3. Junto a los muchos méritos de este
libro -que resultará particularmente útil a estudiantes de
medicina, a psicólogas y psicólogos, a familiares de pacientes, (¿a
los propios pacientes?), a personas interesadas en cultivarse sobre
temas de salud, y que gustará a muchas compañeras y compañeros
psiquiatras en ejercicio- se deslizan algunas opiniones y prejuicios
entreverados en los pasajes de mayor sustancia, haciendo
peligrosamente indistinguibles unos de otros para aquellos que no
sean conocedores de primera mano de la realidad que el autor trata de
plasmar. Comentaré en adelante los que me han llamado más la
atención, a saber:
a) La representatividad de los casos
escogidos
b) La descripción de los problemas que
afronta la profesión
c) La antipsiquiatría como “sombra”
de la disciplina
A Guillermo no le ha debido resultar
sencillo escoger los casos para este libro. Son muchas (pero muchas)
las historias que uno acoge a lo largo de un año de ejercicio
profesional, no digamos ya de veinte. De entre aquellos dramas
vitales capaces de cruzar el umbral de la memoria y que, además,
hayan quedado adecuadamente documentados, quedará seleccionar
aquellos casos particulares que puedan ser de especial interés para
el público. Con todo, el plantel definitivo de “Las palabras...”
no parece obedecer a una simple armonización de azar, memoria y
mercadotecnia editorial. El autor, al escoger unos casos y no otros,
no disimula su intención de definir las fronteras de una cierta
psiquiatría, desbrozar y delimitar el campo profesional para
llevarlo de vuelta a su -supuesta- esencia.
Queda esto anunciado desde la misma
introducción del “manual” donde, por un lado, se propone como
uno de sus objetivos el “contar de primera mano qué cosas
suceden en una consulta de psiquatría”, al tiempo que afirma
unos capítulos más adelante que [···] “los centros de salud
mental, que inicialmente fueron diseñados para atender de forma
integral y continuada los trastornos mentales graves [···] ahora
se reorganizan a la fuerza para atender un aluvión de demandas
emocionales camufladas de “depresión”. El libro, hablando en
puridad, elige mostrarnos de primera mano algunas de esas cosas que
suceden, mientras que otras tantas, las más en realidad, habrán de
quedar entre bambalinas.
Parece por tanto estructurar el índice
del libro su afán por mostrar el
Trastorno Mental Grave,
equiparando ciertos diagnósticos al ejercicio de una psiquiatría
“de verdad”. Esta reivindicación trae aparejado
el lamento
frente a lo que esboza como una pseudopsiquiatría, un ejercicio de
dudosa utilidad o potencialmente dañino, fruto de lo que sería un
malentendido por parte “de la población general”, sin detenerse
en explorar el papel de los propios profesionales, académicos y
actores tecnosanitarios en la generación de esta demanda que hoy nos
abruma. Tampoco aspira a ilustrar cuál es el encaje, siempre
dinámico, de nuestra profesión en el paisaje social que la sustenta
(pues no surge en el vacío), con sus diferentes mecanismos no
clínicos (léase informes, peritajes, ingresos involuntarios,
intervenciones en los medios de comunicación) destinados a engranar
la producción de bienes y servicios, por un lado, y la protección
social a la que aspira un estado que se declara
del bienestar.
El psiquiatra que aspira a emular a sus
referentes cinematográficos parece, en la obra de Lahera, condenado
a tratar con resignación lo que a menudos se denominan “malestares”,
equiparando de alguna manera las reacciones no patológicas a los
Trastornos Mentales Comunes, y obviando de paso la experiencia
compartida por muchos de nosotros de que, casi cualquier categoría
diagnóstica, cuando alcanza intensidad sintomática suficiente,
llega a expresarse en formas de una gravedad tal que resulta
insoportable tanto para la persona que lo padece como para su
entorno.
En este sentido Lahera parece mirar la
profesión a través de una lente de curvatura inversa a la que
aplica la neuróloga Suzanne O´Sullivan en su libro de mejorable
título “Todo está en tu cabeza” (también reseñado
por Olga Bautista aquí). En él se narra cómo esta neuróloga,
inicialmente descolocada por lo que le arroja la realidad
asistencial, en lugar de rechazarla (derivándola a nuestras
consultas de psiquiatra, por ejemplo) pasa a desplegar una actitud de
entera receptividad frente a ese desafío, el choque entre la
inverosímil semiología de sus pacientes y la teoría que había
estudiado para tratar de ayudarles. Sólo de esta forma pudo
escuchar, entender y tratar de forma reparadora a los denominados
“Trastornos Neurológicos Funcionales”, generadores de importante
malestar entre tantos de sus compañeros de especialidad.
