Lo que uno pone en la pira.

Factores personales que contribuyen al desgaste profesional.

El desgaste profesional o “Burnout“ es un proceso de adaptación pasiva, insidioso e involuntario, que tiene lugar cuando los profesionales se ven crónicamente expuestos a circunstancias laborales adversas.

Ilustr. Matteo Massagrande. Website.

Son dos los mecanismos principales que conducen al desgaste en el ámbito sociosanitario: la conexión emocional con personas sufrientes y la frustración reiterada de las expectativas con respecto a los métodos y resultados de la tarea encomendada.

Nos empapamos del dolor ajeno y las cosas no son como quisiéramos. Acaba uno de esta manera desencantado. Sin darnos cuenta nos distanciamos emocionalmente de la tarea como una forma no sufrir tanto. Esto permite seguir trabajando, pero de una forma poco compatible con el estar atento a las necesidades del otro. En profesiones dedicadas a los cuidados esto implica perder eficacia y también la fuente principal de gratificación.

Sin embargo, no todos los profesionales sociosanitarios se desgastan a la misma velocidad ni lo hacen por los mismos motivos concretos. Mientras algunos parecen encontrar acomodo en la adversidad o terminan cambiando de escenario, no son pocos los que se perciben atrapados y presentan alto riesgo de acabar enfermando.

En estas líneas se trata de plantear qué aspectos individuales hacen más lesivas esas circunstancias laborales que conducen al desgaste profesional. Se trata de averiguar qué pone cada uno, sin darse cuenta, en el proceso de quemarse.

1. Una decisión y sus motivos

De entre todas las ocupaciones y profesiones que existen a nuestro alrededor, ¿por qué escogemos una profesión sociosanitaria y no otra?, ¿por qué muchas personas elegimos dedicarnos profesionalmente a los cuidados?

Es poco probable que tengamos un único motivo para algo así.

Si examináramos a fondo nuestros motivos podríamos dividirlos en conocidos y desconocidos para uno mismo. Y éstos, a su vez, en confesables y menos confesables.

La verdad es que no siempre estamos al tanto de nuestros motivos, aunque cuando nos preguntan por qué hemos tomado una decisión nos descubrimos socializados en la conducta de no quedarnos callados. Se espera de nosotros que demos razones, así que ofrecemos argumentos. Normalmente escogemos del repertorio de motivos uno que esté razonablemente bien visto y le damos prioridad al nombrarlo.

Pero si hacemos examen de conciencia, o si lo pensamos junto con alguien, veremos que la decisión de dedicarse a cuidar de los demás tiene múltiples frentes, más o menos como las líneas de terreno facilitan que un arroyo corra en esta o aquella dirección.

Las decisiones que tomamos tienen al menos dos tipos de porqués: tienen su historia (cómo es que) y a menudo cumplen alguna función (para qué).

• En el por qué histórico (cómo es qué) son inevitables las casualidades y los accidentes: una enfermedad propia o de un familiar en esas edades en las que se está fraguando nuestra personalidad, algún sanitario (real o de ficción) que sirvió de referente prestigioso, una familiaridad con el sector, la cercanía física con un centro de salud o un hospital, a veces una nota académica que permitía o impedía acceder a ciertos estudios.

• En el por qué funcional, al preguntarnos para qué escogimos una cierta profesión, nos adentramos en un territorio más sutil: el de las necesidades psicológicas.

En estas profesiones reparadoras nuestras a veces cuidar es hacerlo como nos cuidaron, y otras tantas cuidar como nos hubiera gustado ser cuidados. Otras veces se trata de aprovechar algo que se nos da bien. Cuidar como hemos hecho toda la vida, en nuestras familias, con un rol asignado. Seguir obteniendo reconocimiento y una mirada agradecida. Una ruta circular hacia el afecto. En ocasiones se trata de encontrar la distancia justa, la que nos permite tolerar a las personas, ser capaces de relacionarnos con el otro bien ubicado. O dominar algo que da miedo a base de enfrentarlo.

Ser sanitario es también representar todos los días algo así como el guión de una obra de teatro, en la que es el otro quien enferma y sufre, y es uno quien le va a ayudar. Como un conjuro o un rezo que, a base de repetirse, puede resultar convincente: el otro enferma, yo ayudo. Yo ayudo, el otro enferma. Todos los días. Llegamos a acariciar una ilusión de omnipotencia, aunque para nada infalible.

Estamos hablando, de alguna manera, de la famosa vocación. Se la define como una llamada surgida desde el interior del individuo. Pero conviene recordar que, en opinión de los expertos en desarrollo infantil, todo lo que está dentro estuvo alguna vez fuera. Cuando llegamos al mundo nos incorporamos a un grupo preexistente, la familia, una red de relaciones que debe reconfigurarse para acoger al recién llegado. Somos en la medida en que somos vistos y nombrados. Incluso antes de nacer cargamos con las ilusiones, expectativas y mandatos de otras personas.

Al conjunto de expectativas que uno recibe y asume lo denominamos rol. Es inevitable que en las familias, en los grupos humanos, se repartan los papeles. A través de breves pero continuos intercambios vamos aprendiendo quiénes somos y qué se espera de nosotros. Pasa el tiempo. Nos apropiamos de las voces que nos nombraron. Lo externo se hace interno. Olvidamos su origen. A veces lo camuflamos a conveniencia. Concluimos: esto que siento dentro de mí me pertenece. Es mi decisión. Y construimos historias que nos permiten anudar los cabos sueltos, sobrevolar el olvido.

