Lo que uno pone en la pira.

Factores personales que contribuyen al desgaste profesional.

El desgaste profesional o “Burnout“ es un proceso de adaptación pasiva, insidioso e involuntario, que tiene lugar cuando los profesionales se ven crónicamente expuestos a circunstancias laborales adversas.

Ilustr. Matteo Massagrande. Website.

Son dos los mecanismos principales que conducen al desgaste en el ámbito sociosanitario: la conexión emocional con personas sufrientes y la frustración reiterada de las expectativas con respecto a los métodos y resultados de la tarea encomendada.

Nos empapamos del dolor ajeno y las cosas no son como quisiéramos. Acaba uno de esta manera desencantado. Sin darnos cuenta nos distanciamos emocionalmente de la tarea como una forma no sufrir tanto. Esto permite seguir trabajando, pero de una forma poco compatible con el estar atento a las necesidades del otro. En profesiones dedicadas a los cuidados esto implica perder eficacia y también la fuente principal de gratificación.

Sin embargo, no todos los profesionales sociosanitarios se desgastan a la misma velocidad ni lo hacen por los mismos motivos concretos. Mientras algunos parecen encontrar acomodo en la adversidad o terminan cambiando de escenario, no son pocos los que se perciben atrapados y presentan alto riesgo de acabar enfermando.

En estas líneas se trata de plantear qué aspectos individuales hacen más lesivas esas circunstancias laborales que conducen al desgaste profesional. Se trata de averiguar qué pone cada uno, sin darse cuenta, en el proceso de quemarse.

1. Una decisión y sus motivos

De entre todas las ocupaciones y profesiones que existen a nuestro alrededor, ¿por qué escogemos una profesión sociosanitaria y no otra?, ¿por qué muchas personas elegimos dedicarnos profesionalmente a los cuidados?

Es poco probable que tengamos un único motivo para algo así.

Si examináramos a fondo nuestros motivos podríamos dividirlos en conocidos y desconocidos para uno mismo. Y éstos, a su vez, en confesables y menos confesables.

La verdad es que no siempre estamos al tanto de nuestros motivos, aunque cuando nos preguntan por qué hemos tomado una decisión nos descubrimos socializados en la conducta de no quedarnos callados. Se espera de nosotros que demos razones, así que ofrecemos argumentos. Normalmente escogemos del repertorio de motivos uno que esté razonablemente bien visto y le damos prioridad al nombrarlo.

Pero si hacemos examen de conciencia, o si lo pensamos junto con alguien, veremos que la decisión de dedicarse a cuidar de los demás tiene múltiples frentes, más o menos como las líneas de terreno facilitan que un arroyo corra en esta o aquella dirección.

Las decisiones que tomamos tienen al menos dos tipos de porqués: tienen su historia (cómo es que) y a menudo cumplen alguna función (para qué).

• En el por qué histórico (cómo es qué) son inevitables las casualidades y los accidentes: una enfermedad propia o de un familiar en esas edades en las que se está fraguando nuestra personalidad, algún sanitario (real o de ficción) que sirvió de referente prestigioso, una familiaridad con el sector, la cercanía física con un centro de salud o un hospital, a veces una nota académica que permitía o impedía acceder a ciertos estudios.

• En el por qué funcional, al preguntarnos para qué escogimos una cierta profesión, nos adentramos en un territorio más sutil: el de las necesidades psicológicas.

En estas profesiones reparadoras nuestras a veces cuidar es hacerlo como nos cuidaron, y otras tantas cuidar como nos hubiera gustado ser cuidados. Otras veces se trata de aprovechar algo que se nos da bien. Cuidar como hemos hecho toda la vida, en nuestras familias, con un rol asignado. Seguir obteniendo reconocimiento y una mirada agradecida. Una ruta circular hacia el afecto. En ocasiones se trata de encontrar la distancia justa, la que nos permite tolerar a las personas, ser capaces de relacionarnos con el otro bien ubicado. O dominar algo que da miedo a base de enfrentarlo.

Ser sanitario es también representar todos los días algo así como el guión de una obra de teatro, en la que es el otro quien enferma y sufre, y es uno quien le va a ayudar. Como un conjuro o un rezo que, a base de repetirse, puede resultar convincente: el otro enferma, yo ayudo. Yo ayudo, el otro enferma. Todos los días. Llegamos a acariciar una ilusión de omnipotencia, aunque para nada infalible.

Estamos hablando, de alguna manera, de la famosa vocación. Se la define como una llamada surgida desde el interior del individuo. Pero conviene recordar que, en opinión de los expertos en desarrollo infantil, todo lo que está dentro estuvo alguna vez fuera. Cuando llegamos al mundo nos incorporamos a un grupo preexistente, la familia, una red de relaciones que debe reconfigurarse para acoger al recién llegado. Somos en la medida en que somos vistos y nombrados. Incluso antes de nacer cargamos con las ilusiones, expectativas y mandatos de otras personas.

Al conjunto de expectativas que uno recibe y asume lo denominamos rol. Es inevitable que en las familias, en los grupos humanos, se repartan los papeles. A través de breves pero continuos intercambios vamos aprendiendo quiénes somos y qué se espera de nosotros. Pasa el tiempo. Nos apropiamos de las voces que nos nombraron. Lo externo se hace interno. Olvidamos su origen. A veces lo camuflamos a conveniencia. Concluimos: esto que siento dentro de mí me pertenece. Es mi decisión. Y construimos historias que nos permiten anudar los cabos sueltos, sobrevolar el olvido.

Por tanto, en boca de uno la vocación suele ser un parapeto, una palabra que nos ahorra muchas explicaciones, que nos anden indagando.

En boca de los demás, en cambio, vocación suele ser un recurso retórico destinado a mantener el conveniente reparto de roles (si yo enfermo, tú me cuidas), y a señalar que aunque ellos no lo sepan en detalle, se nos intuye que algún provecho inconfesado estamos sacando.

Al pensar en nuestro riesgo de desgastarnos no estará de más conocer a qué necesidades psicológicas servía (o sirve) nuestra elección profesional. Estas necesidades, conocidas, desconocidas, reconocidas o negadas serán posibles líneas de fractura a través de las cuales vayan permeando nuestras decepciones.

2. Una materia prima.

La principal herramienta de nuestro trabajo somos nosotros mismos.

Esa forma de ser nuestra, de relacionarnos con lo que somos y con el mundo, que permanece relativamente estable en el tiempo y nos hace reconocibles es lo que denominamos personalidad.

La personalidad de cada cual consta de unas variables más innatas, heredadas genéticamente y poco modificables: temperamento. Sobre esta base se construyen hábitos que dependen de nuestros sucesivos aprendizajes, más sensibles a la experiencia, la interacción social y la cultura: carácter.

Uno afronta la realidad profesional aportando esta materia prima, compuesta con elementos que a veces no está en nuestra mano cambiar.

La empatía, por ejemplo, consta al menos de dos sistemas diferentes pero relacionados. Hay una empatía del sentir y otra del pensar. La empatía “del sentir“, la afectiva, no se elige. Es automática, rápida. Es la que nos conecta con los estados emocionales de los demás: nos conmueve. A menudo se la ha llamado compasión. Es aquella que nos empapa parcialmente de la alegría o el sufrimiento que el otro presenta. Habida cuenta que nuestros pacientes suelen presentarse asustados, nerviosos, confundidos, enfadados o bloqueados resulta fácil comprender que la empatía afectiva constituye la principal vía abierta a lo que llaman “fatiga por compasión“. Forma parte de nuestro temperamento, y por tanto tenemos poco control sobre ella.

