El continente perdido de la moral

Valores, desgaste, aceptación y compromiso.

1. Hechos y valores.

Cualquier persona que comience a indagar en el denominado “Burnout” se dará cuenta de que el desgaste profesional no obedece a una única causa. Se trata de un fenómeno complejo en el que ya hemos visto que influyen diversidad de factores: la falta de tiempo y recursos para realizar una tarea, la mala organización del trabajo, la exposición al sufrimiento ajeno, algunos factores personales como necesidades psicológicas del trabajador, idealizaciones y expectativas defraudadas o determinados rasgos de personalidad; también la dificultad inherente de trabajar con otros, la emergencia de conflictos y el papel de los liderazgos.

Pero pocas veces se tiene en cuenta que los valores juegan un papel igualmente relevante en el deterioro de la relación con la profesión.

Ilustr. instalación inspirada en la obra de Vladimir Tatlin

Este hecho, que los valores condicionan nuestra vivencia del trabajo, no es algo que resulte evidente de entrada ni a lo que se le dedique demasiada atención en los programas formativos del ámbito sanitario. Más bien se trata de un descubrimiento que va llegando a través de la confrontación con la realidad asistencial. Lo describe magníficamente el bioeticista Diego Gracia cuando afirma acerca de los médicos algo que podría valer para otras profesiones sanitarias:

“El joven estudiante de medicina vive fascinado por el poder de la ciencia y la técnica [···] De esta ilusión se despierta paulatinamente. Nos despiertan la vida, los años, la experiencia. Esto es muy evidente en los médicos maduros, aquellos que llevan más de diez años de ejercicio.”

“No solo no han podido evitar todos los males de sus pacientes, sino que además han ido comprendiendo, en contra de su propio deseo, que no todo es ciencia y técnica, que en la vida, la salud y la enfermedad de los seres humanos influyen muchos factores que ellos no habían previsto.”

“La ciencia y la técnica tratan de hechos. Pues bien, lo que ellos aprenden de sus enfermos es que además de los hechos, en la vida hay valores que quizás son a veces incluso más importantes que los hechos.”

Es precisamente por ello que uno puede haber aprendido a tratar con solvencia técnica una insuficiencia cardíaca pero no tener tan claro si cursar un ingreso hospitalario o bien respetar el deseo del paciente de realizar el tratamiento en su domicilio. Un facultativo puede ver clara la indicación de una baja laboral, pero a la paciente esa opción tal vez le parezca un fracaso a nivel personal, puede temer el despido o quizás le pesen en extremo las repercusiones que su ausencia tendría sobre su tarea y la del resto de sus compañeros. De igual manera poco importa que dispongamos de todo un arsenal de intervenciones capaces de alargar la vida durante años y años si es que sus posibles beneficiarios no desean seguir viviendo bajo ciertas circunstancias, como por ejemplo las de una repentina soledad no deseada.

A día de hoy los profesionales sanitarios solemos estar más que preparados enfrentarnos a los hechos, siendo agentes eficaces frente a las situaciones más variopintas referentes a nuestro cuerpo y sus quebrantos. Pero cuando llega el momento de lidiar con aquellos valores desplegados en torno a una escena clínica, cuando nos toca incluir estos valores en las decisiones a tomar en favor de nuestros pacientes, nos vemos a menudo tan desorientados como si recién hubiéramos desembarcado en un mundo nuevo. Este es un factor relevante de sufrimiento y desgaste profesional.


2. Sujetos a la moral.

¿Pero de qué estamos hablando exactamente cuando nos referimos a los valores?

Los seres humanos hacemos continuamente juicios de valor, sobre lo bello, lo feo, lo sabroso, lo repugnante, lo provechoso, lo inútil... así hasta agotar la lista de calificativos.

Dentro del conjunto de los juicios de valor encontramos los valores morales. Se tratan de juicios que valoran conductas. Señalan si una forma de comportarse es buena o mala, si resulta apropiada o impertinente en un contexto social determinado.

Valores morales pueden ser la integridad, la valentía, la generosidad, la compasión o la laboriosidad. También lo son sus contravalores: la ambición, el oportunismo, la mezquindad, la indiferencia o la holgazanería, por nombrar algunos.

Ilustr. James Kerwin

El hecho es que ninguna conducta es moralmente buena o mala en el vacío, en soledad. La moral es un dispositivo con una antigüedad que supera con mucho la de nuestra propia especie. Remite siempre a un contexto social, pues su única función es la de modular la convivencia dentro de los grupos. Es la moral la que permite la supervivencia del individuo dentro del grupo, y la de los grupos dentro de su nicho ecológico.

Que las personas seamos sujetos morales no es algo que nos venga dado. Llegamos a tener una cierta sensibilidad y agencia moral por medio de un proceso de socialización que comienza desde el momento de nuestro nacimiento. Primero a través de la exposición intensiva a los valores predominantes de nuestro grupo primario (normalmente la familia) y más tarde empapándonos de la sensibilidad moral de los sucesivos grupos de los que vamos formamos parte por el hecho de vivir en sociedad. Podemos decir que la moral de un individuo se cimenta sobre el sedimento de los valores de los diferentes grupos con los que se ha vinculado. De un sujeto que ha interiorizado la moral convencional de su entorno en un momento dado se dice que funciona con una moral heterónoma (etimológicamente, la norma del otro). La mayor parte de las personas se apañan razonablemente bien de esta manera.

Pero desde los filósofos socráticos y sus muchos desarrollos posteriores sabemos que las personas no estamos condenadas a regirnos por los criterios ajenos. No somos esclavos del grupo. Cada uno puede aprehender hábitos de reflexión racional que lleven al desarrollo de convicciones propias. Uno puede encarnar valores diferentes a los del grupo en el que se crió, o ir modificando el orden de prioridad de sus valores a través de la experiencia y la reflexión. De un sujeto así se puede afirmar que posee (o al menos practica en ocasiones) una moral autónoma (se impone sus propias normas, si volvemos a la etimología). Se estima que no más de un 30% de las personas alcanzan este nivel de funcionamiento moral.

Nuestra moral, por tanto, es polifónica. Está participada por diferentes voces, aunque con el paso del tiempo lleguemos a olvidar quién pronunció las palabras "bueno" o "malo", "correcto" e "incorrecto". Cuando hacemos valoraciones morales casi siempre acabamos "escuchando" esas palabras bajo el timbre de nuestra propia voz, si bien como afirmaba Vigotsky "todo lo que está dentro estuvo fuera alguna vez".

Ilustr. James Kerwin

Los estudiosos de esa rama filosófica que es la ética a menudo distinguen, buscando la claridad, entre una moral positiva, basada en la costumbre y la tradición, y la moral racional, fundamentada en la indagación de lo que es cierto por sí mismo, independientemente del grupo de pertenencia. Es decir, la moral es otro de los frentes de batalla del irresoluble tira y afloja entre autonomía y pertenencia. Cuando valoramos y decidimos acudiendo a la tradición o movidos por el peso de lo que está instituido funcionamos bajo la mencionada moral heterónoma. Cuando nos atrevemos a reflexionar desde cero, de forma autónoma, acerca de las situaciones que enfrentamos generamos movimientos instituyentes, que anuncian pero no aseguran la posibilidad del cambio.

Si trasladásemos todo esto al escenario de un centro de salud, un equipo de emergencias, un servicio hospitalario cabría preguntarse: ¿cuántas cosas de las que realizamos a diario las hacemos porque son tradición y no tanto porque son lo más apropiado para un caso concreto?. ¿Hemos sido capaces de cambiar alguna vez nuestra forma afrontar la tarea después de analizarla?. 

Es posible que sí. También lo es que contemos con algún fracaso en nuestro haber o que nunca hayamos sentido la necesidad de intentarlo.

3. Valores en conflicto.

Se va entendiendo ya que los conflictos de valores van a surgir a menudo, aunque siempre exista la tentación de convocar al sentido común. De hecho los profesionales sanitarios podemos vernos inmersos en conflictos de valores protagonizados por diferentes agentes, en combinaciones variables y no excluyentes entre sí:

• Conflictos individuales o internos.

• Conflictos entre los valores del profesional y los del paciente.

• Conflictos entre los valores del profesional y los de la institución.

• Conflictos entre los valores de diferentes profesionales.

• Conflictos entre los valores de los usuarios y los de la institución.