Por tanto, en boca de uno la vocación suele ser un parapeto, una palabra que nos ahorra muchas explicaciones, que nos anden indagando.

En boca de los demás, en cambio, vocación suele ser un recurso retórico destinado a mantener el conveniente reparto de roles (si yo enfermo, tú me cuidas), y a señalar que aunque ellos no lo sepan en detalle, se nos intuye que algún provecho inconfesado estamos sacando.

Al pensar en nuestro riesgo de desgastarnos no estará de más conocer a qué necesidades psicológicas servía (o sirve) nuestra elección profesional. Estas necesidades, conocidas, desconocidas, reconocidas o negadas serán posibles líneas de fractura a través de las cuales vayan permeando nuestras decepciones.

2. Una materia prima.

La principal herramienta de nuestro trabajo somos nosotros mismos.

Esa forma de ser nuestra, de relacionarnos con lo que somos y con el mundo, que permanece relativamente estable en el tiempo y nos hace reconocibles es lo que denominamos personalidad.

La personalidad de cada cual consta de unas variables más innatas, heredadas genéticamente y poco modificables: temperamento. Sobre esta base se construyen hábitos que dependen de nuestros sucesivos aprendizajes, más sensibles a la experiencia, la interacción social y la cultura: carácter.

Uno afronta la realidad profesional aportando esta materia prima, compuesta con elementos que a veces no está en nuestra mano cambiar.

La empatía, por ejemplo, consta al menos de dos sistemas diferentes pero relacionados. Hay una empatía del sentir y otra del pensar. La empatía “del sentir“, la afectiva, no se elige. Es automática, rápida. Es la que nos conecta con los estados emocionales de los demás: nos conmueve. A menudo se la ha llamado compasión. Es aquella que nos empapa parcialmente de la alegría o el sufrimiento que el otro presenta. Habida cuenta que nuestros pacientes suelen presentarse asustados, nerviosos, confundidos, enfadados o bloqueados resulta fácil comprender que la empatía afectiva constituye la principal vía abierta a lo que llaman “fatiga por compasión“. Forma parte de nuestro temperamento, y por tanto tenemos poco control sobre ella.

La empatía “del pensar“, la cognitiva o racional, sí se puede entrenar más. Es más sensible al aprendizaje. Consiste en darse cuenta de que la persona de enfrente posee otra mente, un punto de vista propio sobre las cosas. Se trata de la empatía que nos permite “leer“ a los demás. Últimamente se la llama “mentalización“ o “teoría de la mente“. Gracias a ella realizamos inferencias, suposiciones (siempre provisionales), acerca de lo que significa vivir en ese cuerpo, bajo esa piel, en aquellos zapatos. Puede llegar a perfeccionarse como un hábito de relación, parte de nuestro carácter. A menudo los problemas relacionados con este tipo de empatía no proceden tanto de la capacidad de comprender al otro, sino de nuestra falta de habilidades comunicativas u otros obstáculos a la hora de hacerle entender al otro que, efectivamente, le hemos entendido.

Aunque la empatía goza actualmente de una gran popularidad se trata de un conjunto complejo de habilidades cognitivas que funcionan como un arma de doble filo.

• Empaparse de la emoción del paciente sin diferenciar lo ajeno de lo propio lleva a la confusión de roles, a los malentendidos, las sobreactuaciones y en ocasiones a la suplantación.

• Entender sin compadecerse libra del dolor, pero hace la relación menos profunda, menos fértil, y abona el terreno para la explotación y el abuso del más vulnerable.

• No compadecer ni comprender lleva al aislamiento o la expulsión mediante el ataque.

El ejercicio de las profesiones de cuidados exige un balance entre niveles tolerables de compasión y una cierta capacidad de leer al otro. Este balance depende de nuestras condiciones de partida, pero también de las cosas que nos van pasando en la vida.

Los que son menos empáticos afectivamente y les cuesta más conmoverse, tenemos que reconocerlo, presentan menor riesgo de desgaste. Una cirujana tendría serias dificultades para hacer bien su trabajo si se empapara sistemáticamente de la angustia de los familiares que aguardan al paciente en la sala de espera. A menudo las personas, anticipando lo que nos va a doler en exceso, evitamos intuitivamente ciertas ocupaciones. Esto no libra a los menos empáticos de sufrir otra serie de problemas. Pueden verse expuestos con mayor frecuencia a conflictos interpersonales, así como dificultades recurrentes para trabajar en equipo en la medida en que tienden a negligir las necesidades de los demás o imponer las suyas propias.

Los que más tienden a desgastarse, va quedando ya claro, son las personas que son temperamentalmente más empáticas, compasivas de esa forma que no se elige, sino que se es. Especialmente si además presentan carencias en las habilidades de mentalización o si trabajan al margen de un “encuadre“, un marco ético de conducta que ordene las relaciones dentro de la profesión. Serán estas personas las que más deban protegerse y ser protegidas, siendo una de las responsabilidades de la institución el contribuir a crear unas condiciones de trabajo que permitan desplegar las variantes de la empatía de la forma menos dañina posible para todos los implicados.

