Trabajar con el agua al cuello

Personas majas y comprometidas con la Atención Primaria, amigas de amigos, me invitaron esta primavera a participar de uno de los míticos Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP). Conocía de su infatigable labor por algunas lecturas en la red antes conocida como Twitter. Deseoso de verles pensar colectivamente y aportar mi grano de arena me lié la manta a la cabeza y les dije que sí. 

El seminario en esta ocasión estaba dedicado a los denominados centros o lugares "Deep End". El logotipo ilustraba bien el núcleo de la idea: trabajamos, por así decir, en una piscina donde desde fuera veamos flotar las cabezas de todos, pero unos hacen pie mientras otros deben bracear para no tocar fondo. La propuesta me resonó y participé gustosamente tanto de la conversación online como del encuentro presencial en Entrevías, en la parroquia de San Carlos Borromeo.

Aquí os dejo el texto que me sirvió para animar al debate en la mesa que compartí el pasado 23 de mayo junto con Bea Aragón, médica de familia y antropóloga, por un lado, y Cristina Barrios, actual emergencióloga y famióloga de corazón. La mesa se titulaba: "Con el agua al cuello. La salud mental de los profesionales". 

Tanto si trabajas en un centro de salud (CS), un centro de salud mental (CSM), un consultorio rural o un PAC espero que esta lectura te sea de utilidad. Y si eres usuari@ de sus servicios, sin duda te abrirá a una perspectiva no siempre tenida en cuenta, necesaria para comprender los retos que afronta nuestro sistema sanitario y poder luchar por su sostenibilidad.

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La idea de partida se concentra en una metáfora acuática: existen lugares en nuestro mundo donde más que vivir se sobrevive, como cuando tratamos de mantenernos a flote en la zona honda de la piscina. Son barrios, distritos o pueblos que cargan con la losa de la carestía material, lo periférico y la invertebración social. Casi todos estos lugares cuentan con un nombre y fronteras más o menos visibles que ayudan al resto a mantenerse al margen.

Por razones no tan obvias como podríamos pensar, resulta que donde cuesta vivir acaba siendo desafiante trabajar. Continuando con las palabras que encierran mundos, puede no sorprendernos que la palabra "Burnout" -referida a la experiencia del desencanto laboral- se trate de una metáfora ígnea que nació de la angustia de trabajar en un "Deep end" neoyorkino. Canción de agua, que nos ahoga, y fuego, que nos deja consumidos.

Si ponemos el foco en las profesionales sanitarias que trabajan en estos lugares donde la gente no hace pie, donde se bracea día tras día tan solo para no hundirse, habría que hacerse una primera pregunta: ¿cómo fue que una acabó trabajando en un lugar así?

Me acudían a la mente, por un lado, la juramentada Guardia de la noche, de Juego de Tronos, que asume de mala gana una labor antaño prestigiada. Todavía prestan allí servicio algunos idealistas dispuestos a sacrificar su vida en favor de los demás, pero son los menos. Recordaba también otra serie carismática, Doctor en Alaska, que ilustra bien esa mezcla de voluntariedad, azar y mandato forzoso. En uno de sus muchos flecos se nos muestra a dos sanadores triangulados por un particular mentor indio. Veremos en el neoyorkino Dr. Fleischmann y el joven nativo Ed Chigliak dos maneras de trabajar allá en lo hondo: la del médico en la Comunidad contrapuesta al médico de la Comunidad. Uno de ellos se acabará marchando.



Cuando nos planteamos un por qué debemos atender primero a la cadena de hechos y circunstancias que explican, por ejemplo, haber escogido una profesión y no otra de entre todas las disponibles en el mundo. Pero en segundo lugar, no menos importante, está la cuestión del para qué: ¿a qué necesidades psicológicas responde cierta decisión?. ¿A qué mandato estamos dando cumplimiento? Podríamos aventurar que, en la llegada a un lugar así, quizás pese más lo circunstancial que lo psicológico, pero que en el hecho de marcharse o permanecer suele ser determinante la función que tiene para nosotros sentirnos como nos sentimos en una situación dada.

Segunda pregunta: ¿qué supone para las médicas, las enfermeras, trabajadoras sociales, administrativas, odontólogas, matronas, trabajar en un Deep End?

Quinoterapia, de Quino.

Trabajar donde apenas se sobrevive implica contemplar a diario la relación entre los modos en que se vive y las maneras en los que se enferma y muere. Curiosamente, como es bien sabido por cualquier clínico, cuanto más sangrantes y evidentes resulten las penosidades de las gentes, menos capacidad mostrarán por lo general para reconocer el origen económico y relacional (valga la redundancia) de sus problemas. Más común será la clínica psicosomática y la comunicación a través del cuerpo. Más complicado -y necesario- resultará poner el dolor en palabras. La vergüenza, la culpa y el estigma condicionan el encuentro clínico, preñado de ambivalencia. A quien más lo necesita a menudo le resulta humillante pedir, abonando actitudes hostiles y sabotajes más o menos disimulados hacia sus cuidadores.