La empatía “del pensar“, la cognitiva o racional, sí se puede entrenar más. Es más sensible al aprendizaje. Consiste en darse cuenta de que la persona de enfrente posee otra mente, un punto de vista propio sobre las cosas. Se trata de la empatía que nos permite “leer“ a los demás. Últimamente se la llama “mentalización“ o “teoría de la mente“. Gracias a ella realizamos inferencias, suposiciones (siempre provisionales), acerca de lo que significa vivir en ese cuerpo, bajo esa piel, en aquellos zapatos. Puede llegar a perfeccionarse como un hábito de relación, parte de nuestro carácter. A menudo los problemas relacionados con este tipo de empatía no proceden tanto de la capacidad de comprender al otro, sino de nuestra falta de habilidades comunicativas u otros obstáculos a la hora de hacerle entender al otro que, efectivamente, le hemos entendido.

Aunque la empatía goza actualmente de una gran popularidad se trata de un conjunto complejo de habilidades cognitivas que funcionan como un arma de doble filo.

• Empaparse de la emoción del paciente sin diferenciar lo ajeno de lo propio lleva a la confusión de roles, a los malentendidos, las sobreactuaciones y en ocasiones a la suplantación.

• Entender sin compadecerse libra del dolor, pero hace la relación menos profunda, menos fértil, y abona el terreno para la explotación y el abuso del más vulnerable.

• No compadecer ni comprender lleva al aislamiento o la expulsión mediante el ataque.

El ejercicio de las profesiones de cuidados exige un balance entre niveles tolerables de compasión y una cierta capacidad de leer al otro. Este balance depende de nuestras condiciones de partida, pero también de las cosas que nos van pasando en la vida.

Los que son menos empáticos afectivamente y les cuesta más conmoverse, tenemos que reconocerlo, presentan menor riesgo de desgaste. Una cirujana tendría serias dificultades para hacer bien su trabajo si se empapara sistemáticamente de la angustia de los familiares que aguardan al paciente en la sala de espera. A menudo las personas, anticipando lo que nos va a doler en exceso, evitamos intuitivamente ciertas ocupaciones. Esto no libra a los menos empáticos de sufrir otra serie de problemas. Pueden verse expuestos con mayor frecuencia a conflictos interpersonales, así como dificultades recurrentes para trabajar en equipo en la medida en que tienden a negligir las necesidades de los demás o imponer las suyas propias.

Los que más tienden a desgastarse, va quedando ya claro, son las personas que son temperamentalmente más empáticas, compasivas de esa forma que no se elige, sino que se es. Especialmente si además presentan carencias en las habilidades de mentalización o si trabajan al margen de un “encuadre“, un marco ético de conducta que ordene las relaciones dentro de la profesión. Serán estas personas las que más deban protegerse y ser protegidas, siendo una de las responsabilidades de la institución el contribuir a crear unas condiciones de trabajo que permitan desplegar las variantes de la empatía de la forma menos dañina posible para todos los implicados.

Para ir cerrando el tema de la personalidad querríamos señalar algunos rasgos relativamente habituales entre ciertos estamentos de las profesiones sociosanitarias.

La personalidad de los médicos, por ejemplo, ha sido bastante estudiada. Se ha propuesto llamar “tríada compulsiva“ a los siguientes rasgos por su tendencia a presentarse juntos y reforzarse entre sí: una inseguridad de base, frecuentes sentimientos de culpa y elevada responsabilidad. A este trío se lo denomina “compulsivo“ por las conductas que, secundariamente, se pondrían en marcha para reducir los niveles de angustia: comprobaciones, búsqueda incesante del control, sobreimplicación y perfeccionismo. Estos rasgos, como se ha dicho a menudo, son “buenos para el paciente, malos para el médico“.

Lo más habitual es que deriven en un estilo de pensar algo rígido, dificultades para delegar y una afinidad hacia el trabajo que a menudo lo hace prevalecer muy por encima de otras áreas de la vida que podrían ser o fueron igualmente satisfactorias.

Dicho esto, recordemos que los médicos hace mucho tiempo ya que no afrontan solos la empresa sanitaria. Esto nos obligará a seguir investigando si tienden a agregarse otros rasgos de personalidad en el resto de categorías sociosanitarias.

3. Unas expectativas

Un último apunte. Aterrizamos en el día a día de la asistencia sanitaria con una idea previa de lo que nos encontraremos en el trabajo. En algún punto entre la realidad y la idealización se encuentra esa imagen preconcebida de lo que será nuestra profesión.

Este imaginario profesional que cada uno recibe y atesora no es sino una amalgama de experiencias personales dispersas, anécdotas y relatos de terceros, historias de ficción leídas o contempladas, textos de historia, ensayos, publicidad a la que hemos sido expuestos, chistes, tópicos, frases hechas, símbolos y suposiciones. Se trata de un reflejo de la cultura en la que habitamos en un momento histórico determinado, de cómo se entiende la enfermedad y de quién y cómo la trata de sanar.

Pero la realidad material de las profesiones sociosanitarias cambia mucho más deprisa que sus representaciones. El imaginario, por tanto, corre un alto riesgo de andar desactualizado. Aunque el ordenador de sobremesa seguramente sea a día de hoy la herramienta más utilizada por los sanitarios, por ejemplo, lo cierto es que seguimos asociando a la medicina el símbolo del fonendoscopio. Y qué decir de la larga sombra de la cofia, del diván y otros elementos que hace tiempo dejaron de ser representativos.

El choque entre lo esperado y lo encontrado es un elemento de desgaste profesional a tener muy en cuenta, aunque no siempre se señale.

Una de esas cosas inesperadas que no conocemos verdaderamente hasta que no las sentimos en nuestras carnes, es el hecho de que nuestro trabajo tiene dos caras inseparables: tiene un contenido (la tarea a realizar) y un formato (las condiciones materiales y organizativas que harán la tarea posible).

Es muy habitual, casi la norma, que los individuos nos apegamos al contenido del trabajo. Es donde se ancla la idea de nuestra profesión y aquello que verdaderamente valoramos: atender pacientes, ayudar a las personas, traer esperanza en la enfermedad.

No se suele hablar en profundidad, durante los procesos formativos, de realidades que son parte muy habitual de la asistencia a personas necesitadas: la angustia que conlleva tomar decisiones, la posibilidad de hacer daño por el simple hecho de formar parte del sistema sanitario (iatrogenia sistémica), el riesgo de recibir reclamaciones, denuncias y litigios, la posibilidad de la violencia verbal y física. Estos elementos suelen quedar relegados a la anécdota periodística como esos infortunios que “les pasan a otros“.

Tampoco llegamos muy advertidos acerca de la (des)proporción entre burocracia y tarea primaria, de las historias clínicas electrónicas, ni de las prisas, la falta de medios, ni de la inevitable ambivalencia de los pacientes, que muy a menudo viven con vergüenza y enfado la situación de necesitar y pedir ayuda.

En cuanto al formato, al contexto que habilita nuestro trabajo, será inevitable hablar de la institución. Nuestra relación con ella parece marcada por la omisión. Como el aire que respiramos quisiéramos poder olvidar que se encuentra ahí, y que nuestra relación es de dependencia, pero no exactamente mutua. Sabemos que sin el aire pereceríamos, pero quisiéramos sentir que no es así. 

Nos gustaría tener la seguridad de que estaremos a solas con nuestra labor, en la tranquilizadora rutina de nuestras salas, consultas y despachos. Sentir que no nos faltará el aliento.

Pero a menudo tenemos la percepción de respirar aire viciado. Como han señalado otros autores (Leal, J) la relación del profesional con la institución es de por sí insatisfactoria: “una promesa incumplida y vigente“. Cuando nos incorporamos a una institución (sanitaria, en este caso) ésta pasa a formar parte de nosotros como nosotros pasamos a formar parte de ella. El ajuste casi nunca es sencillo. El trabajo nos cambia más de lo que nos gustaría pensar y, desde luego, mucho más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

Se establece con la institución un “contrato inconsciente“ por el cual, a cambio de someternos a sus condiciones, esperamos realizarnos profesionalmente, y también recibir “soporte, apoyo, seguridad, un elemento de identidad social, de inserción social y de pertenencia“. Cuando esto se incumple, cuando se produce el desencuentro y descubrimos que la institución no nos recuerda, no nos tiene en cuenta, nos resentimos por la quiebra de la reciprocidad. Nos sentimos engañados y desamparados.

