viernes, 26 de julio de 2019

Por qué ya no recibo a la industria.

1. Contexto

La industria es como habitualmente llamamos, en el mundo sanitario, a los representantes o visitadores médicos que nos envían las compañías farmacéuticas a los lugares donde trabajamos.

Ilustr. by Brendan Monroe
Cuando inicié la residencia, allá en el crítico 2009, no tenía una postura clara al respecto. Mi padre, psiquiatra antes que yo, opinaba que los fármacos se usaban demasiado, de lo cual culpaba a compañeros con una visión miope de las cosas. Los llamaba biologicistas. Yo, recién salido de la formación universitaria, veía los fármacos como la herramienta más a mano en nuestro negociado, la más fácil de imaginar y poner en palabras, aunque lo cierto es que al igual que a mi padre lo que me interesaba era la psicoterapia.

Entre la enorme confusión que implica aterrizar en un hospital de los antes llamados ciudad sanitaria, los visitadores suponían una dosis de sonriente regularidad. Solían aparecer -trajeados ellos, elegantes ellas- formando corrillo a la salida de la sesión clínica de los miércoles. En esos quince minutos de encuentro ocioso antes de la comida yo los veía charlar con nuestros adjuntos y residentes mayores.

Llegado el momento, si lo veían a uno muy desamparado por el vestíbulo del salón de actos, ni yendo ni viniendo, lo propio era que alguien del servicio se ocupara de las presentaciones. No era raro terminar estrechando la mano o plantando dos besos a alguien sorprendentemente interesado en conocerte. Se aprendían tu nombre, y te dejaban su tarjeta para que los llamases cuando tú quisieras. Con libertad y sin malos rollos. Por si necesitabas un libro o la inscripción a un congreso.

No recuerdo que las relaciones con la industria fuera tema de conversación entre nosotros, los residentes en formación. Era más habitual que nos preguntásemos en los pases de guardia si iríamos a éste o aquel evento, o cotilleásemos acerca de quién era más majo y quien te daba cierto repelús. Recuerdo la sensación de importancia la primera vez que una compañera y yo asistimos a la presentación de un libro en un céntrico hotel de la ciudad. Lo promocionaba y distribuía un laboratorio, pero trataba sobre el insight en las psicosis y lo había escrito un afamado psicólogo clínico, basándose en su experiencia tratando de ayudar a su hermano diagnosticado de esquizofrenia. Pensaba que, al fin y al cabo, aquello no sonaba mal. Pensaba que mi padre era un poco exagerado y que de todo se podía aprender. Convencido de que aquello no nos condicionaba demasiado (ni siquiera teníamos talonario propio de recetas) disfruté junto con mi compañera de la cena gratis y de las caras nuevas.

2. Motivos para recibir

Aprender tiene algo de acatar, especialmente en aquellos entornos basados en el aprendizaje vicario. En los oficios, como lo es la medicina, uno se pega a alguien con experiencia, ve hacer, imita, escucha, estudia y repite hasta que sale bien. El cuestionamiento o la disidencia, por tanto, si son prematuros o aparecen con demasiada intensidad, no suelen ser bien recibidos en los entornos en los que nos formamos y pueden poner en riesgo el encaje en “la máquina de aprender”. Hay un cierto orden, una jerarquía basada en la veteranía, que permite el aprendizaje de los especialistas, aunque esto sea a costa del riesgo de asumir como aceptables cosas que, ya con un criterio propio desarrollado, uno no puede volver a ver como tales.

Uno llega, observa y asume como normal lo que ve. Así se forma el sentido común. Yo, además, me adaptaba muy bien. No iniciaba ningún escándalo. No ponía malas caras ni rechazaba a nadie. A cambio, en los momentos más duros de la formación, en la unidad de hospitalización, en las largas mañanas del CSM, podía aparecer una persona que llegaba con la única finalidad de ofrecerte algo de aprecio, un cotilleo, un chascarillo, carpetillas de colores y a lo mejor hasta un café. Nos vendíamos muy baratos, pero no nos dábamos cuenta. Tampoco es que desde la institución se desvivieran por igualar las apuestas. 

Ilustr. by Brendan Monroe
La época mítica de la relación con la industria hacía tiempo que se había terminado. Nadie (por lo menos no de la tropa) viajaba ya una semana al extranjero a gastos pagos, ni recibía grandes sumas de dudosa justificación. Según lo que nos contaban los mayores a nosotros nos habían tocado las migajas. Supongo que eso hacía más difícil sentirse incómodo. Recuerdo haber conocido Sitges porque me pagaron un congreso de residentes. Recuerdo bailar hasta las tantas en una magnífica massia y repetir al cabo de dos años. También pedí algún libro de esos que costaba encontrar antes de que Amazon cubriera de productos el mundo. Me pagaron también un congreso nacional de psiquiatría, en Barcelona, pero la decepción fue tan grande que desde aquel año empecé a ir únicamente a congresos que pudiera pagarme de mi bolsillo. La decisión se demostró buena, ya que descubrí los lugares donde unas pocas personas pueden conocerse y pensar juntas, lo cual finalmente me llevaría a conocer y formar parte de la AEN.

