10 reflexiones sobre el bienestar emocional del personal sanitario.

Resumen de la ponencia presentada en el XIIº Congreso Nacional de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en el Ámbito Sanitario. Hospital 12 de octubre. 16/11/18. Madrid.

1. Nadie está libre de presentar sufrimiento psíquico en un momento determinado de su vida. El bienestar emocional no equivale a la ausencia de dificultades, sino a la capacidad para orientar la acción en direcciones significativas para uno mismo. Somos capaces de asumir el dolor de vivir si para nosotros tiene sentido, y sufrimos cuando ese dolor lo percibimos arbitrario, incomprensible o ajeno a nuestros intereses. El incremento del número de categorías diagnósticas en los manuales diagnósticos tiene que ver con el afán de reconocer todas las posibles caras de este sufrimiento psicológico. Se llama trastorno mental tanto a las respuestas esperables ante circunstancias adversas, como a aquellos cuadros clínicos que suponen un cambio cualitativamente significativo en el funcionamiento previo. Aunque no refleje la realidad continua del sufrimiento psíquico, a los especialistas en salud mental nos resulta útil diferenciar entre trastorno mental común (en torno al 60% de las primeras consultas) y trastorno mental grave.

2. El ámbito laboral del personal sanitario presenta, además, una serie de particularidades. Fundamentalmente: el trabajo de cara al público, la necesidad de establecer una conexión emocional con personas sufrientes, la incertidumbre propia de los actos clínicos y la alta complejidad organizativa de los sistemas sanitarios. Además existen una serie de elementos que conviene tener en cuenta como son la presencia mayoritaria y creciente de mujeres en las plantillas, la elevada prevalencia de trastornos adictivos y el riesgo de suicidio, significativamente superior al de la población general. Las elevadas expectativas en torno a las profesiones sanitarias pueden conducir a un importante contraste con las condiciones materiales en el día a día, constituyendo un factor de desgaste emocional de primer orden.

Ilustr. vía Getty images

3. Por lo general todas las personas intentamos afrontar las adversidades haciendo uso de nuestros propios recursos y redes de apoyo antes de acudir a un tercero en busca de ayuda. En el caso de los profesionales sanitarios esta búsqueda de ayuda tiende a demorarse debido a que nuestra adhesión al rol de proveedores de ayuda dificulta que pongamos la atención en nuestro propio malestar. Pasar “al otro lado de la mesa” supone plantear un desafío a nuestra idea de nosotros mismos. Para favorecer que los profesionales pidan ayuda debemos ser capaces de construir entornos de confianza. La confidencialidad en estos casos resulta fundamental. Sin embargo dicha confidencialidad se ve vulnerada con frecuencia en el seno de las propias estructuras asistenciales. Resulta fundamental que los profesionales conozcan los cauces oficiales de provisión de ayuda, y que tanto la reputación como los actos clínicos y de coordinación se encuentren alineados con esta exigencia ética de primer orden.

4. A la hora de evaluar la situación de un profesional que demanda ayuda siempre debemos ser capaces de recabar suficiente información como para imaginar al individuo en su contexto amplio. Debemos indagar la composición familiar y el estado de las relaciones. Cuáles son las figuras de apoyo y el papel que juega el consultante en el sistema. Por lo general los profesionales sanitarios suelen gozar de una serie de recursos personales que les hacen resistentes a la adversidad. Cuando las adversidades les desbordan suele ocurrir que otras áreas de apoyo han entrado en crisis o se encuentran ausentes. Las crisis personales que conducen a consulta suelen coincidir con dificultades en el ámbito de la pareja o la familia, enfermedades propias o de allegados, dificultades de tipo económico o de conciliación.

