Trabajar con el agua al cuello

Personas majas y comprometidas con la Atención Primaria, amigas de amigos, me invitaron esta primavera a participar de uno de los míticos Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP). Conocía de su infatigable labor por algunas lecturas en la red antes conocida como Twitter. Deseoso de verles pensar colectivamente y aportar mi grano de arena me lié la manta a la cabeza y les dije que sí. 

El seminario en esta ocasión estaba dedicado a los denominados centros o lugares "Deep End". El logotipo ilustraba bien el núcleo de la idea: trabajamos, por así decir, en una piscina donde desde fuera veamos flotar las cabezas de todos, pero unos hacen pie mientras otros deben bracear para no tocar fondo. La propuesta me resonó y participé gustosamente tanto de la conversación online como del encuentro presencial en Entrevías, en la parroquia de San Carlos Borromeo.

Aquí os dejo el texto que me sirvió para animar al debate en la mesa que compartí el pasado 23 de mayo junto con Bea Aragón, médica de familia y antropóloga, por un lado, y Cristina Barrios, actual emergencióloga y famióloga de corazón. La mesa se titulaba: "Con el agua al cuello. La salud mental de los profesionales". 

Tanto si trabajas en un centro de salud (CS), un centro de salud mental (CSM), un consultorio rural o un PAC espero que esta lectura te sea de utilidad. Y si eres usuari@ de sus servicios, sin duda te abrirá a una perspectiva no siempre tenida en cuenta, necesaria para comprender los retos que afronta nuestro sistema sanitario y poder luchar por su sostenibilidad.

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La idea de partida se concentra en una metáfora acuática: existen lugares en nuestro mundo donde más que vivir se sobrevive, como cuando tratamos de mantenernos a flote en la zona honda de la piscina. Son barrios, distritos o pueblos que cargan con la losa de la carestía material, lo periférico y la invertebración social. Casi todos estos lugares cuentan con un nombre y fronteras más o menos visibles que ayudan al resto a mantenerse al margen.

Por razones no tan obvias como podríamos pensar, resulta que donde cuesta vivir acaba siendo desafiante trabajar. Continuando con las palabras que encierran mundos, puede no sorprendernos que la palabra "Burnout" -referida a la experiencia del desencanto laboral- se trate de una metáfora ígnea que nació de la angustia de trabajar en un "Deep end" neoyorkino. Canción de agua, que nos ahoga, y fuego, que nos deja consumidos.

Si ponemos el foco en las profesionales sanitarias que trabajan en estos lugares donde la gente no hace pie, donde se bracea día tras día tan solo para no hundirse, habría que hacerse una primera pregunta: ¿cómo fue que una acabó trabajando en un lugar así?

Me acudían a la mente, por un lado, la juramentada Guardia de la noche, de Juego de Tronos, que asume de mala gana una labor antaño prestigiada. Todavía prestan allí servicio algunos idealistas dispuestos a sacrificar su vida en favor de los demás, pero son los menos. Recordaba también otra serie carismática, Doctor en Alaska, que ilustra bien esa mezcla de voluntariedad, azar y mandato forzoso. En uno de sus muchos flecos se nos muestra a dos sanadores triangulados por un particular mentor indio. Veremos en el neoyorkino Dr. Fleischmann y el joven nativo Ed Chigliak dos maneras de trabajar allá en lo hondo: la del médico en la Comunidad contrapuesta al médico de la Comunidad. Uno de ellos se acabará marchando.



Cuando nos planteamos un por qué debemos atender primero a la cadena de hechos y circunstancias que explican, por ejemplo, haber escogido una profesión y no otra de entre todas las disponibles en el mundo. Pero en segundo lugar, no menos importante, está la cuestión del para qué: ¿a qué necesidades psicológicas responde cierta decisión?. ¿A qué mandato estamos dando cumplimiento? Podríamos aventurar que, en la llegada a un lugar así, quizás pese más lo circunstancial que lo psicológico, pero que en el hecho de marcharse o permanecer suele ser determinante la función que tiene para nosotros sentirnos como nos sentimos en una situación dada.

Segunda pregunta: ¿qué supone para las médicas, las enfermeras, trabajadoras sociales, administrativas, odontólogas, matronas, trabajar en un Deep End?

Quinoterapia, de Quino.

Trabajar donde apenas se sobrevive implica contemplar a diario la relación entre los modos en que se vive y las maneras en los que se enferma y muere. Curiosamente, como es bien sabido por cualquier clínico, cuanto más sangrantes y evidentes resulten las penosidades de las gentes, menos capacidad mostrarán por lo general para reconocer el origen económico y relacional (valga la redundancia) de sus problemas. Más común será la clínica psicosomática y la comunicación a través del cuerpo. Más complicado -y necesario- resultará poner el dolor en palabras. La vergüenza, la culpa y el estigma condicionan el encuentro clínico, preñado de ambivalencia. A quien más lo necesita a menudo le resulta humillante pedir, abonando actitudes hostiles y sabotajes más o menos disimulados hacia sus cuidadores.

Con lo cual trabajar en entornos vulnerados y carenciados implica darse de bruces con las defensas psicológicas del otro. Esta negación originaria puede encajar con algunas necesidades del propio profesional, a menudo (y cada vez más, nos tememos) de un corte sociológico más privilegiado. El primer choque contra lo real del trabajo puede tomar la forma de sentimientos de culpa por parte de la profesional que se sabe en una situación mucho más favorable, amparada además al calor de la institución. Lo más sencillo, especialmente si se comparten ciertas ideologías en torno al mérito, es evitar meter la cabeza en el agua y quedarse en la superficie: limitarse al conocido terreno de lo somático, lo objetivo, lo material y derivar lo que desborde este marco. Se afianza una forma de entender la situación: "no quieren cambiar, no se cuidan, son culpables". Otro sinsabor tiene que ver con descubrir las limitaciones de nuestro saber hacer. Cunde la impotencia frente a las causas sociales que subyacen a muchos motivos de consulta. Implica un duelo por cierta idea de la medicina, en un sentido amplio.

Quinoterapia, de Quino.

