Palabras que tu psiquiatra aprendió a olvidar: "NORMAL"

Hay una palabra que tarde o temprano se acaba pronunciando en cualquier consulta de salud mental.

Ilustr. Maja Wronska

A veces formando parte de un reproche.

Otras como una duda sincera dirigida al profesional.

Y probablemente no haya otra capaz de desatar más confusión, por su comprobada inutilidad para ayudar a alguien que sufre. Sin embargo, la usamos continuamente.

Se trata de la palabra: normal.

“¿Le parecen normales las cosas que dice?

“¿Es normal lo que me pasa?”

“Esto no es de personas normales.”

“Yo quiero ser una persona normal”

etcétera.

La palabra normal es de esas que abundan en lo que llamamos sentido común. Cuando la empleamos en el día a día nos resulta enormemente útil. Podemos condensar mucha información compleja en un solo concepto. Y en general nos logramos hacer entender. En una conversación cotidiana las diferencias de interpretación, la desviación entre lo que yo quiero decir y lo que tú entiendas, serán en todo caso poco problemáticas. Ese espacio, de hecho, es de las cosas que nos dan vidilla, pues demuestra que no somos clones y da pie a la humana costumbre del chismorreo.

Pero cuando estamos en consulta, intentando hilar fino, explorando los deseos, miedos y frustraciones de la gente, resulta que saltan las costuras de las que creemos palabras seguras, y afloran todas sus contradicciones, muchas veces convertidas en armas arrojadizas en medio de un grave malentendido.

La palabra normal, tan segura y honesta como pareciera, tiene dos caras.

• Por un lado se refiere a lo frecuente (normalidad estadística o descriptiva)
• Por otro lado se refiere a lo deseable (normalidad prescriptiva o desiderativa)

Entre lo frecuente y lo deseable suele existir una relación, pero ésta a veces se manifiesta de forma caprichosa, debido a que somos animales culturales. Pero lo veremos más adelante.

Por el momento cabe preguntarse, ¿a cuál de las dos caras de la normalidad se refiere la persona que nos pregunta en consulta? Podemos intuirlo, pero no lo sabemos a ciencia cierta. Los sobreentendidos pueden ser peligrosos entre desconocidos, por lo que tendremos que indagar.

Primero vayamos al individuo. ¿Qué es “lo normal” para mí?.

Ilustr. Calvin & Hobbes. Bill Waterson.

Según la RAE, las dos primeras acepciones de la palabra normal son:

1. lo que se halla en su natural estado. (describimos una esencia)
2. aquello que sirve de norma o regla. (de nuevo, la prescripción)

Las personas somos animales de costumbres.

Lo raro, lo infrecuente, nos inquieta, especialmente si llega de forma inesperada o indeseada.

Existe un viejo dicho en medicina, que afirma que la salud es la vida en silencio de los órganos (René Leriche). Cuando ese silencio (que es el habitual) se rompe, nos sorprendemos y asustamos.

Lo que nos asusta es la incertidumbre. Y lo que nos alivia muchas veces es recibir información contextual, es decir, encuadrar la experiencia poco común, individual, que quizás estemos experimentando por primera vez, en una historia con sentido. Este encuadre puede llevarse a cabo a partir de de diferentes fuentes:

a) El sentido común: podemos definirlo como el cúmulo de experiencias que atesora nuestro entorno. Estas experiencias se articulan en forma de discursos y conceptos que son parte de nuestra cultura. Un ejemplo sencillo: la primera resaca. Puede resultar preocupante y sorprendente lo que se siente después de un primer consumo excesivo de alcohol. Afortunadamente tenemos a un montón de gente a nuestro alrededor que ha sufrido la misma experiencia y, lo que es más importante, que posee un nombre que darle a eso, y una serie de expectativas al respecto. “No hay mucho que hacer. Bebe agua. Se te pasará”. Aprendemos continuamente de los demás, a través de la conversación, y también disponemos del privilegio de poder “vivir” múltiples vidas a través del arte (teatro, música, novela, cómic, cine, etc...). Al mismo tiempo, a medida que vivimos, vamos aprendiendo más y más de nosotros mismos, de tal forma que poco a poco se reduce la lista de situaciones que nos pillan por sorpresa.

