La trampa para monos

1) Cazando monos

Cazar un mono no es cosa sencilla. Estos peludos animales son famosos por su curiosidad y espíritu juguetón, lo cual los lleva muchas veces a aproximarse a los humanos. Pero es de sobra conocido que también son desconfiados, astutos, ágiles y no escatiman hostilidad si se sienten amenazados. Por eso reza un dicho africano: "hace falta mucha paciencia para cazar un mono".

Sin embargo en algunas regiones del mundo han diseñado un método bastante efectivo para resolver este desafío. En algunas islas del Pacífico emplean un coco para fabricar una trampa, mientras que los bosquimanos de África horadan la superficie de los termiteros para atrapar al mono. Ambos sistemas se basan en un mismo principio, que queda ilustrado en el siguiente video:

La idea es sencilla. El cazador de monos introduce algún tipo de alimento apetecible para el bicho (nueces, arroz, un plátano...) en un recipiente u orificio lo suficientemente amplio como para que el animal vea que ahí se esconde algo apetitoso y pueda introducir la zarpa. Sin embargo, el tamaño de dicho orificio es tal que, cuando el mono hace presa y cierra el puño, no puede extraer la zarpa con el puño cerrado. Lo interesante aquí es que el mono tampoco parece ser capaz a renunciar a aquello que le va a condenar cuando, con total tranquilidad, el cazador se aproxime al frustrado animal y se haga finalmente con él.

Desde el punto de vista humano la trampa es ingeniosa, pero para nosotros no plantearía un gran problema. Los humanos rápidamente captamos el mecanismo de la trampa y su obvia solución: soltar el alimento, al que a partir de ahora llamaremos "plátano". ¿Pero es cierto que siempre empleamos la estrategia adecuada o a veces tenemos problemas para renunciar al plátano?

2) Soltando el plátano

Una de las principales diferencias entre los monos y nosotros es que nuestra especie ha desarrollado una mente relativamente capaz de viajar en el tiempo. Viajamos al pasado (memoria mediante) a fin de evocar situaciones en las que nos hemos desenvuelto con más o menos éxito, de tal forma que esa experiencia nos sirve para guiar la conducta en el presente. Viajamos al futuro simulando realidades posibles, previendo situaciones que podrían darse si hiciéramos esto o aquello. Somos incluso capaces de proyectar nuestra propia mente en el futuro, anticipando cómo nos sentiríamos nosotros (o los demás) en caso de que actuemos de tal forma y los acontecimientos se desarrollen en una u otra dirección. Los más sensibles pueden incluso despertar parte de las emociones vinculadas a algo que sólo ha sucedido en nuestra cabeza. Este tipo de "viaje en el tiempo" es la esencia de la conducta planificada, y tiene su asiento neurobiológico en circuitos ubicados principalmente en la corteza prefrontal de nuestro cerebro.

Corteza Prefrontal (en rojo). Vía Antroporama.Net

Sin embargo, a pesar de lo bien que suena todo este aparataje y de que ciertamente ha supuesto la diferencia frente al resto de especies animales, esta habilidad de planificación tiene sus limitaciones. Al tratarse de los circuitos más recientes desde el punto de vista evolutivo resulta que son también los más precarios y sensibles, alterándose mucho antes de que comiencen a fallar funciones más básicas. Además, dichos circuitos dependen en gran medida de señales emocionales que pueden ser fácilmente distorsionadas en función de circunstancias tan variables como aprendizajes previos, nivel de estrés en un momento dado, tipo e intensidad del estímulo, etcétera. Esta intervención de las emociones en los procesos de planificación nos hace ágiles a la hora de tomar decisiones inmediatas relacionadas con funciones básicas de nutrición, relación, alimentación... pero resulta problemática cuando debemos analizar friamente y a largo plazo escenarios complejos como aquellos en los que nos desenvolvemos hoy en día.

Aquí observamos cómo el estrés no favorece la planificación a medio plazo. 

Es interesante recordar que uno de los signos de daño en las regiones frontales del cerebro, presente en algunos tipos de demencia, consiste en la aparición indiscriminada del reflejo de prensión. Eso quiere decir que uno no puede dejar de agarrar lo que tenga entre manos. Cuando los médicos sospechamos daño cerebral en la región frontal recurrimos (entre otras) a la siguiente prueba: se le pide al paciente que extienda sus manos abiertas frente a nosotros. Se le da la siguiente instrucción: "no agarre mis manos", e inmediatamente el examinador posa sus manos sobre las palmas abiertas del examinado, estimulándolas. Las personas que sufren algún grado de deterioro frontal automaticamente tienden a cerrar las manos, contraviniendo la orden dada. Si no se trata de una broma (y la gente no suele bromear en el neurólogo o el psiquiatra) lo más común es que nos encontremos ante la liberación de un reflejo básico, reflejo que sólo podemos inhibir si nuestra corteza frontal se encuentra adecuadamente conservada.