El desgaste profesional o Burnout puede ser entendido entonces como una adaptación pasiva a una realidad que nos hace sufrir. Por medio de la distancia emocional y las actitudes defensivas logramos no ahogarnos, pero únicamente sobrevivimos. La frialdad de un encuentro clínico donde ambas parte se defienden nos mantiene a flote, sí, y también nos roba lo que hacía gratificante la profesión. Con un balance donde el sufrimiento supera siempre al reconocimiento de nuestra labor me temo que tendremos los días contados.

Otras veces se activan estrategias completamente diferentes. Para poder aterrizar en cualquier trabajo, especialmente uno que nos resulta desafiante, debemos obsesionarnos, enamorarnos incluso de la tarea, como les pasa a las mamás y a algunos papás con sus bebés. A menudo nos sobreimplicamos, soñamos con el trabajo, alargamos la jornada, damos nuestro teléfono, nos identificamos con nuestro cupo, nos saltamos normas, cambiamos nuestra forma de hablar y vestir. Investigamos la historia de la comunidad que nos envuelve, la reivindicamos. Puede haber también algo inadvertidamente destructivo en esto de practicar la apnea, bucear sin respiro, en el deseo de llegar a ser perdonados por los peces.

Sea como sea, el hecho es que, aunque nos resistamos a aceptarlo, no trabajamos solos. Lo primero que se olvida es que la tarea es compartida. Y sabemos que las defensas que pasivamente uno pone en práctica se imitan y contagian entre compañeras y compañeros. El Burnout es tan contagioso como puede serlo el idealismo. Se forjan así 

culturas asistenciales en los centros, unas más deshumanizadas, otras más compasivas. A menudo no llegamos a contemplar este hecho en todo su esplendor dada la alta rotación de profesionales por motivos de oposiciones, traslados y deserciones. La longitudinalidad, los domicilios, los encuentros con nuestros pacientes por la calle quedarán atrás, emblemas lustrosos de la Primaria teñidos de sentimientos encontrados.

Por último, ¿podemos disfrutar de nuestro trabajo allí donde no cubre?
Diremos que el sufrimiento nos puede llevar a bracear a solas, pero sólo se evita el ahogamiento en equipo. La adaptación activa a la realidad, en continuo cambio, requerirá una reflexión conjunta en torno a la tarea compartida, las dificultades particulares que cada uno afronta, así como las peculiares soluciones que cada uno ha ido diseñando. Esto requiere confianza y flexibilidad de roles. Pueden surgir choques entre las decisiones adoptadas por un equipo exitoso y las normas y mandatos de la institución. El liderazgo será crucial para navegar estas corrientes cruzadas.

Concluyo con unas palabras de descargo desde mi propia experiencia. Sostener la ambivalencia a largo plazo, cuidar como trabajo, es un reto inmenso. No pasa nada por desear volver a hacer pie. A menudo las necesidades y mandatos se colman. No estamos eternamente obligados a nada, pues nuestra vida es solo una y nadie más se hará responsable de ella. Nos leemos.

Bibliografía recomendada:

• "Capacity to address social needs affects primary care clinician Burnout". Kung, A et al. Annals of family medicine. Vol 17, 6. Nov/Dec 2019.

• Lo que uno pone en la pira. Vázquez JC. Disponible en: https://anabasint.blogspot.com/2022/07/lo-que-uno-pone-en-la-pira.html

• Motivos para no cambiar. Vázquez JC. Disponible en: https://anabasint.blogspot.com/2021/08/motivos-para-no-cambiar.html

En el principio fue el trabajo

Sinuosa introducción a la Psicodinámica del Trabajo de Christophe Dejours. (Parte I)

Cartel del Ier Taller en torno a la obra de Dejours
organizado por la AMSM-AEN

La que hoy publicamos, además de ser la primera de este año, será la entrada que inaugure una serie de textos con un objetivo: servir de introducción a un modelo teórico que permite entender la salud mental en el trabajo más allá de la psicología convencional de las organizaciones y los marcos basados en el estrés.

El modelo alternativo que aquí se plantea cuenta con raíces psicoanalíticas y ha sido desarrollado fundamentalmente en Francia, siendo su actual impulsor el psiquiatra y psicoanalista experto en salud laboral Christophe Dejours.

Al profesor Dejours tuve el gusto de conocerle y el privilegio de presentarle en las XXVII Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental (AMSM-AEN) de 2024. Aquí os enlazo el video a su conferencia inaugural, de completa actualidad.

Aquí el autor de esta entrada presentando
al profesor Dejours.

Pero antes de meternos de lleno en la psicodinámica del trabajo será necesario que hagamos un repaso histórico a la cuestión que nos permita entender cómo se pasa de entender el trabajo como sufrimiento a plantear que puede haber placer en el trabajo.

El trabajo como condena.

En nuestra cultura, y más en nuestro momento histórico actual, casi todas las personas coincidimos en la siguiente idea: trabajar es sufrir.

No nos pillan por sorpresa los estudios que, consistentemente, confirman la relación causal entre precariedad y patología. El trabajo mal organizado, inestable o realizado con insuficientes medios materiales y humanos nos enferma, tanto a nivel físico como psíquico.

Sabemos también que los conflictos entre colaboradores, el acoso, la violencia en el trabajo son fuente de desestabilizaciones psíquicas de las que a veces resulta muy complejo recuperarse, pudiendo conducir incluso al suicidio.

A pesar de esta relación intuitiva entre sufrimiento y trabajo no suele estar claro cuál es la gota que colma el vaso de un trabajador y le lleva a no poder más.

Ilustr. Graffiti atribuído a Banksy

Tampoco esta forma de entender el trabajo resuelve un misterio todavía mayor: ¿cómo es que la mayor parte de los trabajadores no enferman?, o ¿cómo es que no enfermamos todo el tiempo sino tan sólo en determinadas circunstancias?

Pareciera que, pese a las miserias cotidianas del trabajo, algo en él nos sostiene.

Pero retrocedamos en el tiempo.

La preocupación médica por los efectos del trabajo sobre los trabajadores se trata de un hecho históricamente tardío. 

Y podría decirse que su peso, la importancia que tiene actualmente el campo de la salud laboral, aún hoy resulta marginal si se lo compara con la relevancia que tiene el trabajo en nuestras vidas y en la organización de toda la sociedad.