b) Conocimiento especializado: además del sentido común, las sociedades humanas disponen de un conocimiento restringido que tiene que ver con el reparto de tareas. En cada grupo humano siempre existen miembros que se caracterizan por atesorar más información y por tener la capacidad de generar sentido, sentido que devuelven a los demás en forma de historias. Este conocimiento especializado puede tener una base científica, pero sólo se le ha dado relevancia a esta fuente desde hace un par de siglos. Hoy somos capaces de darle cierta relevancia a lo que nos puede decir un experto epidemiólogo, cuando afirma, por ejemplo, que en torno al 10% de la población holandesa ha tenido o tiene la experiencia de escuchar voces dentro de su cabeza. Antes de la hegemonía del discurso científico, solo disponíamos de especialistas en explicaciones místicas, o narraciones míticas, tales como sacerdotes, chamanes, gurús, etc. Hoy en día conviven igualmente entre nosotros. El especialista, científico o místico, brinda un conocimiento más global, que desborda lo individual, para crear una estructura de sentido, según la cual una experiencia es frecuente (como las voces, aunque no las compartamos) o infrecuente, o apropiada a un contexto determinado.

Ilustr. David Parkins

En resumen, cuando algo desborda nuestra experiencia de vida (lo que podemos recordar de nosotros mismos) acudimos a los demás para que nos amplíen la información. El contexto siempre es importante. No es lo mismo la experiencia del llanto inconsolable cuando hemos perdido a un ser querido, que un llanto para el que no somos capaces de encontrar ningún motivo. De la misma forma, algunas personas en tratamiento antidepresivo sienten dificultades para poder llorar debido a la leve anestesia emocional que induce el fármaco. Algunas de ellas se sienten especialmente culpables al no poder llorar ante un suceso doloroso. El mismo suceso, el llanto, puede ser interpretado de múltiples formas en función del contexto. Si no estamos dispuestos a escuchar y saber más, nunca sabremos que a veces hay personas que desean llorar.

Por eso vemos que se nos queda corta la palabra normal. Nos interesa más saber:

¿Esto que sientes, lo quieres para tu vida? ¿Es deseable o indeseable? ¿Por qué?

¿Te había ocurrido alguna vez? ¿En qué contexto aparece?

¿Para quién es deseable o indeseable? ¿Para ti o para alguien más?

Al fin y al cabo, somos individuos y no clones. Nuestras experiencias se parecen a las de otras personas, pero siempre incluyen un matiz, en el cual se encuentra precisamente lo que nos hace diferentes. Por eso se agota rápidamente la vía de la palabra “normal”.

En próximos posts abordaremos lo que implica la palabra normal cuando vivimos en sociedad.

Os dejamos con un tributo musical a la normalidad, ¡que lo disfrutéis!

Siguen sin encontrarme nada

Todavía no sabes muy bien qué haces aquí. En la consulta del psiquiatra.

Ilutrs. R. Motherwell

Intentas recordar cómo empezó todo, pero sólo regresa la mueca. La misma que no pudiste ocultar cuando la médico de cabecera te entregó el volante de derivación a Salud Mental. Lo que sentiste no fue exactamente enfado. Había parte de sorpresa, eso seguro. También de duda, como justo antes de comprender que te están tomando el pelo. Fuera lo que fuese, no fue agradable. Te preguntabas si te habrías explicado mal o si sería ella la que, después de tanto tiempo sin fallarte, se había equivocado de pleno.

Es buena gente, la doctora. Pero esa mañana le notaste que, como casi siempre, iba con prisa. Quizás algo más de lo habitual. Ella intentaba escucharte, actualizar la medicación, aclarar tus dudas... pero 6 o 7 minutos después de cerrar por dentro la puerta de la consulta ya había sido sacudida por otros nudillos impacientes. El calor llegaba desde la sala de espera, y una de las recetas se había quedado atascada en la impresora. Callaste. No quisiste complicarle más la mañana con preguntas que tampoco acababan de tomar forma en tu cabeza. ¿Por qué siempre pasa eso cuando se va al médico? Además, pensaste, un psiquiatra podrá mandarme algo para dormir como Dios manda. Un buen somnífero. Porque hace tiempo que no sabes lo que es dormir del tirón, la verdad.

