se prescribe cuando no se debería?
• ¿Hasta qué punto influye la relación médico-paciente en que un fármaco nos ayude o nos perjudique?
• ¿Cómo cambian las relaciones entre profesionales sanitarios en función de la aparición de ese tercer elemento que es el fármaco?

El segundo libro de Tito Ribé (tras su muy recomendable manual de psicoterapia de grupo) ha venido a aportar luz a todas estas cuestiones con su habitual estilo exhaustivo y claro, sin irse por las ramas ni dejarse cuestiones relevantes en el tintero.


2.

Desde fuera de la profesión médica podría uno preguntarse si este acto clínico tan cotidiano no se encuentra ya perfectamente trillado, dominado por parte de sus agentes activos (nosotros, los prescriptores) y por tanto razonablemente libre de riesgos y equívocos.

La respuesta a esto no puede extrañarnos demasiado a poco que revisemos las cifras de consumo de psicofármacos o estemos dispuestos a escuchar las confidencias de tantos ciudadanos que se acercan a nuestras consultas.

No, la prescripción no es un asunto resuelto. Ni andamos tan informados como nos gusta aparentar en público ni ocurre que el acto de prescribir, recetar, medicar esté libre de conflictos internos e interpersonales.

Para empezar porque estos fármacos que recetamos los psiquiatras y los médicos de familia, los psicofármacos, pocas veces son vistos de manera neutral. Al igual que pueda pasar con la quimioterapia, los antirretrovirales, la insulina, la toxina botulínica o, más recientemente, el famoso Ozempic (semaglutida), los psicofármacos forman parte de esta familia de principios activos cargados de significados sociales, los cuales desbordan su composición bioquímica, nombre y envasado.

Pero más allá del simbolismo del propio fármaco, cada paciente carga con su propia historia de aprendizaje (lo que recuerda que le ayudó o dañó, lo que presenció o le contaron, lo que alivió o perjudicó a los suyos). Esta historia particular llena de matices irrepetibles cada encuentro en la consulta. Nos encontraremos, por tanto, un terreno repleto de significados a ambos lados de la mesa.

Fuente: Yo, Doctor; Vía: https://www.yodoctor.es

Esta profusión de atribuciones de sentido, inagotables en su variedad, ha de desbordar necesariamente cualquier pretensión de que nos encontramos ante un acto técnico objetivo. Por ello tomar un principio activo nunca es solamente ingerir una sustancia, al igual que prescribir no consiste únicamente en extender una receta. Allá donde exista un sujeto el acto clínico vendrá acompañado invariablemente de hechos y de valores. Serán aspectos manifiestos y latentes a tener bien en cuenta si es que buscamos ser de utilidad a alguien.

Curiosamente esta realidad no la desconocen tanto quienes acuden buscando ayuda (aunque esta intuición no la expresen normalmente con tecnicismos) como nosotros, sus potenciales benefactores. Obnubilados por las promesas de la tecnobiomedicina, a menudo formados únicamente en este paradigma, tendemos a dejar fuera de nuestra lectura de los encuentros clínicos la subjetividad. Como si lo psicoterapéutico se pusiera únicamente en juego en la consulta del piscólogo, a través de la palabra, en un ejercicio de disociación institucional donde unos “reparan” y otros “consuelan”.

Dicho de otra forma, si conseguimos mejorar nuestra sensibilidad a esta realidad intersubjetiva a la hora de medicar lograremos ser mucho más eficaces en consulta, respetuosos y, sí, menos dañinos.

3.

Para ilustrarnos en este sentido el libro de Ribé comienza con una breve pero necesaria introducción histórica que resume cómo se ha ido configurando la práctica psiquiátrica hasta alcanzar su insatisfactorio estado actual. Como bien afirma el autor, no es raro que los profesionales se sientan meros expendedores de pastillas, sobrepasados por la carga de trabajo, al tiempo que los usuarios lamenten no ser comprendidos ni escuchados, otras veces incómodamente inmersos en el regateo del alivio. El repaso del devenir de esta especialidad nos habla de sus tribus, sus oposiciones dilemáticas (biologicistas y psicologicistas ), sus condiciones materiales, sus promesas relucientes, sus desengaños y sus nuevas -esta vez sí que sí- propuestas psicodélicas para tanto trastorno “resistente al tratamiento”.

Propone el marco psicodinámico como una bisagra capaz de integrar las posturas centradas en las neurociencias y aquellas sustentadas por el psicoanálisis. Y lo hace no desde una teorización alejada de su objeto de estudio, sino desde su amplia experiencia directa como psiquiatra “de trinchera” en un Centro de Salud Mental barcelonés, donde ejerce como psicoterapeuta individual y grupal así como consultor de Equipos de Atención Primaria.

Fuente: Unsplah

Este sólido bagaje clínico le permite explorar a fondo cuestiones tan relevantes como los mimbres que construyen una buena respuesta al medicamento pautado. Esto le lleva a reivindicar la importancia de la que tal vez sea la piedra de bóveda de todas las profesionales sanitarias (también la peor interpretada): el efecto placebo, el beneficio subjetivo y objetivo logrado por medio de una relación de confianza en quien expresa el compromiso de ayudar. La actitud positiva al prescribir, la capacidad para avivar una esperanza razonable e incluso la astucia a la hora de escoger el remedio por la sonoridad de su nombre serán elementos que convendrá articular con una alianza terapéutica firme, la cual habrá que entenderla como un trabajo relacional siempre necesario, no dándola por hecha al primer atisbo de cordialidad.

