"Todo está en tu cabeza" de Suzanne O´Sullivan

Cuando sólo se puede hablar a través del cuerpo

Este libro apareció ante mí con motivo de un seminario formativo acerca de Trastornos psicosomáticos que tenía que impartir a residentes de Salud Mental (médicos, psicólogos y enfermeros). El título corre el riesgo de malinterpretarse, por lo que afortunadamente contra todo pronóstico me embarqué en su lectura y ahora soy una entusiasta de su recomendación.

Al principio me pareció incluso un poco ingenuo (“médicos descubriendo las enfermedades psicosomáticas”), pero me fue atrapando y volví a redescubrir el que siempre me pareció el campo más impresionante/interesante de la Medicina. Impresionante en todos los aspectos: en sus múltiples manifestaciones (prácticamente cualquier signo o síntoma que podamos imaginar), en los porcentajes de afectados, en la enorme discapacidad y pérdida de funcionalidad que producen (gente joven con la vida paralizada), en la magnitud de gasto sanitario y consumo de recursos… y lo que es peor, con resultados altamente insatisfactorios (para pacientes pero también para los profesionales).

Aunque los psiquiatras entendemos o creemos entender bastante bien los orígenes de la psicosomática (la mayoría de veces remitiéndonos a uno de los modelos más exitosos de explicar la mente: el psicoanálisis), en el tratamiento de estos casos llegamos casi siempre tarde y mal. Ya lo explicábamos en uno de nuestros posts más visitados: “Mi medico me dice que no tengo nada”. Merece mucho la pena que profesionales sanitarios de todos los ámbitos y pacientes lean este libro, donde de forma directa y honesta se expone la realidad de estos casos. La amalgama de síntomas que tienen como presentación ya se presta a confusión. Es fundamental esta labor de divulgación para que la sociedad entienda y acoja de otro modo estos problemas de salud (según estadísticas hasta un 30% de los casos atendidos en Atención Primaria).

Ilustr. por Argyle Plaids

La Dra. O´Sullivan nos introduce en el mundo de las enfermedades psicosomáticas a través de su propia experiencia. Desde estudiante de Medicina pasando por su etapa de especialización en Neurología y Neurofisiología hasta trabajar en una unidad de Epilepsia donde se dio cuenta del elevado porcentaje de pacientes que no cumplían el criterio fundamental para el diagnóstico. Pero aún así son personas con historias prolongadas de sufrimiento y cuyas vidas aparecen rotas por la enfermedad. Con ella nos damos cuenta de que intentar compartimentalizar los problemas de salud en categorías estancas sólo nos lleva a la frustración y a esa sensación de desencuentro con lo que los profesionales vinimos a hacer aquí: ayudar a mejorar la calidad de vida de las personas que pasan por nuestras consultas.

El grueso del libro se estructura en capítulos cuyos títulos son nombres ficticios de pacientes reales, cada uno de ellos representando (a veces repitiendo) una de las principales categorías diagnosticas de los trastornos psicosomáticos: somatizadores, conversivos, facticios y también hay espacio para algún caso de simulación. Pormenorizadamente asistimos a la complejidad de los síntomas, a la descripción de los problemas económicos, familiares y sociales que acarrean, y lo que es más interesante, a la evolución del modo de abordarlos que tiene la doctora.

Uno de los principales malentendidos es el pensar como primera opción en la simulación. A nivel social por descontado, pero también en el colectivo sanitario es frecuente cuando no hay consistencia anatómica entre síntomas físicos y hallazgos exploratorios. En mi opinión, la confusión terminológica que tenemos entre diferentes especialistas tiene parte de la responsabilidad. Hablar el mismo idioma es fundamental para entenderse, y es lo que pretenden las clasificaciones internacionales. Lo peor es que el atrincheramiento especializado nos lleva más a aprender por ósmosis de la “sabiduría popular” de nuestro servicio hospitalario, que a revisar con espíritu abierto y crítico los manuales diagnósticos.

Ilustr. por Argyle Plaids

En realidad la simulación es altamente infrecuente, y como está ampliamente reconocido, si se comprueba una simulación, ya no hablaríamos de un paciente en el sentido de enfermo, sino de una conducta ética/moral/legal totalmente reprobable. Se acabaron las disquisiciones terapéuticas en este caso. Sin ni siquiera intentar descubrirlos, estos pacientes acaban por delatarse. Su comportamiento es distinto a los somatizadores o conversivos. Si un paciente es consciente de su engaño se vuelve esquivo, no se presenta a todas las pruebas y cancela ingresos hospitalarios. En definitiva no son tan implacables en la búsqueda de la “verdad acerca de lo que les pasa”.

Una vez superada la duda de si estos síntomas incoherentes desde el punto de vista físico son producto de la simulación, la palabra locura suele cruzar la mente del clínico que está explorando. Y es ahí, como bien relata la Dra. O´Sullivan, cuando el personal sanitario, o esboza una sonrisa/risa, o bien aparece el enfado y el deseo de inhibirse de actuar “porque esto no es objeto de mi especialidad”. 