Por tanto, es un hecho que se encuentran más expuestos al desencanto aquellos que partían de unas expectativas más elevadas, con un alto nivel de motivación, fuertemente identificados con una labor de gran valor social y humano, de la que esperaban nutrirse y hacerlo en condiciones de amparo.

Todos estos elementos que hemos ido mencionado forman una trama compleja de expectativas y necesidades personales, que de alguna manera esperamos ver satisfechas en el trabajo. A todo ello nos nos enfrentamos mientras la vida sigue y no se detiene. Cambiamos de casa y de contratos. Hacemos y deshacemos amistades. Nos emparejamos. Tenemos, o no, hijos. Adoptamos mascotas. Nos divorciamos. Enterramos seres queridos. Enfermamos. Descubrimos que también somos vulnerables. Tememos o ansiamos la jubilación. Y, a veces, nos preguntamos si lo que hacemos, todo lo que hemos hecho, tiene algún sentido.

En este trajín del vivir aquellas necesidades que apuntalaban nuestra vocación pudieron ir cambiando. Algunas se resolvieron o han pasado a satisfacerse fuera del trabajo, otras se posponen, muchas se reemplazan, otras se acentúan y agravan. Algunas se demuestran inagotables.

En conclusión: las circunstancias que motivaron la elección de nuestra profesión, la personalidad de cada uno y las expectativas hacia el trabajo son los principales elementos que, como individuos, colocamos en la pira de la vocación antes de que eche a arder. Seguro que podríamos seguir enumerando, indagando en los elementos propios, internos, que juegan algún papel en el desgaste profesional, más allá de lo externo y sus precariedades. Pero es bueno saber parar.

@JCamiloVazquez

(mayo de 2022)

Referencias:

• Gabbard G. The Psychology of Physicians and the Culture of Medicine, En: The Physician as Patient. A Clinical Handbook for Mental Health Professionals. American Psychiatric Publishing, 2008.

• Vygotski, L. El desarrollo de los procesos psicológicos superiores. Barcelona. Crítica, 1979.

• Leal, J. Aproximación a una lectura institucional del malestar en los servicios de salud (mental). En: Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1997.

• Feito, L. Ética del cuidado en las profesiones socio-sanitarias. Documentación Social, 2017.

• Tizón, JL. Desgaste profesional y “Burnout“: realidades, burbujas y oxímoros. En: Vida laboral, estrés y salud mental. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012.

Todas las ilustraciones son obra del artista Matteo Massagrande. Más información aquí

¿Por qué una evaluación psiquiátrica en tu cirugía de la obesidad?

por Olga Bautista Garrido, psiquiatra y psicoterapeuta.

Llevas años a dieta y a veces funciona por un tiempo, pero los kilos reaparecen y el efecto yo-yó termina en más peso aún que al inicio del régimen anterior. 

Tu nutricionista, endocrino o incluso tu médico de cabecera te hablan de que quizá la mejor solución sea una cirugía. Superado el shock inicial y asumiendo que quizá tengan razón, resulta que te derivan al psiquiatra. 

Desde hace unos años una parte de mi actividad asistencial clínica se dedica al programa de cirugía bariátrica, es decir, el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Voy a contar brevemente en qué consiste mi papel en el programa.

Lo primero que hay que saber es que para ser candidato a este tipo de tratamiento se tiene como criterio el índice de masa corporal (IMC), es decir, la relación entre el peso y la altura. Tendría que ser mayor de 40 o mayor de 35 con problemas de salud relacionados con la obesidad, esto es: hipertensión arterial, colesterol alto, diabetes tipo 2, síndrome de apnea del sueño, problemas osteomusculares… Para que nos hagamos una idea se considera un adecuado IMC entre 18,5 y 25. Una vez incluido como candidato, el paciente tiene que obtener el "apto", es decir, la aprobación para la cirugía de los diferentes especialistas que formamos parte: endocrinólogos, neumólogos, anestesistas, cirujanos y psiquiatras.

"Mi labor como psiquiatra se centra en evaluar a los pacientes, determinar su capacidad para consentir la operación y estimar el riesgo de fracaso por influencia de aspectos emocionales a la hora de comer". 

Para entender bien a lo que me refiero es importante conocer en qué consiste la operación, esta parte centra un tiempo sustancial de la primera consulta. Me gusta comprobar que los pacientes saben exactamente qué se les va a hacer y los riesgos y secuelas que pueden esperar. La cirugía bariátrica es en realidad un conjunto de técnicas, siendo lo fundamental de ellas la reducción del tamaño del estómago de forma significativa (prácticamente a un cuarto de su capacidad). Además puede modificarse el tránsito intestinal para asociar malabsorción, pero lo fundamental es que la persona intervenida será capaz de ingerir tan poca comida que a su cuerpo no le quedará más remedio que utilizar las reservas de energía para seguir funcionando incluso en reposo, es decir: las grasas. Como me gusta decir: “tras la cirugía bariátrica por fin llega el momento de utilizar los por si acasos que el cuerpo lleva años almacenando”. 

Pero, y aquí está uno de los grandes problemas, ese estómago que reducen con el tiempo vuelve a distenderse, pues hay que seguir comiendo, y los alimentos aplican una fuerza sobre sus paredes. El objetivo sería que ese ensanchamiento inevitable no vuelva a adquirir grandes proporciones. Es por eso que las llamadas ingestas emocionales van a ser uno de los enemigos principales del buen pronóstico de la cirugía.

Aunque es muy frecuente que para llegar a una situación de obesidad mórbida, en algún momento de la vida hayan estado presente las ingestas emocionales (es decir, comer con ansiedad), no en todos los casos están presentes con una frecuencia e intensidad llamativas. Para detectar estos casos una entrevista clínica exhaustiva es la mejor aliada. Además de indagar sobre los antecedentes de problemas de salud mental, incluyendo las adicciones, antecedentes familiares, y situación de vida, considero indispensables dos preguntas: 

1. ¿Cómo se inició y evolucionó esta obesidad?
2. ¿Cuáles fueron sus mecanismos?

En la primera pregunta: inicio y evolución de la obesidad, sobre todo busco conocer desde cuándo, cómo se ha ido modificando y, muy importante: si hay hitos vitales relacionados con aumentos o disminuciones de peso significativas. Por ejemplo, no es infrecuente que las mujeres me cuenten modificaciones de peso sustanciales con los embarazos, postpartos o menopausias. Y no sólo considero que los factores hormonales que es donde se nos va automáticamente la mente tengan que ver con estos hitos. Las etapas mencionadas, si bien por supuesto van asociadas a cambios hormonales sustanciales, también tienen que ver con momentos de crisis vital por los cambios que suponen y por el contexto socialmente desfavorable en el que se insertan: tener que seguir trabajando en condiciones penosas estando embarazada, la soledad del postparto o momento de independencia de los hijos y avance hacia el envejecimiento que simboliza la menopausia… 

Además desde que empecé a hacerme cargo de este programa asistí con horror a la escucha en un porcentaje no desdeñable de casos de antecedente de traumas psíquicos varios en la infancia o adolescencia de los pacientes. Me estoy refiriendo a abusos sexuales en la infancia, violaciones, maltrato con violencia física o psicológica, negligencia de cuidadores principales… 

Estos hitos vitales son importantes porque más aún en edades tempranas condicionan la forma en que la estructura psíquica de las personas se desarrolla. Conllevan una mala gestión emocional que luego influye en la necesidad de regulación emocional externa (alivio de la ansiedad) en estos casos mediante la comida palatable y muy calórica.

"Si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal."