Para ir cerrando el tema de la personalidad querríamos señalar algunos rasgos relativamente habituales entre ciertos estamentos de las profesiones sociosanitarias.

La personalidad de los médicos, por ejemplo, ha sido bastante estudiada. Se ha propuesto llamar “tríada compulsiva“ a los siguientes rasgos por su tendencia a presentarse juntos y reforzarse entre sí: una inseguridad de base, frecuentes sentimientos de culpa y elevada responsabilidad. A este trío se lo denomina “compulsivo“ por las conductas que, secundariamente, se pondrían en marcha para reducir los niveles de angustia: comprobaciones, búsqueda incesante del control, sobreimplicación y perfeccionismo. Estos rasgos, como se ha dicho a menudo, son “buenos para el paciente, malos para el médico“.

Lo más habitual es que deriven en un estilo de pensar algo rígido, dificultades para delegar y una afinidad hacia el trabajo que a menudo lo hace prevalecer muy por encima de otras áreas de la vida que podrían ser o fueron igualmente satisfactorias.

Dicho esto, recordemos que los médicos hace mucho tiempo ya que no afrontan solos la empresa sanitaria. Esto nos obligará a seguir investigando si tienden a agregarse otros rasgos de personalidad en el resto de categorías sociosanitarias.

3. Unas expectativas

Un último apunte. Aterrizamos en el día a día de la asistencia sanitaria con una idea previa de lo que nos encontraremos en el trabajo. En algún punto entre la realidad y la idealización se encuentra esa imagen preconcebida de lo que será nuestra profesión.

Este imaginario profesional que cada uno recibe y atesora no es sino una amalgama de experiencias personales dispersas, anécdotas y relatos de terceros, historias de ficción leídas o contempladas, textos de historia, ensayos, publicidad a la que hemos sido expuestos, chistes, tópicos, frases hechas, símbolos y suposiciones. Se trata de un reflejo de la cultura en la que habitamos en un momento histórico determinado, de cómo se entiende la enfermedad y de quién y cómo la trata de sanar.

Pero la realidad material de las profesiones sociosanitarias cambia mucho más deprisa que sus representaciones. El imaginario, por tanto, corre un alto riesgo de andar desactualizado. Aunque el ordenador de sobremesa seguramente sea a día de hoy la herramienta más utilizada por los sanitarios, por ejemplo, lo cierto es que seguimos asociando a la medicina el símbolo del fonendoscopio. Y qué decir de la larga sombra de la cofia, del diván y otros elementos que hace tiempo dejaron de ser representativos.

El choque entre lo esperado y lo encontrado es un elemento de desgaste profesional a tener muy en cuenta, aunque no siempre se señale.

Una de esas cosas inesperadas que no conocemos verdaderamente hasta que no las sentimos en nuestras carnes, es el hecho de que nuestro trabajo tiene dos caras inseparables: tiene un contenido (la tarea a realizar) y un formato (las condiciones materiales y organizativas que harán la tarea posible).

Es muy habitual, casi la norma, que los individuos nos apegamos al contenido del trabajo. Es donde se ancla la idea de nuestra profesión y aquello que verdaderamente valoramos: atender pacientes, ayudar a las personas, traer esperanza en la enfermedad.

No se suele hablar en profundidad, durante los procesos formativos, de realidades que son parte muy habitual de la asistencia a personas necesitadas: la angustia que conlleva tomar decisiones, la posibilidad de hacer daño por el simple hecho de formar parte del sistema sanitario (iatrogenia sistémica), el riesgo de recibir reclamaciones, denuncias y litigios, la posibilidad de la violencia verbal y física. Estos elementos suelen quedar relegados a la anécdota periodística como esos infortunios que “les pasan a otros“.

Tampoco llegamos muy advertidos acerca de la (des)proporción entre burocracia y tarea primaria, de las historias clínicas electrónicas, ni de las prisas, la falta de medios, ni de la inevitable ambivalencia de los pacientes, que muy a menudo viven con vergüenza y enfado la situación de necesitar y pedir ayuda.

En cuanto al formato, al contexto que habilita nuestro trabajo, será inevitable hablar de la institución. Nuestra relación con ella parece marcada por la omisión. Como el aire que respiramos quisiéramos poder olvidar que se encuentra ahí, y que nuestra relación es de dependencia, pero no exactamente mutua. Sabemos que sin el aire pereceríamos, pero quisiéramos sentir que no es así. 

Nos gustaría tener la seguridad de que estaremos a solas con nuestra labor, en la tranquilizadora rutina de nuestras salas, consultas y despachos. Sentir que no nos faltará el aliento.

Pero a menudo tenemos la percepción de respirar aire viciado. Como han señalado otros autores (Leal, J) la relación del profesional con la institución es de por sí insatisfactoria: “una promesa incumplida y vigente“. Cuando nos incorporamos a una institución (sanitaria, en este caso) ésta pasa a formar parte de nosotros como nosotros pasamos a formar parte de ella. El ajuste casi nunca es sencillo. El trabajo nos cambia más de lo que nos gustaría pensar y, desde luego, mucho más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

Se establece con la institución un “contrato inconsciente“ por el cual, a cambio de someternos a sus condiciones, esperamos realizarnos profesionalmente, y también recibir “soporte, apoyo, seguridad, un elemento de identidad social, de inserción social y de pertenencia“. Cuando esto se incumple, cuando se produce el desencuentro y descubrimos que la institución no nos recuerda, no nos tiene en cuenta, nos resentimos por la quiebra de la reciprocidad. Nos sentimos engañados y desamparados.