Los conflictos de valores pueden darse en nosotros mismos, dando paso a lo que conocemos como conflictos internos (o neuróticos, en jerga psicoanalítica). Una parte de nosotros se siente movida a actuar de cierta manera, pero otra instancia nuestra se resiste, representa otro valor. Ocurre, sin ir más lejos, cuando una situación compromete dos valores que no pueden reconciliarse en ese momento: una urgencia a última hora, ¿prevalecerá nuestra familia o nuestro trabajo?. Nuestros valores van cambiando poco a poco, bajo el embate de las circunstancias. Es posible que, un día, nos descubramos incapaces de tolerar según qué injusticias, y uno se sienta incapaz de seguir mirando a otro lado. O a la inversa. Antaño pudimos dar mucha importancia a una forma de actuar, a un valor moral, pero llega el día en que nos sentimos sin fuerzas o motivos para actuar conforme a nuestro propio código de conducta. Los profesionales de salud mental a menudo nos vemos interpelados por valores en colisión cuando se nos plantea la cuestión de cuánta coerción resulta legítimo emplear cuando tratamos de ayudar a un paciente.

También son habituales, y cada vez más, los conflictos de valores entre profesionales y pacientes. Algunos de estos son muy comunes como la disposición a tomar o no cierta medicación, la postura ante las llamadas terapias "alternativas", o el desacuerdo en torno a la preferencia de la salud o el trabajo a la hora de tramitar las bajas. Otros conflictos de valor obedecen a cambios más profundos, como el desacople entre la longitudinalidad en la asistencia (más a menudo defendida por los profesionales) y una accesibilidad entendida en ocasiones como inmediatez y acceso irreflexivo a pruebas, intervenciones o derivaciones. El tiempo pasa y la sociedad cambia. No es realista asumir que los valores van a permanecer inmutables. Esto nos sitúa ante lo que podríamos denominar una "tectónica de valores". De igual forma que los continentes van moviéndose algunos centímetros cada año como consecuencia de la dinámica de placas del planeta, el orden de prioridad de los valores cambia paulatinamente, a veces hasta llegarnos a hacer sentir que no reconocemos el suelo bajo nuestros pies.

De nuevo el profesor Gracia nos invita a la reflexión:

"¿Es nuestra idea de salud y enfermedad idéntica a la que tenían nuestras abuelas? Indudablemente, no. Y ello no tanto porque los hechos sean distintos, sino porque han cambiado nuestros valores. Esto es lo primero que sorprende al médico, descubrir un mundo, el mundo del valor, que le resulta completamente desconocido y ante el que no puede no sentirse confuso y desorientado".

De esta tectónica de valores nos percatamos a través del conflicto intergeneracional, pero a menudo interpretando erróneamente el desencuentro como una supuesta ausencia de valores en las nuevas generaciones. No es que los jóvenes carezcan de valores, sino que no los reconocemos como tales por no ser exactamente los nuestros. Solamente cobramos conciencia de este hecho cuando ha pasado tiempo suficiente o cuando llega el temblor de tierras, el terremoto o la situación excepcional que nos desvela que lo que creíamos firme (el suelo, el "sentido común") no lo era tanto. Esto mismo ocurrió de forma masiva durante la pandemia del SARS-CoV-2 (2020-2023) pero ocurre y ocurrirá conforme avance la tecnología, así como cada vez que resurjan temas controvertidos como la violencia obstétrica, la interrupción del embarazo, la eutanasia o los ingresos involuntarios entre tantos otros.

Ilustr. James Kerwin

También sucede con frecuencia que entran en conflicto los valores de los profesionales y la institución en cuyo seno desempeñan su labor. Esto sería menos esperable, a priori, por participar teóricamente de una misión compartida como lo es procurar el mejor estado de salud posible de la población a cargo. Sin embargo el diablo suele estar en los detalles. En una institución sanitaria pública, creada precisamente para encarnar valores como el cuidado de la salud, la universalidad, la equidad... ¿se valora más la recogida de datos clínicos o la atención reposada y minuciosa de los pacientes?, ¿se presta más atención a indicadores de actividad o a los resultados en salud?, ¿la salud se mide simplemente como años de vida o se tiene en cuenta la calidad de vida de esos años?, ¿se invierte más en dispositivos tecnológicos o en capital humano y formación de los profesionales?, ¿se toman medidas activas para evitar que se cumpla la Ley de cuidados inversos? No solo se trata de que a menudo escasea la congruencia entre lo que se proclama (barato, lustroso) y lo que se lleva a la práctica (caro, fatigoso). Existe un considerable margen para la mejora de la gobernanza de las instituciones sanitarias. En la medida en que los profesionales no participen (o no se les invite) activamente a la hora de diseñar la organización se estará permitiendo que crezca una grieta entre ellos y la institución.

Los valores de los diferentes profesionales que abordan un mismo caso entran a menudo en conflicto, lo cual puede ser al mismo tiempo efecto y una de las causas por las cuales se sigue trabajando de forma tan disociada en el ámbito sanitario, permitiendo la aparición de los denominados "silos" o, como podríamos denominarlas sin temor a exagerar: "tribus sanitarias". El proceso de formación de los sanitarios consiste en mucho más que un laborioso aprendizaje de conceptos, técnicas y procedimientos. Llegar a ser sanitario, o especialista, implica también participar de un proceso de "enculturación", por medio del cual llegamos a hacer propias una serie de formas de comportarnos, vestir, hablar, y por supuesto un orden particular de valores. Ni siquiera un valor tan central como la vida se valora exactamente de la misma manera entre sanitarios si comparamos entre pediatras, geriatras, paliativistas, intensivistas o neurocirujanos.

Por último estarían los conflictos de valores entre los usuarios y la institución sanitaria, tal vez de las empresas humanas más reacias al cambio. Empezando por la simple denominación de unos y otros (¿los denominamos pacientes, usuarios, clientes?, ¿les hemos preguntado?), pasando por el diferente peso que se le puede otorgar a las comodidades de hostelería frente a la excelencia técnica, hasta llegar al importante punto de las discrepancias en torno a la participación de los propios beneficiarios a la hora de pensar la organización sanitaria.

4. Sufrimiento laboral, defensas, desgaste.

Todos estos encontronazos, roces y colisiones de valores son, a juicio del profesor Gracia, una causa fundamental (si no la principal) del desencanto laboral que atenaza a los profesionales de la clínica a día de hoy por todo el mundo.

Nosotros quizás no iríamos tan lejos, pero podemos afirmar que en efecto existe una relación entre la atención o desatención al mundo de los valores en la práctica clínica y el desgaste profesional de los sanitarios. Esta relación, sin embargo, no pensamos que transcurra en un único sentido sino que probablemente sea bidireccional, en forma de dinámicas que se retroalimentan.

Ilustr. James Kerwin

Los conflictos de valores y la falta tanto de habilidades como de unas condiciones que permitan su esclarecimiento y negociación abonan el sufrimiento diario de los profesionales sanitarios. Pero al mismo tiempo, el sufrimiento suscitado por el trabajo tiene la capacidad de poner en marcha en los individuos mecanismos de defensa (inadvertidos, automáticos) y toda una serie de estrategias defensivas más o menos premeditadas que llegan a ser incorporadas como parte de la cultura de la institución. Todos estamos en cierto riesgo de adoptar lo que aparentan ser procedimientos legítimos, pero que no son sino estrategias defensivas de nuestros compañeros, interiorizadas a través de la imitación y su racionalización a posteriori. Es así como llegan a convertirse muchas de estas defensas colectivas en el "estado natural de las cosas", un status quo que irán asumiendo de forma completamente normalizada los que se vayan incorporando al trabajo por primera vez.

Las estrategias defensivas algo protegen, claro está. Cumplen su cometido. Sin embargo traen consigo un elevado precio a pagar: no se puede estar emocionalmente disponible para el otro desde la actitud defensiva, impersonal o claramente hostil. ¿Qué recibe el profesional sanitario de vuelta? No es agradable ser acusado de trabajar en entornos deshumanizados u hostiles, y mucho menos darse cuenta de que efectivamente se ha estado contribuyendo a ello de forma inadvertida. Esa es la paradoja: los mecanismos que nos permiten sobrevivir mal que bien al trabajo nos roban paulatinamente las gratificaciones nucleares de la tarea, normalmente aquellas por las que escogimos nuestra profesión (y no otra) en primer lugar. De aquí a la creciente sensación de inseguridad, inutilidad y fracaso estamos tan solo a unos pasos.

Es por ello que afirmamos que los profesionales sanitarios son víctimas frecuentes de una situación circular: el desgaste profesional mina la moral, la confianza en las propias capacidades, con lo cual cada vez resulta más complicado abordar con serenidad las situaciones en que los valores entran en conflicto. Una salida puede ser la claudicación completa ante el otro, desistiendo de defender el propio criterio. Otra vía de escape habitual es la diametralmente opuesta: el rechazo frontal a cualquier preferencia manifestada por los pacientes, siempre que no coincida con nuestra visión del caso. Sobra decir que cualquiera de estas dos situaciones impide al profesional abordar de forma efectiva los conflictos de valores que inevitablemente irán apareciendo, cerrándose de esta manera el círculo del desgaste.