Es por esto que los monos no son capaces de soltar el plátano. Sus mecanismos de supervivencia, en comparación con los nuestros, están demasiado orientados al corto plazo. Al no poseer circuitos prefrontales no son capaces de evaluar de forma global lo que está pasando, ni simular el escenario alternativo en que sueltan el plátano y recobran su libertad.

Pero la incapacidad para soltar el plátano no sólo aparece cuando carecemos de corteza prefrontal o cuando ésta se ha dañado como consecuencia de accidentes cerebrovasculares, consumo de alcohol, de cocaína... Como hemos dicho, las emociones juegan un papel fundamental , induciendo conductas rápidas dirigidas a la supervivencia. O lo que es lo mismo, estimulando decisiones basadas en el beneficio a corto plazo.

3) El papel del síntoma

 Los psicoanalistas siempre señalaron que cualquier síntoma mental tiene dos caras. Por un lado el síntoma genera malestar, sufrimiento. Esto es insultantemente evidente, y el paciente lo hace visible a través de la queja. Por otro lado el síntoma puede tender a mantenerse en el tiempo, lo cual ya es más complicado de entender. Si el síntoma perdura, postulaban, debe ser porque cumple algún tipo de función o aporta algo beneficioso a quien lo presenta, aunque dicho beneficio casi nunca quede claro a primera vista.

El síntoma, de alguna manera, funciona como la trampa para monos. Según los ejemplos que empleemos esto será más o menos fácil de mostrar. Imaginemos una persona que desarrolla una intensa fobia a los ascensores tras quedar un dia encerrada en uno de ellos. Si esta persona, pasados unos meses, sigue presentando tanta ansiedad que no puede ni acercarse a la puerta de un ascensor, dicha ansiedad estará generando malestar subjetivo (además de la molestia de tener que usar diariamente las escaleras). Sin embargo, cada vez que la ansiedad se active, la persona se alejará de algo todavía peor: la escena temida de encontrarse de nuevo dentro del ascensor. Cada vez que la ansiedad le aparte de un ascensor, este síntoma habrá tenido un efecto parcialmente satisfactorio. Por ello tenderá a mantenerse hasta que surja el firme convencimiento (y paso al acto) de que vale la pena renunciar a esa satisfacción para, entre otras cosas, recuperar el pequeño espacio de libertad que el miedo le arrebató.

El ejemplo de la fobia a los ascensores es muy simple, casi una caricatura. Pero su esencia encuentra resonancia en múltiples situaciones de nuestra vida diaria, no siendo raro que la trampa para monos aparezca en nuestras consultas: un malestar nos atrapa, nos hace la vida imposible, nos pone incluso en peligro, pero algo dificulta enormemente su desaparición. El malestar, el síntoma, lleva consigo una parte a la que nos cuesta renunciar, generalmente sin saber exactamente por qué.

Ocurre en las adicciones, donde quizás una recaída postponga la siempre difícil reincorporación a un trabajo hostil. Ocurre en las dinámicas familiares enrarecidas, en las que uno de los miembros tiende a convertirse en un "problema" cuando la unidad familiar amenaza con disolverse. Tiene lugar cuando racionalizamos excesivamente una situación, evitando que entremos en verdadero contacto con emociones demasiado dolorosas, de las que sólo podemos sentir en silencio. Nos atrapa cuando comprobamos algo obsesivamente a fin de calmar nuestras dudas, aunque surjan de nuevo al rato. La mente, siempre trabajando entre bambalinas, busca la manera de mantenernos a salvo. Para ello puede utilizar como material el síntoma, construyendo con él una inesperada barricada.

Esto no quiere decir que los síntomas se provoquen, o que se mantengan voluntariamente. Cuando, como a veces pasa, los familiares o amigos de un paciente afirman en tono de reproche "parece que te guste estar mal", ocurre que están captando de forma intuitiva la esencia de la trampa para monos, es decir, una resistencia que tiene que ver con alguna función oculta que el síntoma está desempeñando y a la que no es fácil renunciar. Ante estas acusaciones el paciente tiende a reaccionar airadamente, y no es para menos. Es erróneo atribuirle al síntoma una intencionalidad. Por lo general uno no es consciente de la trampa en la que se coloca, ya que ésta no da la cara a través de la palabra ni sería aceptable desde un punto de vista racional. ¿Quién querría estar mal? Pero, bien examinado, no será difícil de detectar que el beneficio del síntoma probablemente nos esté atrapando a través de emociones tan comprensibles como el miedo, el alivio, o la satisfacción de ocupar un lugar central.

Copyright, Fox Searchlight Pictures. 2006.