Ambas situaciones reconoce con honestidad que le pasaron durante su trayectoria inicial y creo que serán compartidas por cuantos sanitarios lo lean. Imaginemos cómo se siente la persona que está asustada sin entender qué le pasa y se siente o bien humillada por la risa o bien frustrada porque le despiden con casi nunca satisfactorias explicaciones. El peor temor de estos pacientes como explica el libro es ser sospechosos de mentirosos o de locos en los peores sentidos de la palabra. Como decía, la Dra.O´ Sullivan reconoce abiertamente que esto le pasó, me parece una gran aportación del libro el tener el espacio para reconocer estos sentimientos, porque sólo siendo conscientes de ellos podremos adquirir la perspectiva suficiente para juzgarlos y evitar que surjan de forma automática dañando la relación con nuestros pacientes.

Ilustr. por Jaison Cinaelli

La vorágine asistencial en que nos vemos envueltos en el día a día nos suele llevar a poner el foco en el diagnóstico de la enfermedad y no tanto en aprehender la globlalidad del enfermo. A esto me refería con lo de la compartimentalizacion de la asistencia por especialidades. Como explica Suzanne O´Sullivan, tomar conciencia de la cantidad de casos de origen psíquico que acudían a su unidad, y el observar con perspectiva las consecuencias personales que los síntomas conllevaban, le hizo cambiar la actitud y empezar a investigar cómo se puede mejorar la calidad de vida de estas personas.

Ilustr. por Argyle Plaids

Queda ampliamente demostrado en el libro que no son pacientes fáciles. Casi siempre llegan con una larga trayectoria de malestar físico, varias pruebas diagnósticas y muchas veces unas expectativas bastante conformadas de lo que les pasa. Como decíamos, es casi inevitable la sensación de desencuentro entre el médico que sospecha que no es una dolencia tratable desde su pericia, y el paciente que acude con expectativas de que el especialista en el problema identificado le ayude. Se suceden las reacciones de enfado, tristeza o negación por citar algunas. A nadie nos gusta que se enfaden con nosotros y menos en el ejercicio de una profesión que lo que pretende es ayudar, como la Medicina. Sin embargo, O´Sullivan explica de una forma muy acertada cómo prefiere en estos casos la reacción (por otro lado humanamente comprensible) de enfado que cuando hay negación.

Mucho se ha debatido acerca de si existe un tipo de personalidad que predisponga a la somatización, y no se ha llegado a una conclusión definitiva. Lo que sí puede observarse en la practica clínica es que hay determinados rasgos que sí lo hacen. Este es el caso de personas hipersensibles, o de personas alexitímicas (con dificultad para reconocer y poner en palabras sus estados emocionales). Ya en este blog hemos hablado de la necesidad humana de dar un sentido relatado a nuestros sentimientos, sensaciones y a los hitos que nos ocurren en la vida. Por eso la reacción de negación es tan disfuncional en estos trastornos (normalmente reacción centrada en continuar una búsqueda incesante de la explicación somática), ya que evita elaborar un relato coherente para el paciente que le permita encajar sus sensaciones en su idea de identidad y vida.

Ilustr. por Argyle Plaids

El punto anterior nos lleva a uno de los aspectos más interesantes a mi juicio del libro. Con valentía, Suzanne O´Sullivan plantea el debate de si ante la sospecha de somatización debemos seguir remitiendo al paciente a la realización de más pruebas complementarias “por si acaso”. Como bien explica el libro, y como también nos dice la experiencia clínica, sabemos que estos síntomas se alimentan de la atención (por supuesto todo esto sucede desconectado de la voluntad del paciente, lo que podríamos decir de forma inconsciente). Continuar alimentando la esperanza de encontrar una de las enfermedades físicas puede que nos lleve a sumar más tiempo de parar la vida de la persona en lo profesional, familiar y social.

Que se someta a pruebas o tratamientos con potenciales efectos tóxicos y que haga cambios en su vida para adaptarse a una posible enfermedad. Todo ello será cada vez más difícil de revertir cuanto más tiempo pase y más desconectado esté el paciente de su anterior relato de vida. Entonces, ¿por qué los médicos, incluidos los psiquiatras, tienden a evitar estos diagnósticos? En parte por la reacción de enfado que malexplicar los trastornos psicosomáticos suele producir en los pacientes, y en parte el miedo a que con el tiempo surja algún problema somático que se pasó por alto o que investigaciones futuras lo descubran. Se cita en el libro un artículo de 1965 publicado en el British Medical Journal donde un psiquiatra exponía que en el veinticinco por ciento de casos de histeria se acabó diagnosticando otra enfermedad. Estudios posteriores han rebatido incluso estos resultados, pero parece que el calado de esta publicación está aun presente hoy día como parte de la cultura médica.

La experiencia somatizadora es universal. La risa, el llanto, los síntomas gastrointestinales cuando estamos nerviosos, la taquicardia cuando vemos venir a lo lejos a la persona de la que estamos enamorados… ¿Cómo es posible que algo que forma parte de nuestra experiencia diaria esté tan mal entendido en el ámbito sanitario? Esto es lo que el libro “Todo está en tu cabeza” pretende subsanar, acercando a todos: profesionales, pacientes y sociedad en general, la realidad de estos problemas de salud que generan tanto sufrimiento y malestar como cualquiera y que también merecen una atención satisfactoria y gratificante a ambos lados de la mesa en la consulta.