Por supuesto, mientras seguía siendo residente, sobrevivía intacta mi creencia de que uno o dos encuentros semanales con los visitadores no podían influirme demasiado. Si hacía introspección yo no notaba ningún tipo de querencia hacia ningún laboratorio concreto ni hacia ningún fármaco en particular. De hecho, me decía, con mi mala memoria me resultaba imposible recordar quién representaba qué, o a qué laboratorio pertenecía tal marca comercial. Me tranquilizaba a mí mismo pensando que toda aquella información inconexa daba como resultado un batiburrillo del que no podía surgir ninguna preferencia constante. A veces hasta fantaseaba con la posibilidad de “jugársela”, de hacer justo lo contrario de lo que querían si ellos me trataban mal. Pero lo cierto es que no puedo recordar una sola ocasión en que esto ocurriera.

Así siguieron las cosas hasta mayo de 2013, momento en que terminé la residencia y me convertí en especialista en psiquiatría. Una mezcla de adaptación a la rutina, conformismo y ocasionales beneficios sociales y materiales hizo que durante 4 años de mi vida los departamentos de marketing de varias empresas farmacéuticas me contaran entre su población diana.

3. Motivos para no recibir

No es mi intención abordar en detalle aquí los múltiples motivos por los que es preferible (y diría que un imperativo ético) evitar las relaciones a nivel personal con la industria, ya que otros (citados más abajo) han analizado la situación con argumentos lo suficientemente sólidos e hilados como para ofrecer una visión a la altura de la complejidad del asunto. Aquí solo me apetecía compartir una exposición de motivos tan personales como poco sistemáticos.

La primera vez en que me impactó la realidad de las cosas fue (como otras veces en mi vida) por medio del humor. Uno de los adjuntos más sagaces que yo he conocido me contó un chiste: “¿sabes en qué se diferencian en realidad un psiquiatra de un psicólogo? En que uno de los dos se paga su material de oficina”. Todavía era residente y, como decía, nada cambió. Pero aquello se me quedó grabado y acabaría arraigando para dar sus frutos. 

Ilustr. by Brendan Monroe
También estuvieron las lecturas. Ya estaban de moda los libros de divulgación de neurociencia cognitiva. Ya se criticaban la Teoría de la elección racional, la errónea idea de que las personas hacíamos balances bastante precisos y fríos de pros y contras antes de decantarnos por la opción óptima para nuestros intereses. Ya se venía hablando de sesgos de origen emocional, de disonancias cognitivas. Se iba popularizando la moderna Teoría de la decisión, emparentada con la llamada Economía conductual o Neuroeconomía. Cuanto más leía uno más difícil resultaba seguir defendiendo que la amabilidad era a cambio de nada. Que no tenía ningún efecto sobre mí.

La discusión fecunda que no encontré durante la residencia me la vino a proporcionar Twitter. Allí había personas críticas con la relación profesionales-industria. No eran alocados anacoretas sino profesionales dispuestos a exponer sus tesis con fundamento. Descubrí la Bad Science de Goldacre, y luego su Bad Pharma. Aparecieron voces criticas contra la Medicina Basada en la Evidencia (recuerdo el impacto de leerle un artículo en este sentido al prestigioso historiador y psicopatólogo Berrios), y se fue volviendo objeto de interés general el problema de la industria de la investigación, del “publica o muere”, los “ghost writers” los KOL (líderes clave de opinión) y un largo etc, que permiteron dar un nuevo sentido y orden a todas las experiencias previas.

Un rito de paso siempre es una oportunidad para cambiar. Al pasar a ser adjunto y cambiar de contexto radicalmente (actividad privada por un lado, actividad pública fuera de la comunidad) me sentí libre de decidir que no perdería ni un minuto más hablando con personas que no fueran pacientes o compañeros de equipo en mi horario laboral. Bastante apurados andábamos.

Dos veces tuve que explicar, espero que con suficiente cordialidad, que sencillamente ya no iba a  recibirles más. Que si se me presentaba alguna duda sobre un producto concreto ya tomaría yo la iniciativa de contactar con el laboratorio, con la AEMPS, o quien hiciera falta. En ambas veces me preguntaron si no quería seguir convenientemente actualizado en psicofármacos. En un mundo en el que existe internet aquella pregunta se caía por sí sola. No tuve que explicarlo una tercera vez. Se corrió la voz y ya no volvieron a preguntarme.

4. ¿Conclusiones? 

Ilustr. by Brendan Monroe
A día de hoy soy de esos pesados que a veces pregunta a los compañeros: ¿cómo es posible que les regales tu tiempo con la cantidad de trabajo que tenemos?, ¿piensas que se gastarían esa cantidad de dinero si no fuese verdaderamente efectivo?, ¿de verdad crees que no nos influye?.

Ninguno estamos libres de sesgos. Y no solo están los de la industria. Conviven en mí los sesgos de filiación, mi propia biografía, mis adscripciones ideológicas y grupales. El conflicto de interés procedente de la industria, simplemente, pasó a ser para mí el más prescindible, el más estéril y del que más me arrepiento. Pienso en lo barata que vendí mi credibilidad durante esa época, y desde mayo de 2013 tengo la esperanza de ser de más confianza para las personas que acuden a mí.



Pero todo esto no debe hacernos olvidar que, a nivel global, el de la relación profesionales-industria no es algo individual, sino un problema que obedece a la propia estructura del sistema productor de conocimiento, de soluciones tecnológicas y de servicios sanitarios. Una estructura cuyas influencias nos acaban permeando por motivos que puede llevarnos tiempo apreciar. 

Supongo que nunca es tarde para darse cuenta.

@JCamiloVazquez

Referencias:
Salvaguardas, deriva institucional e industria farmacéutica. Abel Novoa, Juan Gervás, Carlos Ponte.
La distorsión de la medicina basada en la evidencia. Carlos Soler.

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