Con lo cual trabajar en entornos vulnerados y carenciados implica darse de bruces con las defensas psicológicas del otro. Esta negación originaria puede encajar con algunas necesidades del propio profesional, a menudo (y cada vez más, nos tememos) de un corte sociológico más privilegiado. El primer choque contra lo real del trabajo puede tomar la forma de sentimientos de culpa por parte de la profesional que se sabe en una situación mucho más favorable, amparada además al calor de la institución. Lo más sencillo, especialmente si se comparten ciertas ideologías en torno al mérito, es evitar meter la cabeza en el agua y quedarse en la superficie: limitarse al conocido terreno de lo somático, lo objetivo, lo material y derivar lo que desborde este marco. Se afianza una forma de entender la situación: "no quieren cambiar, no se cuidan, son culpables". Otro sinsabor tiene que ver con descubrir las limitaciones de nuestro saber hacer. Cunde la impotencia frente a las causas sociales que subyacen a muchos motivos de consulta. Implica un duelo por cierta idea de la medicina, en un sentido amplio.

Quinoterapia, de Quino.

El desgaste profesional o Burnout puede ser entendido entonces como una adaptación pasiva a una realidad que nos hace sufrir. Por medio de la distancia emocional y las actitudes defensivas logramos no ahogarnos, pero únicamente sobrevivimos. La frialdad de un encuentro clínico donde ambas parte se defienden nos mantiene a flote, sí, y también nos roba lo que hacía gratificante la profesión. Con un balance donde el sufrimiento supera siempre al reconocimiento de nuestra labor me temo que tendremos los días contados.

Otras veces se activan estrategias completamente diferentes. Para poder aterrizar en cualquier trabajo, especialmente uno que nos resulta desafiante, debemos obsesionarnos, enamorarnos incluso de la tarea, como les pasa a las mamás y a algunos papás con sus bebés. A menudo nos sobreimplicamos, soñamos con el trabajo, alargamos la jornada, damos nuestro teléfono, nos identificamos con nuestro cupo, nos saltamos normas, cambiamos nuestra forma de hablar y vestir. Investigamos la historia de la comunidad que nos envuelve, la reivindicamos. Puede haber también algo inadvertidamente destructivo en esto de practicar la apnea, bucear sin respiro, en el deseo de llegar a ser perdonados por los peces.

Sea como sea, el hecho es que, aunque nos resistamos a aceptarlo, no trabajamos solos. Lo primero que se olvida es que la tarea es compartida. Y sabemos que las defensas que pasivamente uno pone en práctica se imitan y contagian entre compañeras y compañeros. El Burnout es tan contagioso como puede serlo el idealismo. Se forjan así 

culturas asistenciales en los centros, unas más deshumanizadas, otras más compasivas. A menudo no llegamos a contemplar este hecho en todo su esplendor dada la alta rotación de profesionales por motivos de oposiciones, traslados y deserciones. La longitudinalidad, los domicilios, los encuentros con nuestros pacientes por la calle quedarán atrás, emblemas lustrosos de la Primaria teñidos de sentimientos encontrados.

Por último, ¿podemos disfrutar de nuestro trabajo allí donde no cubre?
Diremos que el sufrimiento nos puede llevar a bracear a solas, pero sólo se evita el ahogamiento en equipo. La adaptación activa a la realidad, en continuo cambio, requerirá una reflexión conjunta en torno a la tarea compartida, las dificultades particulares que cada uno afronta, así como las peculiares soluciones que cada uno ha ido diseñando. Esto requiere confianza y flexibilidad de roles. Pueden surgir choques entre las decisiones adoptadas por un equipo exitoso y las normas y mandatos de la institución. El liderazgo será crucial para navegar estas corrientes cruzadas.

Concluyo con unas palabras de descargo desde mi propia experiencia. Sostener la ambivalencia a largo plazo, cuidar como trabajo, es un reto inmenso. No pasa nada por desear volver a hacer pie. A menudo las necesidades y mandatos se colman. No estamos eternamente obligados a nada, pues nuestra vida es solo una y nadie más se hará responsable de ella. Nos leemos.

Bibliografía recomendada:

• "Capacity to address social needs affects primary care clinician Burnout". Kung, A et al. Annals of family medicine. Vol 17, 6. Nov/Dec 2019.

• Lo que uno pone en la pira. Vázquez JC. Disponible en: https://anabasint.blogspot.com/2022/07/lo-que-uno-pone-en-la-pira.html

• Motivos para no cambiar. Vázquez JC. Disponible en: https://anabasint.blogspot.com/2021/08/motivos-para-no-cambiar.html

De vuelta a la medicina. La Casa de Dios, de Samuel Shem.

Hace más o menos un año colgamos en este blog de psiquiatría y psicoterapia una entrada sobre un libro de relatos, Doctor Krupov. Pensamos que es buen momento para repetir. 

Es un tópico afirmar que leer buena literatura enriquece a las personas. En el caso de los profesionales de la salud no sólo es algo que nos sienta bien, como al resto, sino que se convierte en una parte absolutamente necesaria de la imprecisa mezcla que quizás dé lugar a un buen profesional. Sin embargo, esto que cada día tenemos más claro, no siempre se dice ni mucho menos aparece reflejado en los programas oficiales.