@Olga_Bautista_G

Web de artista gráfico: Argyle Plaids

4 razones por las que leer al tipo de las gafas

Desde luego la editorial Blackie Books ha hecho bien su trabajo. Primero captaron mi atención con esa mirada perdida entre colores. Luego me topé con esto:

“Me violaron a los seis años.

Me internaron en un psiquiátrico.

Fui drogadicto y alcohólico.

Me intenté suicidar cinco veces.

Perdí la custodia de mi hijo.

Pero no voy a hablar de eso.

Voy a hablar de música.

Porque Bach me salvó la vida.

Y yo amo la vida.”

Tardé unas semanas en digerir este puñetazo en forma de sinopsis, y luego devoré el libro. Por eso hoy me gustaría compartir las cuatro razones por las que creo que vale la pena leer esta autobiografía, la del pianista británico James Rhodes.

Habla de lo que no se suele hablar.
El libro es al tiempo una purga personal y una muestrario de las graves secuelas que puede tener el maltrato en la infancia, del cual el abuso sexual es probablemente su variante más atroz.

Rhodes nos habla en primera persona del miedo, del asco, de la confusión y finalmente la vergüenza que se apoderan de quien sufre abusos a edades tan tempranas, cuando todo está por construir. También de la absurda cantidad de síntomas y diagnósticos que pueden ir fraguándose alrededor de este núcleo de dolor.

Y nos lo cuenta obligándonos a mirar. No haciendo abuso de detalles escabrosos e innecesarios, sino cortándonos la huida tan común a través de la excusa de que “sólo las víctimas lo pueden entender”. Porque probablemente esté en lo cierto cuando afirma que, si queremos verdaderamente tener algún motivo para hacer algo, algo valioso, deberemos sentir aunque sea una pequeña parte de el horror. Al mismo tiempo, él es la única persona legitimada para proponérnoslo.

Lo dice alto y claro.
Instrumental no es un ejercicio de estilo literario. Eso se capta desde la primera página. Tampoco lo pretende. La prosa de “Jimmy” es una mezcla extrañamente cercana y atractiva, un festival de tacos sazonado con reflexiones personales y algunos comentarios de altura sobre la experiencia estética y el negocio de la música.

Se agradece que nos hable como lo haría un colega, y aquí quisiera reivindicar los tacos y los exabruptos. Cuando las palabras se quedan cortas porque uno quisiera usar propias sus entrañas para emborronar el papel (o las paredes) y así transmitir una minúscula fracción del sufrimiento propio, lo único que nos acerca mínimamente a conseguirlo es blasfemar y maldecir sin tapujos.

Y poca gente sale bien parada del lance. Teniendo en cuenta el subtítulo original de la obra “A memoir of Madness, Medication and Music”, es de esperar que los profesionales de la salud mental nos llevemos algún palo, lo cual ocurre en ocasiones de forma merecida, mientras que en otras no tanto, pero en todas de forma comprensible. Lo cierto es que, si pretendemos atender el sufrimiento de las personas, deberemos tener el aguante de escuchar cosas que no nos guste oír, por mucho que sepamos que les deseamos lo mejor y creamos que estamos ayudando. Por que en ocasiones no es así. Nada es fácil.

Una esperanza sincera.

Necesitamos más historias que nos hablen de esta posibilidad, pequeña pero inspiradora. La de llegar a estar a las puertas del suicidio y  dar con alguna pequeña clave que poco a poco le devuelva sentido a este zarandeo que llamamos vida. En el caso de James Rhodes esa clave fue la música clásica.

Por supuesto se trata de un camino propio, lo cual no quiere decir que sea “El Camino” a transitar por todos los que ansíen recuperar alguna traza de sentido. Se trata del suyo, aunque de él podamos sacar algunas enseñanzas. Hay algo mágico en la música que atañe a las emociones y a las relaciones humanas. Aparentemente inofensiva, la buena música permea y hace vibrar fibras de nuestro ser que quizás lleven tiempo aturdidas. La música se trata de una de las pocas obras humanas capaz de crear puentes entre las gentes más diversas, en lugar de destruirlos. Puede llegar a ser, y este libro es claro ejemplo, una especie de medicina.

Otro elemento crucial en el doloroso proceso de Rhodes tiene que ver con la sinceridad. Parece trivial afirmar que las cosas que más ama en esta vida son el tabaco, el piano y su hijo. Sin embargo se trata de algo que me conmueve de forma especial. Este tipo de honestidad (o su ausencia) determinan decisiones fundamentales. Rara vez nos encontramos con reflexiones tan agudas y honestas sobre la manipulación, la trampa del victimismo, el papel de las autolesiones como una forma de alivio... La ausencia de autocompasión en la descripción de sus sufrimientos transmite una serenidad palpable, que desde mi punto de vista le da el sello de validez al conjunto. Una postura distanciada o excesivamente racional me haría desconfiar enormemente de esta historia, y sin embargo sé que cuando nos habla de sus múltiples fallas y errores como humano, está asumiendo con calma gran parte de todo eso que, en general, solemos pasar la vida intentando ocultar.