Especial importancia tiene el capítulo dedicado a la resistencia al tratamiento, es decir, a cuando los fármacos no tienen el efecto buscado. Se trata esta de una realidad que se ha ido haciendo cada vez más habitual y que no puede ser entendida si se recurre únicamente a la bioquímica. La ambivalencia que todos portamos en mayor o menor grado al buscar ayuda, el temor a la dependencia, la necesidad de control, la desconfianza fraguada tras años de reveses y maltratos se traduce con frecuencia en que uno no acabe tomando lo que le recomiendan, o que lo haga de forma intermitente, o abandonándolo en corto plazo. Pero no sólo es cuestión de tomar o no tomar, sino que existe ese reverso dañino que es el efecto nocebo. De la combinación entre paciente reacio y profesional agobiado poco bueno puede salir. Esta es una de las fuentes de la iatrogenia, el daño producido por el remedio: molestias, efectos adversos o situaciones imprevisibles que nos habrán de animar a la prudencia prescriptora y a la exploración conjunta de fantasías, temores, significados y su origen en la historia de relación de la persona.

El fármaco, por tanto, debería darnos mucho que hablar y no silenciar la conversación. Ribé, tirando de Winnicott, lo entiende como un verdadero objeto transicional. Un elemento material sobre el que proyectamos muchos de aquellos elementos psicológicos que no somos capaces de integrar en la trama de nuestra experiencia por medio de palabras que hablen de nosotros mismos. 

Fuente: Unsplah

El fármaco actuaría como portador de mensajes y la prescripción se convertiría en un escenario que permite representar y analizar esta realidad esquiva. Tan solo necesitamos prestar atención e invitar a poner el foco en cómo se relaciona uno con eso que le ofrecen.

Por supuesto no todo ocurre en la cabeza de los pacientes ni mucho menos. Es por ello que los últimos capítulos del manual los dedica a los motivos, a veces poco conscientes y casi nunca racionales, que llevan a los médicos a prescribir, no hacerlo o recetar sin un objetivo terapéutico. Nos habla de la impotencia que a menudo nos embarga ante las circunstancias vitales de los pacientes, del contagio de las expectativas desmesuradas, pero también del desgaste profesional que acaba en polimedicación.

Plantea así mismo la relación entre tratamiento farmacológico y psicoterapia, no sólo cuando los proporcionan diferentes profesionales en riesgo de rivalizar por la mejoría del paciente, o que tal vez se relacionen por medio de derivaciones más o menos amistosas. También encontraremos tela que cortar cuando sea el propio psiquiatra quien encarne ambos roles: el de prescriptor y psicoterapeuta. Este escenario aparentemente ideal no estará libre de retos específicos, como hablar de la medicación para no abordar asuntos más peliagudos, o hacernos sentir que no estamos siendo eficaces si es que tenemos que subir dosis en un momento determinado.

Siempre tiene el autor un pensamiento para los profesionales en formación, los residentes. Por lo general, los clínicos nos hemos visto obligados a aprender el oficio de la forma tradicional: pegándonos a alguien con más experiencia, observando, emulando, extrayendo conclusiones a partir del acierto y el error, construyendo una intuición imprescindible, pero también falible y vulnerable a los embates de lo emocional. Por medio de este libro trata de poner orden y traer claridad, explicitar toda esta sabiduría que en el mejor de los casos se transmite de forma implícita pero que muy a menudo queda desaprovechada. La psicofarmacología psicodinámica podría llegar a ser una defensa de primer orden frente al desgaste profesional de los compañeros que empiezan su carrera, además de un contrapunto imprescindible que equilibre el actual predominio del enfoque biomédico.

4.

Quizás sea el epílogo, dedicado a pensar el posible impacto de la llegada de la Inteligencia Artificial generativa en la atención a la salud mental, el que mejor refleje la fina intuición de su autor. Psicofármacos y terapeutas virtuales (basados en LLM) no dejan de ser tecnologías con potencial para cambiar sustancialmente nuestra forma de relacionarnos con nosotros mismos y los demás. 

La historia de nuestra especialidad podría leerse a través de hitos tecnológicos que la crearon (taxonomía), la humanizaron (cura por la palabra), la integraron en la medicina convencional (psicofarmacología) y podrían jubilarla (modelos de lenguaje por inteligencia artificial).

Fuente: Brian Stauffer

Aún mostrándose escéptico frente a la capacidad de la IA para reemplazar a los actuales terapeutas Ribé nos alerta de que la adopción irreflexiva de esta tecnología nos puede conducir a extrañas paradojas, como la de que prescriptores humanos trabajemos de forma cada vez más robotizada, mientras que algoritmos informáticos ofrecen acompañamiento, comprensión y una apariencia de “humanidad” infatigable.

Haríamos bien en darle una pensada a todo esto y preguntarnos qué estaremos depositando de nuestras fantasías y ambivalencias en estas nuevas realidades, y quién se estará beneficiando. Quizás nuestras siete décadas de convivencia con los psicofármacos nos sirvan para arrojar luz a estas cuestiones quizás no tan novedosas como se podría pensar.

Es de celebrar, en definitiva, la publicación de este breve manual de psicofarmacología psicodinámica. Sus páginas serán de gran provecho tanto para las personas que nos vemos en situación de recetar como los compañeros del ámbito de la salud mental que quieran entender cómo trabajamos, qué resortes se activan en los pacientes más allá del alivio o el daño y de qué manera esta tecnología les influye, guste o no, en su labor.