Por tanto, es un hecho que se encuentran más expuestos al desencanto aquellos que partían de unas expectativas más elevadas, con un alto nivel de motivación, fuertemente identificados con una labor de gran valor social y humano, de la que esperaban nutrirse y hacerlo en condiciones de amparo.

Todos estos elementos que hemos ido mencionado forman una trama compleja de expectativas y necesidades personales, que de alguna manera esperamos ver satisfechas en el trabajo. A todo ello nos nos enfrentamos mientras la vida sigue y no se detiene. Cambiamos de casa y de contratos. Hacemos y deshacemos amistades. Nos emparejamos. Tenemos, o no, hijos. Adoptamos mascotas. Nos divorciamos. Enterramos seres queridos. Enfermamos. Descubrimos que también somos vulnerables. Tememos o ansiamos la jubilación. Y, a veces, nos preguntamos si lo que hacemos, todo lo que hemos hecho, tiene algún sentido.

En este trajín del vivir aquellas necesidades que apuntalaban nuestra vocación pudieron ir cambiando. Algunas se resolvieron o han pasado a satisfacerse fuera del trabajo, otras se posponen, muchas se reemplazan, otras se acentúan y agravan. Algunas se demuestran inagotables.

En conclusión: las circunstancias que motivaron la elección de nuestra profesión, la personalidad de cada uno y las expectativas hacia el trabajo son los principales elementos que, como individuos, colocamos en la pira de la vocación antes de que eche a arder. Seguro que podríamos seguir enumerando, indagando en los elementos propios, internos, que juegan algún papel en el desgaste profesional, más allá de lo externo y sus precariedades. Pero es bueno saber parar.

@JCamiloVazquez

(mayo de 2022)

Referencias:

• Gabbard G. The Psychology of Physicians and the Culture of Medicine, En: The Physician as Patient. A Clinical Handbook for Mental Health Professionals. American Psychiatric Publishing, 2008.

• Vygotski, L. El desarrollo de los procesos psicológicos superiores. Barcelona. Crítica, 1979.

• Leal, J. Aproximación a una lectura institucional del malestar en los servicios de salud (mental). En: Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1997.

• Feito, L. Ética del cuidado en las profesiones socio-sanitarias. Documentación Social, 2017.

• Tizón, JL. Desgaste profesional y “Burnout“: realidades, burbujas y oxímoros. En: Vida laboral, estrés y salud mental. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012.

Todas las ilustraciones son obra del artista Matteo Massagrande. Más información aquí

Te acompaño en el sentimiento

Hace pocos días un paciente compartió conmigo la siguiente experiencia: 

Se acercaban las primeras Navidades en ausencia su mujer, fallecida meses atrás de forma bastante trágica. Al término de un encuentro con otro miembro de su familia extensa, conocedor de la tragedia, llegó el momento de despedirse.

Ilustr. por Dubois

- Que pases felices fiestas – dijo el familiar de mi paciente.
El viudo, dolido, a la par que sorprendido, le contestó:
- ¿Pero cómo pretendes que sean felices con lo que me ha pasado?.
Su familiar le replicó, bastante molesto:
- Bueno, ¡y qué quieres que te diga!

Repasando el suceso en consulta mi paciente era plenamente consciente de la buena intención tras el comentario. Aún así, sintió que no le ayudaba precisamente, sino que de alguna manera profundizaba un poco más en la herida de su pérdida. Se sintió incomprendido y tremendamente solo, a pesar de que uno esperaría precisamente lo contrario de una reunión familiar.

Trabajando este episodio acudieron a la memoria de mi paciente otros tantos comentarios que le habían hecho a lo largo del último año: "tienes que salir y rehacer tu vida", "tienes que hacer por pasar página", "no puedes estar todo el día  en casa, llorando", "ya han pasado más de 4 meses, no deberías seguir tan afectado"... Siempre cargados de buenas intenciones, siempre vividos como inadecuados.

Estas situaciones son abrumadoramente frecuentes entre las personas que acuden a consulta, y sospecho que también para todas los demás. Se trata de algo que está a la orden del día, y que parece ir a más impulsado al menos por dos factores:

El pobre ratón Mickey se ha convertido en el símbolo de
la distópica búsqueda de la felicidad a cualquier precio.

1) El mandato cultural de estar felices y contentos, seguir en marcha, ser productivos.

2) La creciente dificultad de muchas personas para lidiar con el dolor propio y ajeno. 

Contra el primer factor, me temo, es bastante difícil luchar. La búsqueda del bienestar es un motor fundamental de nuestra economía, aunque de ello resulten situaciones absurdas y psicológicamente dolorosas. Una sociedad cuyo lema no fuera "satisface tus deseos" sino "confórmate" probablemente debería renunciar a gran parte de las comodidades propias de una sociedad de consumo. Tendríamos que cambiar por completo nuestro modo de vida, lo cual, aunque se nos llene la boca de decirlo, es algo que nos costaría bastante hacer.

Con el segundo factor, afortunadamente, tal vez sí podríamos llegar a hacer algo.