Derrumba el estigma

Unas palabras para terminar hablando de algo que nos obsesiona a los profesionales de la salud mental y que normalmente contribuimos a empeorar. Con estigma nos referimos a esa mezcla de miedo, prevención y conmiseración que sentimos hacia los que creemos diferentes a nosotros por estar diagnosticados o etiquetados con algún tipo de trastorno mental.

Cada año, diferentes asociaciones proponen actos para acercar a la gente a la realidad de los “diagnosticados”, cuando no tendríamos más que acercarnos a nosotros mismos. Cada año repensamos si emplear la metáfora de las enfermedades crónicas tipo diabetes ayuda o complica más las cosas.

Sin embargo soy de la opinión de que una de las vías más eficaces para hacer entender pasa porque las personas con algún tipo de relevancia social o exposición mediática, “hablen de lo suyo”. En cierta forma la imagen que tenemos de un “Trastorno Bipolar” o “una Esquizofrenia” cambia, aunque no lo parezca, si nos enteramos de que lo padecen Catherine Zeta-Jones o un premio Nobel de economía como John Nash. El que una persona de cierto éxito supere los propios reparos y “salga del armario” de esta manera es lo que verdaderamente supone un cambio.

En definitiva, Instrumental es un libro más que recomendable. Y además nos regala la música.

· Enlazamos aquí a la entrada que acaba de publicar el gran Paco Traver al respecto.

· Y aquí un enlace a la promo del documental en que lleva la música a una planta de psiquiatría para disfrute de las personas allí ingresadas.

@JCamiloVazquez

Suicidios

Este miércoles 10 de septiembre se celebró el Día Mundial para la Prevención del Suicidio.

Como cada año los profesionales de la salud mental nos reunimos para llevar a cabo declaraciones públicas en diferentes foros.

El objetivo de estos actos es doble: por un lado los profesionales nos recordamos a nosotros mismos la importancia de seguir investigando y perfeccionando nuestras muy mejorables actuaciones a la hora de ayudar a quienes, desesperados, atentan contra su vida.

Este año, en Anábasis, tuvimos la suerte de poder aportar nuestro grano de arena, y por ello acudimos a la presentación de un manual monográfico sobre el suicidio, en el que colaboramos en calidad de coautores con un capítulo dedicado a la prevención de las nuevas tentativas suicidas y sus secuelas en supervivientes.

Para nosotros fue un orgullo poder participar en una obra tan rigurosa como exhaustiva, la cual creemos que se acabará convirtiéndo en toda una referencia dentro de su campo.

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El segundo objetivo de los actos públicos es el de intentar hacer visibles a la ciudadanía estas muertes que parecen distantes, silenciadas desde el punto de vista mediático y, por tanto, invisibles. Como afirma Andoni Anseán, Presidente de la Fundación Salud Mental España, estamos todavía lejos de haber asumido que el suicidio se ha convertido en el problema de salud pública número uno.

Anseán inicia el manual que dirige con un capítulo que lanza una advertencia clara: hoy por hoy no existe un Plan Nacional para la prevención del suicidio. Y ello a pesar de que el suicidio es desde hace años la principal causa de muerte violenta, duplicando ya el número de fallecidos por accidentes de tráfico, y siendo 12 y 68 veces más frecuente que los decesos por homicidio y violencia de género, respectivamente.

Aunque sólo sea para dirigir la mirada de las autoridades políticas hacia esta realidad vale la pena insistir en las cifras: una persona muere por suicidio cada 40 segundos en el mundo, y otra lo intenta pasados 2.

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Las estadísticas pueden ser impactantes (lo son), pero casi siempre resultan impersonales. Su capacidad para conmover tiene corto recorrido.

No así lo que ocurre con los suicidios de figuras mediáticas, como el más reciente (11 de agosto de este año) del actor estadounidense Robin Williams. Un suicidio cuyas repercusiones van más allá de la simpatía que un artista puede llegar a generar al emocionar con sus obras a miles de personas. Que un cómico se suicide tiende a abrir una grieta en la visión simplista que muchas veces sostenemos acerca del vivir.

Corresponde a los medios de comunicación y a los profesionales hacer una lectura responsable de estos desgraciados sucesos, para que al menos estas muertes puedan aportarnos algo en positivo a quienes pasamos a compartir sus ausencias. Es buena señal que, poco a poco, el sensacionalismo vaya deando paso a la concienciación y al rigor cuando se aborda este tipo de noticias.

    
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No quisiéramos extendernos mucho más hablanco del suicidio en el día de hoy, pues es un tema que sin duda requiere tiempo y calma para ser abordado, a lo cual nos compremetemos.

Sin embargo, no nos resistimos a rendir un último homenaje a otro artista que nos abandonó hace 6 veranos (12 de septiembre de 2008) tras años de padecer depresiones recurrentes. La desesperanza ligada a este trastorno mental, junto con una autoexigencia dolorosamente consciente acabaron conformando un sello personal que salpica casi todas sus obras, pero que también nos privó de seguir disfrutándolas.