¿Por qué empezó a trabajar el ser humano?

Hay culturas como las mesoamericanas que entendían el trabajo como un medio para servir a los dioses, quienes les habrían creado con ese objetivo. En la medida en que ellos habrían creado el mundo, sería responsabilidad de los humanos corresponder la deuda contraída con las deidades asumiendo la responsabilidad de trabajar para complacerlas.

En la cultura china existe el mito de la creación por parte de Nüwa. Según este relato los humanos fueron creados artesanalmente a partir del barro para hacerle compañía. Primero fueron modelados los nobles de uno en uno. Más tarde, cansada por lo laborioso de la tarea, Nüwa empapa una cuerda de barro y la sacude vigorosamente, creando con su salpicadura a la gente común. Se justifica de esta manera un orden social.


En otros episodios Nüwa contempla cómo los cielos se rompen, provocando inundaciones y desolación. Dedica parte de sus esfuerzos en repararlo y sostenerlo. Se trata de una cosmovisión artesanal: el mundo tiende al deterioro y requiere un mantenimiento constante. El ser humano, con su trabajo, tiene el deber de contribuir al mantenimiento del equilibrio.

Ilustr. Instalación de Anthony Gormley. "Field for the British Isles", 1993.

La cosmovisión judeocristiana la conocemos bien: Adán y Eva (también creados a partir del barro) caen en la tentación y prueban el fruto prohibido del árbol del conocimiento del bien y del mal. Por este motivo son desterrados del Jardín del Edén, donde sus necesidades estaban resueltas y vivían en plenitud. En su destierro conocen la escasez, y se enfrentarán a ella portando dos mandatos o maldiciones divinas: el hombre "ganará el pan con el sudor de su frente", y la mujer "parirá con dolor". Trabajo productivo y trabajo reproductivo como condena que hará indisociables la noción de trabajo y sufrimiento.

Deuda, deber o, en nuestro caso, condena. Leídos estos relatos míticos con ojos contemporáneos, es decir, como tataranietos de la Ilustración que se proponen comprender racionalmente tanto los hechos físicos como los sociales, entendemos que esta pulsión fatalista que late bajo nuestra noción de trabajo no aparece realmente por capricho divino ni por azar.

Ilustr. Fresco de Miguel Ángel Buonarroti en la Capilla Sixtina. 

Desde Marx sabemos que la ideología alrededor del trabajo es el resultado de dinámicas y procesos sociales de largo recorrido que sostienen un cierto orden social. Todos los grupos humanos deben dar respuesta a una serie de necesidades vitales. Pero que éstas se resuelvan por medio del vasallaje feudal, la esclavitud, el trabajo asalariado o la autoexplotación del autónomo dependerá de cada momento histórico. En un territorio determinado se dan ciertas condiciones materiales que se traducen en hechos sociales y éstos se interpretan a través de ideologías. A su vez estas ideologías inspiran comportamientos sociales que se traducen en hechos materiales, como propone Max Weber en "La ética protestante y el espíritu del capitalismo". Se articula así una espiral interminable.

 La idea de trabajo, por tanto, cumple la función de naturalizar los procesos de producción que tienen lugar en una sociedad, a pesar de que si se examinan en detalle se puede comprobar que son contingentes. Es decir, las formas de producir son unas, pero podrían haber sido otras. Y aún podrían ser otras.

Esto permite entender el desconcierto e inquietud que generan en muchas personas, no necesariamente acaudaladas ni privilegiadas, ideas como la Renta Básica Universal (RBU). Lo que entraría en crisis en caso de desaparecer la necesidad humana de trabajar no es tanto el acceso a los recursos, sino la propia organización de la sociedad. Asomaría, en último término, la amenaza de la violencia.

La cuarta pregunta.

Cabe pensar que fue precisamente esta función del trabajo como estabilizador del orden social la que contribuyó durante varios milenios a desalentar o desmerecer la importancia el estudio de los efectos del trabajo sobre la salud.

Aunque existían observaciones puntuales por parte de algunos clínicos clásicos (Hipócrates, Galeno) no fue hasta 1700 que se publicó el que sería el primer tratado sistemático de salud laboral: "De Morbis Artificum Diatriba" o "Tratado de las enfermedades de los artesanos".

Bernardino Ramazzini (1633-1714), su autor, es considerado el padre de la especialidad de Medicina del Trabajo. En su obra magna realiza una ingente revisión de todos los textos clásicos publicados acerca de las particulares formas de enfermar de cada oficio. Además aporta su propia experiencia, poniendo al día este cuerpo de conocimiento. Su tratado, disponible para consulta gratuita aquí es una deliciosa oportunidad de bucear en un rico catálogo de profesiones y oficios de antaño.

Pero además Ramazzini ha pasado a la historia por incorporar una más a las tres clásicas preguntas con las que Hipócrates sentó la base de la entrevista médica (anamnesis): ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye?. La cuarta pregunta, hasta entonces apenas tenida en consideración, pasará a ser: ¿y usted a qué se dedica?, ¿cuál es su trabajo?. Una pregunta fundamental porque al escoger un oficio estamos escogiendo también deformación y enfermedad profesional. O dicho de otra manera, el trabajo nos cambia más de lo que nosotros llegaremos a cambiar el trabajo. Pero lo veremos en futuras entradas.

Volviendo a Ramazzini, probablemente su interés por la salud de los trabajadores naciera de la compasión que brota a partir del contacto estrecho con el sufrimiento humano. Y podemos imaginar al médico modenés lamentando la precariedad de su labor, su impotencia como clínico limitado a señalar y recomendar que sería bueno que los mineros respirasen aire limpio de tanto en tanto, o que dejar reposar a las tejedoras encintas evitaría que se malogre el fruto de su vientre.