Abrirnos a la comprensión dinámica de cómo nos relacionamos con estos remedios nos dará una visión más realista y menos prejuiciosa sobre uno de los puntales de la medicina moderna. Que el fármaco acalle y reprima no lo veremos ya como un efecto invariable unido a las propiedades de una molécula. Con la actitud y el conocimiento apropiados todo prescriptor puede inaugurar la posibilidad de conversar productivamente, hacia un cambio que no sea simple apaciguamiento social.

Hace falta valor para examinar con honestidad los resortes propios que comienzan a moverse cuando recetamos o nos recetan un fármaco, y pienso que este libro es un pequeño primer gran paso.

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Si el tema ha resultado de tu interés y te apetece profundizar, has de saber que el próximo mes de septiembre José Miguel (Tito) Ribé participará en un taller que hemos organizado desde la Asociación Madrileña de Salud Mental (AMSM) centrado en la Psicofarmacología Psicodinámica. Quizás estas vacaciones puedan ser un momento ideal para devorar el libro y preparar el encuentro a la vuelta del verano.

En este taller podremos explorar con más detalle las aportaciones de su libro, aterrizándolas en cuestiones y situaciones clínicas concretas. Además sus aportaciones las pondremos a dialogar con la mirada de Iván de la Mata, quien ha reflexionado extensamente sobre el papel de la industria farmacéutica en las prácticas de promoción y consumo de los psicofármacos, así como el impacto en la cultura e imaginario social.

Será el primero de un ciclo de encuentros mensuales igualmente apasionantes organizados por la Madrileña, pero por el momento hasta aquí puedo leer... Permaneced atent@s.

Título: Relación terapéutica y fármaco psiquiátrico. Psicofarmacología psicodinámica. Autor: José Miguel Ribé Buitrón Editorial: Herder Fecha de publicación: enero 2025 Páginas: 142

Sobre el suicidio y su relación con el trabajo

El pasado 13 de marzo intervine en el Senado de España a petición de su Comisión de Sanidad.

Esta charla se enmarca dentro de la ponencia dedicada a la Salud Mental y la Prevención del suicidio, en la que diferentes profesionales hemos venido aportando nuestro conocimiento en torno a este propósito tan amplio y necesario.

En mi caso quise centrar mi exposición en la relación que vamos conociendo entre el trabajo y la conducta suicida.

Aquí os dejo sendas grabaciones de la intervención esperando que lo expuesto sirva para aclarar algunas incógnitas e iluminar caminos para seguir avanzando. 

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1. Exposición inicial en torno a la relación entre trabajo y suicidio: (20 minutos)

2. Respuesta a los portavoces y exposición final. (10 minutos)

Sobre “Las palabras de la bestia hermosa”, de Guillermo Lahera.

Un manual de psiquiatría sin líos ni enredos.

“Toda filosofía acierta en lo que afirma y yerra en lo que niega”

Ernesto Castro, filósofo, youtuber y polemista tardomillenial.

1. No todos los días se publica un libro de divulgación en torno a la psiquiatría, por más que la “salud mental” (signifique lo que eso signifique) esté últimamente en boca de todos. Mucho menos común es que un libro de estas características despierte el interés tanto de público general como profesional. Me atrevería a suponer que esto obedece a la ascendente estrella de su autor: de psiquiatra raso a profesor universitario, investigador, coordinador de centros de salud mental, columnista desde hace un tiempo en El País, habitual de eventos de divulgación a caballo entre lo clínico y lo literario.

Conocí a Guillermo cuando empecé a frecuentar los seminarios anuales de la, por entonces, joven Sección de Neurociencia Clínica de la AEN. En este grupo de trabajo, ahora desafortunadamente algo inactivo, compartimos inquietudes, me crucé con clínicos e investigadores intensamente comprometidos con el deseo de conocer y también traté de ampliar lo poco que sé en torno a uno de los niveles de análisis posibles (el neurobiológico) dentro de nuestro complejo objeto de estudio: la persona. Hice mis aportaciones, tanto escritas como declamadas. En definitiva, lo pasé bien.

El profesor Lahera (izda.) y quien escribe estas líneas (derecha)

Una tarde, durante uno de aquellos seminarios de neurociencia clínica que la sección celebraba Segovia, recuerdo haber charlado con Guillermo a propósito de cuál debía de ser la relación de los psiquiatras con la industria farmacéutica (“la menor posible”, afirmaba yo; “que no fuera tan radical”, proponía él). Recuerdo que antes de entrar a la primera ponencia tras el almuerzo concluimos lo de siempre: hay que seguir debatiendo.

Aprovechando la publicación de este primer libro de Guillermo me gustaría plantear estas líneas como una continuación de aquel diálogo que percibíamos tan necesario. Recojo por tanto el testigo con el objetivo de ofrecer mi réplica y retomar, por medio de esta reseña, aquella conversación que quedó a medias.