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5. En muchas ocasiones el propio trabajo es una fuente fundamental de realización personal o se convierte en el único elemento satisfactorio de la propia vida. Muchas personas pueden subsistir a pesar de no contar con una red social ajena a lo laboral u otras actividades significativas. Sin embargo serán estas personas quienes resulten más vulnerables a los conflictos interpersonales, los incidentes críticos (agresiones, errores), o situaciones de hostigamiento y acoso tanto horizontal como vertical. Es fundamental que los equipos reciban formación en habilidades sociales, escucha empática y resolución de problemas, ya que estas capacidades se encuentran presentes de forma heterogénea entre los integrantes y suelen carecer de ellas quienes más las necesitan, afectando al conjunto. Es necesario informar de los procedimientos existentes para la valoración y mediación en situaciones de conflicto o acoso, así como ser capaz de indagar acerca de posibles situaciones de acoso sexual en el ámbito de trabajo. Dichas situaciones no son infrecuentes y sin embargo la vergüenza, la culpa y el miedo a represalias rara vez facilitan su expresión. La existencia de un clima laboral favorable puede ejercer un papel protector incluso en situaciones de franca sobrecarga asistencial. De igual forma el clima enrarecido o las dinámicas disfuncionales llevan al rápido deterioro de la salud de los integrantes. Es necesario construir posibles medidas de carácter grupal que permitan evaluar, identificar y resolver dinámicas disfuncionales presentes en los equipos de forma manifiesta o latente.

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6. El papel de los psicofármacos merece un par de apuntes. En primer lugar debemos tener en cuenta la facilidad de acceso de muchos profesionales a medicación ansiolítica o analgésica tanto de forma reglada como informal, lo cual implica un riesgo elevado de autoprescripción y abuso. Por otro lado, la actitud de muchos profesionales sanitarios destaca por su ambivalencia hacia la medicación, combinando la prescripción despreocupada en beneficio de sus pacientes con importantes reticencias hacia la toma de la misma. Resulta imprescindible indagar acerca de los posibles miedos y fantasías respecto a la toma de medicación, así como aclarar que el tratamiento farmacológico es siempre una opción secundaria y no un requisito para la obtención de ayuda. Lógicamente esto obliga a los profesionales que atienden al personal sanitario a contar con habilidades de escucha e intervención que vayan más allá de la prescripción. La indicación de tratamiento farmacológico debe estar orientada a objetivos concretos, idealmente consensuando marcos temporales claros para evitar los tratamientos indefinidos. Así mismo debe contemplarse la posibilidad de desprescribir cuando el balance no indique continuar la toma de medicación.

7. En cuanto a la psicoterapia, resulta conveniente conocer y hacer conocer las indicaciones de la misma, así como las condiciones que la hacen útil, y no estéril o incluso lesiva. La psicoterapia tiene como principal objetivo identificar las fuentes de sufrimiento en los casos en que las mismas no son evidentes para la persona. Ya sea detectando obstáculos relacionales o estilos de afrontamiento disfuncionales, la primera tarea psicoterapéutica consiste en arrojar luz sobre el origen del malestar. El segundo objetivo de la psicoterapia consiste en promover, a través del consejo, de las tareas para casa o bien por medio de la propia relación mantenida en la consulta, la aparición de experiencias nuevas, experiencias emocionalmente correctivas. En los casos en que se comprende el origen del sufrimiento y se toca techo a nivel individual, la terapia de grupo destaca como una oportunidad especialmente útil para ampliar el repertorio experiencial y flexibilizar la propia conducta.

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Pero la psicoterapia no siempre es necesaria, ni inofensiva. La mayor parte de las personas obtiene un cierto alivio al poder compartir sus dificultades con alguien que ofrece apoyo sin juicio. Pero este tipo de apoyo no es exclusivo de los profesionales de salud mental, ni debiera ser motivo para derivar a nadie al profesional de la psicoterapia. A veces, en nuestra angustia, acabamos expropiando a las personas la capacidad de afrontar las adversidades por ellas mismas. A veces con nuestras batas blancas eclipsamos las redes de apoyo y los recursos que existen en la comunidad, agravando el problema de la medicalización y la psicologización. Con nuestras mejores intenciones alimentamos la tranquilizadora ficción de que existen profesionales que darán respuesta a cualquier sufrimiento individual, con lo que no será necesario que nos hagamos cargo. Y cada vez resulta más complicado que las personas sepamos consolar, cuidar y acompañar, porque confiamos, sin saber muy bien por qué, en que lo hará mejor el personal especializado.