En la segunda pregunta: mecanismo de la obesidad quiero reflexionar con el paciente acerca de cuáles son sus patrones más relevantes de conducta alimentaria. Como a las personas a menudo les cuesta identificarlos yo suelo ayudarles mencionado las opciones que considero más frecuentes: comer en cantidad, desorganización de horarios, comer compulsivamente o con ansiedad, conductas de picoteo o atracón, comer durante la noche, vida más o menos sedentaria… Aquí sobre todo pretendo la reflexión crítica para empezar a cambiar hábitos disfuncionales, sobre todo en cuanto a la desorganización de horarios y ausencia de ejercicio físico. Y si están presente de forma intensa y recurrente las ingestas emocionales, estos pacientes serían candidatos a un trabajo más intensivo conmigo y se propone tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapia grupal.

Fotograma de la película "Gordos", Daniel Sánchez Arévalo (2009)

Me gusta explicar que el tratamiento psicofarmacológico casi siempre supone un medio para llegar a poder cumplir uno de los requisitos claves para el apto en la cirugía bariátrica, que es la pérdida previa de aproximadamente un 10% del peso con el que inició el programa. Es especialmente útil si al paciente le cuesta disminuir las ingestas compulsivas ya sean de tipo picoteo o atracón. 

Pero si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal. En el modelo que trabajamos consta de diez sesiones semanales de una hora de duración donde se abordan diferentes temas relacionados con la conciencia, trabajo con la relación corporal, aprendizaje de técnicas de regulación emocional y el autocuidado. Un lugar importante en las sesiones lo tienen también las relaciones con otras personas importantes de nuestra vida. 

Es en este espacio donde más se ponen de manifiesto las diferencias de género y las dificultades propias del rol femenino. Las más habituales la escasa comunicación asertiva y la tendencia a priorizar el cuidado ajeno antes que el propio.

Para saber más, de la Dra. Olga Bautista

Esto es, a grandes rasgos, un esbozo de esa visita de evaluación psiquiátrica incluida en la mayoría de programas de cirugía bariátrica, y una muestra de las posibilidades de tratamiento que ofrecemos si así se acuerda con la paciente o el paciente. 

Seguiremos profundizando próximamente en las ingestas emocionales y la manera de gestionarlas.

3 en 1. El para qué del por qué.

Ilustr. Giovanni Frangi

Una reflexión rápida acerca de algo que pasa de cuando en cuando en consulta. 

Una persona sentada frente a mí sufre. Lleva tiempo pasándolo mal, con altibajos. Quizás no sea su primera terapia. En determinados momentos de desesperación levanta la mirada y me pregunta: 

···········

¿Por qué me pasa esto?, o bien... ¿por qué sigo haciendo lo que hago?

···········

A menudo cometía el error de tratar de dar una respuesta inmediata. Me preocupaba que se me viera tieso, con el silencio prendido de la boca. La experiencia me ha enseñado a seguir preguntando. 

¿Cómo que por qué?, ¿qué quieres decir? 

Ilustr. Giovanni Frangi

Un por qué interrogativo suele encerrar dentro de sí 3 posibles preguntas (quizás en el futuro descubra alguna más). Decantarse por una de ellas de inmediato sería un impulso condicionado por nuestro propio esquema de referencia. Seguir el impulso sin tomarse unos segundos para pensar sería no apreciar el cruce de caminos, o la salida de la autopista si es que la recorremos a toda velocidad. 

Las 3 preguntas encerradas en un por qué son:

1. ¿Cómo es que...? 

2. ¿Para qué? 

3. ¿Por qué cojones? 

1. La primera pregunta oculta en el por qué busca saber. Es la propia de la indagación curiosa de uno mismo. ¿Qué cosas han sucedido en mi vida, cómo han sido mis relaciones y modos de afrontarlas para que estemos en esta situación actual? Tal vez sea la menos frecuente de las preguntas que se le dirigen al terapeuta, no tanto por falta de curiosidad sino porque las personas suelen tener una idea bastante acertada del origen de su sufrimiento. Un recorrido conjunto por la historia de la persona permite reconstruir la secuencia de hechos, si es que existen lagunas. No está de más que alguien nos ayude a repasar nuestra historia con dos pasos de distancia, con otra voz, con otra mirada. 

Ilustr. Giovanni Frangi

2. La segunda es quizás de las menos intuitivas pero más fértiles en terapia. Sufres, sí, pero ¿para qué te sirve esto que te hace sufrir y de lo que te quejas?. ¿Qué función cumple en la trama de tu vida actual?, ¿qué beneficio aporta que impide que prescindas de ello ahora mismo?, ¿qué perderías si el malestar desapareciera?. A menudo nos resistimos a pensar que los síntomas o las conductas problemáticas sirven para algo. Pero casi todas las cosas que perduran en nuestra vida lo hacen por algún motivo. Casi todo tiene su cara y su cruz. Vale la pena analizarlo fríamente y descubrir el para qué de ese por qué. 

Ilustr. Giovanni Frangi

3. La tercera es muy habitual, pero rara vez se plantea en estos términos. Hay que escarbar para descubrirla. Surge la sospecha porque algo no cuadra. Parece que más bien la persona habla consigo misma, pero necesita a alguien de público para poder plantear la pregunta en voz alta. Se percibe un matiz de enfado, como si el silencio no fuese admisible como respuesta. Es el por qué que arraiga en la experiencia de la injusticia. ¿Por qué me tiene que pasar a mí esto?, ¿por qué no me he recuperado todavía?, ¿por qué me tienen que caer a mí todas las desgracias?, ¿por qué el resto de la gente parece llevar vidas felices y ordenadas?. Indica que nos resistimos a aceptar lo que nos está pasando. No lo queremos en nuestra vida bajo ningún concepto. No cuadra con nuestra imagen de nosotros mismos o nuestros proyectos. Algunos lo llaman "dolor sucio", la capa extra de sufrimiento que añadimos a nuestra vida cuando nos rebelamos furiosamente contra las circunstancias ("dolor limpio"). ¿Qué sería lo contrario?, ¿qué sería aceptar? Una paciente muy perspicaz me lo preguntó hace tiempo. Aceptar sería estar realmente dispuesta a pagar el precio. 

Ya sabéis. ¿Para qué?, ¿Cómo es que?, y ¿por qué cojones?

Cosas del lenguaje. Apariencias y cruces de caminos en la terapia.

Ilustr. Giovanni Frangi

El Burnout contado a los escépticos

Antes de la irrupción del SARS-CoV-2 en nuestras vidas se venía hablando cada vez más de otra epidemia que afecta con especial virulencia a las profesiones sanitarias: el Burnout o Desgaste Profesional.

Fotografía de @JCamiloVazquez

Cuando lo peor de la COVID-19 haya pasado no me cabe duda que volveremos a leer y escuchar acerca del Burnout, puesto que la pandemia no ha hecho sino tensionar las frágiles costuras de muchos sistemas de salud a lo largo y ancho del mundo, llevando a los profesionales al límite de sus fuerzas.

La idea de este texto es arrojar algo de luz, intentar resolver una duda que flota alrededor de este concepto desde hace un tiempo: ¿qué es el Burnout realmente?

¿Es una enfermedad?
¿O más bien un fenómeno ocupacional?
¿O tal vez no sea nada de lo anterior y el nombre nos sirva para despistar, para no hablar directamente del malestar generado por unas malas condiciones laborales?

Parece existir cierta confusión de base, la cual hace aflorar la polémica. Ésta se vio avivada tras anunciarse que el Síndrome de Desgaste Ocupacional o Burnout (QD85) pasaría a estar incluido como categoría en la nueva versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-11) desde agosto de 2018.

Después de un tiempo estudiando el asunto y atendiendo diariamente a trabajadores sanitarios con malestar psíquico creo que puedo ofreceros mi visión al respecto. Por supuesto, al tratarse de mi opinión personal puede que no sea ni definitiva ni perfecta. Es probable que el tiempo me obligue a revisar estas conclusiones y reformularlas, pero de cuando en cuando necesitamos sentar unas bases teóricas desde las que trabajar.