2. “Las palabras de la bestia hermosa” ciñe sus casi 250 páginas al formato del caso clínico, un recurso habitual en la formación médica. Fuera del ámbito docente este tipo de divulgación se ha ido popularizando como género literario dirigido al gran público constituyendo una de las formas de la narrativa médica. Se toma la historia de un individuo que padece una patología y, a partir de la descripción sistemática de su sintomatología, se aprovecha para revisar las causas conocidas de la afección que padece (etiología), curso habitual (patogenia) y métodos vigentes para su tratamiento (terapéutica). Al narrar el encuentro clínico como una historia se potencia el interés de los no expertos, facilitando la asimilación de datos técnicos. Al mismo tiempo se abre la puerta por la que se desliza la subjetividad del autor, que suele ser el profesional que asume el caso, un trasunto de Sherlock Holmes frente a un rompecabezas de carne y hueso.

La enseñanza por medio del caso clínico implica escoger y poner el foco en un individuo concreto por su “capacidad” para encajar en la teoría preexistente, constituyendo lo que se conoce coloquialmente como “un caso de libro”. A través de los ocho capítulos de la presente obra Lahera elige construir varias exposiciones bellamente armadas acerca de los trastornos psicóticos, la estructura paranoide de la personalidad (todo un acierto), el trastorno bipolar, tres variedades de trastorno por acumulación, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés postraumático y, finalmente, la denominada depresión mayor.

Ilustr. Joel Robinson

Es ciertamente atractiva la selección que se nos presenta. Los casos “de libro” son para nosotros, los clínicos, tan valiosos como gemas preciosas. En su rareza, restauran nuestra confianza en la teoría que, siendo falible y revisable, nos sirve para guiar nuestros diarios intentos de intervenir sobre el mundo material. Compensan así la realidad más común de la consulta diaria, donde a menudo las cosas no están tan claras, predominan las llamadas comorbilidades (coexisten varios diagnósticos a la vez), se desdibujan las fronteras entre las categorías diagnósticas y lo que en un inicio apuntaba a una patología años después apenas se sostiene.

Estas gemas preciosas que son los casos ejemplares las engarza Lahera con la parte más didáctica de su obra, centrada en la descripción de la psico(pato)logía de cada trastorno mental, pero también con sugerentes y eruditas referencias artísticas (novela, cine, poesía, pintura) que le permiten ilustrar de forma eficaz las vivencias menos comunes para el lector o, por el contrario, señalar la universalidad de muchos de nuestros procesos mentales, aquellos que de tan comunes nos condicionan de manera casi inadvertida.

Tiene la virtud Guillermo de empapar la obra con una vocación integradora que busca salir de las falsas dicotomías y los dilemas hacia los que a menudo nos conducen la angustia, la necesidad de ordenar el mundo o la pertenencia a grupos que buscan diferenciarse y se dicen enfrentados. Me resulta refrescante (quizá me transporta de nuevo a aquellos seminarios en Segovia) leer su defensa de una práctica de la psiquiatría capaz de integrar los conocimientos en neurociencias y la psicoterapia sin dejar de lado la medicina somática. No puedo dejar de cabecear afirmativamente cuando enfatiza nuestra condición de animales humanos sometidos a la evolución de las especies, la impronta social de gran parte de nuestros procesos cerebrales, el antipático pero tozudo peso de la genética en nuestra conducta o la complejidad dinámica de la interacción gen-ambiente. Cimientos éstos a menudo desdeñados por biológicos sobre los que se ha ido construyendo durante los últimos 100,000 años ese abigarrado dispositivo complementario de evolución humana que es la cultura, nuestra segunda naturaleza o fenotipo extendido.

3. Junto a los muchos méritos de este libro -que resultará particularmente útil a estudiantes de medicina, a psicólogas y psicólogos, a familiares de pacientes, (¿a los propios pacientes?), a personas interesadas en cultivarse sobre temas de salud, y que gustará a muchas compañeras y compañeros psiquiatras en ejercicio- se deslizan algunas opiniones y prejuicios entreverados en los pasajes de mayor sustancia, haciendo peligrosamente indistinguibles unos de otros para aquellos que no sean conocedores de primera mano de la realidad que el autor trata de plasmar. Comentaré en adelante los que me han llamado más la atención, a saber:

a) La representatividad de los casos escogidos

b) La descripción de los problemas que afronta la profesión

c) La antipsiquiatría como “sombra” de la disciplina

A Guillermo no le ha debido resultar sencillo escoger los casos para este libro. Son muchas (pero muchas) las historias que uno acoge a lo largo de un año de ejercicio profesional, no digamos ya de veinte. De entre aquellos dramas vitales capaces de cruzar el umbral de la memoria y que, además, hayan quedado adecuadamente documentados, quedará seleccionar aquellos casos particulares que puedan ser de especial interés para el público. Con todo, el plantel definitivo de “Las palabras...” no parece obedecer a una simple armonización de azar, memoria y mercadotecnia editorial. El autor, al escoger unos casos y no otros, no disimula su intención de definir las fronteras de una cierta psiquiatría, desbrozar y delimitar el campo profesional para llevarlo de vuelta a su -supuesta- esencia.

Queda esto anunciado desde la misma introducción del “manual” donde, por un lado, se propone como uno de sus objetivos el “contar de primera mano qué cosas suceden en una consulta de psiquatría”, al tiempo que afirma unos capítulos más adelante que [···] “los centros de salud mental, que inicialmente fueron diseñados para atender de forma integral y continuada los trastornos mentales graves [···] ahora se reorganizan a la fuerza para atender un aluvión de demandas emocionales camufladas de “depresión”. El libro, hablando en puridad, elige mostrarnos de primera mano algunas de esas cosas que suceden, mientras que otras tantas, las más en realidad, habrán de quedar entre bambalinas.