8. Determinados cuadros de sufrimiento psíquico pueden ser de entidad tal que hagan conveniente el inicio de una Incapacidad Temporal. Conviene recordar que las bajas deben tener un objetivo: deben contribuir positivamente a la recuperación. Esto es relevante en los casos en que aparecen elementos fóbicos con respecto al puesto de trabajo. Sabemos que el tiempo sin exposición no mejora las fobias, sino que consolida las actitudes de tipo evitativo y reduce la confianza de la persona en su posible regreso al puesto de trabajo. Este aspecto debe ser trabajado activamente con la persona a fin de que, acordando de forma conjunta los plazos de IT y reincorporación, no viva nuestras actuaciones de forma punitiva. Por otro lado, en los momentos en que exista una negativa por parte del paciente a iniciar la IT y existan indicios serios o documentados de riesgo para uno mismo y para terceros, será necesario llevar a cabo un esfuerzo de coordinación entre los agentes involucrados: el médico de familia, el médico del trabajo y en ocasiones la Inspección Sanitaria.

9. Cuando sea necesario será importante favorecer en el puesto de trabajo medidas que contribuyan a la estabilidad de los cuadros atendidos. Las adaptaciones de puesto jugarán un papel especialmente relevante en la estabilidad de los cuadros de tipo afectivo (depresivos, bipolares), así como cuando se haya desencadenado sintomatología de tipo psicótico. Los puestos de bajo estrés psicológico y la promoción del descanso nocturno regular serán aspectos clave. Al mismo tiempo queremos señalar la importancia de hacer copartícipe al paciente en la búsqueda de una adecuada adaptación, siendo que el carácter simbólico que se le atribuye a cada opción resulta inevitablemente subjetivo. Esto hace que no sea posible dar con medidas objetivas infalibles y nos obliga a una verdadera escucha de los puntos de vista ajenos. Más vale una adaptación parcialmente satisfactoria teniendo en cuenta los deseos de la persona que una adaptación supuestamente ideal que sea vivida como impuesta.

Fotografía: James Stanfield. 

10. Por último queremos hacer hincapié en la persistencia de un importante estigma y autoestigma relacionado con el sufrimiento psíquico. No son infrecuentes en los centros sanitarios los comentarios despectivos, las posturas poco comprensivas o la atribución de intencionalidad hacia las personas que buscan ayuda en los profesionales de la salud mental. Gran parte de estas actitudes vienen motivadas por el propio miedo a enfermar o la necesidad de ubicar los elementos disfuncionales de uno mismo o de los equipos en individuos victimizables. Esto constituye las bases del conocido mecanismo del chivo expiatorio. Si decíamos que nadie está libre de presentar sufrimiento psíquico en un momento dado, mejor será que abandonemos algunas medidas clásicas contra el estigma que hoy sabemos que son contraproducentes. Sabemos, por ejemplo, que la información fría, racional, no cala. Y sabemos que equiparar el sufrimiento psíquico con las patología somáticas genera distancia, extrañeza y miedo. A los profesionales de la salud mental se nos acusa, no sin parte de razón, de tenerle más aprecio a las personas que ayudamos que a nuestros compañeros sanitarios. El motivo es sencillo, pero fundamental, y es que llegamos a conocer sus vidas en detalle, no así las del resto de profesionales. Porque comprender es perdonar. Por lo tanto, solo la creación de verdaderos espacios de encuentro, que fomenten el aprendizaje mutuo, experiencial, entre profesionales y pacientes permitirá hacer buena la frase de que “de cerca, nadie es normal”, permitiendo adoptar actitudes más comprensivas y expectativas más realistas hacia los otros y, por ende, nosotros mismos.

@JCamiloVazquez

¿Y ahora qué tenemos que hacer? Sobre el aprendizaje en grupo.

Adaptación de un fragmento de Armando Bauleo: Ideología, grupo y familia. (1982) 

Vamos a intentar aprender cómo se aprende en un grupo.