Ilustr. James Kerwin

Estos mecanismos de defensa que hemos ido exponiendo no sólo alteran la relación de los profesionales con su trabajo, sino que muy a menudo los apartan de otros valores significativos a nivel personal: el desgaste puede llevar, paradójicamente, a la sobreimplicación en términos de horas extra y energías entregadas a la tarea, descuidando facetas que tal vez antes fueron relevantes, como el cuidado de las relaciones familiares, el cultivo de las amistades, la exploración de la creatividad que todos poseemos, la relación con el entorno natural, la participación ciudadana o la introspección profunda.

No sólo ocurre que el repertorio de nuestra propia conducta se restringe, llevándonos a una versión estereotipada de nosotros mismos, tan desvitalizada como inflexible. La adaptación pasiva a la realidad nos aleja de lo que alguna vez fue importante para nosotros más allá del trabajo o incluso dentro de éste. Como la arena del desierto es fácil que grano a grano, el trabajo vaya invadiendo nuestras estancias, atrancando puertas y ventanas, haciendo de la vida una cuestión de supervivencia.

Se hace cierta la afirmación de que el trabajo nos cambia más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

5. Recalibrar el rumbo.

¿Qué se puede hacer cuando nuestro hábitat ha ido quedando reducido a ese pequeño espacio del que esperamos recibir el menor sufrimiento posible?. ¿Hay marcha atrás cuando descubrimos que la deriva de los mecanismos de defensa nos ha ido apartando, como una mar de fondo, de aquellos valores que hacen que nuestra vida tenga sentido?

Recuperar el control de la propia vida, también en lo profesional, podríamos decir que requiere operar con los valores a 3 niveles: el esclarecimiento, la deliberación y el compromiso.

Ilustr. James Kerwin

Esclarecer los propios valores supone, en primer lugar, un ejercicio de introspección destinado a recordarnos a nosotros mismos qué formas de estar en el mundo nos parecen verdaderamente deseables. En algunos casos puede ser tarea fácil y satisfactoria. En otros puede tratarse de toda una expedición arqueológica, en la medida en que llevemos años sin cultivar o reflexionar acerca de nuestros valores. Un regreso a lugares que antaño estuvieron habitados y bien atendidos, pero que a día de hoy posiblemente acusen cierto abandono.

A veces ayuda disponer de una cierta guía que nos facilite la labor, recorrer un listado de cuestiones vitales que nos lleve a preguntarnos: ¿cómo quisiera yo vivir en relación con los demás?, ¿qué es para mí ser un buen padre, madre o hijo?, ¿qué clase de persona quiero ser para quien me quiere?, ¿qué espero del ocio?, ¿cuál quisiera que fuera mi relación con la belleza, con el arte, con el disfrute o el cuidado de mí mismo?, ¿cuál es mi idea de lo que es el éxito?. Estos valores, ¿siguen vigentes o han cambiados?. ¿Eran realmente los míos o más bien los asumía de prestado, por inercia o mandato?.

Tener esto medianamente claro sería como hacerse con un mapa y una brújula con la que comenzar a guiarnos, o ser capaces de plantar un faro que nos sirva de referencia en las infinitas arenas del desierto.

Deliberar consiste en poner sobre la mesa cuáles son los valores que se ponen en juego ante una situación concreta, y sopesarlos con el objetivo de llegar a decidir el curso óptimo de acción. Es importante recordar en este punto que en los asuntos humanos rara vez existe una manera ideal de resolver los conflictos. Casi inevitablemente habrá alguna cesión, renuncia o daño. Deberemos por tanto ir más allá de las falsas dicotomías y los denominados cursos extremos (apostarlo todo a éste o aquel valor enfrentados) y decantarnos por una decisión que sea capaz de conciliar con menor daño posible todos los valores en juego.

Ilustr. James Kerwin

Finalmente quedaría la cuestión del compromiso. Sabemos lo que queremos y también lo que no desearíamos hacer. Hemos analizado los valores en conflicto. Toca decidir. Si nos preguntaran en términos economicistas: "¿pero, cómo se gestiona emocionalmente una situación así?" tendríamos que contestar en idénticos términos contables. Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio. Sin protestas ni regateos. Asumiendo que las cosas importantes no son gratuitas.

No es que no "sepamos", como tan a menudo se dice, negarnos a las peticiones de los demás. Decir no. Poner límites. Decimos que no sabemos porque nos da miedo pagar el precio en forma de incomodidad, malestar y daños para la relación; o bien porque seguimos fantaseando con que habrá alguna forma indolora de hacerlo. Pero no la hay.

Aceptar es estar dispuesto a pagar el precio, lo cual es muy diferente a resignarse.

Es cierto que las personas tendemos a evitar el sufrimiento. Pero lo que verdaderamente aborrecemos es el sufrimiento gratuito, es decir, desprovisto de sentido o contrario a nuestros valores. Resignarse sería abrirse al sufrimiento a cambio de nada, tan solo el vano alivio de dejar de pelear.

Por el contrario las personas tenemos una capacidad sorprendente de soportar cualquier calamidad si contamos con los motivos apropiados. El compromiso con los propios valores permite la aceptación, la disposición a asumir los costes que implica actuar como creemos que debemos hacerlo.

Todo esto se puede hacer a nivel individual, pero haremos bien siendo capaces de llevarlo un paso más allá, introduciendo la deliberación en nuestras relaciones con pacientes, compañeros y representantes de la propia institución. El método deliberativo implica reclamar de vuelta la verdadera escucha en el escenario clínico, y también alumbra la posibilidad de hacer más participativos los entornos en los que trabajamos. Se trata, en definitiva, de abordar de forma operativa la tarea que compartimos todos los implicados en la asistencia sanitaria.

Ha sido un viaje largo y fatigoso, pero que tal vez nos haya ido revelando que el continente perdido de los valores no es en realidad un lugar misterioso, sino que hablábamos todo este tiempo de nosotros mismos. Como precarios equilibristas entre la vida autónoma del sujeto y nuestros grupos de pertenencia albergamos todo un mundo interior que va más allá de los hechos concretos. Contenemos un sistema de valores, unos más exangües, otros más hipertrofiados, que nos guían a la hora de actuar. Lo cual no evita, ni siquiera bien entrada la edad adulta, que a veces sintamos que caminamos algo perdidos. 

Con la diferencia de que ahora ya sabemos lo que toca.

@JCamiloVázquez

Referencias:

1. Gracia D. En busca de la identidad perdida. Triacastela, 2020.
2. Gracia D. Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Triacastela, 2004.
3. Segura J, Ferrer, M, Palma C, et al. Valores personales y profesionales en médicos de familia y su relación con el síndrome del burnout. Anales de psicología, 2006, 22 (1); 45-51
4. Mena-Tudela D, Román P, González-Chordá V et al. Experiences with obstetric violence among healthcare professionales and students in Spain: a Constructivist grounded theory study. Women and Birth (en prensa)
5. Ortiz-Fune C. Burnout como inflexibilidad psicológica en profesionales sanitarios: revisión y nuevas propuestas de intervención desde una perspectiva contextual-funcional. Papeles de psicología, 2018.
6. Dejours C. Trabajo y sufrimiento. Modus laborandi, 2009

Todas las fotografías y sus derechos, excepto la primera y la última, corresponden al artista James Kerwin: más información en su página web, aquí.

Catálogo de naufragios

Los sanitarios tras la pandemia

* Ponencia presentada en el IIº Congreso Internacional y XV Congreso Nacional de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales en Ámbito Sanitario, celebrado en el H. 12 de octubre de Madrid.

1. La pandemia del SARS-CoV-2, iniciada en China a finales de 2019, alcanzó entre enero y marzo de 2020 nuestro país. La rápida y extensa difusión del virus, así como los interrogantes iniciales acerca de las vías de transmisión del mismo y las medidas de mayor eficacia preventiva generaron un escenario de gran incertidumbre tanto para la población general como para los profesionales sanitarios. No ayudaban a mantener la calma la cualidad invisible e intangible del patógeno, el largo periodo de incubación o la cantidad de casos oligo o asintomáticos.

La evolución epidemiológica de la pandemia, con repuntes y recensiones recurrentes, quedó simbólicamente plasmada a través de la metáfora de las olas. La imagen de las olas, con su inicio, cresta y descenso introdujo orden mental y una cierta esperanza, si bien su repetición trajo también una sensación de calamidad interminable. A lo largo de los últimos casi 3 años se han contabilizado hasta 6 olas pandémicas porque, si bien se llegó a mencionar la existencia de una séptima ola en torno al verano de 2022, lo cierto es que ya hemos dejado de contar.