Ciertamente no es fácil soltar el plátano. Principalmente porque, en medio del malestar y del sufrimiento, ni siquiera somos conscientes de que lo tenemos bien agarrado. Hacer esto visible es gran parte del objetivo de la terapia. Pero luego ha de llegar lo más importante. Hacer algo diferente, soltar el plátano es lanzarse al vacío de una segura incomodidad. Habrá que apoyarse en todos los recursos que tengamos a mano y recordarnos día tras día que esta decisión es la única que tiene sentido a largo plazo. Porque, en cierto sentido, nunca hemos dejado de ser monos: para nosotros las emociones tienen una enorme fuerza, pero las patas bien cortas. Apenas pueden seguir a la mente en sus viajes al futuro, por lo que siempre colorearán más aquello que se nos presente como inmediato y tangible, por mucho que a la larga sea perjudicial. Ser consciente de esto es el primer paso hacia cualquier cambio real. 

La adicción era esto (Parte III y final)

A la pregunta de ¿cuántos adictos conoces? hemos intentado buscarle una respuesta aproximada, acotando aquello que NO constituye la adicción, en ésta y ésta entradas. Ya hemos visto que la adicción no equivale al vicio ni al placer. Esta semana nos toca cerrar el tema argumentando en positivo. Daremos por tanto una definición operativa de lo que nosotros entendemos por adicción.

Ilustr. vía

Debemos advertir que el abordaje de las adicciones es una de las fronteras “calientes” de la psiquiatría debido a los numerosos avances que se está logrando en el conocimiento de su neurobiología y sus correspondientes mecanismos psicológicos. Esto hace que muchas de sus definiciones clásicas amenacen con dejar de ser representativas en poco tiempo. Es un terreno resbaladizo en el que el vocabulario técnico y popular tienden a entremezclarse, y en el que surge con frecuencia la confusión.

Hoy en día, por resumir la tendencia actual, los profesionales estamos pasando de un modelo enfocado en la dependencia de una o más sustancias tóxicas (modelo de las toxicomanías) hacia un modelo integrador común a todas las adicciones, incluyendo aquellas que son conductas, tipos de relación o incluso creencias (modelo de las conductas adictivas).

Hay que decir que, a pesar de todos los avances teóricos que se van logrando, todavía no existe una disciplina sólida entendida como adictología, ya que hasta ahora no hemos alcanzado el consenso suficiente para proporcionarle un núcleo integrador. Pero hacia ella nos dirigimos.

Adictología. Hoja de ruta.

Aquí ofreceremos una visión personal de las adicciones que se basa en:

• Los conceptos básicos actualmente dados por válidos por la comunidad científica: habituación y dependencia como fruto de la unión de la neurobiología y la psicología del aprendizaje.

• El modelo de triple interacción imperante en la psiquiatría y psicología actuales (modelo biopsicosocial): predisposición biológica, circunstancias psicológicas, condicionantes sociales-relacionales, en interacción compleja y recíproca.

• La visión longitudinal de la medicina evolucionista, que comprende el origen de gran parte de los malestares actuales como el fallo de acomodación de unos mecanismos diseñados para promover la supervivencia en entornos bastante diferentes a los actuales.

Estos tres pilares de la comprensión de las adicciones se encuentran presentes en la mayoría de las unidades especializadas serias (aunque desgraciadamente no todas lo son). A ellos debemos añadir la que creemos la piedra de toque que le falta a la adictología para convertirse en una disciplina madura: un nexo con la psicología de la personalidad. El puente entre el “cerebro dependiente” y esa persona concreta que ve sus objetivos truncados, su libertad coartada y su identidad distorsionada. Esta no es una idea original. Procede de nuestra formación en el “modelo Capistrano”, concebido por el psiquiatra José María Vázquez Roel, quien lleva años aplicando con notable éxito esta combinación de psiquiatría a la vez científica y humanista en su clínica de Palma de Mallorca.

Nuestra aportación a este modelo multicapa (neurobiología, teoría del aprendizaje, modelo biopsicosocial, psiquiatría humanista) se limita a reivindicar el papel de la identidad como aspecto clave de la personalidad. Si la identidad es lo que nosotros podemos afirmar de nosotros mismos, esta afirmación (o negación) ha de ser clave en a la hora de configurar ese conjunto dinámico y particular que llamamos personalidad. De ello hablaremos en otro momento.

La adicción en consulta.

