¿Dónde está la violencia institucional, que yo la vea?

Una lectura no necesariamente incriminatoria del fuego amigo. 

Intervención en la VIIIª Jornada de las Comisiones Hospitalarias contra la Violencia, celebrada el 28/10/2025 en el H. Universitario La Paz, Madrid. 

Ilustr. Brueghel el Viejo. La torre de Babel, 1563. Museo de arte de Viena.

La cuestión que a mí me corresponde hoy es la violencia invisible hacia los profesionales por los profesionales, o en el seno de las organizaciones donde desempeñan su tarea. 

De ahí lo del fuego amigo. 

Todo sufrimiento suele llevarnos a las puertas de una acusación, pero eso a menudo nos impide comprender a fondo lo que está ocurriendo. 

Voy a intentar ilustrar algunas violencias invisibles en las que, sin tener los profesionales la culpa, tal vez tengamos alguna responsabilidad.

Hay frases capaces de condensar el sentir de una época. 

Una fue pronunciada en el año 2001, cuando aún podíamos pensar que el programa televisivo Gran Hermano era un experimento sociológico. 

Dijo uno de los concursantes aquello tan sentido: 

“Pero a mí quién me pone la pierna encima para que no levante cabeza.” 

El tipo sufría, se sentía aplastado, buscaba al opresor y no encontraba a nadie para descargar su ira. 

La segunda frase fue pronunciada más recientemente y convirtió a un vecino de Madrid en celebridad de internet: 

 “Pero a ver, ¿dónde está la contaminación que yo la vea?”. 

Frase que encerraba, en su negación, una doble verdad.

Que algunas cosas para ser apreciadas necesitan de nosotros que tomemos distancia, como cuando nos alejamos lo suficiente de la ciudad para percibir su cúpula de residuos. 

Y que las personas no dejamos de ser primates con una vivencia del mundo tremendamente marcada por los sentidos más desarrollados que tenemos: la vista y el tacto. 

Con lo cual funcionamos intuitivamente bajo las premisa de “si no lo veo no lo creo” o también “dame hechos, no palabras”. 

“¿Dónde está la violencia institucional que yo la vea?” podría haber dicho perfectamente el paisano a continuación.

Como si las palabras o los gestos no tuvieran su propio impacto. Como si no fueran hechos comunicativos, inmateriales, sí, pero capaces de tomar forma como hechos de nuestro cuerpo (el vello erizado de ilusión, o la crisis de pánico de quien se siente morir infarto mediante). 

Con lo cual lo primero que afirmaré es que existen cosas que no vemos pero que están presentes, ejerciendo un efecto sobre nosotros, y que necesitaremos tener noticia de su existencia para poder reconocerlas.

“Si no lo creo, no lo veo”, que me señaló agudamente el Dr. Luis Nocete, parafraseando a un maestro suyo del otro lado del charco. 

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Ilustr. Torre Tatlin. Vladimir Tatlin.

Lo segundo será intentar delimitar aquello de lo que hablamos. 

Cabe proponer que violencia es una voluntad imponiéndose a otra voluntad.

Con lo cual nos veríamos rápidamente tentados a concluir que la institución, pongamos, la sanitaria, ha de quedar eximida, apartada de cualquier atribución violenta. 

Un poco por los mismos motivos que algunos esgrimen que no existe tal cosa como la sociedad, sino solo individuos. 

Tirando de este hilo alguien podría argumentar que no hay violencia institucional, sino trabajadores que a veces cometen, cometemos, actos violentos. 

Y, de hecho, los hay. 

Aunque cuantitativamente lo que abundan son el roce, los conflictos y la animadversión también hay compañeros y compañeras que acosan a compañeras y compañeros.

Hay liderazgos dañinos que confunden el orden con el miedo. 

Equipos que aíslan y sacrifican a uno de los suyos para sostener una fantasía de paz.

Chivos expiatorios.

Perseguidores que denuncian ser perseguidos y dejan a su paso un rastro de confusión.

Y, por supuesto, hay también faltas de respeto, insinuaciones sexuales, machismos, clasismos, racismos... realidades todas estas que, sin ser invisibles, sí tienden a no ser vistas. 

Que por su frecuencia diaria tienden a ser invisibilizadas, desatendidas, vistas con el rabillo del ojo y, a la postre, normalizadas. 

Ilustr. Yacek Yerka.

Son éstas violencias con agentes y con intención. Reconocibles, por tanto, visibles y denunciables una vez ha caído el velo del miedo. 

Lejos de la trivialización que implica ver la violencia entre compañeros como “riñas de patio de colegio” (como si no hubiera sufrimiento en las escuelas) estas formas de violencia entre profesionales pueden llegar a resultar muy dañinas en función de su intensidad, duración o extensión a otros miembros del equipo de trabajo. 

Influyen también la historia personal, los traumas previos y la sensación de contar con estrategias para afrontar las hostilidades y librar así la diaria negociación que rige la vida primate: un interminable tira y afloja entre el individuo y el grupo. 

La buena noticia es -porque la hay- que diariamente enfrentamos y sobrevivimos numerosos choques entre nosotros, resolviendo nuestras diferencias con creatividad, generosidad y dosis nada insignificantes de cordialidad y buen humor. 

 Al igual que el sistema inmune nos va librando de infinidad de células tumorales sin que llegue a desarrollarse neoplasia, los trabajadores resolvemos eficazmente la mayoría de las tensiones que entre nosotros se van creando inevitablemente en la danza en torno a la tarea que nos reunión en primer lugar.

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Pero volvamos a las violencias realmente invisibles.  

Estamos todos de acuerdo en que una institución no es un sujeto y carece de intenciones propias. Pero negar la violencia institucional porque la institución no es un agente intencional sería como decir que las normas que rigen nuestro comportamiento en las instituciones carecen de intención alguna, cuando alguien sí que ha pensado esas normas. 

O sería como negar la realidad misma del diseño, si dijéramos que un diván o una guillotina carecen de intención alguna en tanto que muebles inertes. Carecen de agencia, pero no las personas que convirtieron una intención en herramienta tangible, que habla por sí sola. 

Toda institución humana supone un recorte de la realidad, de la realidad material (personas, inmuebles, mobiliario, elementos fungibles...) y también simbólica (leyes, reglamentos, protocolos, normas tácitas que aprendemos sobre el terreno) todos estos mimbres dispuestos para lograr una finalidad que denominamos tarea. 

Por ejemplo, la de mantener a la población sana, ¿o era intervenir sobre la enfermedad? Como señala Julio Mayol, ambos fines suenan parecidos pero no son lo mismo. 

No son lo mismo. 

A ese recorte institucional de la realidad nos apuntamos, en principio, voluntariamente. Primero enculturándonos, estudiando y pasando a formar parte de una de las muchas tribus sociosanitarias. Y luego, en un segundo tiempo, al firmar un contrato que nos liga a las normas de la institución: dónde y cuándo estaremos y con quién, qué es lo que haremos, qué estará permitido y qué sancionado, cómo se nos recompensará... 