Parece por tanto estructurar el índice del libro su afán por mostrar el Trastorno Mental Grave, equiparando ciertos diagnósticos al ejercicio de una psiquiatría “de verdad”. Esta reivindicación trae aparejado el lamento frente a lo que esboza como una pseudopsiquiatría, un ejercicio de dudosa utilidad o potencialmente dañino, fruto de lo que sería un malentendido por parte “de la población general”, sin detenerse en explorar el papel de los propios profesionales, académicos y actores tecnosanitarios en la generación de esta demanda que hoy nos abruma. Tampoco aspira a ilustrar cuál es el encaje, siempre dinámico, de nuestra profesión en el paisaje social que la sustenta (pues no surge en el vacío), con sus diferentes mecanismos no clínicos (léase informes, peritajes, ingresos involuntarios, intervenciones en los medios de comunicación) destinados a engranar la producción de bienes y servicios, por un lado, y la protección social a la que aspira un estado que se declara del bienestar.

El psiquiatra que aspira a emular a sus referentes cinematográficos parece, en la obra de Lahera, condenado a tratar con resignación lo que a menudos se denominan “malestares”, equiparando de alguna manera las reacciones no patológicas a los Trastornos Mentales Comunes, y obviando de paso la experiencia compartida por muchos de nosotros de que, casi cualquier categoría diagnóstica, cuando alcanza intensidad sintomática suficiente, llega a expresarse en formas de una gravedad tal que resulta insoportable tanto para la persona que lo padece como para su entorno.

En este sentido Lahera parece mirar la profesión a través de una lente de curvatura inversa a la que aplica la neuróloga Suzanne O´Sullivan en su libro de mejorable título “Todo está en tu cabeza” (también reseñado por Olga Bautista aquí). En él se narra cómo esta neuróloga, inicialmente descolocada por lo que le arroja la realidad asistencial, en lugar de rechazarla (derivándola a nuestras consultas de psiquiatra, por ejemplo) pasa a desplegar una actitud de entera receptividad frente a ese desafío, el choque entre la inverosímil semiología de sus pacientes y la teoría que había estudiado para tratar de ayudarles. Sólo de esta forma pudo escuchar, entender y tratar de forma reparadora a los denominados “Trastornos Neurológicos Funcionales”, generadores de importante malestar entre tantos de sus compañeros de especialidad.

Ilustr. Maurits Escher

A mi modo de ver, cargar sobre los hombros de los usuarios las insuficiencias de un modelo comprensivo (el autodenominado biopsicosocial a nivel emblemático, nunca desarrollado en profundidad) no deja de perpetuar una injusticia de bajo grado, pero que se presenta a diario en nuestros dispositivos asistenciales. Abrazar la realidad y afrontarla de forma activa, o bien perpetuar el rechazo buscando aferrarse a una cierta idea de lo que es ejercer la profesión, son ambas dos opciones a las que todo clínico se enfrenta a diario en su consulta. Y me atrevería a sugerir que una de ellas supone echar a andar por la senda que nos conduce finalmente desgaste profesional o Burnout.

Podemos afirmar por tanto que los casos plasmados en el libro aspiran a causar un cierto efecto más que a ser realmente representativos del día a día de un psiquiatra. Otras viñetas clínicas son trabajadas desde ángulos bien particulares. Valga el ejemplo de Ainhoa. Siendo relevante como es explicar bien Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), lo cual Guillermo logra de forma convincente, uno no deja de sorprenderse cuando se escoge como acontecimiento traumático nada menos que un atentado terrorista. Entendiendo el interés que esto puede despertar (también a nivel personal, como nos confiesa) no puedo dejar de ver este capítulo como una oportunidad perdida para traer a un primer plano las que son causas bastante más comunes de trauma psíquico, a saber: el acoso psicológico en la escuela y el trabajo, la violencia de género mantenida en el tiempo o los abusos sexuales intrafamiliares. Son estos los aprendizajes que nunca terminan de producirse porque, finalmente, quedan fuera de foco.

4. El libro siembra entre relato y relato algunas reflexiones que me hacen pensar que lo que palpita bajo toda la obra es una cierta zozobra identitaria: ¿qué es la psiquiatría?, ¿cómo es percibida?, ¿qué aspira(ba) uno a ser en tanto que psiquiatra?. ¿Qué imagen nos devuelve el espejo de nuestra propia práctica clínica? ¿qué nos hacen sentir la mirada y el discurso de los otros?

Para tratar de pensar y despejar estas cuestiones Guillermo invoca un contrapunto al que, junto con el psicoanalista Jung, denomina “la sombra” de nuestra profesión. Se refiere a la antipsiquiatría. Se lamenta, en primer lugar, por una supuesta excepcionalidad de nuestra especialidad. Sería, según él, única en la tara de contar con figuras de cierto calado, obras y discursos críticos dirigidos a cuestionar la “disciplina madre”. Estos discursos críticos no estarían sostenidos tan solo por usuarios legítimamente descontentos, personas clínicamente incapaces de percatarse de que su percepción está alterada o unas pocas sectas fanáticas, sino -lo que para algunos resulta particularmente irritante- también por compañeros de profesión.

Ilustr. Maurits Escher.