1. ¿Cómo lo llamamos?

Me gusta una cita a la que se refirió el filósofo y Youtuber Ernesto Castro, refiriéndose a un autor cuyo nombre no recuerdo. Algo así como que “toda filosofía suele acertar en lo que afirma, al tiempo que yerra en la que niega”. Se trata de una versión refinada de la historia de los ciegos y el elefante. Cada enfoque permite conocer y describir una parte del fenómeno que se estudia. Pero sería muy obtuso tomar la parte por el todo o negar categóricamente las aportaciones de los demás.

En la historia del estudio del Burnout, a medida que se han ido sumando intérpretes con sus particulares y legítimos intereses, se han ido perfilando diferentes posturas y formas de comprenderlo:

a) Burnout como Burnout: se trata del campo inaugurado por Herbert Freudenberger (1974) al poner nombre al fenómeno, y posteriormente operativizado por Maslach y Jackson (1996), quienes definieron sus tres dimensiones principales: agotamiento emocional, despersonalización (o cinismo) y realización profesional (o eficacia). En base a estas dimensiones construyeron su popular MBI (Maslach Burnout Inventory), validado a múltiples idiomas y diferentes entornos laborales (principalmente relacionados con la atención al público, como sector sanitario, educativo, etc).

Desde este enfoque, que sigue siendo el mayoritario en la literatura científica, el origen del Burnout se encontraría en un conflicto entre las demandas del trabajo y los recursos disponibles por parte del trabajador para llevarlo a cabo. Este conflicto entre demandas y recursos daría paso en el trabajador afectado a cambios paulatinos en la forma de sentir, relacionarse y autopercibirse. Posteriores desarrollos de otros autores fueron incorporando componentes cognitivos y motivacionales. Asimismo se han diseñado diferentes cuestionarios que trataban de salvar algunas de las limitaciones del MBI (Inventario de Oldenburg, de Copenhagen, Cuestionario de Evaluación del Síndrome de Quemarse por el Trabajo...)

La literatura en torno al Burnout no ha dejado de crecer en los últimos años, despertando gran interés por lo que se considera ya una “crisis sanitaria global”. Asimismo proliferan los estudios basados en el reverso del Burnout o "engagement", que se podría traducir como implicación.

Elaboración propia. Datos consultados en mayo de 2020.

b) Burnout no es ansiedad ni depresión: la descripción canónica de Burnout nunca pretendió ni llegó a encajar bien con la psicopatología oficial, categorizada y recogida en los manuales psicológicos y psiquiátricos tipo DSM o CIE. Aunque no es raro que a lo largo del proceso de desgastarse las personas presenten síntomas compatibles con lo que denominamos trastornos ansiosos o depresivos, lo cierto es que numerosos autores han señalado que este solapamiento es en todo caso parcial y circunstancial. En un artículo reciente (Oquendo et al, 2019) se advertía que este solapamiento sintomático podía llevar a infraestimar la prevalencia de depresión en profesionales sanitarios, por considerar que el Burnout estaría actualmente menos estigmatizado. La relación entre ansiedad, depresión y Burnout ciertamente existe, pero no en equivalencia ni de forma lineal, sino más bien de forma compleja. Los síntomas de malestar por los que las personas pueden llegar a consultar, en mi experiencia, no tienen tanto que ver con que el proceso de desgaste profesional en sí mismo, sino con el sobreesfuerzo realizado por el individuo para no abandonarse a una práctica profesional considerada como “mediocre”, como expliqué en un vídeo anterior. Los síntomas depresivos se han relacionado principalmente con la culpa y la vivencia de fracaso personal que supone para algunas personas la quiebra de su identidad profesional.


c) Burnout como Fatiga por Compasión: nos adentramos ya en nuevas formas de entender el Burnout que están surgiendo a partir del estudio del bienestar emocional en nichos laborales concretos. Es el caso de la denominada Fatiga por Compasión, un constructo principalmente ligado al trabajo en unidades de cuidados intensivos (UCI, UVI), dispositivos de Cuidados Paliativos, servicios de Oncología, de Emergencias... Es decir, entornos profesionales con elevada exposición a la muerte, la agonía, así como los aspectos más penosos del enfermar.

La publicaciones relacionadas con la Fatiga por Compasión ("Compassion Fatigue") tienden a centrarse más en el personal de enfermería o en aquellos profesionales que se relacionan de forma estrecha con el paciente y sus familiares en un contexto de elevada demanda emocional.

Ilustr. vía Unsplash.

La Fatiga por Compasión, aunque a veces se pretenda plantear como algo muy diferente, alude ya en su propia denominación a unas de las dimensiones principales del Burnout, como es el Agotamiento Emocional. La idea básica sería que el hecho de ser testigo del sufrimiento de pacientes y familiares acaba generando un menoscabo a nivel psicológico “dosis-dependiente” en los profesionales. El agente “nocivo” serían las emociones y sentimientos de los receptores de los cuidados (vivencias aversivas como la angustia, el miedo, la ira, la tristeza, la desesperanza...) a los cuales se exponen los trabajadores de forma repetida y en ocasiones muy intensa.

Los estudios amparados en esta perspectiva, por tanto, ponen el acento en una de las dos fuentes principales de desgaste profesional: la conexión por vía empática con personas sufrientes. Esta capacidad automática de sintonizarse emocionalmente con el otro sería el “vector” o mecanismo de transmisión del agente nocivo. Cabría esperar por tanto que aquellas personas que de entrada son menos empáticas sufrirían en menor grado la Fatiga por Compasión.

Elaboración propia. Datos consultados en mayo de 2020.

En nuestro medio algunos autores (Oriol Yuguero et al, 2017a y 2017b) han demostrado que existe un vínculo claro entre baja empatía y Burnout, si bien por tratarse de estudios descriptivos afirman no poder señalar la dirección causal de esta relación. A mi juicio, es razonable pensar que aquellas personas más empáticas son las que corren más riesgo de desgaste al exponerse a este tipo de situaciones, arrojando puntuaciones elevadas en la dimensión de agotamiento emocional cuando se evalúa por medio de escalas. Lo que se detectaría en estos estudios correlacionales es la pérdida paulatina de esta capacidad empática como una adaptación defensiva a un entorno laboral emocionalmente exigente.

Los afectos no solo impactan en el momento presente, sino que pueden llevarnos a imaginarnos en la misma situación que las personas a las que atendemos. Presenciar determinadas situaciones clínicas puede llegar a suponer una amenaza futurible para la propia integridad. Presenciar estas situaciones dramáticas es algo que puede asimismo desbordar el marco de comprensión del profesional (es habitual que muchos profesionales jóvenes mantengan cierta ilusión de invulnerabilidad). En ambos casos pueden aparecer síntomas sugerentes de trauma psíquico, lo que ha dado pie a que se estudie un fenómeno emparentado que ha recibido el nombre de “trauma secundario”, o “trauma vicario”.


d) Burnout como Daño Moral: aunque se trata de una propuesta relativamente reciente no ha dejado de ganar fuerza, y probablemente seguirá popularizándose por su capacidad para representar un sentir colectivo: el de los profesionales sanitarios como víctimas de sus circunstancias laborales. El concepto de “moral injury” (aquí llamado daño, distress o herida moral) procede de la tradición anglosajona, principalmente vinculada a la atención a militares veteranos.

Elaboración propia. Datos consultados en mayo de 2020.

Hasta el año 2018 las publicaciones sobre “moral injury” hablaban de un particular tipo de sufrimiento presente en soldados, polícias y fuerzas del orden cuando se veían obligados a actuar en contra de sus principios morales. En julio de 2018, sin embargo, la urgencióloga, psiquiatra y gestora sanitaria Wendy Dean publicó junto con el cirujano Simon Talbot un influyente artículo en la revista STAT donde proponían que se abandonase el término Burnout para comenzar a hablar de “Daño Moral” también en los sanitarios.