Asumimos gustosos ese recorte de nuestras potencialidades. Poder dar o no un medicamento en función de asumir tal o cual categoría, cortar o instrumentar, asear o escribir en la historia clínica; pero también sabemos que la norma no alcanza todos los rincones de la realidad. Que el mapa siempre tiene algo de resumen y que los detalles del terreno deben descubrirse en el dificultoso encuentro diario con el trabajo, sus obstáculos y gratificaciones. 

 Entonces, si estamos en esto voluntariamente, ¿por qué tantos profesionales se sienten interpelados cuando oyen o denuncian el maltrato institucional? ¿qué relación puede tener este par de palabras con las bajas por enfermedad, el desgaste profesional o los deseos de abandonar la profesión? 

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Nos cuentan que la violencia institucional se hace presente cuando la tarea principal, cuidar de los demás, parece aplicarse bajo la lógica de un doble rasero, afanándonos en favor de los pacientes (cuando encajan con nuestra idea del buen paciente) pero no alcanzando necesariamente a quienes les cuidan,  doliéndonos por la disonancia entre Humanización de la asistencia y el estado de nuestras relaciones laborales; por lo difícil que resulta hacer compatibles vida personal y trabajo lo mucho que nos cuesta cuidarnos entre nosotros, tal vez por saturación. 

Violencia que a veces encuentra su réplica en nosotros mismos cuando rechazamos nuestra parte vulnerable y nos resistimos a un descanso, postergamos una baja necesaria, nos avergonzamos de tener ciertos diagnósticos o tomar un tratamiento. Viviendo como si ser profesional y ser paciente no cupieran en una misma persona presumiendo de ser malos pacientes. Tratándonos tan mal, en definitiva. 

Resultan injustamente violentas también algunas adaptaciones de puesto que a pesar de venir propuestas por Salud Laboral devienen motivo de fastidio organizativo, de rivalidad o incluso envidias entre compañeros por falta de pedagogía o tiempo para llevarla a cabo. 

Estamos hablando de desatención a las necesidades de una parte de la comunidad sanitaria aquellas veces en que se gestiona como si fuéramos los mismos que hace 20 o 30 años o como si una pandemia no nos hubiera cambiado. 

Cuando la bolsa de trabajo se convierte en sinónimo de prisas, inexactitudes y sanciones. 

Cuando se espera que una profesional trabaje a pleno rendimiento, de la noche a la mañana, en un puesto o en otro. 

Traslados e incorporaciones sin guías de acogida, sin apenas formación o supervisión. O que pasan por alto toda la experiencia previa acumulada, las habilidades y redes de relaciones construidas durante años como si eso en el nuevo puesto no sirviera para nada haciéndonos sentir elementos reemplazables.

Recursos humanos. 

Resulta en violencia cuando la formación de grado con la que venimos troquelados tiende a entorpecer el encuentro real con unos pacientes que, al igual que nosotros cuando nos quitamos el uniforme ya han cambiado, enrareciéndose de esta manera el clima de colaboración en nuestras consultas, salas y domicilios, tal y como denuncia Víctor Montori en “La rebelión de los pacientes”. 

Pero sobre todo la violencia invisible de la institución se hace sentir cuando la organización del trabajo nos impide hacer lo correcto o nos lleva a traicionar nuestros principios lo que se ha venido a llamar daño moral.

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El deterioro de las condiciones de trabajo por razones de eficiencia, sobrefrecuentación e indefinición de la cartera de servicios impide a muchos profesionales identificarse con el fruto de su labor al no poder nutrirse de la satisfacción del trabajo bien hecho del reconocimiento de los pacientes y, especialmente, de sus iguales. Los aboca al desgaste.

La devaluación y paulatina desaparición de los espacios de cooperación de los encuentros informales las charlas creativas de los descansos nos dejan igualmente solos ante el sufrimiento del encuentro con la tarea. Abona la aparición de conflictos de unos contra otros. 

La sobreimplicación a menudo necesaria para realizar la tarea de cuidar siembra la semilla de la reciprocidad resentida cuando uno espera de la institución unos cuidados que no siempre se prodigan 

De este desengaño surgen no pocas bajas de no fácil solución. 

Quedan por tanto para el profesional abrazar los mecanismos de defensa que llevan al consabido Burnout, o bien insistir en el empeño a costa de su salud, o pedir la cuenta y marcharse sumándose a un goteo que salva al individuo y estresa aún más al resto. 

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¿Quién nos ha puesto la pierna encima? 

¿De quién es la culpa? Miramos hacia arriba y no hay nadie. 

En cada escalón de nuestro sistema se lidia con la misma sensación de escasez de recursos, de impotencia de los propios actos. 

Podemos perder mucha energía y tiempo buscando una bota opresora. Nos traiciona nuestro modo de pensar las relaciones uno a uno en las que normalmente hay responsables y relaciones lineales entre causa y efecto. Pero cuando el reflejo de culpar entra por la puerta la posibilidad de comprender a menudo salta por la ventana. 

Cada institución tiene su historia, y la nuestra es la de una extraña coalición de profesiones milenarias y recientes, de lo sagrado y lo tecnocientífico, puestas a colaborar en escenarios hiperconectados en favor no de unos pocos privilegiados, sino de toda la comunidad. 

Conforme crecía y se complejizaba era capaz de lograr gestas impensables cirugías neonatales, radioterapias hiperselectivas, planes integrales de cuidados. 

Al mismo tiempo que el sistema cambiaba se introducían decenas de nuevas lógicas e incentivos no siempre coherentes entre sí no siempre compatibles con la tarea inicial. 

En sistemas así de complejos pequeñas causas llevan a grandes efectos. 

Y si damos por bueno que puede pensarse e identificarse, como propone José Ramón Repullo, una iatrogenia sistémica, un potencial dañino al paciente por el mero hecho de incorporarse a este complejo sistema benefactor tal vez nos resulte más fácil aceptar esa violencia invisible que afecta a quienes formamos parte de este mismo sistema. 

Violencia, dijimos, era una voluntad imponiéndose a otra voluntad. 

Aunque la primera ya no esté allí más que en forma de burocracia. Es cierto que todos hemos firmado un contrato. Pero no lo es menos que a veces trabajamos como si hubiéramos consentido todas las normas, las escritas y las no escritas, a perpetuidad, sin posibilidad de réplica, y como si esas normas fueran capaces de contemplar todas las circunstancias pasadas, presentes y futuras cuando tratamos a diario con el sistema complejo por excelencia:  el ser humano. 

Ilustr. Andreas Zielenkiewicz

Ya nos lo recuerda Diego Gracia en todo acto clínico conviven hechos y valores. Y los valores, añadiría quien les habla, no pueden ser normados. 

Es violencia desatender la necesaria deliberación que concilie los valores en juego antes de decidir el curso óptimo. 

Nos falta hablar. 