Somos de la opinión de que, en la mente en la que no encontramos cultura general, donde no hay suficientes lecturas o experiencias de vida, se extiende un vasto hueco de conocimiento, como un solar despejado. Se trata éste de un tesoro codiciado por todos los líderes de opinión de la historia: una mente deseando encontrar explicaciones, especialmente cuando acucie la angustia (y ese momento siempre llega) ante lo desconocido. Una mente manipulable, a través del miedo.

Si no hemos vivido o disfrutado de esa maravillosa vida vicaria que es la lectura, todo ese espacio mental se irá llenando de teorías y construcciones racionales. No hay nada más peligroso para las personas que una cabeza llena de teorías sin un sentido común que le añada los matices y las ordene. Parece que en salud mental lo vamos teniendo más claro, pero ¿qué pasa con el resto de la medicina?.

Cuando los autores de este blog colaborábamos en el portal de reseñas literarias El Mar de Tinta, creímos que era imprescindible rescatar uno de los libros que mejor refleja este peligro. Aunque hayan pasado 40 años desde que se publicó, esta novela de médicos sigue siendo una de las lecturas básicas para que los médicos no pierdan el rumbo entre cantos de sirena.

Se trata de una lectura que recomendamos a cualquier profesional sanitario, pero también al público general. Muchas veces son nuestros pacientes los que nos recuerdan que debemos permitirnos sufrir y, volviendo a ser humanos, conectar con ellos. Perderse esto es obviar una de las circunstancias que hace maravilloso nuestro trabajo: la reciprocidad.

Os dejamos con la reseña.

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LA CASA DE DIOS

Mucho antes del enorme éxito de la ficción sanitaria televisiva fue una novela la que vino a ventilar el hermético mundo de las batas blancas. Ya desde su primera edición, La casa de Dios se convirtió en el libro de referencia para todos aquellos infelices que, año tras año, culminan sus estudios de medicina sin saber realmente lo que les deparará el futuro. Las respuestas, desde entonces, se las brinda magistralmente Samuel Shem.

Salvar vidas. Ese es el lema que traen por bandera los jóvenes licenciados que, como Roy Basch, inician su internado tras los muros de la prestigiosa Casa de Dios. Pero la realidad del hospital pronto se encargará de desmentir cualquier ilusión en torno a gestas heroicas, diagnósticos enrevesados o a la más que improbable curación. A medida que se vayan viendo impregnados en sangre, heces, y otros fluidos corporales, los incautos médicos irán comprendiendo que la Medicina de los libros de texto ha transmutado en algo totalmente inesperado y absurdo. Guiados por la cínica y pantagruélica figura de El Gordo, Roy y sus compañeros de promoción, tratarán de sobrevivir cuerdos a la inhumana tarea de preservar la salud de los otros.

Las leyes de la Casa de Dios.

Salvando los precedentes de Anatomía de un hospital (1971), la cinta de Arthur Hiller que retrató el rocambolesco derrumbe de un hospital neoyorkino sobre sus cimientos, y la Némesis Médica (1975) de Ivan Illich, el mundo de la medicina había sido siempre respetado como la vaca más sagrada de la sociedad moderna. Esta novela, marcadamente autobiográfica y amparada tras el seudónimo de Shem, fue pionera en cuanto a hacer pública una realidad que poco tenía que ver con el romántico ideal de la medicina de antaño. Embelesada por los avances tecnológicos, desbordada a nivel organizativo y sorda al padecimiento de pacientes y profesionales, la medicina hospitalaria movía sus engranajes emitiendo un continuo y enmarañado lamento.

Samuel Shem (Stephen Bergman) tuvo la oportunidad de captar ese lamento y plasmarlo en primera persona, creando una novela que recoge de forma vívida la confusión que suele acompañar a lo nuevo. Pero incluso en aquellos convulsos años setenta no todo era caos en La Casa de Dios. Como bien se encargará El Gordo de transmitir a “sus polluelos” a lo largo de la novela, en La Casa existen una serie de reglas que conviene conocer antes de le destrocen a uno. Porque, aunque apócrifas y en apariencia ridículas, estas leyes no escritas se demostrarán irrebatibles una y otra vez.

Las dos primeras hacen referencia a los GOMER (“Get Out of My Emergency Room!”). Y es que “los GOMER nunca mueren” (primera ley) y además “se van al suelo” (segunda ley). Estos pacientes, ancianos demenciados, socialmente deshauciados, “que habrían muerto tiempo atrás si no fuera por nuestro empeño en mantenerlos vivos a toda costa” se revelarán desde el primer día como las víctimas y verdugos de aquel médico que intente curarlos. Asumir las dos primeras leyes supondrá empezar a captar a los GOMER, en su semi-inmortalidad, como lo que son: la arenilla que hace crujir la maquinaria de un sistema atascado en sus propias contradicciones.

La gran mentira de la medicina moderna.

Estudiar. Trabajar. Darlo todo por los pacientes. Dejarse la piel hasta salvarlos. Ese es el mandato que los responsables docentes transmitirán a unas mentes ávidas de conocimiento. Solicitar pruebas diagnósticas. Corregir. Intervenir. Repetir el proceso si algo falla. Insistir. Pero incluso los aprendices más entusiastas comprobarán que algo no acaba de cuadrar.