Mirando al sol

Últimamente he podido leer la autobiografía del psiquiatra y terapeuta Irvin Yalom. Siempre es interesante repasar el devenir de alguien con tanta experiencia a sus espaldas, especialmente si está dispuesto a reconocer sus errores y no solo exponer sus triunfos. En esto Yalom resulta especialmente cercano. Pocos terapeutas tienen su tacto y compromiso a la hora de mostrarse.

Uno de los capítulos más interesantes del libro tiene que ver con su experiencia coordinando grupos de terapia para personas con cáncer en fase terminal. Fue a través de las experiencias de estos pacientes que empezó a interesarse cada vez más por el existencialismo, la corriente de pensamiento filosófico en torno a los desafíos ligados al hecho de ser humanos. Entre ellos, uno que suele aflorar de la mano de la enfermedad: que nacemos y morimos solos, como el Ivan Illich de Tolstoi.

Con el paso de los años Yalom acabó escribiendo un famoso -y más que recomendable- tratado titulado "Psicoterapia existencial". Como bien hace en recordarnos, no se trata de un modelo (otro más) de psicoterapia, sino de una invitación para dirigir la mirada hacia determinadas áreas de la existencia que tendemos a dejar apartadas por miedo al abismo. Estas cuatro áreas son: el aislamiento, la libertad, la ausencia de sentido y, por supuesto, la muerte.


Él toma prestada una cita de François de La Rochefoucauld para referirse a nuestra capacidad de encarar este hecho: "ni al sol ni a la muerte se les puede mirar fijamente". Otro de sus libros, consecuentemente se titula "Staring at the Sun" (Mirar al Sol, en su edición española).

Eso mismo nos sucede muchas veces cuando nos enfrentamos al dolor propio y ajeno. De forma más o menos inesperada irrumpe el Sol en nuestro campo de visión, y la tentación de apartar la mirada cuanto antes es casi la norma.

Hay muchas formas de eludir la angustia:
"Ya verás como va a ir bien"
"Hay otros que están peor"
"No es para tanto"
"No le des tanta importancia"
"Mejor piensa en otra cosa"
Etcétera.

Son siempre comentarios motivados por el deseo de aliviar el sufrimiento del otro (y también el propio), pero que suelen ser inútiles en el mejor de los casos, y dolorosos por lo general.


Ritos expropiados.

Con el paso de los años he aprendido a valorar la sabiduría popular acumulada en determinadas prácticas rituales. Como cualquier tradición culturalmente mediada (esto es transmitida por imitación y prescripción social) un rito tiene el peligro de quedar obsoleto, o de contravenir las necesidades de un individuo particular (ver La Casa de Bernarda Alba). Pero lo cierto es que si un rito se afianza en una cultura es porque suele responder a una necesidad humana relativamente prevalente.

Ilustr. por Lorenzo Mattotti

Un rito que se ha abandonado, tal vez porque la religión católica se lo apropió y en su debacle contemporánea hemos acabado tirando el niño con el agua sucia, es el del luto. Probablemente la mayoría de las personas puedan pasar sin él, pero en muchos casos, ante la presión social de volver a ser felices y productivos cuanto antes, y el sufrimiento que esto genera en muchas personas, no puedo sino pensar en lo útil de aquella sanción cultural. El luto permitía al doliente dar rienda suelta a su tristeza durante un periodo de tiempo razonable, con un principio y un final predeterminados, sin las prisas actuales. Por otro lado, el vestir de negro lo hacía ostensible al resto, quienes sabían que no había que andar complicando la vida a esa persona con propuestas de obligada diversión. El luto era el rito por el cual se permitía a las personas ser infelices durante un tiempo y cesar en la fatigosa búsqueda de la felicidad.

Hoy en día podemos extrapolar esta presión a casi cualquier sentimiento considerado negativo: la angustia, el miedo, la tristeza, la rabia... Si algo supo transmitir la película de animación de Pixar, "Inside Out", es que las emociones y sentimientos no son per se "buenos" ni "malos". Tal vez nos resulten agradables o desagradables, pero lo fundamental es que sean apropiadas al contexto. Tienen su sentido: un origen y una finalidad. Todas sirven. Entrar en un la dinámica de combatirlas a toda costa es una receta infalible para ahondar en la confusión y el malestar.

Por eso, aunque hay muchas personas que saben hacerlo de forma intuitiva y son aquellos "que saben escuchar", quizás todas las personas deberíamos aprender unas nociones básicas de acompañamiento y verdadera escucha.

Muchas veces en consulta les pregunto a mis pacientes si saben lo que se le dice a los dolientes en un entierro. Y la abrumadora mayoría lo sabe: "te acompaño en el sentimiento", me contestan. Efectivamente, les digo, no serviría de nada regalarse con un "lo superarás pronto", "no es para tanto" o "tenía que ocurrir", ni tampoco "en dos años te habrás olvidado de todo esto", por muy cierto que sea objetivamente hablando. No hay nada que moleste más a alguien que sentir que se le quita hierro a su sufrimiento, que se niega su emoción.

Ilustr. Livia Marin.

El rito, en cambio, esta frase que aprendimos de memoria como un refrán, tal vez sin pararnos a pensar en su significado, está llena de sabiduría. Ante las circunstancias de la vida no podemos cambiar lo que sentimos ni lo que sienten los demás. La mayor parte de las veces solo podemos mostrar nuestra solidaridad, haciendo notar que nos com-padecemos, que padecemos en compañía. Que estamos ahí junto a ellos, ni delante tirando ni detrás empujando. A la par, en relación.