Te lo han preguntado muchas veces, pero no acabas de recordar cómo empezó todo. No sabrías decir con precisión cuál fue ese día en que la molestia ya no se marchó. Lo que sí sabes es que era una semana como otra cualquiera. No es que hubieras hecho nada fuera de lo normal. Ninguna burrada. Tampoco te acosaba el trauma de una de tantas desgracias como salen en las noticias. Toquemos madera. Se pasará solo, pensaste. Como tantas otras veces. Quizás lo comentaste en casa, durante la comida, o con la gente del trabajo. Ya se te pasará, te tranquilizaron.

Pero al despertar por la mañana la molestia seguía allí. Tardaste unos segundos en notarla, lo mismo que duró la ilusión de que todo había pasado. Algo así como un peso sordo se quedó enganchado en algún punto dentro de ti. Antes de lavarte la cara, ya sabías cómo sería el resto del día. Para hacerla más llevadera volviste a compartir lo de tu molestia con la gente que se preocupa por ti. A tus tímidas quejas les siguieron algunas buenas intenciones y muchos consejos. Al menos al principio. “Ve que te miren”. “Cógete la baja”. ¿La baja, en serio? Pensaste que no era para tanto, y más teniendo en cuenta cómo están los trabajos. Quita, quita. Me aguanto y punto. Esto se pasará. Cuando la cosa se ponía insoportable te tomabas una o dos de esas pastillas que tenías por casa. Al final te acostumbraste a poner buena cara para no andar agobiando a los demás con tus problemas. Para entonces la molestia ya era una compañera habitual. Las noches se acortaron.

Un fin de semana ya no pudiste levantarte del sofá, de lo mal que te encontrabas. Ese mismo lunes, con más vergüenza que otra cosa, fuiste a ver a tu doctora. Te encontraste con su entrega habitual. Tampoco la notaste especialmente preocupada mientras te comentaba que iba a pedirte una analítica de sangre y una radiografía. Eso te tranquilizó. Probablemente veía a menudo casos como el tuyo y pronto daría con lo que te estaba pasando. Te cambió las pastillas por otras nuevas. Te pidió cita con la enfermera. Te vería en una semana. Salió al pasillo a llamar al siguiente. La molestia te acompañó de vuelta a casa.

Ilustr. Presencia amenazante. R. Motherwell

¿Cómo explicar lo que sentiste cuando te llegaron los primeros resultados? Todas las pruebas salieron normales. Parece que está todo bien, dijo la doctora. Se quedó pensativa unos segundos. El teléfono de la consulta comenzó a sonar, pero no quiso descolgar. Ella no veía nada de lo que preocuparse pero, por si acaso, le pediría su opinión al especialista. Te entregó el volante de derivación mientras te acordabas de aquella vez que ingresaron a tu padre. No te habían encontrado nada, pero tampoco aparecía el alivio por ningún lado. En casa ya sabían que lo mejor era no preguntar. Durante la cena, se oían los cubiertos tintinear.

La primera crisis de ansiedad te llevó al hospital con una semana de adelanto. Los de la ambulancia que te atendió en plena calle le quitaron hierro al asunto. Le pasa a mucha gente. Uno cree que se va a morir, pero con una pastilla bajo la lengua se pasa. No es nada grave, pero por si acaso que le hagan un electro. Un joven de mirada cansada te atendió en urgencias, y pareció alegrarse al escuchar de tu boca que pronto te iba a ver el especialista. Firmó el informe antes de entregártelo en mano. Y pida la baja, te recomendó.

Lo que vino después tampoco fue mucho mejor. Llegaste a perder la cuenta de los especialistas que te atendieron. Y puedes dar fe de que viste de todo. Gente solvente, profesionales muy amables, otros con la actitud de quien le está haciendo un favor a alguien más bien inoportuno. Palabras más técnicas, frases más vagas y generales; gente campechana, que te hablaba desde el sentido común. Diferentes explicaciones. Probabilidades, algún diagnóstico, pero todo provisional. Hacían falta más pruebas. Para entonces la molestia había ido creciendo dentro de ti. A veces notabas cómo se aventuraba hacia otro lado de tu cuerpo. Nadie se daba cuenta, pero eso te estaba ganando. Aparecían sensaciones nuevas. Si durante unos segundos la molestia se ausentaba, estabas muy pendiente de registrar su regreso. La recibías con un pálpito. Con frecuencia te acordabas de lo bien que estabas antes. Antes de que todo esto empezara. Y eso te robaba el ánimo y las fuerzas. Te desesperabas.