Agotados por las furiosas noches de guardia, aturdidos ante las muertes sin sentido y las supervivencias más deshonrosas, náugrafos ante su propio deseo de vivir y la emoción de los apresurados líos de cama, Roy, Chuck, Runt el Enano y el sureño Potts se encontrarán librando una batalla para la que su mejor arma será la desobediencia. “Acicalar y largar”, “rebotar” a los pacientes, “ubicar” lejos del hospital y la más importante: “no hacer más daño”. “No hacer nada” como actitud vital. Aceptar humildemente la derrota que uno comienza a sufrir en el mismo momento en que, por miedo a la muerte, cae en la trampa de intentar “curar” a cualquier precio.

A lo largo de todo un año de formación, y envueltos en la indignación paralela del escándalo Watergate, abrirán los ojos a una realidad diametralmente opuesta a la versión oficial. Sea cual sea la rotación: Medicina Interna, Cuidados Intensivos, Aparato Digestivo... todas tendrán en común ese callado desencuentro entre la flamante mitología de la profesión y el desamparo de los internos. Víctima a su vez de un sueño secular, la curtida jerarquía se verá incapaz de abandonar la ilusión de la domesticación de la realidad: empaquetar la enfermedad. Llamarla conocimiento. Intentar poseerla. Creer obtusamente que uno la tiene dominada. Y entregar la propia vida a esa causa perdida.

A esta brecha generacional se le unirán sus hijos bastardos: el chantaje vocacional, la negación de la evidencia, la fosa común de las emociones prohibidas y las defensas a flor de piel. Tal y como intentará hacerle entender la intuitiva novia de Roy Basch, mientras los internos se pregunten si no estarán ellos locos en lugar del mundo, el gran secreto de los popes de la medicina moderna seguirá oculto tras las botellas vacías, los matrimonios agostados y una mancha indeleble sobre el asfalto del aparcamiento de La Casa de Dios.

Camino de salvación.

La novela de Shem puede ser leída como la historia del maltrato institucional al médico en formación, situación que, sin ser la que era hace treinta y cinco años, no ha cambiado tanto como para que la popularidad de la obra decaiga. Es también un alegato lúcido contra la iatrogenia y otros excesos de la medicalización de la sociedad, reclamando como alternativa la restitución del humanismo como eje inexcusable de la atención sanitaria.

El estilo de Shem, preservado en su esencia por la traducción de Jesús Zulaika, consigue transmitir esta profunda sabiduría sin renunciar a sacudir, a emocionar. El lenguaje es plástico, carnal, ácido, y se permite algún arrebato de lirismo. El tono, a veces tierno, a veces despiadado, es siempre honesto y lleno de pasión. La sensualidad está presente en muchos pasajes, algo muy de su época y que se viene a sumar a otros ecos del clíma contracultural en el que se concibió la novela.

Pero algo muy contemporáneo late entre líneas, manteniendo su atractivo. Algo que va mucho más allá de la dureza del trabajo de cuidar humanos, y de la necesidad de rebelarse, aunque sea silenciosamente, ante los abusos del poder. Shem no sólo habla de resistir. Propone la unión como única forma real de vida. La Casa de Dios nos habla del poder curativo de la relación. No ha de extrañar a nadie que Shem se hiciera finalmente psiquiatra, y que de esa experiencia acabara surgiendo una segunda novela, secuela de La Casa de Dios. Pero eso daría para otra reseña.

El autor ofrece una charla acerca de su obra, que gira en torno al poder de la relación.

Usos y abusos del diagnóstico

    En una entrada anterior ya hablamos de cuáles debían ser las funciones de un diagnóstico en salud mental. Vimos su parte útil y necesaria. Esta semana toca explorar su reverso inadecuado, esto es: aquello para lo que no deberían usarse los diagnósticos. 

Para qué sirven las palabras

    La palabra como tal (unión de dia- y gnosis) define aquello a lo que se llega a través de un proceso de razonamiento, es decir, una conclusión. En medicina, estaría referida al estado de salud o enfermedad de un individuo en un momento determinado. El grado de certeza de dicha conclusión es variable, pudiendo ir desde la hipótesis tentativa (que es la que se emplea principalmente en urgencias) hasta la confirmación definitiva (generalmente reservada a la autopsia, y no siempre deseable ni posible).

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  Normalmente, a más tiempo dedicado al proceso, mayor será la certeza diagnóstica. El problema es que la mayoría de las veces interesa más actuar con rapidez que conocer al detalle el origen del malestar. Por eso decimos que el diagnóstico es una conclusión: señala lo que podemos afirmar sobre el problema cuando concluye el tiempo que consideramos razonable para pensar y llega el momento de actuar. Para el profesional, por tanto, el diagnóstico tiene un carácter esencialmente práctico o pragmático. Un diagnóstico resulta útil o nocivo en función de lo que permite hacer por el paciente.