A pesar del innegable mérito de la obra de Ramazzini esta habría de caer en el olvido hasta ser traducida al inglés en la segunda mitad del Siglo XX. La preocupación por la salud de los trabajadores no llegó inicialmente a través de la ciencia médica, sino a como resultado de la progresiva aplicación de métodos racionales de organización del trabajo conforme avanzaba la revolución industrial europea. La producción fabril requería de la labor coordinada de grandes colectivos humanos. Esto concentró la exposición a riesgos materiales y disparó la incidencia de accidentes laborales. Al mismo tiempo favoreció la aparición, por un lado, de la llamada conciencia de clase y la lucha organizada a través de huelgas. Por otro lado, se imponía lentamente un reticente interés por la salud del obrero en tanto que "herramienta" o capital humano.

Ilustr. Anthony Gormley. Field for the British Isles, 1993.

Conforme las tareas se volvían más especializadas y los obreros menos prescindibles su pronta restitución en caso de enfermar iba resultando más conveniente para equilibrar los balances económicos de las empresas. La Organización Internacional del Trabajo se fundó en 1919, pero no fue hasta la postguerra tras la Segunda Guerra Mundial que se instituye el marco laboral vigente, alentado por el miedo a una extensión en suelo europeo de la revolución comunista. El enfoque contemporáneo basado en la evaluación de riesgos, la prevención del daño y la responsabilidad del empleador no se asienta jurídicamente hasta finales del siglo XX (Directiva Europea de 1989, Ley española de Prevención de Riesgos Laborales de 1995).

Teniendo en cuenta el mito fundacional del trabajo como condena por los pecados, la desigualdad secular y naturalizada en cuanto a la propiedad de los medios de producción, y la condición del escenario laboral como campo de batalla de la lucha de clases, no es de extrañar la mala prensa de la que goza el trabajo.

Ilustración de autor desconocido. El trabajo mental es el característico
del denominado "Capitalismo cognitivo"

Visto lo visto. ¿Es acaso imaginable un tránsito desde el dolor al placer en el trabajo?, ¿es todo cuestión de alienación, de asimilar los valores de la clase dominante?

Lo averiguaremos en la siguiente entrada de esta serie.

Referencias:

• Informe PRESME. Precariedad laboral y salud mental. Joan Benach (Coord.) Ministerio de Trabajo y Economía Social. 2025.
• The Lancet. Work and Health series. Octubre de 2023.
• De Morbis Artificum Diatriba. Bernardino Ramazzini, 1700.
• Capitalismo canalla. Cesar Rendueles. Seix Barral, 2015.

3 preguntas sobre el Burnout

En este vídeo tratamos de responder a tres preguntas acerca del Burnout o Síndrome de Desgaste Profesional, especialmente en el caso de los trabajadores sanitarios:

• 1. ¿Qué signos nos alertan del proceso de desgaste?

• 2. ¿Qué aporta la psiquiatría en su tratamiento?

• 3. ¿Qué futuro le espera al Burnout?

Esperamos que os aporte claridad alrededor de este tema importante, de actualidad y algo controvertido,

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Inspirado en la ponencia presentada en el CEMET 2020.

Con la colaboración de la Dra. Olga Bautista Garrido.

"Todo está en tu cabeza" de Suzanne O´Sullivan

Cuando sólo se puede hablar a través del cuerpo

Este libro apareció ante mí con motivo de un seminario formativo acerca de Trastornos psicosomáticos que tenía que impartir a residentes de Salud Mental (médicos, psicólogos y enfermeros). El título corre el riesgo de malinterpretarse, por lo que afortunadamente contra todo pronóstico me embarqué en su lectura y ahora soy una entusiasta de su recomendación.

Al principio me pareció incluso un poco ingenuo (“médicos descubriendo las enfermedades psicosomáticas”), pero me fue atrapando y volví a redescubrir el que siempre me pareció el campo más impresionante/interesante de la Medicina. Impresionante en todos los aspectos: en sus múltiples manifestaciones (prácticamente cualquier signo o síntoma que podamos imaginar), en los porcentajes de afectados, en la enorme discapacidad y pérdida de funcionalidad que producen (gente joven con la vida paralizada), en la magnitud de gasto sanitario y consumo de recursos… y lo que es peor, con resultados altamente insatisfactorios (para pacientes pero también para los profesionales).

Aunque los psiquiatras entendemos o creemos entender bastante bien los orígenes de la psicosomática (la mayoría de veces remitiéndonos a uno de los modelos más exitosos de explicar la mente: el psicoanálisis), en el tratamiento de estos casos llegamos casi siempre tarde y mal. Ya lo explicábamos en uno de nuestros posts más visitados: “Mi medico me dice que no tengo nada”. Merece mucho la pena que profesionales sanitarios de todos los ámbitos y pacientes lean este libro, donde de forma directa y honesta se expone la realidad de estos casos. La amalgama de síntomas que tienen como presentación ya se presta a confusión. Es fundamental esta labor de divulgación para que la sociedad entienda y acoja de otro modo estos problemas de salud (según estadísticas hasta un 30% de los casos atendidos en Atención Primaria).

Ilustr. por Argyle Plaids

La Dra. O´Sullivan nos introduce en el mundo de las enfermedades psicosomáticas a través de su propia experiencia. Desde estudiante de Medicina pasando por su etapa de especialización en Neurología y Neurofisiología hasta trabajar en una unidad de Epilepsia donde se dio cuenta del elevado porcentaje de pacientes que no cumplían el criterio fundamental para el diagnóstico. Pero aún así son personas con historias prolongadas de sufrimiento y cuyas vidas aparecen rotas por la enfermedad. Con ella nos damos cuenta de que intentar compartimentalizar los problemas de salud en categorías estancas sólo nos lleva a la frustración y a esa sensación de desencuentro con lo que los profesionales vinimos a hacer aquí: ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas que pasan por nuestras consultas.

El grueso del libro se estructura en capítulos cuyos títulos son nombres ficticios de pacientes reales, cada uno de ellos representando (a veces repitiendo) una de las principales categorías diagnosticas de los trastornos psicosomáticos: somatizadores, conversivos, facticios y también hay espacio para algún caso de simulación. Pormenorizadamente asistimos a la complejidad de los síntomas, a la descripción de los problemas económicos, familiares y sociales que acarrean, y lo que es más interesante, a la evolución del modo de abordarlos que tiene la doctora.