La propuesta abrió un interesante debate que a día de hoy aún se mantiene. Muchos han aplaudido la capacidad de este enfoque para visibilizar una de las aristas más dolorosas pero menos evidentes del malestar profesional de los sanitarios: los cambios paulatinos en la organización del trabajo han creado una gran brecha entre el ideal de cómo debería uno proporcionar la asistencia sanitaria y cómo se acaba haciendo debido a las condiciones materiales y normativas en las que trabajamos. Se trataría de un choque entre expectativas y realidad material con consecuencias a nivel psicológico por medio de nuestra evaluación moral de la propia conducta. Cada vez que actuamos en contra de nuestros principios nos envilecemos, nos traicionamos a nosotros mismos. Si esto ocurre debido a las leyes restrictivas, los sistemas de historia clínica inoperantes, el exceso de burocracia, la conciliación de diferentes intereses económicos o la falta de medios, entonces el sufrir Burnout no se debería a un “problema individual”, sino que sería una respuesta lógica ante unas circunstancias anómalas.

La inversión de la carga de responsabilidad, el que se ponga el acento en lo organizativo y no tanto en el individuo, es lo que explica la pujanza del vocablo ”daño moral”. Si bien las teorizaciones del “Burnout-como-Burnout” en realidad nunca han obviado estos aspectos externos, lo cierto es que las consecuencias prácticas en el abordaje tanto preventivo como terapéutico del Burnout siempre ha tendido a recaer sobre el individuo, generando una comprensible suspicacia y resentimiento en muchos de quienes intuían que había que ir más allá, por polémico o problemático que esto resultase.

e) Burnout desde el conductismo: a día de hoy dos posturas diferentes (que yo conozca) parecen caracterizar la teorización desde la filosofía que fundamenta el análisis de conducta. Por un lado tendríamos la visión escéptica expresada por algunos autores, quienes consideran que intereses espúreos motivan la inclusión del Burnout en la nosología oficial ("disease mongering"), advirtiendo del mencionado riesgo de culpabilización individual, cómplice de una visión biomédica de lo que serían “únicamente” problemas sociales (“usted no necesita un psicólogo, necesita un sindicato”). Otra postura más proactiva a nivel clínico viene a entender que los cambios afectivos, conductuales y actitudinales ligados al Burnout representan una restricción del repertorio conductual ante una situación crónicamente estresante. Se hablaría, en términos de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), de una inflexibilidad conductual que resulta desadaptativa y termina menoscabando el ánimo de los sanitarios.


2. "Branding" nosológico.

Podríamos seguir así, enumerando interpretaciones, autores y escuelas. Con razón uno se podría preguntar: ¿cómo es posible que haya tantos puntos de vista sobre el mismo problema?

Para entender la realidad que nos rodea y operar sobre ella necesitamos crear conceptos. Surgen las palabras. Solemos preferir los sustantivos (cosas) a los verbos (procesos). Cuando queremos recopilar lo que sabemos sobre un sector de la realidad no es raro que elaboremos listas de palabras, creando clasificaciones, taxonomías o, si hablamos de enfermedades, nosologías.

La psicología como campo científico (y la psiquiatría como oficio aplicado) son, a diferencia de otras ramas del conocimiento como la física o la química, lo que denominamos disciplinas pre-teóricas. Es decir, no cuentan con una base común de hechos probados lo suficientemente sólida o incontestable como para seguir desarrollando a partir de ella el conocimiento científico. Los núcleos empíricos más sólidos (alguno tenemos) rápidamente quedan desbordados por la complejidad de los fenómenos psicosociales que nos preocupan en el día a día. Pero como necesitamos comprender creamos y creamos palabras a la espera de que algún día el conocimiento científico las respalde. En la clínica toda urgencia es para ayer. Eso explica parte de la variedad de puntos de vista.

Pero es que además, los vocablos como “Burnout”, “Daño Moral” o “Fatiga por compasión” colman otras necesidades humanas que van más allá de la de dar sentido racional a la experiencia. Por eso me saco de la manga aquí otro pareado de términos (“quod erat demostrandum”) para referirme a lo que podríamos llamar branding nosológico. “Branding” es la palabra que se usa en el mundo de la empresa para referirse al proceso de construcción de una marca. La marca es un artefacto simbólico que consigue unir un nombre, un mensaje, un logotipo e imagen para establecer una relación con el público que ha de adquirir el producto. Se ha visto que las personas no solo consumimos lo que nos resulta útil, sino que tener una relación positiva con lo que envuelve a un producto (como si fuera una persona) anima las ventas.

Algo de eso hay en el mundo científico, y más en estos tiempos en los que se anima a las personas a crear su propia “marca personal”. Parte de ello es inevitable. Los pensadores se vinculan emocionalmente a su objeto de estudio, así como al fruto de su trabajo. Si obtienen cierto reconocimiento normalmente esto tiene que ver con uno o dos temas a lo sumo. Se acaba equiparando el tema a la persona. Esto genera un cierto sentido de identidad a quien ha identificado el “hallazgo”. Pero si lo encontrecomillo es porque muchos de estos supuestos hallazgos no van más allá de ser juegos de palabras: traducciones parciales del extranjero, combinaciones ocurrentes de nombre y adjetivo, gerundios sustantivizados, omisiones ingenuas (adanismo) o deliberadas de teorizaciones previas...

Las palabras no sólo informan o describen el mundo. Sirven para cosas, o poseen una pragmática (Austin, 1962). Sacian nuestra sed de novedad, sirven como marcadores grupales o señas de identidad, permiten labrarse una reputación, pueden arrojarse a la cabeza de otro, o nos podemos apegar a su literalidad para interpretar la ley a nuestro favor y determinar las contingencias de una baja. Incluso la negación oposicionista es una postura en sí misma, con un creciente rendimiento académico y comercial que bebe indirectamente del éxito desmesurado de aquello que se critica (pasó con el psicoanálisis, le ocurre hoy a las neurociencias o la psicología positiva). Toda perspectiva teórica, como hemos avisado anteriormente, probablemente se base en un grano irrenunciable de verdad, pero sus motivos pragmáticos pueden dificultar que se reconozca el acierto de la mirada del otro. Los grupos se enfrentan y los campos se estancan. Las cabezas más dotadas tienden a abandonar los lugares donde reina la discusión en torno a estos pseudoproblemas.

Por tanto, cuando nos veamos enfrentados a una teoría (especialmente si se presenta como nueva) será bueno que valoremos siempre: cómo de consistente es a nivel lógico, cómo se relaciona con lo que ya sabemos y qué permite hacer, para qué sirve cuando se aplica sobre la realidad.


3. Quemarse, consumirse, desencantarse.

¿Y, entonces, que hay del Burnout?

El Desgaste Profesional, como prefiero llamarlo, parece ser un proceso dinámico de adaptación que tiene lugar en las personas sometidas a unas condiciones laborales concretas que resultan nocivas.

Esta adaptación (distanciamiento emocional de la tarea) permite seguir trabajando, pero a costa de menoscabar el aspecto nuclear de las profesiones sanitarias: la relación de cuidado hacia las personas.

Sabemos que el estrés puede perjudicar a los trabajadores, pero esto no es exclusivo del Desgaste Profesional. Lo específico del Burnout tiene que ver con dos aspectos relevantes de la naturaleza humana:

1. Somos animales sociales: sintonizamos emocionalmente con otros humanos, nos compadecemos en grado variable y eso nos empuja hacia la acción.
2. Somos animales verbales: habitamos mundos simbólicos que nos permiten constuir futuros imaginarios, ideales, y recordar pasados que etiquetamos con valencias diferentes. Construimos expectativas, que pueden alcanzarse, aplazarse o frustrarse amargamente. Evaluamos verbalmente el presente pudiendo apegarnos en exceso a estas valoraciones. 

Hablar de “fatiga por compasión” significa centrarse en nuestra naturaleza social, compasiva.