    Para el paciente, como dijimos, la principal ventaja del diagnóstico era la de ofrecer una cierta explicación a su padecimiento, disminuyendo así el malestar que genera la propia incertidumbre. A medida que el lenguaje médico se ha ido tecnificando las explicaciones basadas en diagnósticos se han vuelto menos satisfactorias, ya que el divorcio entre los códigos compartidos por médico y paciente se ha hecho cada vez más evidente. Nos damos cuenta así de que la otra función principal de las palabras es la de poner nombre o definir conceptos. Alguien dijo una vez que para nosotros sólo existe aquello que podemos nombrar. Y es que las palabras son el instrumento mental que nos permite conocer y domesticar el mundo. Parcelamos la realidad a través de construcciones gramaticales, inofensivas sólo en apariencia. Con los diagnósticos pasa lo mismo.


Usos y abusos frecuentes

    Si aceptamos estas premisas nos encontramos ante dos funciones principales para los diagnósticos, cada una de ellas con su propio repertorio de consecuencias según quién y cómo las use:

    a) Función pragmática: ¿qué nos permite hacer el nombre que hemos puesto?
    b) Función connotativa: ¿qué nos dicen las palabras de la esencia de lo que nombramos?

   Vemos así que tradicionalmente han existido unos intereses diferenciados a la hora de emplear los diagnósticos en consulta. El profesional quiere unas determinadas palabras para hacer cosas con ellas. El paciente normalmente las demanda para conocer, para saber qué le está pasando. En principio, estos dos intereses se bastan para dar lugar a una relación médico-paciente típica. Pero tanto el profesional como el paciente pueden ir más allá y comenzar a emplear el diagnóstico de nuevas formas. Además, como las palabras son de dominio público, otros agentes, tales como gobiernos, empresas, universidades, pueden también comenzar a manejarlos en su beneficio. Un ejemplo de buen uso alternativo para un diagnóstico sería el popular empoderamiento del paciente, que no es más que ampliar la capacidad del paciente para que éste haga cosas en su propio beneficio, normalmente tras proporcionarle información y unos medios adecuados. Eso sería hacer un uso pragmático y favorable del diagnóstico. Pero ¿qué clases de malos usos se le pueden dar a los diagnósticos? ¿Hasta qué punto pueden ser perjudiciales?

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¿Para qué no debería servir un diagnóstico?

     1) Para simplificar excesivamente la realidad
      Si algo hemos aprendido los médicos a base de mucho desengaño es que el funcionamiento del organismo es extremadamente complejo. Muy pocas denominaciones diagnósticas se refieren a enfermedades en el sentido estricto de la palabra: cuadros con un origen concreto, una evolución esperable, unos síntomas reconocibles y una resolución previsible (p.ej: el Sarampión). La mayor parte de las patologías que maneja la medicina (y no digamos la psiquiatría) son síndromes, es decir, agrupaciones de síntomas en función de una tendencia estadísticamente comprobada a aparecer juntos, al margen de su verdadera causa. ¿Cuál es el riesgo evidente de creer que los diagnósticos definen procesos o entidades naturales con exactitud? Pues que podamos llegar a tomarnos demasiado en serio los manuales tipo DSM, que tienen una enorme utilidad, pero que en la práctica deben ser interpretados y matizados a la luz de una complejidad que desborda cualquiera de sus capítulos.

     2) Para justificar tendencias sociológicas
     Términos como Síndrome Post-vacacional, Mobbing, Bullying, Depresión invernal, Síndrome de Stendhal... pueden resultar evocadores e incluso pertinentes, porque sin duda describen situaciones que se dan con cierta frecuencia en nuestro entorno actual. Pero estos diagnósticos de nuevo cuño encierran dos peligros: al emplear el lenguaje médico tienden a poner el acento del malestar en el individuo, en lugar de hacerlo sobre determinados condicionantes de tipo social y que para nada son parte de entidades naturales, como son la competitividad, la inestabilidad laboral, el hedonismo o la intolerancia al malestar. Por otro lado, al usar términos como síndrome o trastorno, se erosiona la propia validez de estas palabras, llevando a pensar que cualquier ocurrencia sonora adquiere validez científica y desprestigiando la práctica médica.

     3) Para hacer negocio
        Es evidente que los incentivos económicos influyen, ya sea deliberada o inconscientemente. Es por ello que existe una tendencia clara hacia el incremento del número de diagnósticos médicos y psiquiátricos. Por un lado la normativa para la comercialización de fármacos exige que cada molécula vaya emparejada al menos con una indicación (una patología para la que se demuestre utilidad). Esto promueve la creación de campañas publicitarias dirigidas a incrementar la importancia de un determinado diagnóstico con la finalidad de dar salida comercial a medicamentos. Algo similar ocurre con las instituciones académicas y los popes de cada especialidad. Los diagnósticos representan parcelas de conocimiento y prestigio profesional que pueden ser cultivadas para mayor gloria de las propias investigaciones, aunque hipertrofien innecesariamente el impacto de determinados diagnósticos.