Hablamos del escritor norteamericano David Foster Wallace, hoy tenido por uno de los mejores de su generación.

A los días mundiales y otras conmemoraciones institucionales, a las trágicas efemérides de los suicidios célebres, recomendamos hoy más que nunca sumar la voz en primera persona de la persona sufriente. Ante las preguntas que tantas veces quedan sin contestar, quién mejor que un artista para hablarnos de ese dolor, el que anida en cada suicidio.

Leer -pongamos- el relato de Wallace, La persona deprimida, es quizás una de esas pocas experiencias capaces de salvar el abismo de lo incomprensible, ése que nos separa de las personas que a veces no ven otra salida más que la de sus personalísimos suicidios, como sugiere el título del manual. Cada uno tiene el suyo, pero el motor es el mismo.

Porque, si conseguimos salvar esas distancias, si atisbamos el dolor, quizás podamos tener alguna oportunidad de ayudar. Vale la pena intentarlo.

Y tú, ¿ a cuántos adictos conoces? (Parte I)

“Hay hábitos de libertad y hábitos de servidumbre”.

José Antonio Marina.

La palabra adicción está más que nunca a la orden del día. No pasan veinticuatro horas sin que escuchemos afirmaciones del estilo de: “soy adicto a tal serie de televisión”, “lo tuyo con el WhatsApp es pura adicción” o “me tengo que desintoxicar de mi ex”.

Se nos lanza el mensaje de que alimentos que creíamos inofensivos pueden ser “tan adictivos como la cocaína”.

E incluso se emiten programas de televisión en los que asistimos estupefactos a las más variopintas conductas irrefrenables:

Si nos pusiéramos a echar cuentas, ¿cuántas personas de nuestro alrededor (incluyéndonos a nosotros mismos) podríamos decir que son adictos a algo o a alguien?

¿Acertaríamos o erraríamos nuestros cálculos?

De entrada parece difícil saberlo.

Podríamos pensar, por todo lo dicho, que la adicción campa a sus anchas. Pero el sentido común probablemente nos susurraría que no, que no puede ser que todos seamos adictos a algo. Que todo debe ser fruto de una gran confusión, o de la diaria exageración que reclamamos en forma de noticias impactantes y programas de entretenimiento.

Si recurrimos al diccionario de la RAE, la definición tampoco nos saca de dudas al definir la adicción como el “hábito de quien se deja dominar por el uso de alguna o algunas drogas tóxicas, o por la afición desmedida a ciertos juegos”. (Las cursivas son nuestras, y muy discutibles como veremos)

La conclusión lógica es que, en conjunto, no tenemos muy claro qué es la adicción. Y más importante, los profesionales que nos dedicamos a este campo no hemos conseguido hacer llegar el más importante mensaje que debe delimitar aquello que NO es una adicción.

A lo largo de varias entradas intentaremos afinar las estimaciones a las que invita nuestra pregunta, y lo haremos exponiendo lo que no es adicción: ni vicio, ni placer, ni dependencia. Una vez que hayamos separado el grano de la paja quizás estemos en disposición de entender una enfermedad que desafía como ninguna otra nuestro conocimiento sobre lo que supone actuar como humanos.

La adicción NO es vicio

En su recomendable “Pequeño tratado de los grandes vicios”, el filósofo José Antonio Marina recorre la historia intelectual de los vicios. Para ello indaga los orígenes y ramificaciones de los siete pecados capitales del cristianismo. No lo hace por simple arqueología terminológica. Las pasiones y los vicios, aunque apenas se mencionen hoy en día, tienen una presencia innegable en nuestras vidas, pues influyen de forma soterrada en la manera en que nos comprendemos a nosotros mismos.

Fragmento del Árbol de la Virtud y Árbol de los Vicios. Biblioteca de la Universidad de Yale.

Durante siglos la palabra vicio fue la empleada para referirse a la conducta de aquellas personas que, buscando alguna forma de placer, actuaban en contra de su propio beneficio. El vicio se consideraba una debilidad moral por la cual, las pasiones naturales del hombre se dirigían a objetivos que no les eran propios. Desde el punto de vista moral las pasiones funcionaban como el motor que nos conducía hacia un cruce de caminos. Allí las únicas dos direcciones a seguir podían ser el vicio o la virtud. Dado que se nos suponía libre albedrío, uno podía (y debía) dirigir sus pasiones hacia la virtud, un refinamiento de las necesidades humanas que permitía diferenciarnos de los animales por medio de una posibilidad que ellos nunca han tenido: la de ser lo que uno quiera ser, y no lo que los instintos sugieran.

Ilustr. "Hombre en la encrucijada". John Shaw

Esta posibilidad, la elección entre virtud y vicio, entre Anábasis y Katábasis, ha sido la base de la vida moral en nuestra civilización durante cientos de años, y esto todavía se deja sentir. Para algunos la verdadera condición humana es la posibilidad de elegir entre una vida animal, atada a los bajos placeres, o bien una vida elevada, sublime, hermanada con los ideales humanos. Esta elección, que se nos plantea todos los días de nuestra vida es la que, según Marina, acaba dando lugar a hábitos de libertad (ser como uno desea ser) o hábitos de servidumbre (ser como a uno le obligan a ser).