Hablar de “daño moral” implica centrarse en nuestra condición de “monos heridos de utopía”, capaces de imaginar lo mejor, lo ideal, lo correcto y decepcionarnos hondamente ante su falla.

Ilustr. Elaboración propia.

Indudablemente, si ampliamos el foco, veremos hechos y tendencias que nos deberían dar pistas acerca del fenómeno que van más allá de los individuos: se trata de un problema internacional, exponencialmente creciente a lo largo del último medio siglo, que afecta desproporcionadamente al sector sanitario cuando se lo compara con otras profesiones.

Las profesiones cambian más deprisa que sus imaginarios. La medicina nunca ha sido la misma, y su labor cambia (seguirá cambiando) con el devenir de los tiempos. Sobre este proceso, por mucho que nos duela, tenemos poco control. Conocer la historia, desde los sanadores chamánicos hasta los oncólogos radioterápicos, pasando por los sacerdotes de Asclepio, los cirujanos barberos, las casas de orates, la llegada de la medicina hospitalaria, el papel de las órdenes religiosas,  la eclosión de las profesiones paramédicas... debería vacunarnos contra las mayores cotas de decepción. 

Los principales factores contextuales que conducen a la crisis contemporánea del Burnout no son difíciles de detectar: la obsesión gestora por la eficiencia, la fascinación tecnocientífica, la pérdida del control y el propósito derivados de la proletarización (McKinlay y Arches, 1985) de lo que generalmente fueron profesiones liberales. Estos mimbres conducen a la exposición intensiva a los aspectos más nocivos de la tarea (emociones aversivas) y orientan el esfuerzo hacia aspectos desprovistos de propósito (burocracia, procedimientos de escaso valor añadido, demandas banales, problemas sociales que el sanitario se ve incapaz de resolver)

Si el Burnout se formuló como una (buena) metáfora que abrió un campo científico útil, podemos abundar en ella y en otras siempre y cuando no nos apeguemos tanto a las palabras como para perdernos en su literalidad. Quien se quema se consume. Mientras algo arde desprende luz y calor (suele ocurrirle a los profesionales brillantes) pero una vez consumido ya no puede aportar nada más. Quedan cenizas y algún rescoldo.

Dicen que pasa lo mismo con el amor, que donde hubo fuego alguna brasa queda. Y algo de desamor me parece que hay en el Burnout. Cambia la valencia afectiva de la relación con la propia profesión, con lo que habrá que hablar de duelo. Ponemos mucho de nuestra identidad en estas profesiones tan bien vistas y tan envidiadas. Pero que el desgaste llegue, que se instale el desencanto, no impedirá eternamente que las ascuas prendan de nuevo, quizás en otro lugar, en otro momento de la vida, con otras personas. Nada es definitivo.

Burning Man Festival. Ilustr. by Lonely Planet.

Referencias:

1. Oquendo MA, Bernstein CA, Mayer LES. A Key Differential Diagnosis for Physicians—Major Depression or Burnout? JAMA Psychiatry. 2019;76(11):1111–1112. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1332
2. Yuguero O, Forné C, Esquerda M, Pifarré J, Abadías MJ, Viñas J. Empathy and burnout of emergency professionals of a health region: A cross sectional study. Medicine 2017;96:e8030. (2) (PDF) Nurses' Empathy in Different Wards: A Cross-Sectional Study. Available from: https://www.researchgate.net/publication/339408535_Nurses'_Empathy_in_Different_Wards_A_Cross-Sectional_Study [accessed May 07 2020].
3. Yuguero O, Ramon Marsal J, Esquerda M, Vivanco L, Soler-Gonzalez J. Association between low empathy and high burnout among primary care physicians and nurses in Lleida, Spain. Eur J Gen Pract. 2017;23:4–10.
4. Towards the proletarianization of physicians. John McKinlay and Joan Arches. International Journal of Health Services, Volume 15, number 2, 1985.
5. Burnout según la OMS. Clasificando el sufrimiento. Macarena Gálvez. [acceso: https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/burnout-segun-la-oms-clasificando-el-sufrimiento]
6. ¿Es bueno que se reconozca el Síndrome del Quemado como un fenómeno laboral? Eparquio Delgado. [Acceso: https://elpais.com/elpais/2019/11/25/eps/1574687610_623395.html]
7. https://icd.who.int/browse11/l-m/es [Consultada 18/1/2020]

@JCamiloVazquez

3 preguntas sobre el Burnout

En este vídeo tratamos de responder a tres preguntas acerca del Burnout o Síndrome de Desgaste Profesional, especialmente en el caso de los trabajadores sanitarios:

• 1. ¿Qué signos nos alertan del proceso de desgaste?

• 2. ¿Qué aporta la psiquiatría en su tratamiento?

• 3. ¿Qué futuro le espera al Burnout?

Esperamos que os aporte claridad alrededor de este tema importante, de actualidad y algo controvertido,

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Inspirado en la ponencia presentada en el CEMET 2020.

Con la colaboración de la Dra. Olga Bautista Garrido.

Por qué ya no recibo a la industria.

1. Contexto

La industria es como habitualmente llamamos, en el mundo sanitario, a los representantes o visitadores médicos que nos envían las compañías farmacéuticas a los lugares donde trabajamos.

Ilustr. by Brendan Monroe

Cuando inicié la residencia, allá en el crítico 2009, no tenía una postura clara al respecto. Mi padre, psiquiatra antes que yo, opinaba que los fármacos se usaban demasiado, de lo cual culpaba a compañeros con una visión miope de las cosas. Los llamaba biologicistas. Yo, recién salido de la formación universitaria, veía los fármacos como la herramienta más a mano en nuestro negociado, la más fácil de imaginar y poner en palabras, aunque lo cierto es que al igual que a mi padre lo que me interesaba era la psicoterapia.

Entre la enorme confusión que implica aterrizar en un hospital de los antes llamados ciudad sanitaria, los visitadores suponían una dosis de sonriente regularidad. Solían aparecer -trajeados ellos, elegantes ellas- formando corrillo a la salida de la sesión clínica de los miércoles. En esos quince minutos de encuentro ocioso antes de la comida yo los veía charlar con nuestros adjuntos y residentes mayores.

Llegado el momento, si lo veían a uno muy desamparado por el vestíbulo del salón de actos, ni yendo ni viniendo, lo propio era que alguien del servicio se ocupara de las presentaciones. No era raro terminar estrechando la mano o plantando dos besos a alguien sorprendentemente interesado en conocerte. Se aprendían tu nombre, y te dejaban su tarjeta para que los llamases cuando tú quisieras. Con libertad y sin malos rollos. Por si necesitabas un libro o la inscripción a un congreso.

No recuerdo que las relaciones con la industria fuera tema de conversación entre nosotros, los residentes en formación. Era más habitual que nos preguntásemos en los pases de guardia si iríamos a éste o aquel evento, o cotilleásemos acerca de quién era más majo y quien te daba cierto repelús. Recuerdo la sensación de importancia la primera vez que una compañera y yo asistimos a la presentación de un libro en un céntrico hotel de la ciudad. Lo promocionaba y distribuía un laboratorio, pero trataba sobre el insight en las psicosis y lo había escrito un afamado psicólogo clínico, basándose en su experiencia tratando de ayudar a su hermano diagnosticado de esquizofrenia. Pensaba que, al fin y al cabo, aquello no sonaba mal. Pensaba que mi padre era un poco exagerado y que de todo se podía aprender. Convencido de que aquello no nos condicionaba demasiado (ni siquiera teníamos talonario propio de recetas) disfruté junto con mi compañera de la cena gratis y de las caras nuevas.