    4) Para eludir la propia responsabilidad
    Tema recurrente en los tribunales de justicia y a veces presente en los hogares de personas con enfermedad mental. En función de lo que convenga, algunos estereotipos acerca de la locura y la creencia de que todo trastorno conlleva la inimputabilidad, pueden ser empleados para intentar hacer pasar como inevitables determinadas conductas sobre las que sí existiría cierta  capacidad de reflexión, control y ejecución. Este problema, aparentemente complejo, se resume en que la valoración de la responsabilidad se lleva a cabo de forma individual, gradual, para un momento concreto, y de ninguna forma depende únicamente de una etiqueta diagnóstica. 

Esculturas de Juan Muñoz

    5) Para conferir identidad
     En línea con el punto anterior, algunas personas tienden a  acomodarse en el rol de enfermo. Esto significa que encuentran en el diagnóstico médico una versión de sí mismos más satisfactoria que cualquier otra que tuvieran previamente. Cuando esto sucede en psiquiatría suele ocurrir que se le está concediendo una fuerza explicativa al diagnóstico que éste no posee. Una, dos, tres palabras difícilmente podrán evocar el conjunto de lo que somos nosotros junto con nuestras circunstancias. Por ello, quien se identifica demasiado con un diagnóstico normalmente está huyendo de quien realmente es o de lo que le pasa. Es nuestro deber no crear o intentar neutralizar esos parapetos, que no hacen sino perpetuar el verdadero problema.

    6) Para controlar o someter
      Por último, pero no menos importante, está el tema central de lo que fue la lucha antipsiquiátrica, algunas de cuyas lecciones (no todas) deber tenerse siempre en mente. Algunos enfermos psiquiátricos constituyen probablemente el eslabón más débil de la sociedad. Por su facilidad para salir del discurso compartido y su escasa capacidad para defenderse de forma efectiva siempre tenderán a convertirse en el chivo expiatorio de todos los demás. Es por ello que debemos estar atentos ante la amenaza del estigma, la tendencia a magnificar las diferencias entre el enfermo mental y todos los demás con el objetivo de sentirnos más sanos, más seguros y tranquilos. Esta tendencia suele cristalizar cada cierto tiempo en reformas legales desafortunadas o medidas de excepcionalidad que por supuesto jamás aceptaríamos para quien no acarreara consigo etiqueta alguna. Es por ello que la legislación debe ajustarse siempre a las recomendaciones profesionales, y no al sentir de sucesos que conmocionan a la sociedad.

    En conclusión, las palabras -y los diagnósticos no dejan de ser más que eso- no son en sí buenas ni malas. Tienen, como hemos visto, su parte necesaria y sus trampas a evitar. Como cualquier herramienta, retratan a las personas que las emplean por el modo en que hacen uso de ellas. Darles excesivo valor o directamente negárselo probablemente sean movimientos subordinados a luchas personales ajenas a la práctica clínica. Porque las palabras, indefensas, no pueden decir nada. Y sólo pueden esperar que las tratemos con cariño y responsable precisión, o bien mudamente presenciar cómo las mellamos y desgastamos empleándolas en aquello para lo que no fueron concebidas.

Homeopatía, medicina alternativa y Lo Natural como destino.

   

    Esta semana pensábamos dedicar la entrada a otro asunto, pero entre el lunes y el martes surgió la noticia: el Ministerio de Sanidad, decidido a regular la comercialización de productos homeopáticos, hacía público un borrador de la futura ley. Las alarmas saltaron en la blogosfera sanitaria, las cejas de los twitstars se alzaron al tiempo que andanadas de evidencia empírica eran emplazadas en la línea de tiro. Un par de altos cargos ofrecieron entrevistas a los medios, llevando los giros argumentales hasta el absurdo. Les siguió una lluvia de frases lapidarias y chistes homeopáticos, más devastadores aún si cabe.

Pensábamos no pronunciarnos mientras se desataba la ya clásica batalla entre los defensores del método científico y los defensores de todo lo demás. Pero finalmente nos rendimos a la evidencia de que, a veces, callar es consentir. Y no todo puede ser consentido cuando se habla de salud. Hay temas que obligan a tomar posición para que luego cada uno pueda actuar como crea conveniente. Por eso esta entrada, que no gustará a todos y -para colmo- será más larga de lo habitual.

No vamos a entrar en el debate técnico de la eficacia o ineficacia de la homeopatía, ni en el de la conveniencia de una regulación, pues muchos otros lo harán hoy con mayor solvencia que nosotros. Lo que sí haremos será dar unas pinceladas acerca de un fenómeno más profundo, que aviva no sólo la búsqueda de este tipo de terapias, sino que invade muchos otros aspectos de nuestra vida como habitantes -creadores y sufrientes- de una sociedad postmoderna.

La medicina bajo sospecha

Nos confesaba nuestro profesor de Introducción a la Medicina, el médico y filósofo Miguel Ángel Sánchez González, que una vez fue invitado a un programa de televisión para hablar acerca de las terapias alternativas. “Fue una encerrona”, nos decía. Una vez en el plató, le habían sentado entre un osteópata, un acupuntor y un homeópata. Le preguntaron por qué la medicina oficial se empeñaba en no dar por válidas aquellas prácticas que “indudablemente” ayudaban a tanta gente todos los días. El pobre hombre se defendió como pudo. Mencionó el fenómeno de regresión a la media, la necesidad de demostrar empíricamente la eficacia de los tratamientos, la metodología de los ensayos a doble ciego con placebo... Se invirtió la carga de la prueba, cayendo a plomo sobre sus espaldas. No sorprenderá a nadie que nuestro profesor saliera tan malparado como para renunciar por siempre jamás a las apariciones públicas.