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| Ilustr. Maurits Escher |
A mi modo de ver, cargar sobre los
hombros de los usuarios las insuficiencias de un modelo comprensivo
(el autodenominado biopsicosocial a nivel emblemático, nunca
desarrollado en profundidad) no deja de perpetuar una injusticia de
bajo grado, pero que se presenta a diario en nuestros dispositivos
asistenciales. Abrazar la realidad y afrontarla de forma activa, o
bien perpetuar el rechazo buscando aferrarse a una cierta idea de lo
que es ejercer la profesión, son ambas dos opciones a las que todo
clínico se enfrenta a diario en su consulta. Y me atrevería a
sugerir que una de ellas supone echar a andar por la senda que nos
conduce finalmente desgaste profesional o Burnout.
Podemos afirmar por tanto que los
casos plasmados en el libro aspiran a causar un cierto efecto más
que a ser realmente representativos del día a día de un psiquiatra.
Otras viñetas clínicas son trabajadas desde ángulos bien
particulares. Valga el ejemplo de Ainhoa. Siendo relevante como es
explicar bien Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), lo cual
Guillermo logra de forma convincente, uno no deja de sorprenderse
cuando se escoge como acontecimiento traumático nada menos que un
atentado terrorista. Entendiendo el interés que esto puede despertar
(también a nivel personal, como nos confiesa) no puedo dejar de ver
este capítulo como una oportunidad perdida para traer a un primer
plano las que son causas bastante más comunes de trauma psíquico, a
saber: el acoso psicológico en la escuela y el trabajo, la violencia
de género mantenida en el tiempo o los abusos sexuales
intrafamiliares. Son estos los aprendizajes que nunca terminan de
producirse porque, finalmente, quedan fuera de foco.
4. El libro siembra entre relato y relato
algunas reflexiones que me hacen pensar que lo que palpita bajo toda
la obra es una cierta zozobra
identitaria: ¿qué es la psiquiatría?, ¿cómo es
percibida?, ¿qué aspira(ba) uno a ser en tanto que psiquiatra?.
¿Qué imagen nos devuelve el espejo de nuestra propia práctica
clínica? ¿qué nos hacen sentir la mirada y el discurso de los
otros?
Para tratar de pensar y despejar estas
cuestiones Guillermo invoca un contrapunto al que, junto con el
psicoanalista Jung, denomina “la sombra” de
nuestra profesión. Se refiere a la
antipsiquiatría. Se lamenta, en
primer lugar, por una supuesta excepcionalidad de nuestra
especialidad. Sería, según él, única en la tara de contar con
figuras de cierto calado, obras y discursos críticos dirigidos a
cuestionar la “disciplina madre”. Estos discursos críticos no
estarían sostenidos tan solo por usuarios legítimamente
descontentos, personas clínicamente incapaces de percatarse de que
su percepción está alterada o unas pocas sectas fanáticas, sino
-lo que para algunos resulta particularmente irritante- también por
compañeros de profesión.
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| Ilustr. Maurits Escher. |
Esta queja tan
común (solo la psiquiatría tiene una antipsiquiatría) puede ser
cierta únicamente desde una lectura apresurada. Sí, existe el
vocablo. Y sí, incluye el prefijo anti.
Y no hay una autodeclarada anti-medicina (aunque sí haya medicina
homeopática, alternativa o movimiento antivacunas). Pero el término
acuñado en su día por uno de los pioneros del movimiento, David
Cooper, es reapropiado de forma tergiversada por quienes lo emplean
hoy peyorativamente. Se interpreta, siguiendo una dinámica tribal
que el propio Guillermo describe, para definir al adversario y
cohesionar a los propios. Lo que inevitablemente es un conjunto
diverso y contradictorio de posturas críticas, una vez se ha visto
convertido en tribu adversaria, pasa a quedar desdibujado,
homogeneizado y caricaturizado. Se construye un “hombre de paja”
al que no parezca impropio alancear. Y por supuesto se decide ignorar
activamente la raigambre dialéctica que le dio nombre, la que
propone que frente a una tesis surge
la antítesis y de ahí un conocimiento denominado síntesis,
avanzando de forma espiralada en la comprensión de las cosas.
Pero esta
dialéctica no es exclusiva de la psiquiatría, aunque la nuestra
quizás sea de toda la medicina la rama más habituada a la
introspección y autocrítica.