Cuenta Yalom en su biografía que al inicio de uno de sus grupos de terapia para pacientes terminales, una mujer que padecía un cáncer muy avanzado abrió la sesión contando un cuento. El terapeuta lo recoge tal cual se pronunció, reconociendo que jamás se le habría ocurrido un inicio de sesión más brillante. Dice así:

Un rabino mantenía una conversación con Dios acerca del Cielo y del Infierno. "Te mostraré el Infierno", dijo el Señor, y condujo al rabino hasta una habitación con una gran mesa redonda. Las personas sentadas alrededor de la mesa se encontraban famélicas y desesperadas. En el centro de la mesa humeaba una enorme olla de estofado. Olía tan delicioso que al rabino se le hizo inmediatamente la boca agua. Cada una de las personas allí sentadas sostenía una cuchara con un mango extremadamente largo. A pesar de que las largas cucharas permitían alcanzar la olla, sus mangos eran mucho más largos que los propios brazos de los comensales. Es por ello que, incapaces de acercar la comida a sus labios, ninguno de ellos conseguía comer. El rabino pudo ver que, sin lugar a dudas, su sufrimiento era terrible.

"Ahora te mostraré el Cielo", dijo el Señor, y marcharon a otra habitación, exactamente igual que la primera. Allí encontraron la misma mesa redonda, la misma olla de estofado. Las personas allí sentadas estaban equipadas con las mismas cucharas de mango largo, y sin embargo todo el mundo estaba bien alimentado y rollizo, todos reían y charlaban. El rabino no podía entenderlo. "Es muy simple, pero requiere una cierta habilidad", dijo el Señor. "En esta habitación, como verás, han aprendido a alimentarse los unos a los otros."


Cuando decidimos adoptar la mirada existencial en terapia, o en nuestra vida, cuando decidimos mirar al Sol, la conclusión acaba siendo la siguiente: que solo podemos soportar la vida en relación.

Fotograma de la maravillosa "La mejor juventud"

Por eso, para este año que empieza mañana, desde Anábasis, os deseamos que tengáis compañía, que todos aprendamos a estar con los demás, que nos acompañemos en el sentimiento y que nos atrevamos a dejarnos espacio los unos a los otros cuando necesitemos estar a solas con nosotros mismos.


Bibliografía:
Becoming myself. A psychiatrist´s memoir. Irvin D. Yalom. Piatkus. London, 2017.
Psicoterapia existencial. Irvin D. Yalom. Herder. Barcelona, 2010.

El neurólogo de la chupa de cuero

1. Redescubrimiento

Quizás víctima de la deformación profesional cada vez me interesan más las biografías, especialmente aquellas en las que el autor escribe para entenderse a sí mismo.

Hace un tiempo le regalé "En Movimiento", la autobiografía de Oliver Sacks, a un compañero psiquiatra que cumplía años. Yo todavía no había leído el libro, pero pensé que ambos respetables doctores compartían innegables semejanzas como el culto al cuerpo y el amor por las motos de gran cilindrada. Cuando unos meses más tarde otro buen amigo me obsequió a mí con este mismo libro pensé que había llegado la hora de conocer de primera mano al afamado doctor Sacks, alguien de quien sabía muy poco más allá de su nombre y el título de varios de sus libros.

Reconozco que hasta la fecha solo había leído su mayor éxito de ventas, y me doy cuenta de que cometí el error de leerlo demasiado pronto. Reabro las páginas de "El hombre que confundió a su mujer con un sombrero" para comprobar que lo di por concluído en el año 2006, mientras cursaba cuarto de carrera. Avergonzado por mi presunción estudiantil me prometo releerlo con calma, pero también me siento a escribir estas líneas, en un intento por compartir con quien pueda interesarle aquello que he (re)descubierto.

2. El deseo de narrar

Pensaba que al leer "En Movimiento" me encontraría con el proceso vital de un eminente neurólogo que, además, poseía una envidiable habilidad para la divulgación. Pero en lugar de eso me topé con que Sacks siempre fue esencialmente un contador de historias. Este detalle tiene su peso y acabaría resultando determinante en su vida. Todos poseemos la capacidad de juntar letras y amontonar frases en un intento por hacernos entender. Pero el escritor no puede elegir. El escritor necesita escribir, como una pulsión innegociable. Hacia el final de su obra nos confiesa que para él "el acto de escribir sirve para clarificar mis pensamientos y sentimientos. [···] es una parte integral de mi vida mental; las ideas surgen y cobran forma en el acto de escribir. [···] una forma especial e indispensable de hablar conmigo mismo."

A lo largo de esta conversación consigo mismo Sacks nos habla, como no puede ser de otra manera, de su origen londinense y de su familia de doctores, de las amistades que va trabando, de sus viajes en motocicleta intentando encontrar algo parecido a una vocación entre California y Nueva York. Aficionado a la química y a la botánica desde niño, lector voraz de los últimos científicos románticos, habría de realizar un doloroso descubrimiento al dar sus primeros pasos como joven médico. Descubre (con la ayuda de sus espantados tutores, hay que decirlo) que es demasiado impulsivo y disperso como para dedicarse al mundo de la investigación. Lejos de ofuscarse, Sacks tiene el valor de reconocer hasta qué punto sus lecturas juveniles le habían llevado a idealizar esa empresa del conocimiento.