Porque violencia institucional es, en definitiva, la incapacidad de cualquier institución para repensar su tarea.  Y sólo pensando entre todos la tarea podrá ésta mantenerse alineada con su propósito original, al tiempo que adaptada de forma activa a la realidad cambiante que la rodea y conforma.

Afirmaba el añorado antropólogo David Graeber en “La utopía de las normas” que uno de los rasgos más distintivos de la violencia es su tedio, su capacidad para infundir el aburrimiento, extinguiendo en sus dominios todo espíritu creativo. 

“El vaciado - afirmaba - de toda posibilidad de comunicación o sentido es la esencia real de lo que realmente es, y hace, la violencia”.  

La solución a la violencia pasa inevitablemente por la comunicación.

Tan sencillo y tan complicado como esto. 

Una comunicación efectiva entre las partes de un sistema complejo que permita resintonizar al sistema mismo con el entorno que la originó y le encomendó su tarea. 

Una comunicación que habilite una adaptación activa a la realidad, siempre cambiante.

Una comunicación que nos libre del encasillamiento y el enamoramiento de la forma, del continente.

Porque a la postre el mapa siempre termina oprimiendo el territorio y desconcertando a los exploradores.

@JCamiloVazquez

Ilustrac. Ángel Alonso (Angelitoon) Vía Devianart

El continente perdido de la moral

Valores, desgaste, aceptación y compromiso.

1. Hechos y valores.

Cualquier persona que comience a indagar en el denominado “Burnout” se dará cuenta de que el desgaste profesional no obedece a una única causa. Se trata de un fenómeno complejo en el que ya hemos visto que influyen diversidad de factores: la falta de tiempo y recursos para realizar una tarea, la mala organización del trabajo, la exposición al sufrimiento ajeno, algunos factores personales como necesidades psicológicas del trabajador, idealizaciones y expectativas defraudadas o determinados rasgos de personalidad; también la dificultad inherente de trabajar con otros, la emergencia de conflictos y el papel de los liderazgos.

Pero pocas veces se tiene en cuenta que los valores juegan un papel igualmente relevante en el deterioro de la relación con la profesión.

Ilustr. instalación inspirada en la obra de Vladimir Tatlin

Este hecho, que los valores condicionan nuestra vivencia del trabajo, no es algo que resulte evidente de entrada ni a lo que se le dedique demasiada atención en los programas formativos del ámbito sanitario. Más bien se trata de un descubrimiento que va llegando a través de la confrontación con la realidad asistencial. Lo describe magníficamente el bioeticista Diego Gracia cuando afirma acerca de los médicos algo que podría valer para otras profesiones sanitarias:

“El joven estudiante de medicina vive fascinado por el poder de la ciencia y la técnica [···] De esta ilusión se despierta paulatinamente. Nos despiertan la vida, los años, la experiencia. Esto es muy evidente en los médicos maduros, aquellos que llevan más de diez años de ejercicio.”

“No solo no han podido evitar todos los males de sus pacientes, sino que además han ido comprendiendo, en contra de su propio deseo, que no todo es ciencia y técnica, que en la vida, la salud y la enfermedad de los seres humanos influyen muchos factores que ellos no habían previsto.”

“La ciencia y la técnica tratan de hechos. Pues bien, lo que ellos aprenden de sus enfermos es que además de los hechos, en la vida hay valores que quizás son a veces incluso más importantes que los hechos.”

Es precisamente por ello que uno puede haber aprendido a tratar con solvencia técnica una insuficiencia cardíaca pero no tener tan claro si cursar un ingreso hospitalario o bien respetar el deseo del paciente de realizar el tratamiento en su domicilio. Un facultativo puede ver clara la indicación de una baja laboral, pero a la paciente esa opción tal vez le parezca un fracaso a nivel personal, puede temer el despido o quizás le pesen en extremo las repercusiones que su ausencia tendría sobre su tarea y la del resto de sus compañeros. De igual manera poco importa que dispongamos de todo un arsenal de intervenciones capaces de alargar la vida durante años y años si es que sus posibles beneficiarios no desean seguir viviendo bajo ciertas circunstancias, como por ejemplo las de una repentina soledad no deseada.

A día de hoy los profesionales sanitarios solemos estar más que preparados enfrentarnos a los hechos, siendo agentes eficaces frente a las situaciones más variopintas referentes a nuestro cuerpo y sus quebrantos. Pero cuando llega el momento de lidiar con aquellos valores desplegados en torno a una escena clínica, cuando nos toca incluir estos valores en las decisiones a tomar en favor de nuestros pacientes, nos vemos a menudo tan desorientados como si recién hubiéramos desembarcado en un mundo nuevo. Este es un factor relevante de sufrimiento y desgaste profesional.


2. Sujetos a la moral.

¿Pero de qué estamos hablando exactamente cuando nos referimos a los valores?

Los seres humanos hacemos continuamente juicios de valor, sobre lo bello, lo feo, lo sabroso, lo repugnante, lo provechoso, lo inútil... así hasta agotar la lista de calificativos.

Dentro del conjunto de los juicios de valor encontramos los valores morales. Se tratan de juicios que valoran conductas. Señalan si una forma de comportarse es buena o mala, si resulta apropiada o impertinente en un contexto social determinado.

Valores morales pueden ser la integridad, la valentía, la generosidad, la compasión o la laboriosidad. También lo son sus contravalores: la ambición, el oportunismo, la mezquindad, la indiferencia o la holgazanería, por nombrar algunos.

Ilustr. James Kerwin

El hecho es que ninguna conducta es moralmente buena o mala en el vacío, en soledad. La moral es un dispositivo con una antigüedad que supera con mucho la de nuestra propia especie. Remite siempre a un contexto social, pues su única función es la de modular la convivencia dentro de los grupos. Es la moral la que permite la supervivencia del individuo dentro del grupo, y la de los grupos dentro de su nicho ecológico.

Que las personas seamos sujetos morales no es algo que nos venga dado. Llegamos a tener una cierta sensibilidad y agencia moral por medio de un proceso de socialización que comienza desde el momento de nuestro nacimiento. Primero a través de la exposición intensiva a los valores predominantes de nuestro grupo primario (normalmente la familia) y más tarde empapándonos de la sensibilidad moral de los sucesivos grupos de los que vamos formamos parte por el hecho de vivir en sociedad. Podemos decir que la moral de un individuo se cimenta sobre el sedimento de los valores de los diferentes grupos con los que se ha vinculado. De un sujeto que ha interiorizado la moral convencional de su entorno en un momento dado se dice que funciona con una moral heterónoma (etimológicamente, la norma del otro). La mayor parte de las personas se apañan razonablemente bien de esta manera.

Pero desde los filósofos socráticos y sus muchos desarrollos posteriores sabemos que las personas no estamos condenadas a regirnos por los criterios ajenos. No somos esclavos del grupo. Cada uno puede aprehender hábitos de reflexión racional que lleven al desarrollo de convicciones propias. Uno puede encarnar valores diferentes a los del grupo en el que se crió, o ir modificando el orden de prioridad de sus valores a través de la experiencia y la reflexión. De un sujeto así se puede afirmar que posee (o al menos practica en ocasiones) una moral autónoma (se impone sus propias normas, si volvemos a la etimología). Se estima que no más de un 30% de las personas alcanzan este nivel de funcionamiento moral.