Volvías a los tres, seis, dos meses en el mejor de los casos. Los especialistas te invitaban a sentarte frente a ellos con visible buen humor. Te hacían partícipes de la buena noticia: no tiene usted nada. Pero aquello dolía como una pedrada. Ellos quedaban satisfechos, aliviados. Pero tras la segunda o la tercera visitas, empezaban a impacientarse. Como si no hubieras captado el mensaje. Te hablaban de operar, aunque no podían asegurar resultados. O te enviaban a explorar otra rama de la medicina. Tú querías hacer lo que fuera por mejorar. 

Ilutrs. R. Motherwell

Las jugadas que nos llega a gastar la cabeza las vas conociendo bien. Más de una vez deseaste que apareciera un buen asterisco en las analíticas, o varias manchas en el TAC. Lo que fuera. Algo que explicara lo que estaba pasando. Que se llevase de un plumazo la sensación de que tu molestia ni siquiera tenía la capacidad de llegar a ser “algo”. Porque lo tuyo es real, aunque cada vez escuches más las fatídicas palabras clavándose en tu pecho: es todo de la ansiedad, de la depresión... como si tuvieras la culpa de lo que te sucede. Como si fuera algo inventado. ¿Cómo no vas a sentirte una ruina con todo lo que vienes pasando?

No te encuentran nada, pero lo van a tener que encontrar. No vas a parar.

Porque tú sientes algo. Y de eso nunca has dudado. Aunque insisten en que te alegres, que todo está normal. Y sin embargo ya apenas sales de casa. Pusiste las ganas a hibernar, hasta que vengan tiempos mejores. Con todo lo que has pasado aún encima te dicen que hagas más. ¿Cómo no ibas a acabar en la consulta del psiquiatra?

Y todo eso me cuentas ahora que tenemos algo más de tiempo.

Lo que aprendiste durante este trayecto lo recordaremos otro día, si quieres.

La trampa para monos

1) Cazando monos

Cazar un mono no es cosa sencilla. Estos peludos animales son famosos por su curiosidad y espíritu juguetón, lo cual los lleva muchas veces a aproximarse a los humanos. Pero es de sobra conocido que también son desconfiados, astutos, ágiles y no escatiman hostilidad si se sienten amenazados. Por eso reza un dicho africano: "hace falta mucha paciencia para cazar un mono".

Sin embargo en algunas regiones del mundo han diseñado un método bastante efectivo para resolver este desafío. En algunas islas del Pacífico emplean un coco para fabricar una trampa, mientras que los bosquimanos de África horadan la superficie de los termiteros para atrapar al mono. Ambos sistemas se basan en un mismo principio, que queda ilustrado en el siguiente video:

La idea es sencilla. El cazador de monos introduce algún tipo de alimento apetecible para el bicho (nueces, arroz, un plátano...) en un recipiente u orificio lo suficientemente amplio como para que el animal vea que ahí se esconde algo apetitoso y pueda introducir la zarpa. Sin embargo, el tamaño de dicho orificio es tal que, cuando el mono hace presa y cierra el puño, no puede extraer la zarpa con el puño cerrado. Lo interesante aquí es que el mono tampoco parece ser capaz a renunciar a aquello que le va a condenar cuando, con total tranquilidad, el cazador se aproxime al frustrado animal y se haga finalmente con él.

Desde el punto de vista humano la trampa es ingeniosa, pero para nosotros no plantearía un gran problema. Los humanos rápidamente captamos el mecanismo de la trampa y su obvia solución: soltar el alimento, al que a partir de ahora llamaremos "plátano". ¿Pero es cierto que siempre empleamos la estrategia adecuada o a veces tenemos problemas para renunciar al plátano?