Uno de los principales malentendidos es el pensar como primera opción en la simulación. A nivel social por descontado, pero también en el colectivo sanitario es frecuente cuando no hay consistencia anatómica entre síntomas físicos y hallazgos exploratorios. En mi opinión, la confusión terminológica que tenemos entre diferentes especialistas tiene parte de la responsabilidad. Hablar el mismo idioma es fundamental para entenderse, y es lo que pretenden las clasificaciones internacionales. Lo peor es que el atrincheramiento especializado nos lleva más a aprender por ósmosis de la “sabiduría popular” de nuestro servicio hospitalario, que a revisar con espíritu abierto y crítico los manuales diagnósticos.

Ilustr. por Argyle Plaids

En realidad la simulación es altamente infrecuente, y como está ampliamente reconocido, si se comprueba una simulación, ya no hablaríamos de un paciente en el sentido de enfermo, sino de una conducta ética/moral/legal totalmente reprobable. Se acabaron las disquisiciones terapéuticas en este caso. Sin ni siquiera intentar descubrirlos, estos pacientes acaban por delatarse. Su comportamiento es distinto a los somatizadores o conversivos. Si un paciente es consciente de su engaño se vuelve esquivo, no se presenta a todas las pruebas y cancela ingresos hospitalarios. En definitiva no son tan implacables en la búsqueda de la “verdad acerca de lo que les pasa”.

Una vez superada la duda de si estos síntomas incoherentes desde el punto de vista físico son producto de la simulación, la palabra locura suele cruzar la mente del clínico que está explorando. Y es ahí, como bien relata la Dra. O´Sullivan, cuando el personal sanitario, o esboza una sonrisa/risa, o bien aparece el enfado y el deseo de inhibirse de actuar “porque esto no es objeto de mi especialidad”. 

Ambas situaciones reconoce con honestidad que le pasaron durante su trayectoria inicial y creo que serán compartidas por cuantos sanitarios lo lean. Imaginemos cómo se siente la persona que está asustada sin entender qué le pasa y se siente o bien humillada por la risa o bien frustrada porque le despiden con casi nunca satisfactorias explicaciones. El peor temor de estos pacientes como explica el libro es ser sospechosos de mentirosos o de locos en los peores sentidos de la palabra. Como decía, la Dra.O´ Sullivan reconoce abiertamente que esto le pasó, me parece una gran aportación del libro el tener el espacio para reconocer estos sentimientos, porque sólo siendo conscientes de ellos podremos adquirir la perspectiva suficiente para juzgarlos y evitar que surjan de forma automática dañando la relación con nuestros pacientes.

Ilustr. por Jaison Cinaelli

La vorágine asistencial en que nos vemos envueltos en el día a día nos suele llevar a poner el foco en el diagnóstico de la enfermedad y no tanto en aprehender la globlalidad del enfermo. A esto me refería con lo de la compartimentalizacion de la asistencia por especialidades. Como explica Suzanne O´Sullivan, tomar conciencia de la cantidad de casos de origen psíquico que acudían a su unidad, y el observar con perspectiva las consecuencias personales que los síntomas conllevaban, le hizo cambiar la actitud y empezar a investigar cómo se puede mejorar la calidad de vida de estas personas.

Ilustr. por Argyle Plaids

Queda ampliamente demostrado en el libro que no son pacientes fáciles. Casi siempre llegan con una larga trayectoria de malestar físico, varias pruebas diagnósticas y muchas veces unas expectativas bastante conformadas de lo que les pasa. Como decíamos, es casi inevitable la sensación de desencuentro entre el médico que sospecha que no es una dolencia tratable desde su pericia, y el paciente que acude con expectativas de que el especialista en el problema identificado le ayude. Se suceden las reacciones de enfado, tristeza o negación por citar algunas. A nadie nos gusta que se enfaden con nosotros y menos en el ejercicio de una profesión que lo que pretende es ayudar, como la Medicina. Sin embargo, O´Sullivan explica de una forma muy acertada cómo prefiere en estos casos la reacción (por otro lado humanamente comprensible) de enfado que cuando hay negación.

Mucho se ha debatido acerca de si existe un tipo de personalidad que predisponga a la somatización, y no se ha llegado a una conclusión definitiva. Lo que sí puede observarse en la practica clínica es que hay determinados rasgos que sí lo hacen. Este es el caso de personas hipersensibles, o de personas alexitímicas (con dificultad para reconocer y poner en palabras sus estados emocionales). Ya en este blog hemos hablado de la necesidad humana de dar un sentido relatado a nuestros sentimientos, sensaciones y a los hitos que nos ocurren en la vida. Por eso la reacción de negación es tan disfuncional en estos trastornos (normalmente reacción centrada en continuar una búsqueda incesante de la explicación somática), ya que evita elaborar un relato coherente para el paciente que le permita encajar sus sensaciones en su idea de identidad y vida.

Ilustr. por Argyle Plaids

El punto anterior nos lleva a uno de los aspectos más interesantes a mi juicio del libro. Con valentía, Suzanne O´Sullivan plantea el debate de si ante la sospecha de somatización debemos seguir remitiendo al paciente a la realización de más pruebas complementarias “por si acaso”. Como bien explica el libro, y como también nos dice la experiencia clínica, sabemos que estos síntomas se alimentan de la atención (por supuesto todo esto sucede desconectado de la voluntad del paciente, lo que podríamos decir de forma inconsciente). Continuar alimentando la esperanza de encontrar una de las enfermedades físicas puede que nos lleve a sumar más tiempo de parar la vida de la persona en lo profesional, familiar y social.

Que se someta a pruebas o tratamientos con potenciales efectos tóxicos y que haga cambios en su vida para adaptarse a una posible enfermedad. Todo ello será cada vez más difícil de revertir cuanto más tiempo pase y más desconectado esté el paciente de su anterior relato de vida. Entonces, ¿por qué los médicos, incluidos los psiquiatras, tienden a evitar estos diagnósticos? En parte por la reacción de enfado que malexplicar los trastornos psicosomáticos suele producir en los pacientes, y en parte el miedo a que con el tiempo surja algún problema somático que se pasó por alto o que investigaciones futuras lo descubran. Se cita en el libro un artículo de 1965 publicado en el British Medical Journal donde un psiquiatra exponía que en el veinticinco por ciento de casos de histeria se acabó diagnosticando otra enfermedad. Estudios posteriores han rebatido incluso estos resultados, pero parece que el calado de esta publicación está aun presente hoy día como parte de la cultura médica.