Nuestra moral, por tanto, es polifónica. Está participada por diferentes voces, aunque con el paso del tiempo lleguemos a olvidar quién pronunció las palabras "bueno" o "malo", "correcto" e "incorrecto". Cuando hacemos valoraciones morales casi siempre acabamos "escuchando" esas palabras bajo el timbre de nuestra propia voz, si bien como afirmaba Vigotsky "todo lo que está dentro estuvo fuera alguna vez".

Ilustr. James Kerwin

Los estudiosos de esa rama filosófica que es la ética a menudo distinguen, buscando la claridad, entre una moral positiva, basada en la costumbre y la tradición, y la moral racional, fundamentada en la indagación de lo que es cierto por sí mismo, independientemente del grupo de pertenencia. Es decir, la moral es otro de los frentes de batalla del irresoluble tira y afloja entre autonomía y pertenencia. Cuando valoramos y decidimos acudiendo a la tradición o movidos por el peso de lo que está instituido funcionamos bajo la mencionada moral heterónoma. Cuando nos atrevemos a reflexionar desde cero, de forma autónoma, acerca de las situaciones que enfrentamos generamos movimientos instituyentes, que anuncian pero no aseguran la posibilidad del cambio.

Si trasladásemos todo esto al escenario de un centro de salud, un equipo de emergencias, un servicio hospitalario cabría preguntarse: ¿cuántas cosas de las que realizamos a diario las hacemos porque son tradición y no tanto porque son lo más apropiado para un caso concreto?. ¿Hemos sido capaces de cambiar alguna vez nuestra forma afrontar la tarea después de analizarla?. 

Es posible que sí. También lo es que contemos con algún fracaso en nuestro haber o que nunca hayamos sentido la necesidad de intentarlo.

3. Valores en conflicto.

Se va entendiendo ya que los conflictos de valores van a surgir a menudo, aunque siempre exista la tentación de convocar al sentido común. De hecho los profesionales sanitarios podemos vernos inmersos en conflictos de valores protagonizados por diferentes agentes, en combinaciones variables y no excluyentes entre sí:

• Conflictos individuales o internos.

• Conflictos entre los valores del profesional y los del paciente.

• Conflictos entre los valores del profesional y los de la institución.

• Conflictos entre los valores de diferentes profesionales.

• Conflictos entre los valores de los usuarios y los de la institución.

Los conflictos de valores pueden darse en nosotros mismos, dando paso a lo que conocemos como conflictos internos (o neuróticos, en jerga psicoanalítica). Una parte de nosotros se siente movida a actuar de cierta manera, pero otra instancia nuestra se resiste, representa otro valor. Ocurre, sin ir más lejos, cuando una situación compromete dos valores que no pueden reconciliarse en ese momento: una urgencia a última hora, ¿prevalecerá nuestra familia o nuestro trabajo?. Nuestros valores van cambiando poco a poco, bajo el embate de las circunstancias. Es posible que, un día, nos descubramos incapaces de tolerar según qué injusticias, y uno se sienta incapaz de seguir mirando a otro lado. O a la inversa. Antaño pudimos dar mucha importancia a una forma de actuar, a un valor moral, pero llega el día en que nos sentimos sin fuerzas o motivos para actuar conforme a nuestro propio código de conducta. Los profesionales de salud mental a menudo nos vemos interpelados por valores en colisión cuando se nos plantea la cuestión de cuánta coerción resulta legítimo emplear cuando tratamos de ayudar a un paciente.

También son habituales, y cada vez más, los conflictos de valores entre profesionales y pacientes. Algunos de estos son muy comunes como la disposición a tomar o no cierta medicación, la postura ante las llamadas terapias "alternativas", o el desacuerdo en torno a la preferencia de la salud o el trabajo a la hora de tramitar las bajas. Otros conflictos de valor obedecen a cambios más profundos, como el desacople entre la longitudinalidad en la asistencia (más a menudo defendida por los profesionales) y una accesibilidad entendida en ocasiones como inmediatez y acceso irreflexivo a pruebas, intervenciones o derivaciones. El tiempo pasa y la sociedad cambia. No es realista asumir que los valores van a permanecer inmutables. Esto nos sitúa ante lo que podríamos denominar una "tectónica de valores". De igual forma que los continentes van moviéndose algunos centímetros cada año como consecuencia de la dinámica de placas del planeta, el orden de prioridad de los valores cambia paulatinamente, a veces hasta llegarnos a hacer sentir que no reconocemos el suelo bajo nuestros pies.

De nuevo el profesor Gracia nos invita a la reflexión:

"¿Es nuestra idea de salud y enfermedad idéntica a la que tenían nuestras abuelas? Indudablemente, no. Y ello no tanto porque los hechos sean distintos, sino porque han cambiado nuestros valores. Esto es lo primero que sorprende al médico, descubrir un mundo, el mundo del valor, que le resulta completamente desconocido y ante el que no puede no sentirse confuso y desorientado".

De esta tectónica de valores nos percatamos a través del conflicto intergeneracional, pero a menudo interpretando erróneamente el desencuentro como una supuesta ausencia de valores en las nuevas generaciones. No es que los jóvenes carezcan de valores, sino que no los reconocemos como tales por no ser exactamente los nuestros. Solamente cobramos conciencia de este hecho cuando ha pasado tiempo suficiente o cuando llega el temblor de tierras, el terremoto o la situación excepcional que nos desvela que lo que creíamos firme (el suelo, el "sentido común") no lo era tanto. Esto mismo ocurrió de forma masiva durante la pandemia del SARS-CoV-2 (2020-2023) pero ocurre y ocurrirá conforme avance la tecnología, así como cada vez que resurjan temas controvertidos como la violencia obstétrica, la interrupción del embarazo, la eutanasia o los ingresos involuntarios entre tantos otros.

Ilustr. James Kerwin

También sucede con frecuencia que entran en conflicto los valores de los profesionales y la institución en cuyo seno desempeñan su labor. Esto sería menos esperable, a priori, por participar teóricamente de una misión compartida como lo es procurar el mejor estado de salud posible de la población a cargo. Sin embargo el diablo suele estar en los detalles. En una institución sanitaria pública, creada precisamente para encarnar valores como el cuidado de la salud, la universalidad, la equidad... ¿se valora más la recogida de datos clínicos o la atención reposada y minuciosa de los pacientes?, ¿se presta más atención a indicadores de actividad o a los resultados en salud?, ¿la salud se mide simplemente como años de vida o se tiene en cuenta la calidad de vida de esos años?, ¿se invierte más en dispositivos tecnológicos o en capital humano y formación de los profesionales?, ¿se toman medidas activas para evitar que se cumpla la Ley de cuidados inversos? No solo se trata de que a menudo escasea la congruencia entre lo que se proclama (barato, lustroso) y lo que se lleva a la práctica (caro, fatigoso). Existe un considerable margen para la mejora de la gobernanza de las instituciones sanitarias. En la medida en que los profesionales no participen (o no se les invite) activamente a la hora de diseñar la organización se estará permitiendo que crezca una grieta entre ellos y la institución.