Esta queja tan común (solo la psiquiatría tiene una antipsiquiatría) puede ser cierta únicamente desde una lectura apresurada. Sí, existe el vocablo. Y sí, incluye el prefijo anti. Y no hay una autodeclarada anti-medicina (aunque sí haya medicina homeopática, alternativa o movimiento antivacunas). Pero el término acuñado en su día por uno de los pioneros del movimiento, David Cooper, es reapropiado de forma tergiversada por quienes lo emplean hoy peyorativamente. Se interpreta, siguiendo una dinámica tribal que el propio Guillermo describe, para definir al adversario y cohesionar a los propios. Lo que inevitablemente es un conjunto diverso y contradictorio de posturas críticas, una vez se ha visto convertido en tribu adversaria, pasa a quedar desdibujado, homogeneizado y caricaturizado. Se construye un “hombre de paja” al que no parezca impropio alancear. Y por supuesto se decide ignorar activamente la raigambre dialéctica que le dio nombre, la que propone que frente a una tesis surge la antítesis y de ahí un conocimiento denominado síntesis, avanzando de forma espiralada en la comprensión de las cosas.

Pero esta dialéctica no es exclusiva de la psiquiatría, aunque la nuestra quizás sea de toda la medicina la rama más habituada a la introspección y autocrítica. Insistir en su excepcionalidad nos pone en riesgo de desatender muchos otros movimientos bien vivos en otros campos de la medicina a poco que uno esté dispuesto a revisar los diferentes cuestionamientos al modelo imperante: desde la defensa de una “medicina conservadora” que frene la adopción acrítica de novedades sin valor clínico significativo, pasando por la propuesta de rehumanizar la asistencia (“pan y rosas”) para afrontar la crisis de los cuidados tal y como proponen Victor Montori e Iona Heath o la Plataforma Humaniza la UCI; la iniciativa No Gracias frente a las injerencias indeseadas de la industria en la práctica clínica, la preocupación por el efecto contraproducente (iatrogenia) de ciertas profesiones que consiguen lo contrario de lo que buscan (una medicina que, en su momento de mayor desarrollo, convive con una población que se percibe más enferma que nunca, tal y como advirtió Ivan Illich), sin dejar de lado la crítica a la sistemática medicalización del parto, la insatisfactoria atención al dolor crónico, o la insuficiencia de nuestro modelo biomédico para comprender y abordar de forma satisfactoria los llamados síndromes de sensibilización central, por poner algunos ejemplos.

Ilustr. Maurits Escher

Volviendo al asunto de “la sombra” confieso que se me hizo raro leer en “Las palabras...” pasajes de Guillermo que apoyarían sin reparo muchos críticos de la psiquiatría actual conviviendo con la desautorización de la antipsiquiatría páginas más arriba o más abajo. Estos pasajes, de ser firmados por otras plumas, estoy seguro serían ferozmente contestados y atribuidos a la malicia de una tribu rival. Pongamos por caso cuando, tras celebrar cuánto mejoró la asistencia psiquiátrica gracias al proceso de Reforma impulsado en los años 80 y una vez considera superado el biologicismo, pasa a afirmar que “es verdad que luego uno acude a la consulta de cualquier psiquiatra escogido al azar y, tras relatar una compleja patología mental, solo recibe unas breves palabras: tómese estas pastillas y me cuenta”. O cuando prosigue reconociendo que “en la mayoría de los casos nuestra acción profesional solo produce un alivio parcial [···] en otros, me temo que perjudicamos, dañamos muy a nuestro pesar. Ponemos una etiqueta a quien no quiere tenerla, imponemos a la persona un esquema vital que le resulta ajeno, la forzamos a una intimidad que detesta.” (sic)

Estos pasajes, que a mi juicio reflejan fielmente varias aristas de nuestra realidad asistencial, merecen algún comentario. Creo que incurre en un reduccionismo cuando atribuye a la mala praxis la escena del psiquiatra que extiende recetas con parquedad. Puede resultar tranquilizador pensar en términos individuales lo que más probablemente sea emergente de causas mucho más complejas y estructurales. El hecho es que no se trata de desencuentros anecdóticos: son múltiples las voces que denuncian el progresivo empobrecimiento de la clínica y la merma en la capacidad de escucha por una parte no menor de nosotros, los psiquiatras. Por otro lado, cuando se pregunta qué profesional no estaría de acuerdo con el trato radicalmente humano que Franco Basaglia exigía para los locos, parece pasar por alto que esto que hoy nos parece “de sentido común” en su momento fue tildado de idealismo radical. Cuando los movimientos instituyentes se abren un hueco en la realidad instituida lo hacen siempre venciendo resistencias tenaces y fuertes dosis de crítica. Esto nos debe llevar a recordar que lo que hoy nos parecen bellas aspiraciones irrealizables tal vez mañana nos parezcan cuestiones obvias, mientras que nuestros usos despertarán la condescendencia o el espanto de nuestros sucesores. Así debe ser. Tampoco deberemos perder de vista que los avances sociales son logros humanos de una fragilidad descorazonadora, como podemos contemplar de forma impúdica en estos primeros compases de 2025. Suenan muy actuales las palabras de Simone de Beauvoir cuando advertía: “bastará una crisis política, económica o religiosa para que los derechos de las mujeres (o quienes sufren psíquicamente, en este caso) vuelvan a ser cuestionados. Esos derechos nunca se dan por adquiridos”.

Franco Basaglia

Por otro lado, ¿qué lectura se hace en “Las palabras...” del momento que vive la profesión? Por medio de un somero repaso histórico Guillermo despliega la tesis de que si bien “nuestra historia es terrible” afortunadamente quedó atrás. Ahora nos encontraríamos en algo así como un presente “suficientemente bueno”, que tan solo necesita unos apaños: más tiempo en consulta, más dinero, más contratos, más personal para poder prescindir de las sujecciones físicas en los hospitales. 