La impronta del vicio como elección deja oír su eco en la definición de adicción de la RAE, pero también en la forma en que muchas veces percibimos a las personas que sufren la enfermedad adictiva: si el vicio es una elección activa, un dejarse dominar, todo lo que suceda después será parte de esa decisión personal. No será difícil entender entonces que la iglesia haya sido tradicionalmente la única fuente de tratamiento para los adictos, acogiéndolos con paternal severidad en su condición de “ovejas descarriadas”. También nos da una pista para comprender el amargo manejo de la culpa y el reproche que todavía se emplea como parte del tratamiento en bastantes comunidades terapéuticas.

Ilustr. Pawel Kuczynsk 

Pero la adicción, como hoy sabemos, tiene poco de elección y mucho de esclavitud. Precisamente el núcleo de la enfermedad adictiva es la pérdida progresiva de la capacidad de elegir libremente (o de hacerlo bajo un grado de condicionamiento similar al que afectaría a la media de la población no adicta). El adicto, por tanto, actúa condicionado, encarrilado. Su libre albedrío queda debilitado en grado variable. Por eso la adicción, como veremos, puede que a veces sea la última consecuencia de una elección personal mantenida en el tiempo (vicio), pero lo más habitual es que no sea así. Por lo general constituye un accidente, una trampa que se cierra inesperadamente sobre nosotros cuando creíamos tener el control, y por la cual sufrimos serias dificultades para dirigir los actos en la dirección deseada. A esta situación prácticamente nadie se somete de forma voluntaria, y cuando alguien así lo afirma nunca hay que descartar que nuestro orgullo nos esté llevando a afirmar que transitamos un camino porque es el que más nos place, y no porque sea el único que seamos capaces de recorrer en un momento dado.

En la próxima entrada seguiremos desgranando el concepto de adicción, explicando cuál es el sustrato biológico que da lugar a esta limitación del libre albedrío.

Usos y abusos del diagnóstico

    En una entrada anterior ya hablamos de cuáles debían ser las funciones de un diagnóstico en salud mental. Vimos su parte útil y necesaria. Esta semana toca explorar su reverso inadecuado, esto es: aquello para lo que no deberían usarse los diagnósticos. 

Para qué sirven las palabras

    La palabra como tal (unión de dia- y gnosis) define aquello a lo que se llega a través de un proceso de razonamiento, es decir, una conclusión. En medicina, estaría referida al estado de salud o enfermedad de un individuo en un momento determinado. El grado de certeza de dicha conclusión es variable, pudiendo ir desde la hipótesis tentativa (que es la que se emplea principalmente en urgencias) hasta la confirmación definitiva (generalmente reservada a la autopsia, y no siempre deseable ni posible).

Ilustr. GettyImages

  Normalmente, a más tiempo dedicado al proceso, mayor será la certeza diagnóstica. El problema es que la mayoría de las veces interesa más actuar con rapidez que conocer al detalle el origen del malestar. Por eso decimos que el diagnóstico es una conclusión: señala lo que podemos afirmar sobre el problema cuando concluye el tiempo que consideramos razonable para pensar y llega el momento de actuar. Para el profesional, por tanto, el diagnóstico tiene un carácter esencialmente práctico o pragmático. Un diagnóstico resulta útil o nocivo en función de lo que permite hacer por el paciente.

    Para el paciente, como dijimos, la principal ventaja del diagnóstico era la de ofrecer una cierta explicación a su padecimiento, disminuyendo así el malestar que genera la propia incertidumbre. A medida que el lenguaje médico se ha ido tecnificando las explicaciones basadas en diagnósticos se han vuelto menos satisfactorias, ya que el divorcio entre los códigos compartidos por médico y paciente se ha hecho cada vez más evidente. Nos damos cuenta así de que la otra función principal de las palabras es la de poner nombre o definir conceptos. Alguien dijo una vez que para nosotros sólo existe aquello que podemos nombrar. Y es que las palabras son el instrumento mental que nos permite conocer y domesticar el mundo. Parcelamos la realidad a través de construcciones gramaticales, inofensivas sólo en apariencia. Con los diagnósticos pasa lo mismo.


Usos y abusos frecuentes

    Si aceptamos estas premisas nos encontramos ante dos funciones principales para los diagnósticos, cada una de ellas con su propio repertorio de consecuencias según quién y cómo las use:

    a) Función pragmática: ¿qué nos permite hacer el nombre que hemos puesto?
    b) Función connotativa: ¿qué nos dicen las palabras de la esencia de lo que nombramos?