Los valores de los diferentes profesionales que abordan un mismo caso entran a menudo en conflicto, lo cual puede ser al mismo tiempo efecto y una de las causas por las cuales se sigue trabajando de forma tan disociada en el ámbito sanitario, permitiendo la aparición de los denominados "silos" o, como podríamos denominarlas sin temor a exagerar: "tribus sanitarias". El proceso de formación de los sanitarios consiste en mucho más que un laborioso aprendizaje de conceptos, técnicas y procedimientos. Llegar a ser sanitario, o especialista, implica también participar de un proceso de "enculturación", por medio del cual llegamos a hacer propias una serie de formas de comportarnos, vestir, hablar, y por supuesto un orden particular de valores. Ni siquiera un valor tan central como la vida se valora exactamente de la misma manera entre sanitarios si comparamos entre pediatras, geriatras, paliativistas, intensivistas o neurocirujanos.

Por último estarían los conflictos de valores entre los usuarios y la institución sanitaria, tal vez de las empresas humanas más reacias al cambio. Empezando por la simple denominación de unos y otros (¿los denominamos pacientes, usuarios, clientes?, ¿les hemos preguntado?), pasando por el diferente peso que se le puede otorgar a las comodidades de hostelería frente a la excelencia técnica, hasta llegar al importante punto de las discrepancias en torno a la participación de los propios beneficiarios a la hora de pensar la organización sanitaria.

4. Sufrimiento laboral, defensas, desgaste.

Todos estos encontronazos, roces y colisiones de valores son, a juicio del profesor Gracia, una causa fundamental (si no la principal) del desencanto laboral que atenaza a los profesionales de la clínica a día de hoy por todo el mundo.

Nosotros quizás no iríamos tan lejos, pero podemos afirmar que en efecto existe una relación entre la atención o desatención al mundo de los valores en la práctica clínica y el desgaste profesional de los sanitarios. Esta relación, sin embargo, no pensamos que transcurra en un único sentido sino que probablemente sea bidireccional, en forma de dinámicas que se retroalimentan.

Ilustr. James Kerwin

Los conflictos de valores y la falta tanto de habilidades como de unas condiciones que permitan su esclarecimiento y negociación abonan el sufrimiento diario de los profesionales sanitarios. Pero al mismo tiempo, el sufrimiento suscitado por el trabajo tiene la capacidad de poner en marcha en los individuos mecanismos de defensa (inadvertidos, automáticos) y toda una serie de estrategias defensivas más o menos premeditadas que llegan a ser incorporadas como parte de la cultura de la institución. Todos estamos en cierto riesgo de adoptar lo que aparentan ser procedimientos legítimos, pero que no son sino estrategias defensivas de nuestros compañeros, interiorizadas a través de la imitación y su racionalización a posteriori. Es así como llegan a convertirse muchas de estas defensas colectivas en el "estado natural de las cosas", un status quo que irán asumiendo de forma completamente normalizada los que se vayan incorporando al trabajo por primera vez.

Las estrategias defensivas algo protegen, claro está. Cumplen su cometido. Sin embargo traen consigo un elevado precio a pagar: no se puede estar emocionalmente disponible para el otro desde la actitud defensiva, impersonal o claramente hostil. ¿Qué recibe el profesional sanitario de vuelta? No es agradable ser acusado de trabajar en entornos deshumanizados u hostiles, y mucho menos darse cuenta de que efectivamente se ha estado contribuyendo a ello de forma inadvertida. Esa es la paradoja: los mecanismos que nos permiten sobrevivir mal que bien al trabajo nos roban paulatinamente las gratificaciones nucleares de la tarea, normalmente aquellas por las que escogimos nuestra profesión (y no otra) en primer lugar. De aquí a la creciente sensación de inseguridad, inutilidad y fracaso estamos tan solo a unos pasos.

Es por ello que afirmamos que los profesionales sanitarios son víctimas frecuentes de una situación circular: el desgaste profesional mina la moral, la confianza en las propias capacidades, con lo cual cada vez resulta más complicado abordar con serenidad las situaciones en que los valores entran en conflicto. Una salida puede ser la claudicación completa ante el otro, desistiendo de defender el propio criterio. Otra vía de escape habitual es la diametralmente opuesta: el rechazo frontal a cualquier preferencia manifestada por los pacientes, siempre que no coincida con nuestra visión del caso. Sobra decir que cualquiera de estas dos situaciones impide al profesional abordar de forma efectiva los conflictos de valores que inevitablemente irán apareciendo, cerrándose de esta manera el círculo del desgaste.

Ilustr. James Kerwin

Estos mecanismos de defensa que hemos ido exponiendo no sólo alteran la relación de los profesionales con su trabajo, sino que muy a menudo los apartan de otros valores significativos a nivel personal: el desgaste puede llevar, paradójicamente, a la sobreimplicación en términos de horas extra y energías entregadas a la tarea, descuidando facetas que tal vez antes fueron relevantes, como el cuidado de las relaciones familiares, el cultivo de las amistades, la exploración de la creatividad que todos poseemos, la relación con el entorno natural, la participación ciudadana o la introspección profunda.

No sólo ocurre que el repertorio de nuestra propia conducta se restringe, llevándonos a una versión estereotipada de nosotros mismos, tan desvitalizada como inflexible. La adaptación pasiva a la realidad nos aleja de lo que alguna vez fue importante para nosotros más allá del trabajo o incluso dentro de éste. Como la arena del desierto es fácil que grano a grano, el trabajo vaya invadiendo nuestras estancias, atrancando puertas y ventanas, haciendo de la vida una cuestión de supervivencia.

Se hace cierta la afirmación de que el trabajo nos cambia más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

5. Recalibrar el rumbo.

¿Qué se puede hacer cuando nuestro hábitat ha ido quedando reducido a ese pequeño espacio del que esperamos recibir el menor sufrimiento posible?. ¿Hay marcha atrás cuando descubrimos que la deriva de los mecanismos de defensa nos ha ido apartando, como una mar de fondo, de aquellos valores que hacen que nuestra vida tenga sentido?

Recuperar el control de la propia vida, también en lo profesional, podríamos decir que requiere operar con los valores a 3 niveles: el esclarecimiento, la deliberación y el compromiso.

Ilustr. James Kerwin

Esclarecer los propios valores supone, en primer lugar, un ejercicio de introspección destinado a recordarnos a nosotros mismos qué formas de estar en el mundo nos parecen verdaderamente deseables. En algunos casos puede ser tarea fácil y satisfactoria. En otros puede tratarse de toda una expedición arqueológica, en la medida en que llevemos años sin cultivar o reflexionar acerca de nuestros valores. Un regreso a lugares que antaño estuvieron habitados y bien atendidos, pero que a día de hoy posiblemente acusen cierto abandono.