Ilustr: news.legalexaminer.com

Indudablemente la medicina “oficial”, o moderna, o científica, está hoy desprestigiada a ojos de muchos. Su propia denominación (engañosa, pues como dice Tim Minchin, sólo hay una medicina: la que funciona) alude a la odiosa autoridad, al status quo, a los mecanismos de poder. Desliza el antes romántico ejercicio de la medicina hacia los sospechosos entresijos del capitalismo. Distorsiona el significado de las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica, la legislación sanitaria, los congresos profesionales o las guías de consenso. La ciencia, para muchos, huele a poder, a poder interesado en el lucro

Hoy nos cuesta más que nunca confiar en el argumento de autoridad, pues ningún experto nos parece digno de confianza mientras forme parte del “sistema”, y sus presumibles intereses. Por ello son a veces los menos acomodados, los más excéntricos e indocumentados, los que nos parecen los más solventes. Internet sólo ha multiplicado este fenómeno. Sin duda los profesionales “oficiales” avivamos parte de estas sospechas por no ser todo lo claros que debíéramos al exponer nuestras relaciones con la instituciones o con la industria. Pero ni de lejos esta visión “corrupta” de la medicina explica el rechazo que muchos sienten hacia todo lo que suene a “químico”, técnico, a las batas blancas, o a los efectos adversos de los medicamentos... Pensamos que todo esto viene de mucho más lejos.

La pérdida de la edad dorada

La expulsión y pérdida del Paraíso es un mito universal, presente en muchas culturas diferentes a la nuestra y que lo desarrollaron de forma independiente. Bajo muchos nombres y matices, se esconde siempre una era dorada que ya no nos pertenece. En otro post ya decíamos que la emoción primaria que automáticamente surge para dar sentido a una pérdida o agresión injustificada es la culpa. Esta predisposición a la culpa, sumada a la nostalgia por un pasado mejor, ha conformado desde antiguo un arquetipo que sienta las bases de nuestra interpretación del mundo. El mito se lee así: “éramos libres e inocentes. Convivíamos en armonía con el resto de la naturaleza. Nada nos faltaba. Por culpa de nuestros actos todo se perdió.”

Algunos han hipotetizado que el mito del Jardín del Edén arraiga en cambios climáticos a gran escala que forzaron la adaptación de nuestros ancestros, selección natural mediante, a un entorno mucho más hostil. Adaptados como estábamos a un entorno (los bosques africanos) donde la alimentación era abundante y asequible, nos encontramos con la necesidad de aprender a vivir en la escasez de la sabana. Las penurias no nos han abandonado hasta muy recientemente (y sólo en determinadas regiones del planeta), pero los mecanismos cerebrales que se forjaron en época de abundancia probablemente han alimentado nuestra nostalgia del Paraíso. Este lamento sordo se ha vestido con los ropajes de las palabras y la cultura, para hablarnos en nuestro caso de Eva y Adán.

Expulsión del Paraíso. Franz von Stuck.

El malestar en la civilización

¿Qué sucede cuando miramos a nuestro alrededor hoy en día? Venimos a nacer en un mundo que ya está hecho, y que difícilmente puede gustar. Vemos contaminación, hambre, injusticias, vemos el peligro de los vertidos radiactivos o la guerra nuclear. Vemos el terrible potencial que la ciencia y la técnica les ha conferido a los hombres, y quisiéramos volver atrás, muy atrás. Más allá de las lanzas y del sílex, más allá de la piedra bifaz. Nos dolemos de lo que vemos y decimos “yo no quiero ser responsable de esto”, “yo no voy formar parte del bando de los destructores del mundo”. Cansados de las falsas promesas del progreso, de las mentiras de nuestros líderes, del consumismo derrochador, demandamos un pedazo de Verdad. Y, como dice Vicente Verdú (en su más que recomendable libro El estilo del mundo) la Naturaleza se nos presenta como el último reducto de La Verdad.

Los excesos de la civilización llevan a muchos (quizás los más sensibles, los menos conformistas) a la búsqueda de la Naturaleza como forma de reparación. Obviamente no todos la llevarán hasta sus últimas consecuencias. El Capitalismo lo sabe, y siempre estará dispuesto a ofrecernos a precio razonable aquello que deseemos conseguir de forma sencilla. Afirma Verdú: “pedimos realidad hartos de ficción, como antes se demandaba ficción para escapar de lo real [···] pero lo paradójico es que la verdad demandada regresa reciclada, convertida en un artículo de calidad.” Dejamos atrás las decepciones de la ciencia moderna al acudir a los curanderos, o a la medicina natural. Pero también al preferir los huevos de gallina de corral, las natillas “caseras” fabricadas en masa o el parto en casa.