Existen desde siempre una serie de tópicos pronunciados por algunos de los profesionales que se han visto en la situación de atender a personas con adicción. Algunos de los más comunes son del tipo:

Ilustr. vía

“Los adictos son mentirosos natos”

“No reconocen su problema”

“No quieren cambiar”

“Todos tienen un trastorno de la personalidad”

Esto refleja un malestar evidente: la impotencia que siente el médico en consulta cuando el paciente no se acomoda directamente a sus recomendaciones. Este malestar tiende a alimentar a su vez una cultura popular transmitida de compañero a compañero, que puede sesgar el trato al paciente y condenarlo al fracaso terapéutico. Este sesgo es en cierta forma inevitable, pero debe ser enérgicamente evitado. La actitud hacia los enfermos por lo general no se aprende en los libros, sino que se incorpora vicariamente, viendo trabajar a compañeros con más experiencia y progresivamente emulando su forma de hacer las cosas, incorporando matices propios.

Como suele suceder con los estereotipos, se fundamentan en un pequeño núcleo de verdad detectable por la mayoría, pero que por una razón u otra resulta terriblemente distorsionado al intentar darle sentido. Los cuatro tópicos mencionados se suelen entender como causas que llevan a las personas a caer (y permanecer) en una adicción, cuando en realidad son síntomas de la enfermedad. La diferencia es enorme puesto que el médico suele aconsejar que se eviten las causas (coma sano, haga ejercicio, no fume, no beba), pero se molesta enormemente si alguien sigue pidiendo ayuda sin haber puesto en práctica dichos consejos. El problema es que el médico a veces olvida que contra las consecuencias los consejos no son suficientes, porque ya han sucedido o dependen directamente de la patología que se encuentra activa. Por ello habrá que hacer alguna otra cosa, para lo cual desgraciadamente no siempre habrá tiempo. Quejarse de las consecuencias (síntomas) de la enfermedad es en realidad tan absurdo como sugeriría el siguiente ejemplo:

“Los que se rompen una pierna nunca corren hasta el hospital (¡y eso que es una urgencia!)”

En realidad no se trata de que los médicos seamos (tan) estúpidos, sino que durante mucho tiempo hemos carecido de una teoría comprensiva de lo que les sucede a las personas que padecen una adicción. Lamentablemente las teorías son imprescindibles para poder manejar toda la complejidad de nuestro trabajo. El problema es que, en función del bagaje cultural o vital que uno trae al comenzar a aprender la profesión, unos dependen más de la teoría que se va incorporando, mientras que otros pueden desenvolverse razonablemente bien en su ausencia, haciendo uso del sentido común. Obviamente, a falta de teoría, los primeros sólo pueden quedar desamparados, atemorizados y en última instancia enfadados con aquello que señala los límites de su conocimiento. Esta es la principal razón por la que algunos defendemos la extrema importancia de la promoción del amor por las humanidades en las carreras sanitarias, pero nos salimos del tema...

Quedémonos con la idea básica de que la mentira, la negación (autoengaño), la ambivalencia y la personalidad inmadura son los síntomas definitorios de la adicción, no sus causas, y por ello deben ser detectados y tratados. Una vez entendido esto es fácil comprender por qué no tiene demasiado sentido enfadarse con los pacientes adictos.

La adicción NO es solo dependencia

 Unas definiciones básicas para comprender la diferencia:

• Un acto es una acción puntual dirigida a un fin.

• Un hábito es la automatización (por medio del aprendizaje) de un acto que se repite en el tiempo, a fin de poder llevarlo a cabo de forma eficiente en el futuro.

• Una necesidad es la exigencia de desarrollar un hábito para asegurar la propia supervivencia (respirar, comer, beber, dormir, orinar, defecar, relacionarse...)

Gracias a los avances mencionados hemos podido explicar cómo alguien se convierte en dependiente a esta sustancia o aquella conducta. Hemos empezado a entender que todo es susceptible de convertirse en un hábito gracias al aprendizaje mediado por el sistema fisiológico de recompensa. Comprendemos bien la importancia del contacto con las situaciones de riesgo, de la disponibilidad de las sustancias tóxicas o de los juegos de azar en el entorno, de la influencia de las normas familiares y los tabúes sociales. En definitiva, comprendemos bastante bien la aparición y mantenimiento de aquellos hábitos que pueden acabar en dependencia:

Ilustr. por Serge Bloch, vía

Según la OMS (1964): “estado psíquico y, a veces, físico resultante de la interacción de un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de respuestas comportamentales que incluyen la compulsión a consumir la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar sus efectos psíquicos o, en ocasiones, de evitar la sensación desagradable que que su falta ocasiona. Los fenómenos de tolerancia pueden estar o no presentes. Un individuo puede ser dependiente de más de una droga.”

Como todas las definiciones, en su momento pareció muy completa, pero rápidamente surgieron las dudas: ¿qué pasa con las dependencias sin sustancia?, ¿y si los consumos son sólo los fines de semana?; ¿y cuál es el criterio definitorio de la enfermedad?, ¿la dosis?, ¿es el grado de deterioro social?, ¿es la legalidad o ilegalidad de la conducta ejecutada?. De esta indefinición todavía no se ha salido, y por ello el nuevo DSM es esencialmente continuista. No aporta nada nuevo al respecto.