A veces ayuda disponer de una cierta guía que nos facilite la labor, recorrer un listado de cuestiones vitales que nos lleve a preguntarnos: ¿cómo quisiera yo vivir en relación con los demás?, ¿qué es para mí ser un buen padre, madre o hijo?, ¿qué clase de persona quiero ser para quien me quiere?, ¿qué espero del ocio?, ¿cuál quisiera que fuera mi relación con la belleza, con el arte, con el disfrute o el cuidado de mí mismo?, ¿cuál es mi idea de lo que es el éxito?. Estos valores, ¿siguen vigentes o han cambiados?. ¿Eran realmente los míos o más bien los asumía de prestado, por inercia o mandato?.

Tener esto medianamente claro sería como hacerse con un mapa y una brújula con la que comenzar a guiarnos, o ser capaces de plantar un faro que nos sirva de referencia en las infinitas arenas del desierto.

Deliberar consiste en poner sobre la mesa cuáles son los valores que se ponen en juego ante una situación concreta, y sopesarlos con el objetivo de llegar a decidir el curso óptimo de acción. Es importante recordar en este punto que en los asuntos humanos rara vez existe una manera ideal de resolver los conflictos. Casi inevitablemente habrá alguna cesión, renuncia o daño. Deberemos por tanto ir más allá de las falsas dicotomías y los denominados cursos extremos (apostarlo todo a éste o aquel valor enfrentados) y decantarnos por una decisión que sea capaz de conciliar con menor daño posible todos los valores en juego.

Ilustr. James Kerwin

Finalmente quedaría la cuestión del compromiso. Sabemos lo que queremos y también lo que no desearíamos hacer. Hemos analizado los valores en conflicto. Toca decidir. Si nos preguntaran en términos economicistas: "¿pero, cómo se gestiona emocionalmente una situación así?" tendríamos que contestar en idénticos términos contables. Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio. Sin protestas ni regateos. Asumiendo que las cosas importantes no son gratuitas.

No es que no "sepamos", como tan a menudo se dice, negarnos a las peticiones de los demás. Decir no. Poner límites. Decimos que no sabemos porque nos da miedo pagar el precio en forma de incomodidad, malestar y daños para la relación; o bien porque seguimos fantaseando con que habrá alguna forma indolora de hacerlo. Pero no la hay.

Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio, lo cual es muy diferente a resignarse.

Es cierto que las personas tendemos a evitar el sufrimiento. Pero lo que verdaderamente aborrecemos es el sufrimiento gratuito, es decir, desprovisto de sentido o contrario a nuestros valores. Resignarse sería abrirse al sufrimiento a cambio de nada, tan solo el vano alivio de dejar de pelear.

Por el contrario las personas tenemos una capacidad sorprendente de soportar cualquier calamidad si contamos con los motivos apropiados. El compromiso con los propios valores permite la aceptación, la disposición a asumir los costes que implica actuar como creemos que debemos hacerlo.

Todo esto se puede hacer a nivel individual, pero haremos bien siendo capaces de llevarlo un paso más allá, introduciendo la deliberación en nuestras relaciones con pacientes, compañeros y representantes de la propia institución. El método deliberativo implica reclamar de vuelta la verdadera escucha en el escenario clínico, y también alumbra la posibilidad de hacer más participativos los entornos en los que trabajamos. Se trata, en definitiva, de abordar de forma operativa la tarea que compartimos todos los implicados en la asistencia sanitaria.

Ha sido un viaje largo y fatigoso, pero que tal vez nos haya ido revelando que el continente perdido de los valores no es en realidad un lugar misterioso, sino que hablábamos todo este tiempo de nosotros mismos. Como precarios equilibristas entre la vida autónoma del sujeto y nuestros grupos de pertenencia albergamos todo un mundo interior que va más allá de los hechos concretos. Contenemos un sistema de valores, unos más exangües, otros más hipertrofiados, que nos guían a la hora de actuar. Lo cual no evita, ni siquiera bien entrada la edad adulta, que a veces sintamos que caminamos algo perdidos. 

Con la diferencia de que ahora ya sabemos lo que toca.

@JCamiloVázquez

Referencias:

1. Gracia D. En busca de la identidad perdida. Triacastela, 2020.
2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela, 2004.
3. Segura J, Ferrer, M, Palma C, et al. Valores personales y profesionales en médicos de familia y su relación con el síndrome del burnout. Anales de psicología, 2006, 22 (1); 45-51
4. Mena-Tudela D, Román P, González-Chordá V et al. Experiences with obstetric violence among healthcare professionales and students in Spain: a Constructivist grounded theory study. Women and Birth (en prensa)
5. Ortiz-Fune C. Burnout como inflexibilidad psicológica en profesionales sanitarios: revisión y nuevas propuestas de intervención desde una perspectiva contextual-funcional. Papeles de psicología, 2018.
6. Dejours C. Trabajo y sufrimiento. Modus laborandi, 2009

Todas las fotografías y sus derechos, excepto la primera y la última, corresponden al artista James Kerwin: más información en su página web, aquí.

Motivos para no cambiar

Sobre los mimbres defensivos y la resistencia al cambio en las culturas sanitarias.

"Dícese que una vez que se funda una institución, cualquiera que sea, el objetivo que acaba de imponerse como central es su propia supervivencia, a costa de minimizar cambios, frenar evoluciones estructurales, fortalecer fronteras o anquilosar procedimientos". - Carlos E. Sluzki

“La tradición es un conjunto de soluciones para problemas que ya hemos olvidado. Tira a la basura la solución y tendrás de vuelta el problema" - Donald Kingsbury

1. Problema

En los años 50 del pasado siglo uno de los más prestigiosos hospitales universitarios de Londres, el King´s College Hospital, estaba en apuros: su escuela de enfermería reclutaba y formaba un importante número de profesionales destinado a engrosar las filas del joven NHS británico, pero los abandonos prematuros de las estudiantes habían ido creciendo hasta comprometer la asistencia diaria de sus 700 camas. Aunque el centro contaba con un equipo estable de enfermeras veteranas, lo cierto es que las estudiantes conformaban unas dos terceras partes del equipo enfermero, con lo que asumían la mayor parte de los cuidados. Si las deserciones seguían aumentando al hospital cada vez le resultaría más difícil cumplir su doble tarea: atender adecuadamente a los pacientes y formar suficientes enfermeras.

Con el fin de encontrar alguna solución a este problema la dirección del hospital contactó con el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas (ITRH), un grupo de investigación e intervención psicológica conocido en aquel entonces por su asesoramiento al ejército británico tras la Segunda Guerra Mundial. Una de las investigadoras del ITRH, la psicoanalista Isabel Menzies Lyth, fue designada para la tarea: descubrir qué estaba ocurriendo con la escuela de enfermería y plantear alguna vía de actuación. No tardó en darse cuenta de que para satisfacer la demanda tendría que iniciar un proceso de indagación ingente. Por ello estableció una estrecha relación con el hospital, realizando no menos de 70 entrevistas individuales y grupales con el personal en formación, las enfermeras veteranas encargadas de la docencia, varios de los médicos adscritos así como los responsables institucionales correspondientes. Sospechaba que debía tomarse la elevada tasa de abandonos como un síntoma"síntoma", una señal externa de dinámicas que afectaban al conjunto del servicio y no tanto a las estudiantes que individualmente optaban por marcharse. Con esa idea en mente comenzó a preguntar, observar y escuchar atentamente lo que le tenían que decir.