   Vemos así que tradicionalmente han existido unos intereses diferenciados a la hora de emplear los diagnósticos en consulta. El profesional quiere unas determinadas palabras para hacer cosas con ellas. El paciente normalmente las demanda para conocer, para saber qué le está pasando. En principio, estos dos intereses se bastan para dar lugar a una relación médico-paciente típica. Pero tanto el profesional como el paciente pueden ir más allá y comenzar a emplear el diagnóstico de nuevas formas. Además, como las palabras son de dominio público, otros agentes, tales como gobiernos, empresas, universidades, pueden también comenzar a manejarlos en su beneficio. Un ejemplo de buen uso alternativo para un diagnóstico sería el popular empoderamiento del paciente, que no es más que ampliar la capacidad del paciente para que éste haga cosas en su propio beneficio, normalmente tras proporcionarle información y unos medios adecuados. Eso sería hacer un uso pragmático y favorable del diagnóstico. Pero ¿qué clases de malos usos se le pueden dar a los diagnósticos? ¿Hasta qué punto pueden ser perjudiciales?

Ilustr. GettyImages

¿Para qué no debería servir un diagnóstico?

     1) Para simplificar excesivamente la realidad
      Si algo hemos aprendido los médicos a base de mucho desengaño es que el funcionamiento del organismo es extremadamente complejo. Muy pocas denominaciones diagnósticas se refieren a enfermedades en el sentido estricto de la palabra: cuadros con un origen concreto, una evolución esperable, unos síntomas reconocibles y una resolución previsible (p.ej: el Sarampión). La mayor parte de las patologías que maneja la medicina (y no digamos la psiquiatría) son síndromes, es decir, agrupaciones de síntomas en función de una tendencia estadísticamente comprobada a aparecer juntos, al margen de su verdadera causa. ¿Cuál es el riesgo evidente de creer que los diagnósticos definen procesos o entidades naturales con exactitud? Pues que podamos llegar a tomarnos demasiado en serio los manuales tipo DSM, que tienen una enorme utilidad, pero que en la práctica deben ser interpretados y matizados a la luz de una complejidad que desborda cualquiera de sus capítulos.

     2) Para justificar tendencias sociológicas
     Términos como Síndrome Post-vacacional, Mobbing, Bullying, Depresión invernal, Síndrome de Stendhal... pueden resultar evocadores e incluso pertinentes, porque sin duda describen situaciones que se dan con cierta frecuencia en nuestro entorno actual. Pero estos diagnósticos de nuevo cuño encierran dos peligros: al emplear el lenguaje médico tienden a poner el acento del malestar en el individuo, en lugar de hacerlo sobre determinados condicionantes de tipo social y que para nada son parte de entidades naturales, como son la competitividad, la inestabilidad laboral, el hedonismo o la intolerancia al malestar. Por otro lado, al usar términos como síndrome o trastorno, se erosiona la propia validez de estas palabras, llevando a pensar que cualquier ocurrencia sonora adquiere validez científica y desprestigiando la práctica médica.

     3) Para hacer negocio
        Es evidente que los incentivos económicos influyen, ya sea deliberada o inconscientemente. Es por ello que existe una tendencia clara hacia el incremento del número de diagnósticos médicos y psiquiátricos. Por un lado la normativa para la comercialización de fármacos exige que cada molécula vaya emparejada al menos con una indicación (una patología para la que se demuestre utilidad). Esto promueve la creación de campañas publicitarias dirigidas a incrementar la importancia de un determinado diagnóstico con la finalidad de dar salida comercial a medicamentos. Algo similar ocurre con las instituciones académicas y los popes de cada especialidad. Los diagnósticos representan parcelas de conocimiento y prestigio profesional que pueden ser cultivadas para mayor gloria de las propias investigaciones, aunque hipertrofien innecesariamente el impacto de determinados diagnósticos.

    4) Para eludir la propia responsabilidad
    Tema recurrente en los tribunales de justicia y a veces presente en los hogares de personas con enfermedad mental. En función de lo que convenga, algunos estereotipos acerca de la locura y la creencia de que todo trastorno conlleva la inimputabilidad, pueden ser empleados para intentar hacer pasar como inevitables determinadas conductas sobre las que sí existiría cierta  capacidad de reflexión, control y ejecución. Este problema, aparentemente complejo, se resume en que la valoración de la responsabilidad se lleva a cabo de forma individual, gradual, para un momento concreto, y de ninguna forma depende únicamente de una etiqueta diagnóstica. 

Esculturas de Juan Muñoz

    5) Para conferir identidad
     En línea con el punto anterior, algunas personas tienden a  acomodarse en el rol de enfermo. Esto significa que encuentran en el diagnóstico médico una versión de sí mismos más satisfactoria que cualquier otra que tuvieran previamente. Cuando esto sucede en psiquiatría suele ocurrir que se le está concediendo una fuerza explicativa al diagnóstico que éste no posee. Una, dos, tres palabras difícilmente podrán evocar el conjunto de lo que somos nosotros junto con nuestras circunstancias. Por ello, quien se identifica demasiado con un diagnóstico normalmente está huyendo de quien realmente es o de lo que le pasa. Es nuestro deber no crear o intentar neutralizar esos parapetos, que no hacen sino perpetuar el verdadero problema.