La experiencia somatizadora es universal. La risa, el llanto, los síntomas gastrointestinales cuando estamos nerviosos, la taquicardia cuando vemos venir a lo lejos a la persona de la que estamos enamorados… ¿Cómo es posible que algo que forma parte de nuestra experiencia diaria esté tan mal entendido en el ámbito sanitario? Esto es lo que el libro “Todo está en tu cabeza” pretende subsanar, acercando a todos: profesionales, pacientes y sociedad en general, la realidad de estos problemas de salud que generan tanto sufrimiento y malestar como cualquiera y que también merecen una atención satisfactoria y gratificante a ambos lados de la mesa en la consulta.

@Olga_Bautista_G

Web de artista gráfico: Argyle Plaids

Si las cosas me van bien, ¿por qué tengo tan baja autoestima?

De entre los motivos por los que las personas vienen a consulta, la sensación de tener una autoestima insuficiente o dañada es uno de los más frecuentes.

Aunque solemos pensar que la baja autoestima se debe a la acumulación de fracasos, esto no es necesariamente así. Muchas de las personas que sienten dudas acerca de su propio valor son exitosas en áreas importantes de su vida, como los estudios, el trabajo, las amistades...

Y sin embargo pueden sentir esa sensación callada y persistente de que algo falla, de que hay algo en ellas que no funciona y no las hace dignas de aprecio.

Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska

1. ¿Cuándo se empezaron a torcer las cosas?

Todos nacemos con un determinado temperamento (tendencias congénitas a la hora de reaccionar ante las situaciones que el mundo nos presenta) y sobre este temperamento vamos construyendo un carácter (aprendizajes que se incorporan a lo largo de la vida y se automatizan en forma de hábitos a la hora de sentir, pensar y actuar).

El temperamento explica que, por poner un ejemplo, a igualdad de padres y similitud en el estilo de crianza, dos hermanos puedan acabar siendo tan diferentes. Quizás uno de ellos necesitaba un contacto mucho más intenso con la figura de apego. Quizás el otro era más autónomo y se le podía dejar más tiempo con sus juguetes. Quizás uno era más sensible al malestar y lloraba a menudo, irritando a sus padres. Quizás cuando sentía miedo o lloraba los demás se angustiaban tanto que preferían calmarle cuanto antes, enseñándole a no arriesgar, a no meterse en situaciones nuevas o difíciles.

Otras veces los primeros años transcurren con completa normalidad hasta que, con más edad, llega el momento de encajar con nuestros iguales. Una peculiaridad física, un día de mala suerte o, simplemente, el hecho de estar un poco más apartado del resto porque nunca se necesitó tanto el contacto con los demás, son circunstancias que pueden hacer caer a plomo el peso de la mirada de los otros. Y pocas cosas paralizan más que la mirada del grupo señalando a quien está en mayores dificultades para conseguir lo que la mayoría ansía: entrar, encajar, pertenecer.

No siempre es fácil rastrear las raíces de la baja autoestima, o sí descubrimos su origen éste suele quedar demasiado lejos como para poderlo cambiar. Pero a todos nos toca seguir viviendo. ¿Cómo afrontar esta situación si uno siente que parte con desventaja?

2. Si hago esto me sentiré mejor...

Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska.

Ante este dilema (intentar encajar cuando uno siente que algo falla), las estrategias que cada persona puede desarrollar son muy variadas:

Hay quien toma la decisión de declararle la guerra al mundo, despreciando de forma más o menos activa lo que suelen tenerse por valores socialmente aceptados.

Otras personas buscan el aislamiento. Se encierran en su habitación y pasan a relacionarse de forma selectiva a través de internet, centrándose en consumir productos de entretenimiento.

Y están los que se centran en mejorar algún aspecto concreto de ellos mismos, con el fin de sentirse mejor.

No es que haya una estrategia mejor que otra a priori, pero sí es cierto que, de las tres mencionadas, la tercera quizás sea la más peculiar. Puede sonar extraño, pero a veces centrarse en la mejora de uno mismo puede llegar a ser un problema. Uno de sus peligros potenciales es que suena bien, es un proyecto que en principio nuestro entorno apoyaría ¿Qué puede tener de malo querer mejorar?

Si partiéramos de la seguridad basal que proporciona un cierto amor por uno mismo no habría demasiado problema. Pero para determinadas personas se convierte en un peligro, pues se trata de una vía condicionada hacia la autoestima.

En algún punto del camino interiorizamos lo siguiente:

“Si consigo esto... gustaré más”.

Los ejemplos son prácticamente infinitos:

· Mejorar el aspecto físico (gimnasio, dietas, maquillaje, ropa de marca...)

· Volcarse en la vida académica o laboral (ser la mejor, el número uno)

· Intentar agradar a los demás a toda costa (ser el más ocurrente, o la mejor amiga)

· Evitar el conflicto o la expresión de las propias necesidades (no tener enemigos)

· Tener muchas relaciones de pareja o romances breves

· etcétera

Black Swan. Copyright, Fox Searchlight Pictures. 2010.

Nuestro deseo de encajar, de ser queridos y apreciados, ese objetivo tan deseado, puede ir impregnando paulatinamente con un matiz positivo aquello que hemos convertido en su supuesta puerta de acceso. Es decir, asociamos el bienestar a un paso intermedio. De esta forma la conducta es la que nos pasa a proporcionar un cierto bienestar. La hemos condicionado:

Si como menos, o pierdo peso, me siento mejor.

Si voy al gimnasio, me siento mejor.

Si consigo tener una cita con alguien, me siento mejor.

Si saco otro sobresaliente, me siento mejor.

Si asciendo en el trabajo, me siento mejor.

Etcétera

A medida que la conducta se convierte en hábito, gana inercia por sí misma. El objetivo final por el que empezamos a desarrollarla (que nos quisieran) va quedando poco a poco olvidado, como un sendero que se va cubriendo de tierra y hojarasca. Hasta que le perdemos la pista.