Para nosotros, la dependencia es un hábito que, sin ser una necesidad vital, nos procura malestar cuando no lo llevamos a cabo. Puede ser tan leve como la dependencia al café que tantos cultivamos, tan comprensible como la dependencia de los analgésicos durante la convalecencia de una operación, o tan grave como la dependencia del alcohol, la cocaína o el juego, entre tantas.

Numerosas situaciones clínicas de las que tratamos en consulta (hurtos incesantes, vómitos, atracones, autolesiones...) se asemejan tanto a las dependencias que el modelo de las toxicomanías rápidamente se queda corto. El peso de los síntomas físicos (síndrome de abstinencia, tolerancia) han ido perdiendo poder discriminativo, lo que ha llevado a los profesionales a comprender que lo más relevante en estos cuadros es la relación con el hábito nocivo, caracterizado por la pérdida del control, el divorcio motivacional (deseo vs placer) y la profunda contradicción personal a la que acaba conduciendo. La adicción va mucho más allá de la dependencia, que no deja de ser su paso previo.

Recapitulando.

La adicción se trata de una enfermedad mental debida a una alteración de los mecanismos fisiológicos que controlan la motivación por medio del deseo, el placer y el castigo.

Se manifiesta externamente como un tipo especial de relación, ya sea con una cosa (alcohol, cocaína, teléfono móvil, etc.); persona (maltratadores, líderes sectarios) o conducta (sexo, compras, juego, etc.). Esta relación tendría las siguientes características:

 1)   Nos perjudica a nosotros y/o a nuestro entorno

 2)   Nuestra capacidad de control se encuentra limitada.

 3)  Se minimiza, niega u oculta la situación a través del autoengaño y mentiras al entorno.

Se da en personas que previamente han desarrollado un hábito del que duele prescindir, al que llamamos dependencia. Es bueno recordar que no todas las dependencias acaban en adicción.

Lo que hace diferente la adicción de la dependencia es el conflicto creciente entre la idea que tenemos de nosotros mismos y la conducta que estamos llevando a cabo. Esto provoca un deterioro progresivo de la autoestima, así como una distorsión de la personalidad que es lo que la caracteriza. Se pierde la libertad para tomar decisiones acorde con las propias preferencias personales, ya que el deseo está monopolizado, parasitado. Esta contradicción interna desata defensas psicológicas que agravan el cuadro: negación, minimización, racionalización, proyección...

Ilustr. "Grieta I" vía

La distorsión que la adicción produce en la personalidad es crónica, progresiva y potencialmente letal. Si la divergencia entre lo que se quiere ser y lo que se es se mantiene en el tiempo, la personalidad se torna inmadura, dificultando el afrontamiento normal de la propia vida.

Esta forma de entender la adicción es congruente con lo que muchas veces observamos en la práctica clínica: el paso de algunas personas desde un objeto de adicción a otro, puesto que es la forma de relacionarse la que se ha vuelto rígida, estereotipada, lo cual es propio de las personalidades alteradas por una evolución crónica.

El estadio más grave es la afiliación a la identidad adictiva. Algunas personas, ante la falta de una narrativa personal alternativa más consistente, descubren en la adicción el propio núcleo de la identidad. Dado que no hay nada peor para el individuo que carecer de una identidad sólida, algunas personas prefieren saber que son buenos en algo (por autodestructivo que sea) antes que empezar a afrontar el infernal trabajo que supone construir desde cero un nuevo yo que tendremos que sembrar y defender todos los días.

Esta identidad adictiva (junto con la personalidad narcisista, que dificulta incorporar al discurso todo aquello que no surja de uno mismo) constituye uno de los dos peores factores pronósticos en el tratamiento de las adicciones. Para quien ha hecho de la adicción su identidad la terapia se hace especialmente estéril, a menos que el paciente se encuentre fortuitamente con nuevas oportunidades que den sentido a su vida, algo que se complica dada la especial aversión que todos los humanos sentimos hacia los cambios. Es por ello que, con las adicciones, urge actuar cuanto antes.

Por otro lado, si se logra la abstinencia completa de forma mantenida se trata de una enfermedad absolutamente curable. Es más, muchas de las personas que han superado definitivamente una adicción son capaces de valorar la riqueza de un trabajo personal que nos pone a reflexionar, a indagar en nuestra historia, en el tipo de persona que queremos ser, que ilumina los mimbres de los que partimos y desvela la cantidad de equívocos en los que diariamente nos movemos, zarandeados por múltiples intereses comerciales y culturales.