2. Motivos para recibir

Aprender tiene algo de acatar, especialmente en aquellos entornos basados en el aprendizaje vicario. En los oficios, como lo es la medicina, uno se pega a alguien con experiencia, ve hacer, imita, escucha, estudia y repite hasta que sale bien. El cuestionamiento o la disidencia, por tanto, si son prematuros o aparecen con demasiada intensidad, no suelen ser bien recibidos en los entornos en los que nos formamos y pueden poner en riesgo el encaje en “la máquina de aprender”. Hay un cierto orden, una jerarquía basada en la veteranía, que permite el aprendizaje de los especialistas, aunque esto sea a costa del riesgo de asumir como aceptables cosas que, ya con un criterio propio desarrollado, uno no puede volver a ver como tales.

Uno llega, observa y asume como normal lo que ve. Así se forma el sentido común. Yo, además, me adaptaba muy bien. No iniciaba ningún escándalo. No ponía malas caras ni rechazaba a nadie. A cambio, en los momentos más duros de la formación, en la unidad de hospitalización, en las largas mañanas del CSM, podía aparecer una persona que llegaba con la única finalidad de ofrecerte algo de aprecio, un cotilleo, un chascarillo, carpetillas de colores y a lo mejor hasta un café. Nos vendíamos muy baratos, pero no nos dábamos cuenta. Tampoco es que desde la institución se desvivieran por igualar las apuestas. 

Ilustr. by Brendan Monroe

La época mítica de la relación con la industria hacía tiempo que se había terminado. Nadie (por lo menos no de la tropa) viajaba ya una semana al extranjero a gastos pagos, ni recibía grandes sumas de dudosa justificación. Según lo que nos contaban los mayores a nosotros nos habían tocado las migajas. Supongo que eso hacía más difícil sentirse incómodo. Recuerdo haber conocido Sitges porque me pagaron un congreso de residentes. Recuerdo bailar hasta las tantas en una magnífica massia y repetir al cabo de dos años. También pedí algún libro de esos que costaba encontrar antes de que Amazon cubriera de productos el mundo. Me pagaron también un congreso nacional de psiquiatría, en Barcelona, pero la decepción fue tan grande que desde aquel año empecé a ir únicamente a congresos que pudiera pagarme de mi bolsillo. La decisión se demostró buena, ya que descubrí los lugares donde unas pocas personas pueden conocerse y pensar juntas, lo cual finalmente me llevaría a conocer y formar parte de la AEN.

Por supuesto, mientras seguía siendo residente, sobrevivía intacta mi creencia de que uno o dos encuentros semanales con los visitadores no podían influirme demasiado. Si hacía introspección yo no notaba ningún tipo de querencia hacia ningún laboratorio concreto ni hacia ningún fármaco en particular. De hecho, me decía, con mi mala memoria me resultaba imposible recordar quién representaba qué, o a qué laboratorio pertenecía tal marca comercial. Me tranquilizaba a mí mismo pensando que toda aquella información inconexa daba como resultado un batiburrillo del que no podía surgir ninguna preferencia constante. A veces hasta fantaseaba con la posibilidad de “jugársela”, de hacer justo lo contrario de lo que querían si ellos me trataban mal. Pero lo cierto es que no puedo recordar una sola ocasión en que esto ocurriera.

Así siguieron las cosas hasta mayo de 2013, momento en que terminé la residencia y me convertí en especialista en psiquiatría. Una mezcla de adaptación a la rutina, conformismo y ocasionales beneficios sociales y materiales hizo que durante 4 años de mi vida los departamentos de marketing de varias empresas farmacéuticas me contaran entre su población diana.

3. Motivos para no recibir

No es mi intención abordar en detalle aquí los múltiples motivos por los que es preferible (y diría que un imperativo ético) evitar las relaciones a nivel personal con la industria, ya que otros (citados más abajo) han analizado la situación con argumentos lo suficientemente sólidos e hilados como para ofrecer una visión a la altura de la complejidad del asunto. Aquí solo me apetecía compartir una exposición de motivos tan personales como poco sistemáticos.

La primera vez en que me impactó la realidad de las cosas fue (como otras veces en mi vida) por medio del humor. Uno de los adjuntos más sagaces que yo he conocido me contó un chiste: “¿sabes en qué se diferencian en realidad un psiquiatra de un psicólogo? En que uno de los dos se paga su material de oficina”. Todavía era residente y, como decía, nada cambió. Pero aquello se me quedó grabado y acabaría arraigando para dar sus frutos. 

Ilustr. by Brendan Monroe

También estuvieron las lecturas. Ya estaban de moda los libros de divulgación de neurociencia cognitiva. Ya se criticaban la Teoría de la elección racional, la errónea idea de que las personas hacíamos balances bastante precisos y fríos de pros y contras antes de decantarnos por la opción óptima para nuestros intereses. Ya se venía hablando de sesgos de origen emocional, de disonancias cognitivas. Se iba popularizando la moderna Teoría de la decisión, emparentada con la llamada Economía conductual o Neuroeconomía. Cuanto más leía uno más difícil resultaba seguir defendiendo que la amabilidad era a cambio de nada. Que no tenía ningún efecto sobre mí.

La discusión fecunda que no encontré durante la residencia me la vino a proporcionar Twitter. Allí había personas críticas con la relación profesionales-industria. No eran alocados anacoretas sino profesionales dispuestos a exponer sus tesis con fundamento. Descubrí la Bad Science de Goldacre, y luego su Bad Pharma. Aparecieron voces criticas contra la Medicina Basada en la Evidencia (recuerdo el impacto de leerle un artículo en este sentido al prestigioso historiador y psicopatólogo Berrios), y se fue volviendo objeto de interés general el problema de la industria de la investigación, del “publica o muere”, los “ghost writers” los KOL (líderes clave de opinión) y un largo etc, que permiteron dar un nuevo sentido y orden a todas las experiencias previas.

Un rito de paso siempre es una oportunidad para cambiar. Al pasar a ser adjunto y cambiar de contexto radicalmente (actividad privada por un lado, actividad pública fuera de la comunidad) me sentí libre de decidir que no perdería ni un minuto más hablando con personas que no fueran pacientes o compañeros de equipo en mi horario laboral. Bastante apurados andábamos.

Dos veces tuve que explicar, espero que con suficiente cordialidad, que sencillamente ya no iba a  recibirles más. Que si se me presentaba alguna duda sobre un producto concreto ya tomaría yo la iniciativa de contactar con el laboratorio, con la AEMPS, o quien hiciera falta. En ambas veces me preguntaron si no quería seguir convenientemente actualizado en psicofármacos. En un mundo en el que existe internet aquella pregunta se caía por sí sola. No tuve que explicarlo una tercera vez. Se corrió la voz y ya no volvieron a preguntarme.

4. ¿Conclusiones? 

Ilustr. by Brendan Monroe

A día de hoy soy de esos pesados que a veces pregunta a los compañeros: ¿cómo es posible que les regales tu tiempo con la cantidad de trabajo que tenemos?, ¿piensas que se gastarían esa cantidad de dinero si no fuese verdaderamente efectivo?, ¿de verdad crees que no nos influye?.

Ninguno estamos libres de sesgos. Y no solo están los de la industria. Conviven en mí los sesgos de filiación, mi propia biografía, mis adscripciones ideológicas y grupales. El conflicto de interés procedente de la industria, simplemente, pasó a ser para mí el más prescindible, el más estéril y del que más me arrepiento. Pienso en lo barata que vendí mi credibilidad durante esa época, y desde mayo de 2013 tengo la esperanza de ser de más confianza para las personas que acuden a mí.

Pero todo esto no debe hacernos olvidar que, a nivel global, el de la relación profesionales-industria no es algo individual, sino un problema que obedece a la propia estructura del sistema productor de conocimiento, de soluciones tecnológicas y de servicios sanitarios. Una estructura cuyas influencias nos acaban permeando por motivos que puede llevarnos tiempo apreciar. 

Supongo que nunca es tarde para darse cuenta.

@JCamiloVazquez

Referencias:
Salvaguardas, deriva institucional e industria farmacéutica. Abel Novoa, Juan Gervás, Carlos Ponte.
La distorsión de la medicina basada en la evidencia. Carlos Soler.