Nos encontramos actualmente (finales de 2022) inmersos en lo que se ha venido a llamar “el final sociológico de la pandemia”, especialmente tras el cambio de foco mediático tras la invasión rusa de Ucrania (febrero de 2022) y la eliminación de la obligatoriedad de portar mascarilla en la mayoría de los espacios interiores (abril de 2022). A pesar de ello no se ha alcanzado ni el final epidemiológico de la misma, en la medida en que se suceden las variantes patógenas y persisten tanto contagios como fallecimientos (más de 115.000 al escribir estas líneas, tantas personas como habitan la ciudad de Cádiz). Tampoco hemos alcanzado el final clínico de dicha pandemia, en la medida en que todavía nos toca asistir a las consecuencias físicas y psicológicas que la COVID19 produce en nuestros cuerpos.

2. Si estirásemos la metáfora de las olas (algo que a menudo hacemos los psiquiatras) podríamos decir que a los profesionales sanitarios nos ha tocado capear este temporal con sus olas de COVID. Nos hemos visto obligados a navegar su inmensidad, un poco a ciegas, a bordo de nuestras organizaciones.

Ilustr. "The Mendi". Por Robert G. Fresson

Esto ha supuesto costes. No estamos saliendo de la tormenta igual que entramos. Aunque en esto hay variedad, ya que nuestro sistema sanitario es amplio y heterogéneo. No todos hemos estado igual de expuestos en lo laboral, ni partíamos todos de la misma situación personal.

Me propongo exponer aquí ciertos tipos de naufragio. Plasmar mis impresiones acerca de las particulares formas, unas individuales y otras colectivas, de sucumbir a las olas de la pandemia o a su resaca. Me apoyaré en algunas historias del género marinero que tal vez conozcan y nos ayuden a analizar nuestro propio caso.

Vía: https://www.underwatersculpture.com

Podría empezar hablando de naufragios ya acontecidos, de pecios o reliquias submarinas, como la de tantos compañeros crónicamente anegados por la sobrecarga laboral, que trabajan y trabajan tras haber normalizado la zozobra. Son esos profesionales que, si tienden a algo es a la negligencia de sus propias necesidades, lo cual se objetiva en sus resistencias a la hora de buscar ayuda profesional y por su habitual presentismo laboral.

Otra opción sería hablarles de esos naufragios en los que se ven envueltos algunos trastornos de la personalidad, como ocurría en la celebérrima Moby Dick. En esta historia de venganza implacable el Capitán Ahab conduce a su barco ballenero y su tripulación hacia la perdición. A menudo las personas con personalidades rígidas hacen sufrir tanto o más de lo que ellas sufren, que también lo hacen. Y en su estilo rígido de relacionarse con ellos mismos y con el mundo se empecinan hasta la destrucción, incapaces de salir de su propio rol estereotipado. A veces la ballena blanca es una enemistad irrenunciable, más habitualmente la búsqueda de la excelencia y la perfección.

Ilustración para Moby Dick, autor desconocido.

Pero me interesan más esos otros tipos de naufragios que creo caracterizan este momento ¿post?pandémico. 

Ahora que las olas de la COVID19 parece que se remansan parece que van llegando, como restos del naufragio que arriban a la playa, algunos perfiles clínicos que creemos que sería bueno tener en cuenta:

• El desgaste profesional o Burnout

• Los profesionales en situación de baja médica muy prolongada por Trastornos de Estrés Postraumático, fobias cronificadas, los afectados por secuelas incapacitantes tras la COVID19 y aquellos que, por ser especialmente vulnerables a la patología infectocontagiosa se sienten incapaces de regresar a la labor asistencial.

• Los conflictos interpersonales en los equipos de trabajo

• Los deseos de abandono y renuncia de su profesión

3. El Desgaste profesional, en primer lugar, es bien conocido. Se trata de un proceso de adaptación pasivo, insidioso, involuntario, que se da cuando los profesionales se exponen crónicamente a una serie de adversidades laborales. Las principales: la conexión emocional con personas sufrientes y la frustración reiterada de las expectativas en torno a los medios y modos para llevar a cabo la tarea.

La consecuencia principal del desgaste profesional es el cambio cualitativo en la relación emocional con el trabajo. Lo que antes se amaba se encamina rumbo al desencanto y al rechazo. Esto coloca a los profesionales en un doloroso dilema, que nos puede recordar a uno de los naufragios de los que les hablaré.

Derechos imagen: Fox 2000 Pictures, Haishang Films

En “La Vida de Pi” (Ang Lee, 2012) un joven descubre, tras naufragar el buque en el que viajaba junto a su familia, que el bote salvavidas en el que parecía estar a salvo habita nada menos que un feroz tigre de bengala. Esto le compromete seriamente. Si sigue en el bote existe el riesgo de ser devorado. Si abandona la embarcación le espera el mar y un destino incierto.

Es difícil vivir en un dilema, como le ocurre a Pi, o a los profesionales que sienten cómo se van desgastando. Para ellos el dilema se plantea más o menos en los siguientes términos: “si, en estas circunstancias tan malas, sigo trabajando como creo que debo hacerlo, es probable que llegue a enfermar o a odiar mi trabajo”. “Si trato de no enfermar estaré renunciando a algo muy importante”. ¿Salud o excelencia profesional? Es difícil vivir en un dilema, aunque a veces lleguemos a treguas o, mejor aún, vías intermedias.

Derechos imagen: Fox 2000 Pictures, Haishang Films

La historia de Pi es también la de un duelo imposible, donde las apariencias engañan para hacer la pérdida algo más soportable. En el ámbito sanitario hablaríamos también de duelos: los proyectos personales embarrancados, la idea truncada del profesional que uno creía ser, pero también los equipos de trabajo descompuestos. Porque el desgaste tiene un alcance colectivo importante. Sus consecuencias distorsionan el clima en los equipos, minando al apoyo social y llevando a la aparición de quejas y rencillas. El desgaste de uno acaba siendo el desgaste de todos.

4. Lo cual nos permite pasar a hablar de los conflictos en los equipos de trabajo. Precisamente es el deseo de evitar el naufragio de un viejo dragaminas lo que lleva a la tripulación del USS Caine a amotinarse contra su capitán. Esto llevará a los oficiales a acabar siendo juzgados en un memorable consejo de guerra.

El filme de 1954, “El motín del Caine”, comienza presentándonos un navío de la armada estadounidense que, a punto de finalizar la Segunda Guerra Mundial, difícilmente entrará en combate. A dicho navío se le asigna un nuevo capitán quien, nada más tomar el mando descubre que la disciplina a bordo se ha relajado hasta un punto que le resulta intolerable. Reúne a sus oficiales y les plantea que las cosas van a cambiar y, a partir de entonces, se va a tener que cumplir la ordenanzas de la marina de guerra a rajatabla.

Derechos imagen: Columbia Pictures

Es difícil evitar que el capitán Queeg (así se llama el personaje interpretado por Humphrey Bogart) nos resulte antipático, por cuanto representa la tentación del liderazgo autoritario, despótico, bajo la coartada (dudosa en este caso) de los tiempos difíciles. No tan evidente es pensar en el terreno previamente abonado por un liderazgo negligente o abandónico (“laissez faire”), que no hizo otra cosa que avivar el resentimiento por puro contraste.

El estilo de mando de Queeg, en todo caso, no es bien recibido por el resto de oficiales, lo cual hace que las habladurías contra el capitán y los incidentes, triviales en apariencia, vayan creciendo hasta convertir la convivencia en el buque de guerra en una tensión insoportable. El conflicto no puede más que estallar cuando, durante un terrible tifón, la estabilidad de la nave peligra y el capitán se muestra dubitativo a la vista de todos. Es en ese preciso momento cuando sus oficiales le relevan tras obligarle a deponer el mando.

Derechos imagen: Columbia Pictures

El Motín del Caine nos habla del papel tremendamente dañino que pueden tener determinados estilos de liderazgo. Lo vemos en nuestros pacientes, profesionales sanitarios, que a menudo nos relatan y muestran estragos apreciables a simple vista. También cuando aprendemos a indagar acerca de otras repercusiones en los equipos: competitividad exacerbada, búsqueda de chivos expiatorios, culturas asistenciales deshumanizadas...

Pero la cinta también (aunque no es mi intención destriparles la recomendable película) nos ilustra la complejidad de los conflictos en los equipos, donde lo que comienza como un desacuerdo ligado a la tarea puede ir tornándose poco a poco en algo más personal, menos confesable. Donde no está necesariamente claro quién detenta el poder en un momento dado ni hasta qué punto todos contribuyen activa o pasivamente al fatal resultado.

Derechos imagen: Columbia Pictures

Porque lo que sí está claro es que el impacto de los conflictos sobre los equipos, si no se interviene y se dejan a su suerte, puede ser catastrófico. Y si hemos convenido que la pandemia nos ha traído un incremento del desgaste profesional, el cual contribuye a dañar los lazos de solidaridad en el trabajo y promueve las rencillas, deberemos estar prevenidos ante el posible enrarecimiento de muchos grupos humanos que durante tiempo fueron funcionales.