2) Soltando el plátano

Una de las principales diferencias entre los monos y nosotros es que nuestra especie ha desarrollado una mente relativamente capaz de viajar en el tiempo. Viajamos al pasado (memoria mediante) a fin de evocar situaciones en las que nos hemos desenvuelto con más o menos éxito, de tal forma que esa experiencia nos sirve para guiar la conducta en el presente. Viajamos al futuro simulando realidades posibles, previendo situaciones que podrían darse si hiciéramos esto o aquello. Somos incluso capaces de proyectar nuestra propia mente en el futuro, anticipando cómo nos sentiríamos nosotros (o los demás) en caso de que actuemos de tal forma y los acontecimientos se desarrollen en una u otra dirección. Los más sensibles pueden incluso despertar parte de las emociones vinculadas a algo que sólo ha sucedido en nuestra cabeza. Este tipo de "viaje en el tiempo" es la esencia de la conducta planificada, y tiene su asiento neurobiológico en circuitos ubicados principalmente en la corteza prefrontal de nuestro cerebro.

Corteza Prefrontal (en rojo). Vía Antroporama.Net

Sin embargo, a pesar de lo bien que suena todo este aparataje y de que ciertamente ha supuesto la diferencia frente al resto de especies animales, esta habilidad de planificación tiene sus limitaciones. Al tratarse de los circuitos más recientes desde el punto de vista evolutivo resulta que son también los más precarios y sensibles, alterándose mucho antes de que comiencen a fallar funciones más básicas. Además, dichos circuitos dependen en gran medida de señales emocionales que pueden ser fácilmente distorsionadas en función de circunstancias tan variables como aprendizajes previos, nivel de estrés en un momento dado, tipo e intensidad del estímulo, etcétera. Esta intervención de las emociones en los procesos de planificación nos hace ágiles a la hora de tomar decisiones inmediatas relacionadas con funciones básicas de nutrición, relación, alimentación... pero resulta problemática cuando debemos analizar friamente y a largo plazo escenarios complejos como aquellos en los que nos desenvolvemos hoy en día.

Aquí observamos cómo el estrés no favorece la planificación a medio plazo. 

Es interesante recordar que uno de los signos de daño en las regiones frontales del cerebro, presente en algunos tipos de demencia, consiste en la aparición indiscriminada del reflejo de prensión. Eso quiere decir que uno no puede dejar de agarrar lo que tenga entre manos. Cuando los médicos sospechamos daño cerebral en la región frontal recurrimos (entre otras) a la siguiente prueba: se le pide al paciente que extienda sus manos abiertas frente a nosotros. Se le da la siguiente instrucción: "no agarre mis manos", e inmediatamente el examinador posa sus manos sobre las palmas abiertas del examinado, estimulándolas. Las personas que sufren algún grado de deterioro frontal automaticamente tienden a cerrar las manos, contraviniendo la orden dada. Si no se trata de una broma (y la gente no suele bromear en el neurólogo o el psiquiatra) lo más común es que nos encontremos ante la liberación de un reflejo básico, reflejo que sólo podemos inhibir si nuestra corteza frontal se encuentra adecuadamente conservada.

Es por esto que los monos no son capaces de soltar el plátano. Sus mecanismos de supervivencia, en comparación con los nuestros, están demasiado orientados al corto plazo. Al no poseer circuitos prefrontales no son capaces de evaluar de forma global lo que está pasando, ni simular el escenario alternativo en que sueltan el plátano y recobran su libertad.

Pero la incapacidad para soltar el plátano no sólo aparece cuando carecemos de corteza prefrontal o cuando ésta se ha dañado como consecuencia de accidentes cerebrovasculares, consumo de alcohol, de cocaína... Como hemos dicho, las emociones juegan un papel fundamental , induciendo conductas rápidas dirigidas a la supervivencia. O lo que es lo mismo, estimulando decisiones basadas en el beneficio a corto plazo.

3) El papel del síntoma

 Los psicoanalistas siempre señalaron que cualquier síntoma mental tiene dos caras. Por un lado el síntoma genera malestar, sufrimiento. Esto es insultantemente evidente, y el paciente lo hace visible a través de la queja. Por otro lado el síntoma puede tender a mantenerse en el tiempo, lo cual ya es más complicado de entender. Si el síntoma perdura, postulaban, debe ser porque cumple algún tipo de función o aporta algo beneficioso a quien lo presenta, aunque dicho beneficio casi nunca quede claro a primera vista.