No en vano, el lema del modelo Capistrano dice: “haz de tu mayor debilidad tu mejor fortaleza”. Esto, por complicado que parezca, es posible lograrlo, pero únicamente si entendemos la diferencia esencial entre dependencia y adicción que aquí hemos expuesto.

Cerraremos esta extensa entrada repitiendo la pregunta con que iniciamos el estudio de las adicciones, hace casi un mes: y tú, ¿a cuántos adictos conoces?

Estamos seguros de que las estimaciones iniciales habrán cambiado.

Y tú, ¿a cuántos adictos conoces? (Parte II)

“En la delicia de la sal se hallan todas las lanzas del espíritu”

Saint-John Perse (citado por J.A. Marina)

La semana pasada lanzábamos esta pregunta al aire con la idea de intentar aclarar qué es y qué no es una adicción, palabra que hoy en día todos manejamos más o menos a la ligera. Nuestra primera conclusión fue que adicción NO es lo mismo que vicio, una idea que los profesionales de la salud sólo hemos llegado a incorporar a mediados del siglo XX, y a la que todavía le queda mucho recorrido hasta conseguir erradicar de la sabiduría popular la impronta moral que hasta la fecha impregna el mundo de las adicciones.

Hoy nos atreveremos con otra noción contraintuitiva y es que, por mucho que tendamos a relacionar una cosa con la otra, la adicción NO es placer.

De necesidades, castigos y recompensas.

Ilustr. "Trolley hunters", por Bansky

De entre todas las cosas que existen en el mundo y podemos captar con los sentidos, ¿cómo saber cuáles son las que necesitamos?, ¿por qué unas nos atraen (como el agua) mientras otras nos resultan indiferentes (pongamos una piedra)?. Nos puede parecer más importante saber dónde encontrar lo que necesitamos o cómo conseguirlo, pero de nada nos sirve si primero no aclaramos lo más importante: ¿qué debemos buscar?

Entendemos por necesidades fisiológicas aquellas exigencias que nuestro organismo nos reclama a fin de sobrevivir y dejar descendencia. Las aprendimos todos en la escuela: nutrición, relación y reproducción. Para cualquier ser humano eso se traduce en respirar, comer, beber, dormir, expulsar desechos y mantener contacto con otros humanos. La evolución de la especie ha determinado que algunos de los procesos más importantes sean automáticos o semiautomáticos (respirar), mientras que ha proporcionado a otros un mayor grado de flexibilidad (alimentarse, reproducirse). Pero una regla ha de cumplirse siempre: debemos repetir aquellas conductas que favorecen la máxima replicación y dispersión de nuestro material genético, y evitar aquellas que la perjudican. De ahí la importancia de la sal en el fragmento de poema que abre la entrada: la sal, por medio de la sed, es la puerta del deseo de agua, un deseo que nos mantiene con vida.

Hoy sabemos que esta regla de “buscar lo bueno y rehuir lo malo” tiene lugar gracias a una serie de conexiones neuronales que denominamos “sistema de recompensa”. La idea básica acerca de este sistema de recompensa es que, cuando llevamos a cabo acciones que son favorables para nuestros objetivos de supervivencia y reproducción, el sistema de recompensa se activa proporcionando un “premio” desde el punto de vista neurobiológico, lo cual nos permite aprender que repetir esa conducta es algo deseable . Al principio a ese premio se le denominó “placer” y se vino a asociar al neurotransmisor Dopamina, aunque hoy sabemos que no es exactamente así, y que el papel de la Dopamina se relaciona más con el aprendizaje de contingencias (herramienta principal del pensamiento probabilístico y la atribución causal), así como con la motivación para la acción en función de la probabilidad de exponerse u obtener algo.

Vías dopaminérgicas, representadas sobre Resonancia Magnética 

La Dopamina, por tanto, no produce placer, sino que indica (tras un aprendizaje asociativo causal) que existen posibilidades de obtener algo que valoramos como positivo (lo cual está influido por factores de aprendizaje imitativo, crianza, cultura y expectativas), y proporciona el sustento para su búsqueda activa por medio de conductas de aproximación. Nos acerca a las cosas y situaciones que tenemos por placenteras, pero también a otras que han dejado de serlo o nunca lo fueron.

Los dos cortocircuitos.

¿Produce algún placer el primer cigarrillo fumado a las puertas del instituto? ¿Es placer la tensión que siente el jugador de ruleta mientras sigue con la mirada la bola que habrá de determinar la ganancia o la ruina?

Se suele pensar que es el placer lo que mantiene a las personas atadas a sus adicciones. Pero lo que los clínicos vemos en consulta (y que ha sido ampliamente respaldado por la investigación) es que, una vez establecida la adicción, nos encontramos ante un divorcio efectivo entre el deseo de llevar a cabo una conducta y el placer que ésta proporciona. El adicto ya no disfruta al consumar su adicción, pero siente un deseo incesante y reiterado que le empuja a la acción, muchas veces para aliviar el malestar del propio requerimiento. Los mecanismos dopaminérgicos que controlan la motivación se han acabado alterando y, por ello, ni todo el consumo del mundo podría saciar a quien padece una adicción.