1. 

Digan lo que digan las personas en sus momentos de desesperación, el hecho es que todo ser humano aborrece abandonar sus propias costumbres.

“El hombre es un animal de costumbres”, se supone que dijo Charles Dickens
“Nada necesita ser reformado tanto como las costumbres ajenas”, apostilló Mark Twain.

El hecho es que las personas no deseamos cambiar. Queremos dejar de sufrir.

Llegando a tierras desconocidas en El señor de las Moscas (1990)

A veces llegamos a comprender y aceptar, a regañadientes, que el cambio es una condición necesaria para disminuir el sufrimiento. Las personas inician una terapia cuando comprenden que se puede trocar un malestar inmediato (porque nunca es fácil abrirse ante desconocidos, hablar de lo que duele) por un bienestar futuro, a veces demasiado lejano para ser vislumbrado en el horizonte.


Por lo tanto, podemos cambiar, pero necesitamos un buen motivo para empezar a hacerlo.


2. 

Cambiar es aprender. Aprender es incorporar cambios que no se los lleve el viento, que resistan a las circunstancias. Cambios estables.

¿Cómo sabemos que alguien va cambiando?

Veremos aparecer nuevas pautas de conducta y éstas se mantendrán más o menos estables, como decía Bleger. Los cambios duraderos son siempre paulatinos. Al igual que pasaba con el barco de Teseo, uno deja de ser un poco el que era para pasar a ser el que se es. Lo que siempre permanece es la relación entre las partes, que es la que nos hace reconocibles.

Pero, ¿cómo ocurre el cambio?. ¿Cómo aprendemos?

Las gafas de Piggy, en el Señor de las Moscas. 

El combustible del cambio es la información. Cuando nos alcanza, la información produce en nosotros una reacción a la que llamamos emoción. Si adoptamos una actitud pasiva, sencillamente, sentimos cosas en relación con lo que nos llega, sin más. Desde una postura activa o un contexto facilitador, la combinación de información y emoción vendrá seguida de algo nuevo. La emoción dará pie a nuevas acciones, quizás a buscar más información, o a modificarla para aportar un matiz particular. En ese caso hablaremos de producción, que es por ejemplo lo que intentamos al construir este texto.

Ni la información ni la emoción ni la producción se dan en el vacío, sino que se manifiestan en un contexto:

Puede ser un aprendizaje en aparente soledad, como en aquel soneto de Quevedo:

Retirado en la paz de estos desiertos, 

con pocos, pero doctos libros juntos, 

vivo en conversación con los difuntos, 

y escucho con mis ojos a los muertos. 

O puede tratarse de un aprendizaje en compañía de los vivos, en el seno de grupos humanos.

El contexto, sea el que sea, modula cómo recibimos la información.

No es lo mismo sentarse en una reunión de trabajo completamente predecible, soporífera, que despertar en una playa, entre los restos humeantes de un accidente aéreo, tratando de averiguar qué ha pasado.

El desconcierto y la parálisis dominan a los supervivientes del Oceanic 815, en los primeros compases de la serie Lost.

3. 

Si nos ponemos en situación, 5, 6, 10 desconocidos se reúnen por primera vez en el mismo lugar, bien por accidente, porque alguien les ha invitado, o bien porque precisamente a ese punto de encuentro les ha conducido su propia búsqueda individual.

¿Qué podrían aprender unos de otros?. Al principio solo hay confusión. Probablemente cada uno sepa, más o menos, lo que pretendía, lo que necesitaba, lo que le gustaría conseguir por su cuenta. Pero ahora hay otras personas. Si no se ignoran, si hablan entre ellas, quizás hagan mención a su propio pasado, a experiencias parecidas vividas con anterioridad, otros grupos de personas a los que pertenecieron, que desde luego no eran estos desconocidos. Los que hablan, lo hacen únicamente desde su punto de vista individual. Los más prudentes callan y observan. Los roles no están todavía repartidos, y no está claro que ese conjunto de individuos tengan nada común entre manos. Quizás cada uno sepa cómo ha llegado al grupo, pero no para qué. Por el momento el grupo carece de una tarea definida, y reina la indefinición.