Elaboración propia

La deriva natural de los conflictos a tiende a la personalización, la intensificación y la extensión. Y es importante saber que, de cara a hacer algo, para cada estadio del conflicto corresponde un tipo de intervención, y no otra. 

Lo que puede ser conveniente en un momento dado, como una mediación o un careo, puede resultar dañino cuando las hostilidades se han desatado.

5. Nos hemos referido a la soledad de los jefes, como se quejaba no sin razón el capitán del Caine, y ahora daremos un paso más allá en este sentimiento de -nunca mejor dicho- aislamiento. En “Náufrago” (Robert Zemeckis, 2000), protagonizada por Tom Hanks, vemos cómo un mando intermedio de una empresa de paquetería, un tipo adicto al trabajo y controlador hasta la médula, sufre un accidente aéreo. Convertido en el único superviviente de la catástrofe arriba a una isla desierta, aparentemente paradisíaca. Allí se encuentra perdido, solo y desamparado.

Derechos imagen: Dreamworks, 20th Century Fox 

Como me señaló una de mis pacientes esta cinta puede ser leída como una metáfora del proceso de enfermar. Desde entonces me sirve para pensar en esos pacientes que han quedado tan marcados por la muerte y el sufrimiento presenciados que se sienten incapaces de volver al escenario que los dañó.

Como nuestro protagonista, primero buscan la ayuda en el exterior. Pero se trata de una salvación que no llega, no termina de asomar en el horizonte. Por otro lado, lo que tienen a mano parece que no les sirve. Llegan las dudas, la angustia, la desesperación. Si son especialmente controladores el sufrimiento es aún mayor. Qué más nos gustaría que tener control sobre nuestras enfermedades, sobre los pensamientos que nos invaden, curarnos a voluntad.

Derechos imagen: Dreamworks, 20th Century Fox

Esto lo viven con especial angustia aquellas personas que, tras haber sido infectadas presentan síntomas muy persistentes tras la COVID19: cansancio desproporcionado, dolores caprichosos, sensación de no pensar igual, de que no encuentran las palabras, de que les cuesta recordar… Les desconcierta y aterra pensar que hay un antes y un después que ha truncado sus vidas. A menudo no se sienten comprendidos por los sanos, perciben que se les cuestiona o se minimiza su sufrimiento. Todo lo cual agrava el sentimiento de soledad. Se preguntan: ¿Podré salir de esta?. ¿podré volver algún día a trabajar?, ¿y si no quiero regresar a ese mar embravecido, jugarme la vida?.

Las personas que enferman encuentran, a veces, motivos para sobrevivir en algo que aman. En “Naúfrago” se trataba del amor que profesaba el superviviente hacia su novia, y también su devoción al deber cumplido: el de entregar el único paquete que se niega a abrir durante 4 largos años. El peligro, en nuestro ámbito, quizás se hace más patente en aquellos casos en los que, precisamente, lo más valioso de la vida de uno era precisamente eso que nos dañó: el trabajo.

Derechos imagen: Dreamworks, 20th Century Fox

Un último apunte que merece este naufragio tiene que ver con el que se ha convertido en uno de los personajes más famosos de la historia del cine: la pelota Wilson. Este objeto inanimado acaba convertido por una combinación de azar y necesidad en el único compañero y apoyo del náufrago. Con Wilson dialoga y reflexiona, se sale el individuo de sí mismo y mantiene contenido su propio yo dentro del cuerpo. A veces los profesionales que atendemos a profesionales podemos sentirnos ante determinadas problemáticas tan útiles como una pelota de voleyball en una isla desierta. Y con todo y con ello sí apuntalamos a menudo la cordura de muchos de nuestros compañeros. Así de fundamental es nuestra necesidad de relacionarnos.

6. El cuarto y último episodio que quisiera mencionar está basado en una historia real. Se trata del motín de la Bounty, relatado en “Rebelión a bordo” (Milestone y Reed, 1962), entre otras versiones.

En 1787 la Royal Navy Británica organizó una expedición naval, a priori, pacífica. La Bounty (“generosidad”) partió del Támesis rumbo a la Polinesia, en busca del árbol del pan. El objetivo era abastecer las colonias británicas en el Caribe portando una serie de esquejes que permitieran alimentar a sus muchos esclavos. Tras 10 meses de penosa travesía, tras afrontar furiosas tempestades que le impidieron tomar la ruta más corta del Cabo de Hornos, arribó La Bounty a la lejana isla de Tahití.

No cuesta imaginar el impacto vivido por aquellos marineros británicos que, de pronto, se encontraban en una isla semejante al paraíso, habitada por la más despreocupada de las gentes, rodeados de aguas cristalinas y rica en alimentos.

Lo que antes era tolerable, la vida a bordo, a la luz de los acontecimientos de pronto se hizo insoportable. A bordo de la Bounty ocurrió lo que tenía que ocurrir: en el momento de partir para cumplir con su misión parte de la tripulación se amotinó. El capitán (de cuyo recio autoritarismo por lo visto había también numerosas quejas), junto con varios de sus leales, fueron expulsados en una pequeña embarcación auxiliar, provistos con suficientes víveres. 

Libres de sus ataduras los amotinados procedieron a hundir el navío que hasta allí les había conducido, para no dejar rastro de su paradero. Procedieron a mezclarse entre los nativos de aquellas verdes islas. La institución, llegado el momento, regresó con el fin de ajusticiar a los revoltosos y así lo pudo hacer con unos cuantos desafortunados. Del resto jamás se supo, si bien todavía quedan descendientes de aquellos marineros en la remota villa de Adamstown, en las islas Pitcairn.

Los amotinados se deshacen del árbol del pan, objeto de su tarea inicial.

Nos recuerda esta historia al fenómeno sociolaboral que en Estados Unidos se ha denominado como La Gran Renuncia (“Great Resignation”). Si bien se trata de un fenómeno multifactorial y todavía en marcha, parece existir cierto acuerdo en que la pandemia del SARS-CoV-2 ha supuesto el disparador de dinámicas de hondo alcance. Mi impresión basada en la práctica clínica clínica es que la pandemia tal vez ha llevado a un replanteamiento de prioridades en nuestros esquemas de valores, animando a la toma de decisiones inauditas. Por otro lado todos hemos vivido experiencias inusuales como el confinamiento, la brevísima suspensión de toda actividad económica no esencial o la posibilidad el teletrabajo. Estas experiencias, breves pero intensas, han permitido imaginar otros modos de vida, otros escenarios. Y ahora que parece que tratamos de pasar página como sociedad para volver a lo de antes (pero no iguales, sino más cansados, dañados y reducidos en número) tal vez muchos sientan que se trata de una propuesta inadmisible. Ello está está motivando deserciones que hoy constituyen un goteo pero que pueden ir a más.

7. Nuestros sistemas sanitarios acusan ya signos de zozobra y la posibilidad del naufragio en algunos de sus frentes. A muchos les sorprenderá esta afirmación. Nuestras organizaciones son amplias y heterogéneas. No todos hemos resultado dañados de la misma manera. La desigualdad tiene, entre otros, el peligro de la incomprensión y la falta de perspectiva. La derivada de esto sería la inacción ante lo inconcebible.

Portada del disco "Victory Lap", de Propaghandi

A pesar de todo, si he escogido traer historias de naufragios (un género sorprendentemente prolífico) es por su componente instrínsecamente optimista. Las historias de naufragios ilustra la posibilidad de la resistencia en condiciones extremas, el surgimiento de la creatividad tras el desconcierto. Nos hablan hablan del imperativo de la colaboración, de la imposibilidad de vivir completamente aislados. Son una llamada a la imaginación: ¿Cómo podríamos vivir si llegáramos a un nuevo mundo?, ¿cómo querríamos hacerlo?

La experiencia clínica nos dice, por otro lado, que conforme pasaba el tiempo, los diagnósticos más prevalentes no eran exactamente aquellos trastornos mentales más pavorosos e incapacitantes. Tendía a crecer, casi a predominar, un evidente malestar laboral. Desesperante e incómodo, sí, pero no patológico ni incomprensible, sino ligado a los enormes desafíos que viven el sistema sanitario y el conjunto de nuestra sociedad en este periodo de resaca pandémica.

Sería más realista afirmar, por tanto, que ha prevalecido la resistencia. Que en todo caso esta tenacidad natural que nos asiste a los humanos ha implicado la activación de profusos mecanismos de defensa. Sesgos y tendencias que, como una corriente submarina nos pueden llevar hacia derroteros que no deseamos. Y que pese a todo el dolor y los desencuentros todavía estamos, los profesionales sanitarios, a tiempo de una reparación. De navegar juntos.