3. Cimientos frágiles. Una lucha constante.

Cuando esto ocurre durante años podemos llegar a encontrarnos con que somos excepcionalmente buenos en uno o dos aspectos (somos muy atractivos, o unos trabajadores enormemente reconocidos, o personas que caen absolutamente bien a todo el mundo...) Pero todo esto se sustenta en una autoestima frágil, como si muy en el fondo uno supiera que el bienestar alcanzado no es permanente, y que uno debe seguir invirtiendo muchos esfuerzos en reforzar continuamente estos endebles cimientos.

La duda puede surgir cada cierto tiempo. Si las cosas me van bien, ¿por qué me siento tan mal? Las personas con baja autoestima se sienten inseguras pero aprenden a disimular su malestar. No es raro que los demás tiendan a pensar que se encuentran frente a una persona con grandes cualidades. Pero con el tiempo, será inevitable detectar unas ciertas señales, diferentes formas en que esta fragilidad se manifiesta a lo largo del tiempo:

Ilustr. por Sergio Albiac

· Sentimientos de celos frecuentes y enormemente dolorosos.

· Importante sufrimiento ante cualquier comentario negativo de los demás.

· Tendencia a indignarse por los defectos percibidos en las demás personas.

· Sensación de ser un impostor o de que los logros propios no tienen verdadero valor.

· Tendencia a evitar las relaciones sociales, o bien comportamiento estereotipado y artificial.

· Mayor consumo de sustancias o práctica de actividades absorbentes para olvidarse de todo.

Este malestar puede llegar a soportarse mal que bien durante años. Pero, ¿y si quisiéramos que las cosas empezaran a cambiar?

4. Las dos fuentes de la autoestima.

¿De qué manera puede uno ir reconstruyendo su amor propio?

Existen dos formas de aumentar el aprecio por uno mismo.

Una tiene que ver con lo que uno se propone lograr a diario. La llamo la fuente interna.

La otra tiene que ver con la mirada de los demás. La llamo la fuente externa.

Para poder sentir que uno crece y se aprecia de forma genuina deben ponerse en práctica ambas formas, cuanto más mejor, de forma equilibrada. Aunque nos convirtamos en expertos en una de estas formas, si la otra falla, la autoestima seguirá maltrecha.

• La fuente interna tiene que ver con los valores, los objetivos y los logros.

Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska.

Desde niños nos vamos enfrentando paulatinamente a situaciones que, al principio, nos suponen un desafío, pero que poco a poco vamos dominando e incluyendo en nuestro repertorio de habilidades. Cualquier persona que haya aprendido a montar en bici recordará lo complicado que parecía al principio, y lo sencillo que acaba resultando para el resto de la vida.

Siempre que nos plantamos ante un reto que implica una cierta dificultad sentiremos dudas, un cierto miedo, una preocupación ante el posible fracaso. Esta sensación, para algunos, es muy estimulante, y les lleva a buscar desafíos cada vez mayores durante toda su vida. Para otros esta sensación es moderadamente desagradable, soportable. Hay a quien se le hace todo un mundo.

Sea como sea, si decidimos afrontar estas situaciones difíciles, cuando triunfemos saldremos reforzados. Ganaremos en seguridad. Aumentará nuestra sensación de valía y nuestra responsabilidad (la capacidad para asumir las consecuencias de nuestros actos). Si las más de las veces declinamos, evitamos, posponemos, entonces la próxima vez nos sentiremos igual de impotentes. Quien evita los retos más veces de las que los afronta permanece en la inmadurez.

Por eso los objetivos que nos propongamos son importantes, porque nos dejan un poso.

Hay que saber elegir su dificultad: ni tan fáciles que no nos aporten nada, ni tan difíciles que nos condenemos a la frustración, por irreales. Debemos sentirnos un poco desafiados.

Es bueno que afrontemos objetivos de forma frecuente, a diario, cuantas más veces mejor.

Y debemos comprobar que están en consonancia con lo que nos importa. Detectar cuáles son verdaderamente nuestros objetivos y cuáles hemos asumido por deseo de los demás, ya que esto influirá en nuestra disposición a esforzarnos. Ahí es donde uno debe revisar si los objetivos que se propone van acorde con sus valores o los de otra persona.

Pero como decíamos, uno puede ser una persona exitosa, es decir, con grandes logros acumulados y la autoestima por los suelos. Por eso nos queda hablar del punto más importante.

• La fuente externa, que es la más complicada porque implica lo que normalmente más nos afecta: la mirada de los otros.

Ilustr. Serie Jungle, por Maja Wronska.

Decíamos antes que, cuando condicionamos el bienestar a una conducta (“si hago esto, me sentiré mejor”), normalmente lo que estamos haciendo es dedicar enormes esfuerzos a ofrecer una imagen lo mejor posible a los demás, en la esperanza de que así nos quieran o nos aprecien.

De la misma forma aumenta la necesidad de ocultar o disimular las partes que consideramos peores de nosotros mismos.

Este constante “retoque” de la imagen que le ofrecemos a los demás, además de resultar agotador, nos arrebata precisamente lo único que es capaz de reparar la autoestima:

La experiencia profunda de que, mostrándonos tal cual somos, en lo bueno y lo menos bueno, aún podemos ser apreciados, queridos, amados por alguien.

Es esta experiencia, vivida a menudo, a diario, durante años, la que permite que los miedos se vayan apagando y que el amor propio se vaya fortaleciendo.

No resulta fácil dar el salto. Mostrarse sin trampa ni cartón implica dejar de poner en práctica habilidades en las que quizás nos hayamos convertido en expertos y por las que los demás nos conocen e incluso admiran. Tiene mucho de renuncia. Conlleva aprender a convivir de verdad con nuestros complejos y temores, sin ocultarlos. Compartiéndolos para descubrir que, en realidad, no estábamos tan solos. Llevará tiempo, porque el condicionamiento sólo pierde fuerza si lo dejamos aparcado mientras pasa el tiempo y pasamos a vivir de forma genuina.

Pero si superamos ese miedo, si nos atrevemos, quizás empecemos a construir algo verdadero.