Isabel Menzies Lyth. Fuente: 

El resultado de todo este trabajo vio la luz en 1959 con un título que se convertiría en referencia dentro del campo del análisis institucional: "El funcionamiento de los Sistemas Sociales como defensa contra la ansiedad. Informe de un estudio del servicio de enfermeras de un hospital general". Sentaba de esta manera una de las bases de la consultoría organizacional, siguiendo los pasos de Elliott Jaques, miembro fundador del ITRH y padre de la idea de "Sistema Social de Defensa". Desarrollando este concepto Isabel Menzies Lyth trataba de incorporar a su bagaje psicoanalítico una mirada sistémica que fuera más allá del individuo como objeto de estudio, poniendo el foco en los sistemas sociales que los individuos crean y tratan de habitar.

Tras llevar a cabo sus entrevistas en el hospital una duda se le impuso a Menzies Lyth: "¿Por qué este sistema no había podido ser cambiado a pesar de sus deficiencias?" Esta misma pregunta tal vez nos resulte hoy familiar a poco que miremos a nuestro alrededor. La ausencia de cambio en las organizaciones sin duda sigue extrañando a no pocos profesionales comprometidos con la gestión y la innovación. Tal vez revisar este trabajo clásico nos ayude a comprender dónde es que arraigan algunas de las tenaces resistencias al cambio que caracterizan las organizaciones para las que trabajamos, especialmente las sanitarias.

2. Afrontamiento

La primera idea que señala la investigadora resulta casi trivial: la tarea de cuidar enfermos produce ansiedad. Las enfermeras, defiende Menzies Lyth, traban contacto diario y durante años con el dolor, el miedo, la impotencia, la rabia que la enfermedad genera en quienes atienden. Su trabajo las obliga a relacionarse con personas que con frecuencia se lamentan a su paso, vocean, preguntan si se pondrán bien; a veces suplican, maldicen su suerte o insultan a quien les puede ayudar. La estrecha cercanía con los pacientes les brinda la percepción de sus olores, los colores inesperados, el contacto con heces y orines, con la sangre, los esputos, sudor y bilis. Conduce a la constatación de que el cuerpo del otro existe en tanto la carne toca la carne y se hacen innegables su tacto accidentado, su temperatura, una blanda tensión, la oposición al movimiento o la falta de ésta. Finalmente se es testigo de la desnudez del otro, del pudor, de la vulnerabilidad, del deseo de ser mirado y tocado, en ocasiones de la excitación sexual. A diferencia de los médicos, varones antaño y en general más distantes, de presencia casi siempre fugaz, las enfermeras viven en sus carnes la pérdida de la salud del otro y pueden imaginar fácilmente la suya y la de los suyos. Durante cada hora de su turno se espera que las enfermeras permanezcan disponibles a la llamada, nunca demasiado lejos del cabecero de la cama.

La segunda idea es que, frente a la ansiedad que produce la tarea primaria, los individuos ponen en marcha mecanismos de defensa. Tras analizar detalladamente cómo se organizaba el trabajo en aquel hospital londinense Menzies Lyth llegó a la conclusión de que cada enfermera, ya fuera estudiante o veterana, se veía incentivada a poner en marcha conductas que le ayudasen a soportar la ansiedad, reduciendo así el grado de sufrimiento ligado al trabajo. Mecanismos de defensa en aquel entorno hospitalario, enumera Menzies Lyth, eran la disociación ("a mí no me cuente esto"), la despersonalización ("el hígado de la cama 3"), la negación (no percibir y desatender aspectos evidentes pero angustiosos de la tarea), la ritualización de las tareas (dar más importancia a la forma que al fondo de lo que se hace), la dilución de responsabilidades ("este paciente no es mío", llevar la tarjeta identificativa colgada del pecho pero vuelta del revés), la idealización ("con la antigua supervisora esto no habría pasado"), la proyección de características propias vividas como intolerables ("las enfermeras en formación son unas irresponsables"), etc. Todas estas conductas defensivas, orientadas a reducir el sufrimiento, tenderían a funcionar de forma simultánea e interactiva unas con otras, no siendo puestas en marcha de forma claramente consciente por la persona. Además difícilmente una persona reconocería estar llevándolas a la práctica si se le preguntara, por contravenir los que serían los valores nucleares de la profesión enfermera.

Tabla 1. Mecanismos de defensa articulados socialmente (Adaptado de Isabel Menzies Lyth, 1959)

Disociación

Fragmentación de la relación asistencial

Despersonalización, Categorización

Distanciamiento emocional, negación

Ritualización de tareas

Dilución de responsabilidades

Oscuridad intencional

Delegación en superiores

Proyección

Idealización y subestimación

Reticencia al cambio

La tercera idea, por último, constituye la contribución verdaderamente original de la autora al asunto. A pesar de la ansiedad que genera la labor enfermera (ansiedad primaria), Menzies Lyth no consideraba que ésta fuera la causa fundamental que llevaba a las estudiantes a terminar abandonando su formación. Tampoco justificaba la baja moral del personal ni la tendencia a los conflictos entre veteranas y estudiantes. En su opinión los mecanismos de defensa llevados individualmente a la práctica contribuían a crear una cultura organizativa (un sistema social de defensa) que resultaba ser una fuente adicional de ansiedad (ansiedad secundaria). Esta cultura defensiva, centrada en evitar la ansiedad de la tarea primaria, privaba a las enfermeras de las gratificaciones centrales de su profesión. Es decir, las conductas defensivas impedían precisamente crear el tipo de relación con las personas que podía llegar a compensar los sinsabores de la tarea. Además, el estilo de relación distante y defensivo favorecía la aparición de conflictos entre compañeras, confundía los roles, avivaba dudas acerca de quién era responsable de qué, alimentaba un excesivo celo hacia aspectos irrelevantes del trabajo, y promovía tanto la ocultación como la persecución de errores asistenciales, la discontinuidad asistencial y finalmente los abandonos.