Insistir en su excepcionalidad nos pone en riesgo de desatender
muchos otros movimientos bien vivos en otros campos de la medicina a
poco que uno esté dispuesto a revisar los diferentes
cuestionamientos al modelo imperante:
desde la defensa de una “medicina
conservadora”
que frene la adopción acrítica de novedades sin valor clínico
significativo, pasando por la
propuesta de rehumanizar la asistencia (“pan
y rosas”) para afrontar la crisis de los cuidados
tal y como proponen Victor Montori e Iona Heath o la Plataforma
Humaniza la UCI;
la iniciativa No Gracias
frente a las injerencias indeseadas de la industria en la práctica
clínica, la preocupación por el efecto contraproducente
(iatrogenia)
de ciertas profesiones que consiguen lo contrario de lo que buscan
(una medicina que, en su momento de mayor desarrollo, convive con una
población que se percibe más enferma que nunca, tal y como
advirtió Ivan Illich), sin dejar de lado
la crítica a la sistemática medicalización
del parto, la insatisfactoria atención al
dolor crónico, o la insuficiencia de nuestro modelo biomédico para
comprender y abordar de forma satisfactoria los llamados síndromes
de sensibilización central, por poner algunos ejemplos.
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| Ilustr. Maurits Escher |
Volviendo al
asunto de “la sombra” confieso que se me hizo raro leer en “Las
palabras...” pasajes de Guillermo que apoyarían sin reparo muchos
críticos de la psiquiatría actual conviviendo con la desautorización
de la antipsiquiatría páginas más arriba o más abajo. Estos
pasajes, de ser firmados por otras plumas, estoy seguro serían
ferozmente contestados y atribuidos a la malicia de una tribu rival.
Pongamos por caso cuando, tras celebrar cuánto mejoró la asistencia
psiquiátrica gracias al proceso de Reforma impulsado en los años 80
y una vez considera superado el biologicismo, pasa a afirmar que “es
verdad que luego uno acude a la consulta de cualquier psiquiatra
escogido al azar y, tras relatar una compleja patología mental, solo
recibe unas breves palabras: tómese estas pastillas y me cuenta”.
O
cuando prosigue reconociendo que
“en la mayoría de los casos
nuestra acción profesional solo produce un alivio parcial [···]
en otros, me temo que perjudicamos, dañamos muy a nuestro pesar.
Ponemos una etiqueta a quien no quiere tenerla, imponemos a la
persona un esquema vital que le resulta ajeno, la forzamos a una
intimidad que detesta.” (sic)
Estos pasajes,
que a mi juicio reflejan fielmente varias aristas de nuestra realidad
asistencial, merecen algún comentario. Creo que incurre en un
reduccionismo cuando atribuye a la mala praxis la escena del
psiquiatra que extiende recetas con parquedad. Puede resultar
tranquilizador pensar en términos individuales lo que más
probablemente sea emergente de causas mucho más complejas y
estructurales. El hecho es que no se trata de desencuentros
anecdóticos: son múltiples las voces que denuncian el progresivo
empobrecimiento de la clínica y la merma en la capacidad de escucha
por una parte no menor de nosotros, los psiquiatras. Por otro lado,
cuando se pregunta qué profesional no estaría de acuerdo con el
trato radicalmente humano que Franco Basaglia exigía para los locos,
parece pasar por alto que esto que hoy nos parece “de sentido
común” en
su momento fue tildado de idealismo radical.
Cuando los movimientos instituyentes se
abren un hueco en la realidad instituida lo hacen siempre venciendo
resistencias tenaces y fuertes dosis de crítica. Esto nos debe
llevar a recordar que lo que hoy nos parecen bellas
aspiraciones irrealizables tal vez mañana nos parezcan cuestiones
obvias, mientras que nuestros usos despertarán la condescendencia o
el espanto de nuestros sucesores. Así debe ser. Tampoco deberemos
perder de vista que los avances sociales son logros humanos de una
fragilidad descorazonadora, como podemos
contemplar de forma impúdica en estos primeros compases de 2025.
Suenan muy actuales las palabras de Simone de Beauvoir cuando
advertía: “bastará una crisis
política, económica o religiosa para que los derechos de las
mujeres (o quienes sufren
psíquicamente, en este caso) vuelvan
a ser cuestionados. Esos derechos nunca se dan por adquiridos”.
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| Franco Basaglia |
Por otro lado,
¿qué lectura se hace en “Las palabras...” del momento
que vive la profesión? Por medio de
un somero repaso histórico Guillermo despliega la tesis de que si
bien “nuestra historia es terrible” afortunadamente quedó atrás.
Ahora nos encontraríamos en algo así como un presente
“suficientemente bueno”, que tan solo necesita unos apaños: más
tiempo en consulta, más dinero, más contratos, más personal para
poder prescindir de las sujecciones físicas en los hospitales.