Se pregunta de forma quizás demasiado inocente cómo es posible que los psiquiatras llegaran a desatender la herramienta clínica de la psicoterapia, sin examinar el impacto que tuvo la llegada de los psicofármacos en el día a día de las consultas, ni tampoco la capacidad que esta mirada farmacológica ha mantenido desde entonces para casi monopolizar los fondos destinados a investigación y a la formación de los profesionales. De la misma forma no podemos esperar encontrar (porque tampoco era el objetivo de la obra, aunque asomen flecos de los que tirar) una reflexión que contextualice este empobrecimiento de nuestra práctica en el seno de las siempre delicadas relaciones con la psicología clínica, movida por sus propias aspiraciones y a menudo agobiada por sus propias luchas internas.

Tampoco veremos propuestas explícitas en favor de la salud pública, por mucho que se puedan intuir en el espíritu de lo que escribe. Parece creer el autor que, de hacerlo, cometería el pecado capital de involucrarse en política (sanitaria). Por tanto parecería impertinente emplear el conocimiento experto que nos proporciona nuestra profesión a la hora de investigar, diseñar y proponer medidas transversales que modifiquen de raíz los condicionantes estructurales que, llegado el caso, acabarán convertidos en factores de riesgo. Como si en un partido de fútbol el delantero se hiciera habilidosamente con el balón de la prevención primaria pero se negase a encajar el gol en la meta contraria, no sea que alguien piense que ha tomado partido. ¿Qué sería rematar la jugada en este contexto? 

Tal vez poner las energías, los proyectos de investigación y parte de los cuantiosos presupuestos dedicados a lo inmodificable (la por ahora inescrutable herencia poligénica) en aquello sobre lo que sí podemos intervenir a escala poblacional, no necesariamente desde la psiquiatría asistencial: señalar un modelo de relaciones laborales que torpedea los cuidados recién llegamos a los brazos de nuestras madres, que lleva a un modelo de crianza históricamente centrado en la represión emocional primero y posteriormente en la reducción del malestar por medio de la evasión química o conductual, que conduce a una pérdida de competencia relacional y a un grado de incomunicación tal que acaba cercenando la percepción del sufrimiento propio y ajeno, entorpeciendo la búsqueda y la oferta de consuelo cuando llega la violencia a nuestras vidas. Todo esto se suma a un contexto caracterizado por la gradual invasión de los mercados en nuestras vidas, socavando las relaciones de solidaridad, enmarcando los encuentros con el otro como actos de consumo y devaluando las etapas no productivas de la vida, favoreciendo el abandono y la soledad una vez quedamos fuera del circuito laboral. Todo entrelazado, pero difícil de aprehender si evitamos remontarnos a “las causas de las causas”.

5. Es hora de concluir. Diré que, siendo el libro una lectura provechosa y bien construida, sus innegables inteligencia creativa y sensibilidad artística sirven principalmente a la defensa de una cierta imagen, restringida, de la profesión que compartimos.

Trabajar es sufrir. Y es cierto, como narra en su introducción, que el encuentro con lo real de la psiquiatría inevitablemente ha de descabalgar nuestras expectativas más o menos ideales. Escribir, en este contexto, tal vez sea de las formas más nobles de sublimación. Crear algo bello a partir de lo doloroso. Pulir afanosamente un espejo en el que mirarse. Compartir esa imagen con el mundo. Recibir una mirada de reconocimiento. Es duro este trabajo.

Me recordaba a esa cinta clásica del cine japonés, Rashomon (Akira Kurosawa, 1950) que comienza con tres personajes resguardándose de la lluvia bajo un pórtico semiderruido. Uno de ellos relata haber presenciado un juicio, y expone que lo que allí escuchó le hizo perder la fe en la humanidad. Un samurái, su mujer y un salteador de caminos se cruzaron en el bosque. El relato de lo sucedido por parte de cada uno de los tres implicados no puede ser más diferente. Ya fueran salteador, dama o samurái cada uno narró lo que pudo narrar, aunque ello los condujera a la deshonra o la horca. ¿Existe acaso la verdad?, se preguntan los peregrinos bajo la lluvia, desalentados. Cada uno percibe el mundo tal y como lo necesita, acentuando u omitiendo matices de tal forma que la escena encaje con la idea que tenemos de nosotros mismos, o la identidad que quisiéramos representar para los demás.

Quizás un libro como este, dedicado a la psiquiatría, más que una danza entre una figura y su sombra nos traslade más bien a un salón de múltiples espejos, donde cada uno puede ver la parte que alcanza a ver de sí mismo.

Con suerte habrá alguien dispuesto a rascarnos amistosamente la espalda.

@JCamiloVázquez

¿Por qué trabajamos? En busca de sentido.

Eso mismo nos solemos preguntar muchos al apurar los últimos días de las vacaciones. Hoy, reseña mediante, puede ser un día tan bueno como cualquier otro para hurgar en la herida.

De los creadores de las mundialmente famosas charlas TED llega este formato de libros ultrabreves que no se andan con rodeos. El presente, como todos los de su sello, busca sintetizar todo el conocimiento acumulado por uno de los pensadores más reconocidos de su área. Se trata de tan solo 90 páginas que se leen en una tarde si no tienes hijos, o en todo un verano si es que otra es tu suerte.