El síntoma, de alguna manera, funciona como la trampa para monos. Según los ejemplos que empleemos esto será más o menos fácil de mostrar. Imaginemos una persona que desarrolla una intensa fobia a los ascensores tras quedar un dia encerrada en uno de ellos. Si esta persona, pasados unos meses, sigue presentando tanta ansiedad que no puede ni acercarse a la puerta de un ascensor, dicha ansiedad estará generando malestar subjetivo (además de la molestia de tener que usar diariamente las escaleras). Sin embargo, cada vez que la ansiedad se active, la persona se alejará de algo todavía peor: la escena temida de encontrarse de nuevo dentro del ascensor. Cada vez que la ansiedad le aparte de un ascensor, este síntoma habrá tenido un efecto parcialmente satisfactorio. Por ello tenderá a mantenerse hasta que surja el firme convencimiento (y paso al acto) de que vale la pena renunciar a esa satisfacción para, entre otras cosas, recuperar el pequeño espacio de libertad que el miedo le arrebató.

El ejemplo de la fobia a los ascensores es muy simple, casi una caricatura. Pero su esencia encuentra resonancia en múltiples situaciones de nuestra vida diaria, no siendo raro que la trampa para monos aparezca en nuestras consultas: un malestar nos atrapa, nos hace la vida imposible, nos pone incluso en peligro, pero algo dificulta enormemente su desaparición. El malestar, el síntoma, lleva consigo una parte a la que nos cuesta renunciar, generalmente sin saber exactamente por qué.

Ocurre en las adicciones, donde quizás una recaída postponga la siempre difícil reincorporación a un trabajo hostil. Ocurre en las dinámicas familiares enrarecidas, en las que uno de los miembros tiende a convertirse en un "problema" cuando la unidad familiar amenaza con disolverse. Tiene lugar cuando racionalizamos excesivamente una situación, evitando que entremos en verdadero contacto con emociones demasiado dolorosas, de las que sólo podemos sentir en silencio. Nos atrapa cuando comprobamos algo obsesivamente a fin de calmar nuestras dudas, aunque surjan de nuevo al rato. La mente, siempre trabajando entre bambalinas, busca la manera de mantenernos a salvo. Para ello puede utilizar como material el síntoma, construyendo con él una inesperada barricada.

Esto no quiere decir que los síntomas se provoquen, o que se mantengan voluntariamente. Cuando, como a veces pasa, los familiares o amigos de un paciente afirman en tono de reproche "parece que te guste estar mal", ocurre que están captando de forma intuitiva la esencia de la trampa para monos, es decir, una resistencia que tiene que ver con alguna función oculta que el síntoma está desempeñando y a la que no es fácil renunciar. Ante estas acusaciones el paciente tiende a reaccionar airadamente, y no es para menos. Es erróneo atribuirle al síntoma una intencionalidad. Por lo general uno no es consciente de la trampa en la que se coloca, ya que ésta no da la cara a través de la palabra ni sería aceptable desde un punto de vista racional. ¿Quién querría estar mal? Pero, bien examinado, no será difícil de detectar que el beneficio del síntoma probablemente nos esté atrapando a través de emociones tan comprensibles como el miedo, el alivio, o la satisfacción de ocupar un lugar central.

Copyright, Fox Searchlight Pictures. 2006.

Ciertamente no es fácil soltar el plátano. Principalmente porque, en medio del malestar y del sufrimiento, ni siquiera somos conscientes de que lo tenemos bien agarrado. Hacer esto visible es gran parte del objetivo de la terapia. Pero luego ha de llegar lo más importante. Hacer algo diferente, soltar el plátano es lanzarse al vacío de una segura incomodidad. Habrá que apoyarse en todos los recursos que tengamos a mano y recordarnos día tras día que esta decisión es la única que tiene sentido a largo plazo. Porque, en cierto sentido, nunca hemos dejado de ser monos: para nosotros las emociones tienen una enorme fuerza, pero las patas bien cortas. Apenas pueden seguir a la mente en sus viajes al futuro, por lo que siempre colorearán más aquello que se nos presente como inmediato y tangible, por mucho que a la larga sea perjudicial. Ser consciente de esto es el primer paso hacia cualquier cambio real.