Lo natural como destino

Vivimos en un rechazo a lo artificial, a la ciudad, la civilización, a nosotros mismos. Lo Natural se nos presenta como la posibilidad de recuperar un trozo del Paraíso perdido, de la selva africana, del útero materno, de la seguridad de no ser dañados, del librarnos de esa culpa indeleble que justifica todos los sinsabores de una existencia sin sentido predeterminado. Es una lucha por la supervivencia personal, y no tiene nada que ver con la ciencia ni con los hechos. Quien emprende la búsqueda de Lo Natural lo hace como parte de la definición de su identidad. Con sus actos y creencias afirma: “no quiero añadir más dolor al mundo”, “yo no soy así”. Por eso los debates son tan airados al tratar estos temas. No se trata de lo que es mejor o no hacer, sino de lo que uno cree que debe ser.

En este contexto tan subjetivo y resbaladizo, decidimos llamar Natural a aquello que consideramos digno de cargar con nuestras esperanzas, que son en realidad nostalgia por un mundo perdido. Pero esto tiene dos riesgos importantes. El primero es que lleva a equívocos, a veces absurdos y letales. Porque el agua que nos nutre es tan natural como el fracaso renal que sufrimos si nos bebiéramos veinte litros de una sentada. Natural es el tomate de la huerta, como lo son el virus del Ébola o el bacilo de Koch. Natural es la cicuta que los antiguos bebían para darse muerte, o el veneno del áspid de Cleopatra. Que algunas personas (como el malogrado Steve Jobs) renuncien a la medicina “oficial”, con consecuencias funestas y potencialmente evitables, por atribuir a la palabra Natural características que no le corresponden, es algo que, sencillamente, retrata muy bien nuestro tiempo, pero no nos podemos permitir.

El segundo riesgo es errar el camino, pues sentimos nostalgia de un lugar que -como afirma José Antonio Marina- quizás nunca existió. Porque la Naturaleza no es tranquilidad ni armonía, sino en todo caso equilibrio inestable y lucha. El mundo ha cambiado, y los que hoy lo pisamos somos los supervivientes. Mañana seremos menos. La evolución siempre marcha hacia delante. No hay donde regresar. Si renunciáramos a la electricidad, por ejemplo, en una semana habría fallecido gran parte de la Humanidad. Deseamos abandonar algunas partes de lo que implica ser humanos, las partes que consideramos artificiales, y no nos damos cuenta de que artificial y natural no están claramente delimitados. Ni siquiera sabemos qué partes nos benefician y cuáles nos hacen más daño. No hay elección. Sólo podemos utilizar ese deseo de no dañar para seguir adelante.

Conclusiones

Lo que proponemos en definitiva es que la búsqueda de Lo Natural se subordina a dos funciones principales:

a) el manejo de la culpa ante un mundo insatisfactorio

b) la configuración de una identidad unida al bando de los defensores del mundo

De alguna forma la medicina probó el fruto prohibido que la expulsaría del Paraíso cuando se tecnificó en el siglo XIX. Dejó de lado las armas que habitualmente habían sido suyas: el contacto con el paciente, la creación de explicaciones compartidas, la sugestión... y las subordinó a la eficacia, demostrable pero fría. Implacable pero deshumanizada. De ahí a la actual proletarización sanitaria sólo habría un paso. Las grandes instituciones humanas (el Estado y el Mercado) se percataron de la eficacia de estos métodos y los hicieron suyos. Los incentivos cambiaron, y la eficiencia pasó a ser el objetivo sagrado. El médico pasó a formar parte del sistema. El rechazo a la medicina oficial, por tanto, se entiende como parte de una red de símbolos que crece cual bola de nieve echada a rodar, que incluye sin ninguna duda el poder político y el afán de dinero, pero cuyo núcleo probable son el rechazo a la civilización y la nostalgia del Paraíso.

No seremos los médicos quienes prendamos las hogueras más altas contra la medicina natural o alternativa, pues de sobra conocemos el alivio por la fe, la confianza y la sugestión, que no son sino el reflejo de un sujeto que pasa a sentirse inmerso en un relato esperanzador, un relato en el que tiene una posición algo más poderosa frente algo tan descorazonador como lo es cualquier enfermedad. El efecto Placebo, a pesar de su mala prensa, es parte fundamental del acto de sanar, como ya lo era hace siglos. Pero es nuestro deber informar y supervisar que se lleve a cabo en condiciones de seguridad. Debemos evitar las negligencias, así como protestar ante la publicidad engañosa o las acusaciones infundadas. El proyecto de regulación de la homeopatía refleja nada menos que el intento de conseguir la cuadratura del círculo: satisfacer la demanda de Lo Natural, mientras no haga daño y mientras dé dinero. Inevitablemente las posturas estarán enfrentadas, pero será siempre bueno que nos preguntemos por qué.

Más información sobre la polémica medida:

http://curaraveces.wordpress.com/2013/12/07/perlas-homeopaticas/

Una entrada brillante de Paco Traver, fundamental para comprender el efecto Placebo:

http://pacotraver.wordpress.com/2008/08/08/mas-alla-del-efecto-placebo/