Barcolana, Trieste.

Referencias:

• Urien, B., Rico Muñoz, R., Demerouti, E., & Bakker, A. B. (2021). An emergence model of team burnout.

• Schyns, B., & Schilling, J. (2013). How bad are the effects of bad leaders? A meta-analysis of destructive leadership and its outcomes. The Leadership Quarterly, 24(1), 138-158.

• Rediker, M. Entre el motín y el deber. Antipersona. Valencia, 2020.

Lo que uno pone en la pira.

Factores personales que contribuyen al desgaste profesional.

El desgaste profesional o “Burnout“ es un proceso de adaptación pasiva, insidioso e involuntario, que tiene lugar cuando los profesionales se ven crónicamente expuestos a circunstancias laborales adversas.

Ilustr. Matteo Massagrande. Website.

Son dos los mecanismos principales que conducen al desgaste en el ámbito sociosanitario: la conexión emocional con personas sufrientes y la frustración reiterada de las expectativas con respecto a los métodos y resultados de la tarea encomendada.

Nos empapamos del dolor ajeno y las cosas no son como quisiéramos. Acaba uno de esta manera desencantado. Sin darnos cuenta nos distanciamos emocionalmente de la tarea como una forma no sufrir tanto. Esto permite seguir trabajando, pero de una forma poco compatible con el estar atento a las necesidades del otro. En profesiones dedicadas a los cuidados esto implica perder eficacia y también la fuente principal de gratificación.

Sin embargo, no todos los profesionales sociosanitarios se desgastan a la misma velocidad ni lo hacen por los mismos motivos concretos. Mientras algunos parecen encontrar acomodo en la adversidad o terminan cambiando de escenario, no son pocos los que se perciben atrapados y presentan alto riesgo de acabar enfermando.

En estas líneas se trata de plantear qué aspectos individuales hacen más lesivas esas circunstancias laborales que conducen al desgaste profesional. Se trata de averiguar qué pone cada uno, sin darse cuenta, en el proceso de quemarse.

1. Una decisión y sus motivos

De entre todas las ocupaciones y profesiones que existen a nuestro alrededor, ¿por qué escogemos una profesión sociosanitaria y no otra?, ¿por qué muchas personas elegimos dedicarnos profesionalmente a los cuidados?

Es poco probable que tengamos un único motivo para algo así.

Si examináramos a fondo nuestros motivos podríamos dividirlos en conocidos y desconocidos para uno mismo. Y éstos, a su vez, en confesables y menos confesables.

La verdad es que no siempre estamos al tanto de nuestros motivos, aunque cuando nos preguntan por qué hemos tomado una decisión nos descubrimos socializados en la conducta de no quedarnos callados. Se espera de nosotros que demos razones, así que ofrecemos argumentos. Normalmente escogemos del repertorio de motivos uno que esté razonablemente bien visto y le damos prioridad al nombrarlo.

Pero si hacemos examen de conciencia, o si lo pensamos junto con alguien, veremos que la decisión de dedicarse a cuidar de los demás tiene múltiples frentes, más o menos como las líneas de terreno facilitan que un arroyo corra en esta o aquella dirección.

Las decisiones que tomamos tienen al menos dos tipos de porqués: tienen su historia (cómo es que) y a menudo cumplen alguna función (para qué).

• En el por qué histórico (cómo es qué) son inevitables las casualidades y los accidentes: una enfermedad propia o de un familiar en esas edades en las que se está fraguando nuestra personalidad, algún sanitario (real o de ficción) que sirvió de referente prestigioso, una familiaridad con el sector, la cercanía física con un centro de salud o un hospital, a veces una nota académica que permitía o impedía acceder a ciertos estudios.

• En el por qué funcional, al preguntarnos para qué escogimos una cierta profesión, nos adentramos en un territorio más sutil: el de las necesidades psicológicas.

En estas profesiones reparadoras nuestras a veces cuidar es hacerlo como nos cuidaron, y otras tantas cuidar como nos hubiera gustado ser cuidados. Otras veces se trata de aprovechar algo que se nos da bien. Cuidar como hemos hecho toda la vida, en nuestras familias, con un rol asignado. Seguir obteniendo reconocimiento y una mirada agradecida. Una ruta circular hacia el afecto. En ocasiones se trata de encontrar la distancia justa, la que nos permite tolerar a las personas, ser capaces de relacionarnos con el otro bien ubicado. O dominar algo que da miedo a base de enfrentarlo.

Ser sanitario es también representar todos los días algo así como el guión de una obra de teatro, en la que es el otro quien enferma y sufre, y es uno quien le va a ayudar. Como un conjuro o un rezo que, a base de repetirse, puede resultar convincente: el otro enferma, yo ayudo. Yo ayudo, el otro enferma. Todos los días. Llegamos a acariciar una ilusión de omnipotencia, aunque para nada infalible.

Estamos hablando, de alguna manera, de la famosa vocación. Se la define como una llamada surgida desde el interior del individuo. Pero conviene recordar que, en opinión de los expertos en desarrollo infantil, todo lo que está dentro estuvo alguna vez fuera. Cuando llegamos al mundo nos incorporamos a un grupo preexistente, la familia, una red de relaciones que debe reconfigurarse para acoger al recién llegado. Somos en la medida en que somos vistos y nombrados. Incluso antes de nacer cargamos con las ilusiones, expectativas y mandatos de otras personas.

Al conjunto de expectativas que uno recibe y asume lo denominamos rol. Es inevitable que en las familias, en los grupos humanos, se repartan los papeles. A través de breves pero continuos intercambios vamos aprendiendo quiénes somos y qué se espera de nosotros. Pasa el tiempo. Nos apropiamos de las voces que nos nombraron. Lo externo se hace interno. Olvidamos su origen. A veces lo camuflamos a conveniencia. Concluimos: esto que siento dentro de mí me pertenece. Es mi decisión. Y construimos historias que nos permiten anudar los cabos sueltos, sobrevolar el olvido.

Por tanto, en boca de uno la vocación suele ser un parapeto, una palabra que nos ahorra muchas explicaciones, que nos anden indagando.

En boca de los demás, en cambio, vocación suele ser un recurso retórico destinado a mantener el conveniente reparto de roles (si yo enfermo, tú me cuidas), y a señalar que aunque ellos no lo sepan en detalle, se nos intuye que algún provecho inconfesado estamos sacando.

Al pensar en nuestro riesgo de desgastarnos no estará de más conocer a qué necesidades psicológicas servía (o sirve) nuestra elección profesional. Estas necesidades, conocidas, desconocidas, reconocidas o negadas serán posibles líneas de fractura a través de las cuales vayan permeando nuestras decepciones.

2. Una materia prima.

La principal herramienta de nuestro trabajo somos nosotros mismos.

Esa forma de ser nuestra, de relacionarnos con lo que somos y con el mundo, que permanece relativamente estable en el tiempo y nos hace reconocibles es lo que denominamos personalidad.

La personalidad de cada cual consta de unas variables más innatas, heredadas genéticamente y poco modificables: temperamento. Sobre esta base se construyen hábitos que dependen de nuestros sucesivos aprendizajes, más sensibles a la experiencia, la interacción social y la cultura: carácter.

Uno afronta la realidad profesional aportando esta materia prima, compuesta con elementos que a veces no está en nuestra mano cambiar.

La empatía, por ejemplo, consta al menos de dos sistemas diferentes pero relacionados. Hay una empatía del sentir y otra del pensar. La empatía “del sentir“, la afectiva, no se elige. Es automática, rápida. Es la que nos conecta con los estados emocionales de los demás: nos conmueve. A menudo se la ha llamado compasión. Es aquella que nos empapa parcialmente de la alegría o el sufrimiento que el otro presenta. Habida cuenta que nuestros pacientes suelen presentarse asustados, nerviosos, confundidos, enfadados o bloqueados resulta fácil comprender que la empatía afectiva constituye la principal vía abierta a lo que llaman “fatiga por compasión“. Forma parte de nuestro temperamento, y por tanto tenemos poco control sobre ella.

La empatía “del pensar“, la cognitiva o racional, sí se puede entrenar más. Es más sensible al aprendizaje. Consiste en darse cuenta de que la persona de enfrente posee otra mente, un punto de vista propio sobre las cosas. Se trata de la empatía que nos permite “leer“ a los demás. Últimamente se la llama “mentalización“ o “teoría de la mente“. Gracias a ella realizamos inferencias, suposiciones (siempre provisionales), acerca de lo que significa vivir en ese cuerpo, bajo esa piel, en aquellos zapatos. Puede llegar a perfeccionarse como un hábito de relación, parte de nuestro carácter. A menudo los problemas relacionados con este tipo de empatía no proceden tanto de la capacidad de comprender al otro, sino de nuestra falta de habilidades comunicativas u otros obstáculos a la hora de hacerle entender al otro que, efectivamente, le hemos entendido.