Primero Jack y luego John asumen liderazgos temporales.

Pero el tiempo pasa y las cosas parece que se van ordenando. Ya se percibe alguien que nombra y discrimina, que asume un papel organizador. Esos otrora desconocidos comienzan, poco a poco, a referirse a ellos mismos como pertenecientes a algo que va más allá de lo individual. Y, de cuando en cuando, se menciona la necesidad de que sea este grupo de personas el que haga algo. ¿Pero qué? Es el momento de las tensiones, aunque ya se hable en plural: ¿y ahora que tenemos que hacer?. Cuando se pueda responder en voz alta a esta pregunta tendremos enunciada la tarea explícita. Lo que se calle en torno a la misma será la tarea implícita. Tiene esto que ver con el referido miedo al cambio. La información ha suscitado emociones. Asustan tanto la inminencia de lo nuevo por conocer como perder aquello a lo que estábamos apegados, aunque nos hiciera sufrir. En relación con estas emociones producidas por la tarea emergerán los diferentes liderazgos y roles.

Un tercer tiempo será el de la síntesis, cuando el grupo se torne verdaderamente productivo. Aparecerán ya visibles los elementos básicos de todo grupo: la interacción entre los miembros, la conciencia de esta misma interacción, y la finalidad, que nos devuelve a la tarea. Los integrantes serán capaces de hablar de su propia historia (dimensión vertical), pero también de la historia del grupo (dimensión horizontal). Para ser capaces de hablar productivamente de temas deberemos ser capaces primero de hablar de relaciones, de las interacciones dentro del grupo. Pero al mismo tiempo hablar de las relaciones en el grupo es otro tema, uno importante, que debemos que aprender a manejar. La tarea, por lo tanto, es al mismo tiempo el objeto y el medio para lograrlo. Si la información generaba emociones será parte fundamental de la tarea el hablar de cómo nos sentimos cuando intercambiamos información, cuando hablamos y nos hablan; cuando el grupo habla.


4. 

Al sentarse en un grupo toca reflexionar acerca de la interacción y sus efectos.

Recapitulemos.

Íbamos nosotros por la vida con nuestras necesidades y nuestras metas, pero de pronto aparecieron esos desconocidos. Cuando se aceptó la situación, cuando reconocimos como válida la presencia del otro, nos vimos empujados a amoldarnos. Ellos hicieron lo mismo.

Cada uno contribuye a su manera, pero se dirigen hacia el mismo objetivo.

De entre las diferentes maneras de estar en un grupo escogimos una, que tal vez nos resultaba muy familiar. O tal vez las circunstancias nos sugerían, nos invitaban a estar de otra manera, a adoptar un nuevo rol. Existía la posibilidad de estar de otra manera y experimentar cómo sería adoptar otro papel. Son contadas las situaciones en las que gozamos de la tranquilidad de poder dejar de ser uno mismo durante un rato.

Quizás, al probarlo, nos sentimos mejor de lo esperado. Tal vez costó al principio, pero llegamos a incorporar una nueva faceta, la capacidad, la conciencia de la posibilidad de adoptar un nuevo rol. Esto resulta especialmente necesario cuando cambia la tarea. Los grupos son dinámicos. Evolucionan a medida que cambian sus miembros. Seguramente llegarán nuevos retos, y con ellos la necesidad de nuevos intercambios, distintos repartos de roles. Por tanto, el rol asumido dependerá de la tarea.

De esta forma la personalidad se flexibiliza, el repertorio de nuestra conducta se enriquece. Aprendemos.

Así, hablando de lo que queremos tratar, los temas, y de cómo es el proceso del grupo al tratarlos, seremos conscientes del cambio y lo dirigiremos de forma provechosa.

Porque, como advierte el proverbio chino, si no cambiamos la dirección de nuestros pasos acabaremos llegando allí donde nos dirigimos.

Esto es lo que he ido aprendiendo por ahora.

@JCamiloVazquez