El Burnout contado a los escépticos

Antes de la irrupción del SARS-CoV-2 en nuestras vidas se venía hablando cada vez más de otra epidemia que afecta con especial virulencia a las profesiones sanitarias: el Burnout o Desgaste Profesional.

Fotografía de @JCamiloVazquez

Cuando lo peor de la COVID-19 haya pasado no me cabe duda que volveremos a leer y escuchar acerca del Burnout, puesto que la pandemia no ha hecho sino tensionar las frágiles costuras de muchos sistemas de salud a lo largo y ancho del mundo, llevando a los profesionales al límite de sus fuerzas.

La idea de este texto es arrojar algo de luz, intentar resolver una duda que flota alrededor de este concepto desde hace un tiempo: ¿qué es el Burnout realmente?

¿Es una enfermedad?
¿O más bien un fenómeno ocupacional?
¿O tal vez no sea nada de lo anterior y el nombre nos sirva para despistar, para no hablar directamente del malestar generado por unas malas condiciones laborales?

Parece existir cierta confusión de base, la cual hace aflorar la polémica. Ésta se vio avivada tras anunciarse que el Síndrome de Desgaste Ocupacional o Burnout (QD85) pasaría a estar incluido como categoría en la nueva versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (CIE-11) desde agosto de 2018.

Después de un tiempo estudiando el asunto y atendiendo diariamente a trabajadores sanitarios con malestar psíquico creo que puedo ofreceros mi visión al respecto. Por supuesto, al tratarse de mi opinión personal puede que no sea ni definitiva ni perfecta. Es probable que el tiempo me obligue a revisar estas conclusiones y reformularlas, pero de cuando en cuando necesitamos sentar unas bases teóricas desde las que trabajar.


1. ¿Cómo lo llamamos?

Me gusta una cita a la que se refirió el filósofo y Youtuber Ernesto Castro, refiriéndose a un autor cuyo nombre no recuerdo. Algo así como que “toda filosofía suele acertar en lo que afirma, al tiempo que yerra en la que niega”. Se trata de una versión refinada de la historia de los ciegos y el elefante. Cada enfoque permite conocer y describir una parte del fenómeno que se estudia. Pero sería muy obtuso tomar la parte por el todo o negar categóricamente las aportaciones de los demás.

En la historia del estudio del Burnout, a medida que se han ido sumando intérpretes con sus particulares y legítimos intereses, se han ido perfilando diferentes posturas y formas de comprenderlo:

a) Burnout como Burnout: se trata del campo inaugurado por Herbert Freudenberger (1974) al poner nombre al fenómeno, y posteriormente operativizado por Maslach y Jackson (1996), quienes definieron sus tres dimensiones principales: agotamiento emocional, despersonalización (o cinismo) y realización profesional (o eficacia). En base a estas dimensiones construyeron su popular MBI (Maslach Burnout Inventory), validado a múltiples idiomas y diferentes entornos laborales (principalmente relacionados con la atención al público, como sector sanitario, educativo, etc).

Desde este enfoque, que sigue siendo el mayoritario en la literatura científica, el origen del Burnout se encontraría en un conflicto entre las demandas del trabajo y los recursos disponibles por parte del trabajador para llevarlo a cabo. Este conflicto entre demandas y recursos daría paso en el trabajador afectado a cambios paulatinos en la forma de sentir, relacionarse y autopercibirse. Posteriores desarrollos de otros autores fueron incorporando componentes cognitivos y motivacionales. Asimismo se han diseñado diferentes cuestionarios que trataban de salvar algunas de las limitaciones del MBI (Inventario de Oldenburg, de Copenhagen, Cuestionario de Evaluación del Síndrome de Quemarse por el Trabajo...)

La literatura en torno al Burnout no ha dejado de crecer en los últimos años, despertando gran interés por lo que se considera ya una “crisis sanitaria global”. Asimismo proliferan los estudios basados en el reverso del Burnout o "engagement", que se podría traducir como implicación.

Elaboración propia. Datos consultados en mayo de 2020.

b) Burnout no es ansiedad ni depresión: la descripción canónica de Burnout nunca pretendió ni llegó a encajar bien con la psicopatología oficial, categorizada y recogida en los manuales psicológicos y psiquiátricos tipo DSM o CIE. Aunque no es raro que a lo largo del proceso de desgastarse las personas presenten síntomas compatibles con lo que denominamos trastornos ansiosos o depresivos, lo cierto es que numerosos autores han señalado que este solapamiento es en todo caso parcial y circunstancial. En un artículo reciente (Oquendo et al, 2019) se advertía que este solapamiento sintomático podía llevar a infraestimar la prevalencia de depresión en profesionales sanitarios, por considerar que el Burnout estaría actualmente menos estigmatizado. La relación entre ansiedad, depresión y Burnout ciertamente existe, pero no en equivalencia ni de forma lineal, sino más bien de forma compleja. Los síntomas de malestar por los que las personas pueden llegar a consultar, en mi experiencia, no tienen tanto que ver con que el proceso de desgaste profesional en sí mismo, sino con el sobreesfuerzo realizado por el individuo para no abandonarse a una práctica profesional considerada como “mediocre”, como expliqué en un vídeo anterior. Los síntomas depresivos se han relacionado principalmente con la culpa y la vivencia de fracaso personal que supone para algunas personas la quiebra de su identidad profesional.