Se
pregunta de forma quizás demasiado inocente cómo es posible que los
psiquiatras llegaran a desatender la herramienta clínica de la
psicoterapia, sin examinar el impacto que tuvo la llegada de los
psicofármacos en el día a día de las consultas, ni tampoco la
capacidad que esta mirada farmacológica ha mantenido desde entonces
para casi monopolizar los fondos destinados a investigación y a la
formación de los profesionales. De la misma forma no podemos esperar
encontrar (porque tampoco era el objetivo de la obra, aunque asomen
flecos de los que tirar) una reflexión que contextualice este
empobrecimiento de nuestra práctica en el seno de las siempre
delicadas relaciones con la psicología clínica, movida por sus
propias aspiraciones y a menudo agobiada por sus propias luchas
internas.
Tampoco veremos
propuestas explícitas en favor de la salud pública, por mucho que
se puedan intuir en el espíritu de lo que escribe. Parece creer el
autor que, de hacerlo, cometería el pecado capital de involucrarse
en política (sanitaria). Por tanto parecería impertinente emplear
el conocimiento experto que nos proporciona nuestra profesión a la
hora de investigar, diseñar y proponer
medidas transversales que modifiquen de raíz los condicionantes
estructurales que, llegado el caso, acabarán convertidos en factores
de riesgo. Como si en un partido de fútbol el delantero se hiciera
habilidosamente con el balón de la prevención primaria pero se
negase a encajar el gol en la meta contraria, no sea que alguien
piense que ha tomado partido. ¿Qué sería rematar la jugada en este
contexto?
Tal vez poner las energías, los proyectos de investigación
y parte de los cuantiosos presupuestos dedicados a lo inmodificable (la por ahora inescrutable herencia poligénica) en aquello sobre lo que sí podemos intervenir a
escala poblacional, no necesariamente desde la psiquiatría
asistencial: señalar un modelo de relaciones laborales que torpedea
los cuidados recién llegamos a los brazos de nuestras madres, que lleva a un modelo de crianza
históricamente centrado en la represión emocional primero y
posteriormente en la reducción del malestar por medio de la evasión
química o conductual, que conduce a una pérdida de competencia
relacional y a un grado de incomunicación tal que acaba cercenando
la percepción del sufrimiento propio y ajeno, entorpeciendo la
búsqueda y la oferta de consuelo cuando llega la violencia a nuestras vidas. Todo esto se suma a un contexto caracterizado por la gradual invasión de los mercados en nuestras vidas, socavando las relaciones de solidaridad, enmarcando los encuentros con el otro como actos de consumo y devaluando las etapas no productivas de la vida, favoreciendo el abandono y la soledad una vez quedamos fuera del circuito
laboral. Todo entrelazado, pero difícil de aprehender si evitamos remontarnos a “las
causas de las causas”.
5. Es hora de
concluir. Diré que, siendo el libro una lectura provechosa y bien
construida, sus innegables inteligencia creativa y sensibilidad
artística sirven principalmente a la defensa de una cierta imagen,
restringida, de la profesión que compartimos.
Trabajar es
sufrir. Y es cierto, como narra en su introducción, que el encuentro
con lo real de la psiquiatría inevitablemente ha de descabalgar
nuestras expectativas más o menos ideales. Escribir, en este
contexto, tal vez sea de las formas más nobles de sublimación.
Crear algo bello a partir de lo doloroso. Pulir afanosamente un
espejo en el que mirarse. Compartir esa imagen con el mundo. Recibir
una mirada de reconocimiento. Es duro este trabajo.
Me recordaba a
esa cinta clásica del cine japonés, Rashomon (Akira Kurosawa, 1950)
que comienza con tres personajes resguardándose de la lluvia bajo un
pórtico semiderruido. Uno de ellos relata haber presenciado un
juicio, y expone que lo que allí escuchó le hizo perder la fe en la
humanidad. Un samurái, su mujer y un salteador de caminos se
cruzaron en el bosque. El relato de lo sucedido por parte de cada uno
de los tres implicados no puede ser más diferente. Ya fueran
salteador, dama o samurái cada uno narró lo que pudo narrar, aunque
ello los condujera a la deshonra o la horca. ¿Existe acaso la
verdad?, se preguntan los peregrinos bajo la lluvia, desalentados.
Cada uno percibe el mundo tal y como lo necesita, acentuando u
omitiendo matices de tal forma que la escena encaje con la idea que
tenemos de nosotros mismos, o la identidad que quisiéramos
representar para los demás.
Quizás un libro
como este, dedicado a la psiquiatría, más que una danza entre una
figura y su sombra nos traslade más bien a un salón de múltiples
espejos, donde cada uno puede ver la parte que alcanza a ver de sí
mismo.
Con suerte habrá
alguien dispuesto a rascarnos amistosamente la espalda.
@JCamiloVázquez
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