    6) Para controlar o someter
      Por último, pero no menos importante, está el tema central de lo que fue la lucha antipsiquiátrica, algunas de cuyas lecciones (no todas) deber tenerse siempre en mente. Algunos enfermos psiquiátricos constituyen probablemente el eslabón más débil de la sociedad. Por su facilidad para salir del discurso compartido y su escasa capacidad para defenderse de forma efectiva siempre tenderán a convertirse en el chivo expiatorio de todos los demás. Es por ello que debemos estar atentos ante la amenaza del estigma, la tendencia a magnificar las diferencias entre el enfermo mental y todos los demás con el objetivo de sentirnos más sanos, más seguros y tranquilos. Esta tendencia suele cristalizar cada cierto tiempo en reformas legales desafortunadas o medidas de excepcionalidad que por supuesto jamás aceptaríamos para quien no acarreara consigo etiqueta alguna. Es por ello que la legislación debe ajustarse siempre a las recomendaciones profesionales, y no al sentir de sucesos que conmocionan a la sociedad.

    En conclusión, las palabras -y los diagnósticos no dejan de ser más que eso- no son en sí buenas ni malas. Tienen, como hemos visto, su parte necesaria y sus trampas a evitar. Como cualquier herramienta, retratan a las personas que las emplean por el modo en que hacen uso de ellas. Darles excesivo valor o directamente negárselo probablemente sean movimientos subordinados a luchas personales ajenas a la práctica clínica. Porque las palabras, indefensas, no pueden decir nada. Y sólo pueden esperar que las tratemos con cariño y responsable precisión, o bien mudamente presenciar cómo las mellamos y desgastamos empleándolas en aquello para lo que no fueron concebidas.

Psiquiatría en la pantalla

Todos hemos tenido contacto con la psiquiatría a lo largo de nuestras vidas. Y para aquellos que jamás pisaron la consulta de un psiquiatra, ni solos ni acompañados, nos gustaría señalarles su masiva presencia en el cine y televisión prácticamente desde que se crearon. La imagen de la psiquiatría y de la práctica de sus profesionales ha sido forjada en nuestro imaginario a partir de las escenas que han llegado a nuestras pantallas, con sus variaciones y vaivenes a lo largo de los años. Cierto es que aunque la mayoría de las profesiones han sido representadas en la industria del celuloide, no todas se han replicado tanto y dado tanto juego. Así pues cabría preguntarse si lo que nos muestra el cine es un reflejo de la visión social del momento, o por el contrario se convierte en un modelo que transforma las costumbres de un determinado contexto. Ya pasó con el tema del tabaco: desde Humphrey Bogart y los tipos duros hasta nuestros días, en los que si alguien fuma en pantalla desde luego no será el héroe.

La llamada fábrica de los sueños encontró con el psicoanálisis un nexo común en el simbolismo para potenciarse el uno al otro. Aquí recordamos la extensa filmografía de Hitchcock, quien con mayor o menor mitología, tanto utilizó las alteraciones mentales y a los psiquiatras para el éxito de sus películas. Psicosis, pero también Vértigo, Recuerda, Marnie la ladrona... Y en la línea del psicoanálisis, la continuación de su presencia por el inolvidable Woody Allen. A través de su filmografía se llegó a interiorizar la necesidad de poner un psicoanalista en tu vida, como aquel que acude al entrenador físico personal.¿Acaso no somos todos más o menos neuróticos, y quien más y quien menos tiene sus filias y fobias en mayor o menor medida confesables?.

Se dice que todos somos psicólogos naturales, y nuestro interés se ve continuamente captado por lo que consideramos comportamientos incoherentes o extravagantes, ya sean propios o ajenos. Pero en ocasiones el cine ha ido más allá de entroncar con nuestra curiosidad insaciable de psicología, y ha conectado con el espectador a través de una visión oscura de la enfermedad mental. Es decir, captando la atención a través de uno de los principales miedos universales: el de volverse loco, o lo que es lo mismo, perder la razón, la identidad y la capacidad de decidir por uno mismo. Alguien voló sobre el nido del cuco, El silencio de los corderos... Películas que han enturbiado no sólo la imagen de los profesionales de la salud mental, sino que han aumentado el llamado estigma o rechazo social hacia las personas afectadas por los problemas mentales.

En los últimos años asistimos al boom de las series televisivas y a su masiva difusión a través de Internet. Y en su fuerte posicionamiento como género de culto, continúan trayendo la psiquiatría a escena. Los Soprano, A dos metros bajo tierra, Breaking Bad, Homeland... Como decíamos al principio, hay un debate abierto acerca de si la pantalla muestra o la pantalla crea la realidad. Lo que si es cierto es que cada vez más aparecen en ella personajes afectados por crisis vitales, trastornos mentales, o en definitia situaciones que ponen en jaque su integridad psíquica, pero que se presentan como una parte más de lo que en conjunto constituye un ser humano que por otro lado es capaz de llevar una vida relativamente normalizada. Personajes con sufrimiento psicológico, pero luchadores, con sus familias, trabajo... Y lo más importante, con los que todos empatizamos.

Afortunadamente esta factoría de series en su mayor parte americanas, consiguen unir entretenimiento con rigor y documentación. Un esfuerzo que hay que aplaudir y que esperamos seguir disfrutando desde nuestras pantallas.