Al fin y al cabo, como dijo en cierta ocasión Hellboy: 

“Apreciamos a la gente por sus virtudes, pero solo llegamos a quererla por sus defectos”.

@JCamiloVazquez

¿Contra quién peleamos en Navidad?

 En estos días navideños en los que nos encontramos, uno ha de enfrentarse a muchas contradicciones con uno mismo: ir a cenas de compromiso, comprar regalos para personas casi desconocidas, acabar en algún acto religioso y visitando belenes cuando uno es profundamente ateo... Por no hablar de lo contradictorio de los resultados: disfrutar enormemente en la a priori aburrida cena, o una sensación de indiferencia tras haber pasado horas planificando, comprando y preparando la que resulta en la velada perfecta. Y lo peor: no ser ni de lejos el primer año que nos vemos en estos avatares, pero vivirlo como si fuéramos principiantes.

En consulta, y en las urgencias hospitalarias vemos además casos más dramáticos relacionados con estas fechas, situaciones imposibles en las que los pacientes saben que no tolerarán esa celebración navideña sin un familiar querido, o con alguien con historia de problemas serios entre ellos. La lógica parece indicar que lo mejor es quedarse en casa... pero uno es consciente de que eso no le hará respirar tranquilo y puede que sufra más imaginando a los reunidos sin ellos. ¿No hay solución? ¿Puede la lógica racional guiar nuestra conducta y gobernar nuestras emociones? Cada vez más los que nos dedicamos a la mente tenemos más claro que no, y es motivo de horas de trabajo con nuestros pacientes. Cuanto antes lo aceptemos, mejor: somos irracionales.

Las contradicciones al fin y al cabo son el choque entre lo que por lógica haríamos, y el dictado de nuestras motivaciones y emociones, que es lo que llamamos irracionalidad. Precisamente el año pasado uno de los regalos navideños que recibí fue el libro del psicólogo y catedrático de Economía de Conducta Dan Ariely, titulado “Las trampas del deseo”. Me encantó y atrapó desde el primer momento porque demostraba empíricamente resultados de nuestra conducta en situaciones más o menos cotidanas y cuyo final sospechábamos de sobra si nos pararamos a pensarlo. En el campo de la Economía, desde hace unos años nuevas tendencias están intentando dar respuestas a la irracional conducta manifiesta que sin embargo se contrapone con los pilares básicos de la teoría económica estándar, como son la racionalidad en la toma de decisiones y el factor corrector de los mercados. Así surge la economía conductual, y entre otros resultados, esta fascinante obra divulgativa de Ariely, de la que se extrae la conclusión de que somos irracionales y además previsiblemente irracionales prácticamente en todas las facetas de nuestra vida. Pero como también se demuestra, puede que estos comportamientos ni sean aleatorios, ni carezcan de sentido.

Se dice que el ser humano es un animal que tropieza dos veces con la misma piedra. A veces incluso pareciera que las personas cometen errores repetidamente sin ser capaces de aprender demasiado de su propia experiencia. Y por otra parte, existe una tendencia social a considerar al hombre como un ser admirable, único, capaz de acciones y creaciones asombrosas, y portador de una racionalidad perfecta. ¿Cómo casar estas dos versiones casi contrapuestas e igualmente patentes? El camino lo han iniciado los que se dedican a la economía, pero como nos demuestra Ariely, queda mucha tela por cortar.

A lo largo de sus páginas, se intenta dar respuestas a algunas inquietantes preguntas como: ¿Por qué compramos cosas que no necesitamos? ¿Somos realmente dueños de nuestras propias decisiones? ¿Por qué una persona tiende a ser más honesta al pedírsele que recuerde los Diez Mandamientos? ¿Qué influye en que un producto nos parezca caro o barato? O ¿decidimos lo mismo cuando estamos sexualmente excitados que cuando no lo estamos?. Como el propio Ariely relata, un desafortunado accidente provocó que tuviera que pasar muchos meses en el hospital ocupando la posición de un observador neutral. Desde ese momento, su maquinaria de la curiosidad se disparó iniciando un viaje de sucesivos experimentos que demostraran las hipótesis que iba formulando su inquieta mente.

Los trece capítulos que estructuran el contenido del libro ostentan sugerentes títulos, siendo algunos ejemplos: “la verdad de la relatividad”, “la falacia de la oferta y la demanda”, “el coste del coste cero”, “el coste de las normas sociales” o “el efecto de las expectativas”. Uno por uno van revelando interesantes claves acerca del proceso de toma de decisiones que manejamos día a día, y de las complejas fuerzas emocionales, sociales... que influyen en él. Además, tras cada nuevo y sorprendente experimento, Ariely nos invita a la reflexión y a intentar extrapolar esos resultados a nuestra vida cotidiana. Lejos de dejarnos abrumados por la complejidad caótica que nos rodea, nos estimula a incorporar estos nuevos conocimientos y a utilizarlos en nuestro propio beneficio una vez hemos descubierto qué es lo que verdaderamente nos motiva.

Siglos de sabiduría popular sugerían el resultado de muchos de los experimentos que el texto contiene. Sin embargo, Ariely se encarga de demostrarlos de manera empírica, sencilla y sorprendentemente divertida. Y todo ello aderezado con un estilo comunicativo claro, conciso, y lo que es más de agradecer cuando hablamos de ciencia y ramas afines: entretenido.

Un libro muy recomendable, y una gran idea para regalar en estas fechas a todos los interesados en comprender un poco más la conducta humana, sin necesitar conocimientos profundos previos. Además, el autor ha publicado otras dos obras más relacionadas. La primera de ellas es “Las ventajas del deseo”, publicada en 2011 y continuación directa de esta obra prima, que versa acerca de cómo sacar partido a estos nuevos conocimientos adquiridos en el ámbito laboral y personal. Y la última, si cabe más interesante: “Por qué mentimos... en especial a nosotros mismos”. En esta ocasión, Ariely bucea en las profundidades de la psicología humana investigando los mecanismos que nos llevan a autoengañarnos y cómo nos protegemos de nuestras propias trampas. Pero como imaginaréis, este nuevo libro da para mucho, y quizá sea motivo de otro nuevo post el año que viene...

¡Feliz año 2014!