Pero la renuncia al laboratorio no afectaría en lo más mínimo a su insaciable curiosidad, sino que simplemente la habría de redirigir hacia campos más afines a su personalidad y, a la postre, provechosos. Descubrirá de forma casi inesperada un placer genuino en el trato con otros seres humanos. Y este placer le permitirá ir más allá de los síntomas y signos manualizados, o los remedios de prescripción, para descubrir y apasionarse con las historias que esperan a ser hiladas de entre las vivencias de los pacientes neurológicos.

No dejan de tener interés los avatares editoriales y literarios, estos últimos relacionados con los vericuetos de la creatividad y sus bloqueos. Pero que un médico publique reflexiones sobre casos clínicos no habría pasado de mera anécdota de no ser por el tremendo e inesperado efecto que habría de tener sobre su campo de especialidad. Y es que el afán narrativo de Sacks, combinado con la escucha profunda y respetuosa que dirigía a sus pacientes, no solo dio pie a un fenómeno literario con trazas de género, sino que fue capaz de despertar verdadero interés, de poner el foco en un campo muy concreto de la medicina y en los individuos que, olvidados, habían de sufrir sus extrañas patologías. Es difícil calcular cuántos especialistas en neurología se habrán decantado por su especialidad después de leer a Sacks. Pero su obra no se queda en un oscuro deleite para neurólogos, sino que trasciende hasta convertir la experiencia subjetiva de sus pacientes en algo universal, que nos sirve para replantearnos nuestra propia "normalidad".

3. Anosognosia y honestidad

Otro efecto colateral de la profesión, imagino, es que cada vez más espero y agradezco la honestidad. Pero nunca resulta fácil mostrar las partes menos lustrosas de uno, o dar con el ritmo y el tono apropiados una vez que decidimos lanzarnos a ello. Lejos de caer en el exhibicionismo banal, Oliver Sacks despliega todas sus aristas de forma increíblemente serena, sin regodeos ni arrebatos autocompasivos. En un ejercicio de ensamblaje de piezas habla de su homosexualidad y proceso de autoaceptación en una época nada favorable a ello. Nos sorprende con el carácter obsesivo de algunas de sus aficiones y motivaciones, hasta el punto de batir un récord de culturismo o viajar miles de kilómetros en busca de plantas mesozoicas, las cícadas. Regala pasajes iluminadores acerca del manejo de su dependencia a determinadas drogas, o de las contradicciones que le producía el no ser capaz de entender muchas veces a uno de sus hermanos, diagnosticado de esquizofrenia. En ese sentido, "En Movimiento" rezuma autenticidad.

Oliver Sacks y Robin Williams durante el rodaje de "Despertares"

Sacks nunca fue un neurólogo al uso, y probablemente su desubicación original le permitiera aclimatarse, sobrevivir a su condición de ser fronterizo, ni plenamente clínico, ni plenamente investigador, tampoco escritor de ficción. Quizás esta cualidad fronteriza, no exenta de disgustos, dudas y tropiezos, fue precisamente que le permitió ir siempre más allá, desplegar su originalidad sin acabar encorsetado ni mustio dentro de los límites de su disciplina madre. En este sentido, a veces se admira por la obra de Luria y tiende a ser un poco neuropsicólogo, en otras ocasiones (quizás influido por sus dos sesiones semanales de psicoanálisis) pasa a ser bastante psiquiatra, para más tarde resurgir el riguroso clasificador de la juventud, antes de intentar dar el salto teorizador. Lo maravilloso es que parece no ser muy consciente de este hecho, de este carácter cambiante, a lo que podríamos llamar (como a los pacientes que tras una lesión neurologica no parecen capaces de reconocer las consecuencias de la misma) algo así como "anosognosia disciplinar".

Esta "anosognosia" sería la que le habría permitido formar parte como pionero de un movimiento apasionante, el del surgimiento de las neurociencias como nueva empresa del conocimiento destinada a pensar de otra manera acerca del eterno problema mente-cerebro y sus implicaciones para el ser humano. Veremos cómo, durante su época de madurez vital entabló amistad e intercambio intelectual con gigantes del pensamiento como Francis Crick o Gerald Edelman, entre otros. Resulta especialmente ilustrativo contemplar cómo, en el proceso de comprender el mundo, se requiere de todas las mentes posibles y sus diferentes enfoques, especialmente en las nuevas empresas, donde la curiosidad y el deseo de saber pueden llegar a contraponerse de forma peligrosa a consideraciones mundanas como los gremios, las teorías asentadas o los egos en disputa.

Y de todo esto nos habla Oliver Sacks, con estilo eficaz y conmovedor. "Para bien o para mal, soy un narrador. Sospecho que esta afición a las historias, a la narrativa, es una inclinación humana universal, que tiene que ver con el hecho de poseer un lenguaje, una conciencia del yo, y una memoria autobiográfica".

Las grandes biografías son aquellas en las que puedes reconocer atisbos de ti mismo y al mismo tiempo encontrar un modelo que brille a una distancia tal que te permita seguir creciendo.