Lo natural, como hemos dicho, es que el sistema de recompensa se encargue de hacernos buscar alimentos nutritivos, agua en buen estado, parejas deseables... Además existen otra serie de situaciones que activan nuestro sistema de recompensa: practicar deporte, conseguir nuestros logros, disfrutar de una afición... Todo es susceptible de ser aprendido a través del sistema de recompensa, a condición de que el balance entre recompensa y castigo nos resulte favorable. Es la dopamina la que crea esos vínculos de aprendizaje, que luego son deseo y búsqueda. Pero algunas sustancias y conductas elevan artificialmente los niveles de dopamina. La cocaína, el alcohol, el juego, la heroína, algunas formas de sexo... son capaces de “trampear” los circuitos del sistema de recompensa, creando el hábito que estaría normalmente reservado a nuestras necesidades fisiológicas. Por eso, al margen del placer, la ejecución de la adicción favorece a su repetición, incluso cuando ya no resulta placentera. El cerebro, debido a este “cortocircuito” dopaminérgico, ha aprendido que esta conducta o sustancia es esencial, cuando en realidad no aporta nada a nuestro éxito biológico. Y de hecho son estas necesidades las que van quedando cada vez más desatendidas, y ensombrecido el brillo habitual de cualquier otra actividad que antes era placentera.

El segundo cortocircuito es específicamente humano. Se trata del salto simbólico por el cual podemos introducir una valoración positiva o negativa, apetecible o desagradable, a prácticamente cualquier cosa si así nos lo proponemos. Para los seres humanos las cosas son más de lo que ellas son por sí mismas. A través del símbolo, del significado que nosotros les podemos asignar, lo que en principio podría ser neutral a efectos de éxito biológico, acaba teniendo gran fuerza en un sentido u otro. En el fondo resulta comprensible que alguien encuentre apetecible la cocaína, ya que el bienestar y el vigor que proporciona de forma inmediata hacen olvidar cualquier consecuencia futura, por grave que pueda ser. Pero en el ejemplo que hemos puesto antes, el de quien comienza a fumar por primera vez, sólo lo simbólico puede superar lo desagradable del contacto con el humo. El joven fumador se entrena duramente para soportar el asco porque el cigarrillo es mucho más que un cigarrillo: es la entrada al mundo de los adultos, es rebeldía, pertenecer al grupo de iguales, o lo que el joven quiera que sea. Si puede soportar el asco hasta que la dopamina haga su trabajo, ya no dependerá nunca más del disfrute, y el propio deseo satisfecho se confundirá con el placer. Lo mismo puede suceder con todo tipo de conductas, que podrán lugar a adicciones tan varipiontas como las que veíamos en el video de la semana pasada.

Fotografía de Nick Stern, inspirada en un mural de Bansky

Por ello hoy sabemos que la adicción NO es placer NI vicio, sino un secuestro de la motivación y del deseo al alterarse nuestro sistema fisiológico de recompensa.

De ahí esa tragedia tan propia de los pacientes adictos: actuar como si se amara y necesitara lo que realmente se odia. De ahí brota la dolorosa contradicción personal del adicto, y también la incomprensión y el rechazo de los que no han sufrido este problema.

La semana que viene terminaremos abordando de la diferencia entre adicción y dependencia.

¿Contra quién peleamos en Navidad?

 En estos días navideños en los que nos encontramos, uno ha de enfrentarse a muchas contradicciones con uno mismo: ir a cenas de compromiso, comprar regalos para personas casi desconocidas, acabar en algún acto religioso y visitando belenes cuando uno es profundamente ateo... Por no hablar de lo contradictorio de los resultados: disfrutar enormemente en la a priori aburrida cena, o una sensación de indiferencia tras haber pasado horas planificando, comprando y preparando la que resulta en la velada perfecta. Y lo peor: no ser ni de lejos el primer año que nos vemos en estos avatares, pero vivirlo como si fuéramos principiantes.

En consulta, y en las urgencias hospitalarias vemos además casos más dramáticos relacionados con estas fechas, situaciones imposibles en las que los pacientes saben que no tolerarán esa celebración navideña sin un familiar querido, o con alguien con historia de problemas serios entre ellos. La lógica parece indicar que lo mejor es quedarse en casa... pero uno es consciente de que eso no le hará respirar tranquilo y puede que sufra más imaginando a los reunidos sin ellos. ¿No hay solución? ¿Puede la lógica racional guiar nuestra conducta y gobernar nuestras emociones? Cada vez más los que nos dedicamos a la mente tenemos más claro que no, y es motivo de horas de trabajo con nuestros pacientes. Cuanto antes lo aceptemos, mejor: somos irracionales.