La propia portada trata de ir al grano respondiendo en su subtítulo a la gran pregunta. Y esa respuesta que en sus páginas desarrolla ("en busca de sentido") quiere desmentir el lugar común según el cual no nos queda otra, trabajamos para comer, pagar las facturas, dormir bajo techo y, en definitiva, ganarnos la vida.

A esta visión crudamente materialista Barry Schwartz quiere buscarle las vueltas animándonos a profundizar algo más en la cuestión. Según él estaríamos escamoteando elementos importantes al análisis si nos centrásemos exclusivamente en el realismo de las nóminas, deudas y facturas. De hecho, afirma, contribuiríamos a empeorar las cosas. Nos propone, por tanto, adentrarnos en el terreno movedizo de lo subjetivo, los valores y las ideas en torno al trabajo.

Es completamente razonable, dado el estado actual de las relaciones laborales en el tardocapitalismo arrugar la nariz y acercarse con desconfianza a una obra que defienda hoy las virtudes del trabajo, pero démosle una oportunidad para ver qué nos tiene qué contar el señor Schwartz.

Las ideas del libro pueden resumirse en una por capítulo:

1. Es erróneo y contraproducente pensar que cuando nos esforzamos en el trabajo lo hacemos movidos, principalmente, por la compensación económica.
2. Prácticamente cualquier actividad puede satisfacer a las personas si su organización permite cierta variedad, control sobre la tarea, una complejidad sobre la cual se pueda desplegar un aprendizaje y, especialmente importante, un sentido o utilidad para los demás.
3. Hasta el trabajo más interesante puede hacerse insufrible si prevalece la idea de que, en realidad, los trabajadores no quieren desempeñarlo. Este presupuesto conduce al excesivo control, a la fragmentación y mecanización de las tareas, el empleo de incentivos principalmente económicos y, en suma, se sabotea el aspecto moral a base de números.
4. Las teorías sobre la naturaleza humana afectan a cómo la gente se comporta, lo cual ha generado profecías autocumplidas que deterioran gravemente la relación con el trabajo.
5. De igual manera que diseñamos nuestras instituciones podemos diseñarnos indirectamente a nosotros mismos. Está en nuestra mano construir una organización del trabajo mejor.

Y así concluye. Se trata de un libro sencillo, algunos podrán afirmar que incluso algo ingenuo por optimista. Por no medir, aparentemente, la envergadura de todos los factores que convenientemente conspiran para que la organización del trabajo contemporáneo aniquile la implicación y creatividad de trabajadoras y trabajadores en pos de la eficiencia.

Y sin embargo nos equivocaríamos al desechar sus aportaciones, que por breves no dejan de ser ciertas, especialmente cuando pensamos en la etapa en la que nos encontramos, la del "capitalismo cognitivo", que consiste en el trabajo no sobre elementos materiales estandarizables, sino sobre las ideas, la creatividad individual y la capacidad de coordinar las inteligencias de cientos y a veces miles de personas en favor de tareas inimaginables en los albores del Taylorismo.

Para muchas otras tareas, tan ingratas y duras como siempre lo han sido, las palabras de Schwartz puede que no resulte sencillo llevarlas a la práctica, solo al alcance de virtuosos morales o personalidad muy particulares, como la del protagonista de la cinta japonesa "Perfect days" (2023).

Otro aspecto interesante del libro lo encuentro en sus coincidencias puntuales con la monumental "En deuda. Una historia alternativa de la economía", de David Graeber. En ella recorría la historia de la aparición del dinero y sus efectos erosivos en los lazos sociales de las comunidades humanas. Resuena con la propuesta de Schwartz cuando señala el carácter paradójico de ciertos incentivos económicos, capaces de distorsionar los motivos sociales de nuestra conducta. Un tema que resulta prioritario analizar cuando en tantas profesiones tradicionales se acusa una crisis de recursos humanos al tiempo que quienes las ejercen pasan a considerarlas como "tan solo un trabajo".

Por último, podemos encuadrar la mirada de Barry Schwartz sobre el trabajo como un "idealismo realista", quizás sin saberlo en la estela de Castoriadis. Afirmaba el sociólogo que la sociedad construía sus instituciones a partir de ideas, de un imaginario que daba paso a la realidad social más tangible. Esto nos habla del poder de las ideas, de las creencias, también de las ideologías y el marketing interno en nuestras vidas. Especialmente en el contexto de la vida laboral, sometida a una abundante propaganda que, según Dejours, sostiene enrevesadas estrategias defensivas frente al sufrimiento en el trabajo, avivando nuestro sentido común neoliberal y abonando tanto la impotencia como nuestro sometimiento.

Quizás en el futuro reseñemos un libro que ahora no puedo dejar de verlo como su complementario materialista: "Trabajo", de James Suzman. Pero eso será labor para otro día.

En fin, una lectura veraniega entretenida, no exenta de buenas ideas a pesar de desconocer la mucho más sutil, profunda y productiva psicodinámica del trabajo de Christophe Dejours.

Aquí os dejo el enlace a su charla TED (8 min) por si no tienes tiempo de para procesar esta entrada y has llegado hasta aquí leyendo en diagonal. Feliz regreso de vacaciones.


@JcamiloVazquez

Título: ¿Por qué trabajamos? En busca de sentido. Autor: Barry Schwartz Editorial: Empresa Activa Colección: TED Páginas: 100