El clima laboral percibido por Menzies Lyth era el de una persistente sensación de amenaza, de crisis en ciernes, ya que muchas enfermeras compartían que la forma de trabajar no las capacitaba para abordar eficazmente la realidad de la demanda asistencial. En 1957 el hospital se encontraba saturado de pacientes, lo cual requería que las estudiantes fueran usadas como mano de obra a disposición del hospital, eso llevaba a que no pasaran suficiente tiempo adquiriendo habilidades en los diversos servicios dando paso a disparidades en los conocimientos obtenidos entre enfermeras, así mismo se tendía a la reubicación caprichosa saboteándose de esta manera cualquier posibilidad realista de que las aspirantes se vinculasen a sus pacientes o a sus equipos de trabajo. La sensación de trabajo mal hecho que tenían las veteranas resultaba tan inasumible para ellas que tendía a ser depositada en las aspirantes inexpertas, haciéndoles pagar simbólicamente por los resultados insatisfactorios del conjunto del servicio (proyección). La capacidad de la mayoría de enfermeras para evaluar esta situación se encontraba fuertemente sesgada hacia la negación: si aceptaban que debían cambiar su forma de proceder se encontrarían teniendo que renunciar a un parapeto frente a la angustia diaria. Este círculo vicioso y trágico se cerraba -concluía la investigadora- al constatar que por lo general eran las profesionales más dotadas, creativas e inconformistas las que acababan desertando, con lo cual el sistema perdía precisamente a aquellas personas que más podrían haber contribuido a cambiar la organización disfuncional del servicio.

Vemos ya claramente desplegada la tesis por la cual un Sistema Social de Defensa (en términos de Jaques y Menzies Lyth) representaría un mecanismo evitativo, colectivamente construido, normalizado e intergeneracionalmente transmitido, que impide el afrontamiento activo de la ansiedad primaria y desvirtúa la actitud hacia la tarea de las profesionales, alejándolas de sus propósitos originales. Es decir, conductas que los individuos realizan para sufrir menos se vuelven costumbres compartidas y convierten el trabajo en algo verdaderamente insatisfactorio. Ésta y no otra sería la causa fundamental de los abandonos que asolaban el servicio de enfermeras.

Tabla 2. Causas de ansiedad secundaria al SSD. (Adaptado de Isabel Menzies Lyth, 1959)

Privación de la realización profesional

Roces y conflictos interpersonales

Amenaza de crisis y de quiebra operacional

Distorsiones en la distribución de la tarea

Deserción y disgregación de los equipos

Valoración sesgada del desempeño

3. Desencanto.

Cuando Menzies Lyth expuso sus conclusiones a quienes habían solicitado los servicios del ITRH, se encontró con una respuesta que le resultó tan sorprendente como insatisfactoria. Así lo exponía la propia investigadora al transcribir su trabajo:

"[···] llama la atención cuán escasos son los cambios esenciales y dinámicos ocurridos [···] Han tendido a recibir los informes y recomendaciones con un sentimiento de ofensa, y a reaccionar acentuando las actitudes y reforzando las prácticas en vigor."

Las acciones recomendadas por Menzies Lyth orbitaban alrededor de una única medida que hoy en día sin duda consideraríamos básica en cualquier plan de "humanización": planteaba la posibilidad de comparar el desempeño de dos salas, una que siguiera funcionando como hasta entonces, y otra en la que se desechase el antiguo sistema de listado de tareas y se asignase en cambio un número manejable de pacientes estables a cada enfermera, de tal forma que pudieran responsabilizarse de los cuidados de dichos pacientes de forma integral a lo largo de todo el ingreso. Esta propuesta fue rechazada. Añadía la autora en las conclusiones de su trabajo:

"Aunque el elenco directivo analizó dichas propuestas con valor y seriedad no se sintió capacitado para aplicar los planes".

Sí debió encontrar fuerzas para adoptar otros cambios inspirados por el proceso de consultoría: se organizaron una serie de cursos teóricos para las estudiantes (lo cual llevó a que, por primera vez, se hiciera un recuento fiable de la ratio de alumnas por enfermera), y se creó un sistema de enfermeras de reserva o "pool" que permitiera atender de forma flexible las necesidades cambiantes, interfiriendo en menor medida en el plan formativo del grueso de las estudiantes. Estas medidas, comprensibles y bienintencionadas, sin duda le parecieron desalentadoramente superficiales a la psicoanalista. A pesar de la escasa repercusión en el objeto de la consultoría, su trabajo tuvo una magnífica acogida en círculos académicos y abrió un fértil campo al estudio de las defensas sociales en diferentes ámbitos, no solo el sanitario.

Del trabajo de Menzies Lyth hay que destacar cómo, partiendo del "síntoma" pretendidamente individual (el abandono de sucesivas aspirantes a enfermera), la investigadora fue capaz de ampliar su propio paradigma teórico optando por explorar las dinámicas del sistema amplio del que formaban parte: la red estudiantes-veteranas-pacientes. Igualmente revelador fue para ella (y debería serlo para nosotros) que el sistema a estudio suele ser mucho menos acotado de lo que imaginamos al inicio, cuando todavía disponemos de poca información. Este sistema amplio comprende sin duda los propios juegos institucionales (Selvini, M,) entre los responsables de la estructura a estudio, con sus diferentes incentivos para cambiar o no hacerlo; incluye también el impacto del propio consultor y la institución a la que representa, y también las influencias de ámbitos más amplios que en el trabajo original tan solo pudieron quedar sugeridos. Hipotetizaba la autora, por ejemplo, que un cierto número de abandonos podía estar resultando funcionales a un nivel superior debido a la escasez de empleos disponibles en el NHS para todas las aspirantes. Lo que por aquel entonces perjudicaba a un hospital universitario servía de válvula de alivio para el conjunto de la red asistencial.

El cambio, de nuevo, se nos escabulle. Sencillo en apariencia, pero engañoso y lleno de complicaciones inesperadas, de decepciones. En un trabajo anterior (1955) Elliott Jaques ya había apuntado: "es posible comprender mejor la resistencia al cambio social si se la concibe como resistencia de grupos de personas que se aferran inconscientemente a las instituciones vigentes, porque los cambios sociales amenazan las defensas sociales existentes que se enfrentan a los profundos e intensos sentimientos de ansiedad" [···] "El servicio procura, siempre que ello es posible, esquivar el cambio, y tiende a aferrarse a lo familiar, aunque ello evidentemente haya dejado de ser adecuado y pertinente".

Es decir, algo en nosotros nos anima a evitar cualquier cambio si a lo malo-conocido no le sigue una alternativa que se haga cargo de nuestra angustia, o si ni siquiera hemos tenido tiempo de hablar, pensar y desanudar la parte emocionalmente desbordante de nuestra tarea. Qué duda cabe que estas resistencias no sólo se dan en el nivel puramente asistencial, sino que se replican en todos los niveles de la institución, los que se dejan entrevistar y los que no.

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Concluyo señalando que, con varias décadas a sus espaldas, el estudio de Menzies Lyth sin duda acumula toda una serie de sombras que matizan sus muchos méritos. En próximas entradas exploraré unas y otras en detalle a la luz de algunos desarrollos teóricos más contemporáneos dentro del propio paradigma del ITRH, e incluiré mi propia visión del asunto tras un tiempo ayudando a profesionales sanitarios. También, para no defraudar a quien haya conseguido llegar hasta aquí, habrá que contestar a la pregunta siempre postergada: "pero, entonces ¿es posible el cambio?, ¿en qué condiciones?." Veremos.