Así que, muchas gracias, amigo.

@JCamiloVazquez

No sé si usted me entenderá, doctor/a

Un tema que de vez en cuando surge en las consultas es el que podríamos resumir en esta frase: “doctor/a, si usted no ha pasado por esto, es imposible que lo entienda”. ¿Es realmente imposible que no lo entendamos? Quizá una mejor pregunta sería, ¿es necesario haber pasado por las mismas situaciones que los pacientes para poder ayudarles mejor? Reflexionando sobre el tema creemos que no sólo no es necesario, si no que a veces puede llegar a ser contraproducente.

La razón por la que podemos llegar a pensar que la persona idónea para ayudarnos en un problema es aquella que ha pasado por una situación igual o parecida, es porque confíamos en que ello aumentará su capacidad de empatízar con nosotros. La definición exacta de empatía es la identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado mental de otro. Ya hemos hablado en otras ocasiones en este blog sobre cómo funciona nuesta mente generando narrativas, y cómo muchas veces se ayuda para ello de la literatura, el cine, teatro... Todo esto aumenta nuestra capacidad de empatizar con cualquier situación, la hayamos experimentado en vivo o no. Empatizar en definitiva conllevaría varios pasos:

1. Poder analizar una situación concreta con distancia.
2. Identificar esa situación en nosotros mismos o desde nuestra propia perspectiva.
3. A partir de nuestro conocimiento del otro, ponernos en su mente, en su lugar.
4. Separar nuestras emociones de las de la otra persona.
5. Por último, para que esa capacidad de empatizar sea efectiva tenemos que poder transmitir a la otra persona que nos hemos puesto en su lugar.

En los mecanismos implicados en el almacenamiento de recuerdos en nuestra memoria, el papel emocional es muy importante. Por eso nos resulta más fácil recordar datos o eventos que generaron emociones intensas en nosotros: el día que conocimos a nuestra actual pareja, la muerte de un ser querido, el día que aprobamos una oposición... Eso hace que frente a una persona con un problema parecido al que sufrimos en el pasado, lo recordemos con mayor facilidad, pero también recuperemos con mayor intensidad la emoción asociada a ese recuerdo. Por ejemplo, si estamos ante una persona que atraviesa una depresión, y en el pasado la tuvimos, existe el riesgo de que demasiada empatía nos paralice ya que la emoción de tristeza resurgirá con fuerza y sólo seremos capaces de transmitir esa pena sin aportar algo más que ayude quien tenemos en frente.

En el otro extremo del asunto tenemos la llamada neutralidad del terapeuta. Durante años en el psicoanálisis se habló de la necesidad de que el terapeuta fuera una especia de “tabla rasa o tela en blanco” que no expresara nada por sí mismo para no influir o no incitar a la sugestión en el paciente. Con los años han ido creciendo las voces críticas contra esta postura, y la propia terapia dinámica reserva esa neutralidad a casos seleccionados. Actualmente la mayoría de psicoterapias combinan las habilidades empáticas con técnicas que permitan ayudar al paciente a salir de su problema, ya sea introduciendo cambios en el modo de pensar, en la conducta, o en la versión del problema o de sí mismo.

El ejercicio de la psicoterapia implica una cierta distancia, dentro de que la neutralidad total como seres humanos que somos es prácticamente imposible. Pero nosotros como psiquiatras o psicoterapeutas no podemos ser amigos en el sentido estricto de nuestros pacientes. Los lazos afectivos intensos de amistad, amor o familiares dificultan muchas veces la mirada crítica y constructiva hacia esos seres queridos. La neutralidad, o la porción de neutralidad a la que podemos aspirar nos sirve para ver con distancia y analizar la situación. La empatía y habilidades de empatía que podemos aprender y entrenar son muy útiles para generar bienestar y confianza en nuestros pacientes y desde ahí motivarles para el cambio. Podemos coger cariño a nuestros pacientes, pero ante todo somos profesionales y las personas acuden a nosotros para aportar algo distinto a lo que han intentado hasta ahora.

En el caso del tratamiento de Adicciones existen corrientes que consideran que la mejor manera para ayudar a un adicto es otra persona con antecedentes similares. Estamos de acuerdo en que no sólo en la Adicción, sino en muchos otros trastornos mentales, uno de los tratamientos más efectivos es la terapia de grupo. Ésta genera un efecto espejo muy beneficioso en la que los pacientes pueden reconocerse en testimonios, situaciones o emociones de los demás y que aumenta su capacidad de autoconocimiento y reflexión.

Pero quizá con ese único elemento no sería suficiente, puesto que entre pacientes afectados por la misma problemática es más probable que se produzca la simpatía o conexión con los sentimientos del otro. Es decir, entiende, pero conecta sin separar los sentimientos de una y otra persona.

El terapeuta en cambio, a pesar de que no haya vivido una situación similar, ha estudiado a fondo la problemática desde diferentes perspectivas: científica, humanista... Ha leído sobre ello y ha tratado casos similares por lo que posee por lo general agudeza mental para analizar y detectar las dificultades que podrían darse. Y ha entrenado y comprende la importancia de las habilidades de escucha y empatía. Por ello puede entender, pero separar sus emociones de las del paciente, siendo capaz de aportar a la par que comprensión, una visión diferente y crítica que permita al paciente avanzar hacia el cambio.