Aunque la empatía goza actualmente de una gran popularidad se trata de un conjunto complejo de habilidades cognitivas que funcionan como un arma de doble filo.

• Empaparse de la emoción del paciente sin diferenciar lo ajeno de lo propio lleva a la confusión de roles, a los malentendidos, las sobreactuaciones y en ocasiones a la suplantación.

• Entender sin compadecerse libra del dolor, pero hace la relación menos profunda, menos fértil, y abona el terreno para la explotación y el abuso del más vulnerable.

• No compadecer ni comprender lleva al aislamiento o la expulsión mediante el ataque.

El ejercicio de las profesiones de cuidados exige un balance entre niveles tolerables de compasión y una cierta capacidad de leer al otro. Este balance depende de nuestras condiciones de partida, pero también de las cosas que nos van pasando en la vida.

Los que son menos empáticos afectivamente y les cuesta más conmoverse, tenemos que reconocerlo, presentan menor riesgo de desgaste. Una cirujana tendría serias dificultades para hacer bien su trabajo si se empapara sistemáticamente de la angustia de los familiares que aguardan al paciente en la sala de espera. A menudo las personas, anticipando lo que nos va a doler en exceso, evitamos intuitivamente ciertas ocupaciones. Esto no libra a los menos empáticos de sufrir otra serie de problemas. Pueden verse expuestos con mayor frecuencia a conflictos interpersonales, así como dificultades recurrentes para trabajar en equipo en la medida en que tienden a negligir las necesidades de los demás o imponer las suyas propias.

Los que más tienden a desgastarse, va quedando ya claro, son las personas que son temperamentalmente más empáticas, compasivas de esa forma que no se elige, sino que se es. Especialmente si además presentan carencias en las habilidades de mentalización o si trabajan al margen de un “encuadre“, un marco ético de conducta que ordene las relaciones dentro de la profesión. Serán estas personas las que más deban protegerse y ser protegidas, siendo una de las responsabilidades de la institución el contribuir a crear unas condiciones de trabajo que permitan desplegar las variantes de la empatía de la forma menos dañina posible para todos los implicados.

Para ir cerrando el tema de la personalidad querríamos señalar algunos rasgos relativamente habituales entre ciertos estamentos de las profesiones sociosanitarias.

La personalidad de los médicos, por ejemplo, ha sido bastante estudiada. Se ha propuesto llamar “tríada compulsiva“ a los siguientes rasgos por su tendencia a presentarse juntos y reforzarse entre sí: una inseguridad de base, frecuentes sentimientos de culpa y elevada responsabilidad. A este trío se lo denomina “compulsivo“ por las conductas que, secundariamente, se pondrían en marcha para reducir los niveles de angustia: comprobaciones, búsqueda incesante del control, sobreimplicación y perfeccionismo. Estos rasgos, como se ha dicho a menudo, son “buenos para el paciente, malos para el médico“.

Lo más habitual es que deriven en un estilo de pensar algo rígido, dificultades para delegar y una afinidad hacia el trabajo que a menudo lo hace prevalecer muy por encima de otras áreas de la vida que podrían ser o fueron igualmente satisfactorias.

Dicho esto, recordemos que los médicos hace mucho tiempo ya que no afrontan solos la empresa sanitaria. Esto nos obligará a seguir investigando si tienden a agregarse otros rasgos de personalidad en el resto de categorías sociosanitarias.

3. Unas expectativas

Un último apunte. Aterrizamos en el día a día de la asistencia sanitaria con una idea previa de lo que nos encontraremos en el trabajo. En algún punto entre la realidad y la idealización se encuentra esa imagen preconcebida de lo que será nuestra profesión.

Este imaginario profesional que cada uno recibe y atesora no es sino una amalgama de experiencias personales dispersas, anécdotas y relatos de terceros, historias de ficción leídas o contempladas, textos de historia, ensayos, publicidad a la que hemos sido expuestos, chistes, tópicos, frases hechas, símbolos y suposiciones. Se trata de un reflejo de la cultura en la que habitamos en un momento histórico determinado, de cómo se entiende la enfermedad y de quién y cómo la trata de sanar.

Pero la realidad material de las profesiones sociosanitarias cambia mucho más deprisa que sus representaciones. El imaginario, por tanto, corre un alto riesgo de andar desactualizado. Aunque el ordenador de sobremesa seguramente sea a día de hoy la herramienta más utilizada por los sanitarios, por ejemplo, lo cierto es que seguimos asociando a la medicina el símbolo del fonendoscopio. Y qué decir de la larga sombra de la cofia, del diván y otros elementos que hace tiempo dejaron de ser representativos.

El choque entre lo esperado y lo encontrado es un elemento de desgaste profesional a tener muy en cuenta, aunque no siempre se señale.

Una de esas cosas inesperadas que no conocemos verdaderamente hasta que no las sentimos en nuestras carnes, es el hecho de que nuestro trabajo tiene dos caras inseparables: tiene un contenido (la tarea a realizar) y un formato (las condiciones materiales y organizativas que harán la tarea posible).

Es muy habitual, casi la norma, que los individuos nos apegamos al contenido del trabajo. Es donde se ancla la idea de nuestra profesión y aquello que verdaderamente valoramos: atender pacientes, ayudar a las personas, traer esperanza en la enfermedad.

No se suele hablar en profundidad, durante los procesos formativos, de realidades que son parte muy habitual de la asistencia a personas necesitadas: la angustia que conlleva tomar decisiones, la posibilidad de hacer daño por el simple hecho de formar parte del sistema sanitario (iatrogenia sistémica), el riesgo de recibir reclamaciones, denuncias y litigios, la posibilidad de la violencia verbal y física. Estos elementos suelen quedar relegados a la anécdota periodística como esos infortunios que “les pasan a otros“.

Tampoco llegamos muy advertidos acerca de la (des)proporción entre burocracia y tarea primaria, de las historias clínicas electrónicas, ni de las prisas, la falta de medios, ni de la inevitable ambivalencia de los pacientes, que muy a menudo viven con vergüenza y enfado la situación de necesitar y pedir ayuda.

En cuanto al formato, al contexto que habilita nuestro trabajo, será inevitable hablar de la institución. Nuestra relación con ella parece marcada por la omisión. Como el aire que respiramos quisiéramos poder olvidar que se encuentra ahí, y que nuestra relación es de dependencia, pero no exactamente mutua. Sabemos que sin el aire pereceríamos, pero quisiéramos sentir que no es así. 

Nos gustaría tener la seguridad de que estaremos a solas con nuestra labor, en la tranquilizadora rutina de nuestras salas, consultas y despachos. Sentir que no nos faltará el aliento.

Pero a menudo tenemos la percepción de respirar aire viciado. Como han señalado otros autores (Leal, J) la relación del profesional con la institución es de por sí insatisfactoria: “una promesa incumplida y vigente“. Cuando nos incorporamos a una institución (sanitaria, en este caso) ésta pasa a formar parte de nosotros como nosotros pasamos a formar parte de ella. El ajuste casi nunca es sencillo. El trabajo nos cambia más de lo que nos gustaría pensar y, desde luego, mucho más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

Se establece con la institución un “contrato inconsciente“ por el cual, a cambio de someternos a sus condiciones, esperamos realizarnos profesionalmente, y también recibir “soporte, apoyo, seguridad, un elemento de identidad social, de inserción social y de pertenencia“. Cuando esto se incumple, cuando se produce el desencuentro y descubrimos que la institución no nos recuerda, no nos tiene en cuenta, nos resentimos por la quiebra de la reciprocidad. Nos sentimos engañados y desamparados.

Por tanto, es un hecho que se encuentran más expuestos al desencanto aquellos que partían de unas expectativas más elevadas, con un alto nivel de motivación, fuertemente identificados con una labor de gran valor social y humano, de la que esperaban nutrirse y hacerlo en condiciones de amparo.

Todos estos elementos que hemos ido mencionado forman una trama compleja de expectativas y necesidades personales, que de alguna manera esperamos ver satisfechas en el trabajo. A todo ello nos nos enfrentamos mientras la vida sigue y no se detiene. Cambiamos de casa y de contratos. Hacemos y deshacemos amistades. Nos emparejamos. Tenemos, o no, hijos. Adoptamos mascotas. Nos divorciamos. Enterramos seres queridos. Enfermamos. Descubrimos que también somos vulnerables. Tememos o ansiamos la jubilación. Y, a veces, nos preguntamos si lo que hacemos, todo lo que hemos hecho, tiene algún sentido.