Las contradicciones al fin y al cabo son el choque entre lo que por lógica haríamos, y el dictado de nuestras motivaciones y emociones, que es lo que llamamos irracionalidad. Precisamente el año pasado uno de los regalos navideños que recibí fue el libro del psicólogo y catedrático de Economía de Conducta Dan Ariely, titulado “Las trampas del deseo”. Me encantó y atrapó desde el primer momento porque demostraba empíricamente resultados de nuestra conducta en situaciones más o menos cotidanas y cuyo final sospechábamos de sobra si nos pararamos a pensarlo. En el campo de la Economía, desde hace unos años nuevas tendencias están intentando dar respuestas a la irracional conducta manifiesta que sin embargo se contrapone con los pilares básicos de la teoría económica estándar, como son la racionalidad en la toma de decisiones y el factor corrector de los mercados. Así surge la economía conductual, y entre otros resultados, esta fascinante obra divulgativa de Ariely, de la que se extrae la conclusión de que somos irracionales y además previsiblemente irracionales prácticamente en todas las facetas de nuestra vida. Pero como también se demuestra, puede que estos comportamientos ni sean aleatorios, ni carezcan de sentido.

Se dice que el ser humano es un animal que tropieza dos veces con la misma piedra. A veces incluso pareciera que las personas cometen errores repetidamente sin ser capaces de aprender demasiado de su propia experiencia. Y por otra parte, existe una tendencia social a considerar al hombre como un ser admirable, único, capaz de acciones y creaciones asombrosas, y portador de una racionalidad perfecta. ¿Cómo casar estas dos versiones casi contrapuestas e igualmente patentes? El camino lo han iniciado los que se dedican a la economía, pero como nos demuestra Ariely, queda mucha tela por cortar.

A lo largo de sus páginas, se intenta dar respuestas a algunas inquietantes preguntas como: ¿Por qué compramos cosas que no necesitamos? ¿Somos realmente dueños de nuestras propias decisiones? ¿Por qué una persona tiende a ser más honesta al pedírsele que recuerde los Diez Mandamientos? ¿Qué influye en que un producto nos parezca caro o barato? O ¿decidimos lo mismo cuando estamos sexualmente excitados que cuando no lo estamos?. Como el propio Ariely relata, un desafortunado accidente provocó que tuviera que pasar muchos meses en el hospital ocupando la posición de un observador neutral. Desde ese momento, su maquinaria de la curiosidad se disparó iniciando un viaje de sucesivos experimentos que demostraran las hipótesis que iba formulando su inquieta mente.

Los trece capítulos que estructuran el contenido del libro ostentan sugerentes títulos, siendo algunos ejemplos: “la verdad de la relatividad”, “la falacia de la oferta y la demanda”, “el coste del coste cero”, “el coste de las normas sociales” o “el efecto de las expectativas”. Uno por uno van revelando interesantes claves acerca del proceso de toma de decisiones que manejamos día a día, y de las complejas fuerzas emocionales, sociales... que influyen en él. Además, tras cada nuevo y sorprendente experimento, Ariely nos invita a la reflexión y a intentar extrapolar esos resultados a nuestra vida cotidiana. Lejos de dejarnos abrumados por la complejidad caótica que nos rodea, nos estimula a incorporar estos nuevos conocimientos y a utilizarlos en nuestro propio beneficio una vez hemos descubierto qué es lo que verdaderamente nos motiva.

Siglos de sabiduría popular sugerían el resultado de muchos de los experimentos que el texto contiene. Sin embargo, Ariely se encarga de demostrarlos de manera empírica, sencilla y sorprendentemente divertida. Y todo ello aderezado con un estilo comunicativo claro, conciso, y lo que es más de agradecer cuando hablamos de ciencia y ramas afines: entretenido.

Un libro muy recomendable, y una gran idea para regalar en estas fechas a todos los interesados en comprender un poco más la conducta humana, sin necesitar conocimientos profundos previos. Además, el autor ha publicado otras dos obras más relacionadas. La primera de ellas es “Las ventajas del deseo”, publicada en 2011 y continuación directa de esta obra prima, que versa acerca de cómo sacar partido a estos nuevos conocimientos adquiridos en el ámbito laboral y personal. Y la última, si cabe más interesante: “Por qué mentimos... en especial a nosotros mismos”. En esta ocasión, Ariely bucea en las profundidades de la psicología humana investigando los mecanismos que nos llevan a autoengañarnos y cómo nos protegemos de nuestras propias trampas. Pero como imaginaréis, este nuevo libro da para mucho, y quizá sea motivo de otro nuevo post el año que viene...

¡Feliz año 2014!