En este trajín del vivir aquellas necesidades que apuntalaban nuestra vocación pudieron ir cambiando. Algunas se resolvieron o han pasado a satisfacerse fuera del trabajo, otras se posponen, muchas se reemplazan, otras se acentúan y agravan. Algunas se demuestran inagotables.

En conclusión: las circunstancias que motivaron la elección de nuestra profesión, la personalidad de cada uno y las expectativas hacia el trabajo son los principales elementos que, como individuos, colocamos en la pira de la vocación antes de que eche a arder. Seguro que podríamos seguir enumerando, indagando en los elementos propios, internos, que juegan algún papel en el desgaste profesional, más allá de lo externo y sus precariedades. Pero es bueno saber parar.

@JCamiloVazquez

(mayo de 2022)

Referencias:

• Gabbard G. The Psychology of Physicians and the Culture of Medicine, En: The Physician as Patient. A Clinical Handbook for Mental Health Professionals. American Psychiatric Publishing, 2008.

• Vygotski, L. El desarrollo de los procesos psicológicos superiores. Barcelona. Crítica, 1979.

• Leal, J. Aproximación a una lectura institucional del malestar en los servicios de salud (mental). En: Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1997.

• Feito, L. Ética del cuidado en las profesiones socio-sanitarias. Documentación Social, 2017.

• Tizón, JL. Desgaste profesional y “Burnout“: realidades, burbujas y oxímoros. En: Vida laboral, estrés y salud mental. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012.

Todas las ilustraciones son obra del artista Matteo Massagrande. Más información aquí

¿Por qué una evaluación psiquiátrica en tu cirugía de la obesidad?

por Olga Bautista Garrido, psiquiatra y psicoterapeuta.

Llevas años a dieta y a veces funciona por un tiempo, pero los kilos reaparecen y el efecto yo-yó termina en más peso aún que al inicio del régimen anterior. 

Tu nutricionista, endocrino o incluso tu médico de cabecera te hablan de que quizá la mejor solución sea una cirugía. Superado el shock inicial y asumiendo que quizá tengan razón, resulta que te derivan al psiquiatra. 

Desde hace unos años una parte de mi actividad asistencial clínica se dedica al programa de cirugía bariátrica, es decir, el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Voy a contar brevemente en qué consiste mi papel en el programa.

Lo primero que hay que saber es que para ser candidato a este tipo de tratamiento se tiene como criterio el índice de masa corporal (IMC), es decir, la relación entre el peso y la altura. Tendría que ser mayor de 40 o mayor de 35 con problemas de salud relacionados con la obesidad, esto es: hipertensión arterial, colesterol alto, diabetes tipo 2, síndrome de apnea del sueño, problemas osteomusculares… Para que nos hagamos una idea se considera un adecuado IMC entre 18,5 y 25. Una vez incluido como candidato, el paciente tiene que obtener el "apto", es decir, la aprobación para la cirugía de los diferentes especialistas que formamos parte: endocrinólogos, neumólogos, anestesistas, cirujanos y psiquiatras.

"Mi labor como psiquiatra se centra en evaluar a los pacientes, determinar su capacidad para consentir la operación y estimar el riesgo de fracaso por influencia de aspectos emocionales a la hora de comer". 

Para entender bien a lo que me refiero es importante conocer en qué consiste la operación, esta parte centra un tiempo sustancial de la primera consulta. Me gusta comprobar que los pacientes saben exactamente qué se les va a hacer y los riesgos y secuelas que pueden esperar. La cirugía bariátrica es en realidad un conjunto de técnicas, siendo lo fundamental de ellas la reducción del tamaño del estómago de forma significativa (prácticamente a un cuarto de su capacidad). Además puede modificarse el tránsito intestinal para asociar malabsorción, pero lo fundamental es que la persona intervenida será capaz de ingerir tan poca comida que a su cuerpo no le quedará más remedio que utilizar las reservas de energía para seguir funcionando incluso en reposo, es decir: las grasas. Como me gusta decir: “tras la cirugía bariátrica por fin llega el momento de utilizar los por si acasos que el cuerpo lleva años almacenando”. 

Pero, y aquí está uno de los grandes problemas, ese estómago que reducen con el tiempo vuelve a distenderse, pues hay que seguir comiendo, y los alimentos aplican una fuerza sobre sus paredes. El objetivo sería que ese ensanchamiento inevitable no vuelva a adquirir grandes proporciones. Es por eso que las llamadas ingestas emocionales van a ser uno de los enemigos principales del buen pronóstico de la cirugía.

Aunque es muy frecuente que para llegar a una situación de obesidad mórbida, en algún momento de la vida hayan estado presente las ingestas emocionales (es decir, comer con ansiedad), no en todos los casos están presentes con una frecuencia e intensidad llamativas. Para detectar estos casos una entrevista clínica exhaustiva es la mejor aliada. Además de indagar sobre los antecedentes de problemas de salud mental, incluyendo las adicciones, antecedentes familiares, y situación de vida, considero indispensables dos preguntas: 

1. ¿Cómo se inició y evolucionó esta obesidad?
2. ¿Cuáles fueron sus mecanismos?

En la primera pregunta: inicio y evolución de la obesidad, sobre todo busco conocer desde cuándo, cómo se ha ido modificando y, muy importante: si hay hitos vitales relacionados con aumentos o disminuciones de peso significativas. Por ejemplo, no es infrecuente que las mujeres me cuenten modificaciones de peso sustanciales con los embarazos, postpartos o menopausias. Y no sólo considero que los factores hormonales que es donde se nos va automáticamente la mente tengan que ver con estos hitos. Las etapas mencionadas, si bien por supuesto van asociadas a cambios hormonales sustanciales, también tienen que ver con momentos de crisis vital por los cambios que suponen y por el contexto socialmente desfavorable en el que se insertan: tener que seguir trabajando en condiciones penosas estando embarazada, la soledad del postparto o momento de independencia de los hijos y avance hacia el envejecimiento que simboliza la menopausia… 

Además desde que empecé a hacerme cargo de este programa asistí con horror a la escucha en un porcentaje no desdeñable de casos de antecedente de traumas psíquicos varios en la infancia o adolescencia de los pacientes. Me estoy refiriendo a abusos sexuales en la infancia, violaciones, maltrato con violencia física o psicológica, negligencia de cuidadores principales… 

Estos hitos vitales son importantes porque más aún en edades tempranas condicionan la forma en que la estructura psíquica de las personas se desarrolla. Conllevan una mala gestión emocional que luego influye en la necesidad de regulación emocional externa (alivio de la ansiedad) en estos casos mediante la comida palatable y muy calórica.

"Si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal."

En la segunda pregunta: mecanismo de la obesidad quiero reflexionar con el paciente acerca de cuáles son sus patrones más relevantes de conducta alimentaria. Como a las personas a menudo les cuesta identificarlos yo suelo ayudarles mencionado las opciones que considero más frecuentes: comer en cantidad, desorganización de horarios, comer compulsivamente o con ansiedad, conductas de picoteo o atracón, comer durante la noche, vida más o menos sedentaria… Aquí sobre todo pretendo la reflexión crítica para empezar a cambiar hábitos disfuncionales, sobre todo en cuanto a la desorganización de horarios y ausencia de ejercicio físico. Y si están presente de forma intensa y recurrente las ingestas emocionales, estos pacientes serían candidatos a un trabajo más intensivo conmigo y se propone tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapia grupal.

Fotograma de la película "Gordos", Daniel Sánchez Arévalo (2009)

Me gusta explicar que el tratamiento psicofarmacológico casi siempre supone un medio para llegar a poder cumplir uno de los requisitos claves para el apto en la cirugía bariátrica, que es la pérdida previa de aproximadamente un 10% del peso con el que inició el programa. Es especialmente útil si al paciente le cuesta disminuir las ingestas compulsivas ya sean de tipo picoteo o atracón. 

Pero si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal. En el modelo que trabajamos consta de diez sesiones semanales de una hora de duración donde se abordan diferentes temas relacionados con la conciencia, trabajo con la relación corporal, aprendizaje de técnicas de regulación emocional y el autocuidado. Un lugar importante en las sesiones lo tienen también las relaciones con otras personas importantes de nuestra vida. 

Es en este espacio donde más se ponen de manifiesto las diferencias de género y las dificultades propias del rol femenino. Las más habituales la escasa comunicación asertiva y la tendencia a priorizar el cuidado ajeno antes que el propio.

Para saber más, de la Dra. Olga Bautista

Esto es, a grandes rasgos, un esbozo de esa visita de evaluación psiquiátrica incluida en la mayoría de programas de cirugía bariátrica, y una muestra de las posibilidades de tratamiento que ofrecemos si así se acuerda con la paciente o el paciente. 

Seguiremos profundizando próximamente en las ingestas emocionales y la manera de gestionarlas.