c) Burnout como Fatiga por Compasión: nos adentramos ya en nuevas formas de entender el Burnout que están surgiendo a partir del estudio del bienestar emocional en nichos laborales concretos. Es el caso de la denominada Fatiga por Compasión, un constructo principalmente ligado al trabajo en unidades de cuidados intensivos (UCI, UVI), dispositivos de Cuidados Paliativos, servicios de Oncología, de Emergencias... Es decir, entornos profesionales con elevada exposición a la muerte, la agonía, así como los aspectos más penosos del enfermar.

La publicaciones relacionadas con la Fatiga por Compasión ("Compassion Fatigue") tienden a centrarse más en el personal de enfermería o en aquellos profesionales que se relacionan de forma estrecha con el paciente y sus familiares en un contexto de elevada demanda emocional.

Ilustr. vía Unsplash.

La Fatiga por Compasión, aunque a veces se pretenda plantear como algo muy diferente, alude ya en su propia denominación a unas de las dimensiones principales del Burnout, como es el Agotamiento Emocional. La idea básica sería que el hecho de ser testigo del sufrimiento de pacientes y familiares acaba generando un menoscabo a nivel psicológico “dosis-dependiente” en los profesionales. El agente “nocivo” serían las emociones y sentimientos de los receptores de los cuidados (vivencias aversivas como la angustia, el miedo, la ira, la tristeza, la desesperanza...) a los cuales se exponen los trabajadores de forma repetida y en ocasiones muy intensa.

Los estudios amparados en esta perspectiva, por tanto, ponen el acento en una de las dos fuentes principales de desgaste profesional: la conexión por vía empática con personas sufrientes. Esta capacidad automática de sintonizarse emocionalmente con el otro sería el “vector” o mecanismo de transmisión del agente nocivo. Cabría esperar por tanto que aquellas personas que de entrada son menos empáticas sufrirían en menor grado la Fatiga por Compasión.

Elaboración propia. Datos consultados en mayo de 2020.

En nuestro medio algunos autores (Oriol Yuguero et al, 2017a y 2017b) han demostrado que existe un vínculo claro entre baja empatía y Burnout, si bien por tratarse de estudios descriptivos afirman no poder señalar la dirección causal de esta relación. A mi juicio, es razonable pensar que aquellas personas más empáticas son las que corren más riesgo de desgaste al exponerse a este tipo de situaciones, arrojando puntuaciones elevadas en la dimensión de agotamiento emocional cuando se evalúa por medio de escalas. Lo que se detectaría en estos estudios correlacionales es la pérdida paulatina de esta capacidad empática como una adaptación defensiva a un entorno laboral emocionalmente exigente.

Los afectos no solo impactan en el momento presente, sino que pueden llevarnos a imaginarnos en la misma situación que las personas a las que atendemos. Presenciar determinadas situaciones clínicas puede llegar a suponer una amenaza futurible para la propia integridad. Presenciar estas situaciones dramáticas es algo que puede asimismo desbordar el marco de comprensión del profesional (es habitual que muchos profesionales jóvenes mantengan cierta ilusión de invulnerabilidad). En ambos casos pueden aparecer síntomas sugerentes de trauma psíquico, lo que ha dado pie a que se estudie un fenómeno emparentado que ha recibido el nombre de “trauma secundario”, o “trauma vicario”.


d) Burnout como Daño Moral: aunque se trata de una propuesta relativamente reciente no ha dejado de ganar fuerza, y probablemente seguirá popularizándose por su capacidad para representar un sentir colectivo: el de los profesionales sanitarios como víctimas de sus circunstancias laborales. El concepto de “moral injury” (aquí llamado daño, distress o herida moral) procede de la tradición anglosajona, principalmente vinculada a la atención a militares veteranos.

Elaboración propia. Datos consultados en mayo de 2020.

Hasta el año 2018 las publicaciones sobre “moral injury” hablaban de un particular tipo de sufrimiento presente en soldados, polícias y fuerzas del orden cuando se veían obligados a actuar en contra de sus principios morales. En julio de 2018, sin embargo, la urgencióloga, psiquiatra y gestora sanitaria Wendy Dean publicó junto con el cirujano Simon Talbot un influyente artículo en la revista STAT donde proponían que se abandonase el término Burnout para comenzar a hablar de “Daño Moral” también en los sanitarios.

La propuesta abrió un interesante debate que a día de hoy aún se mantiene. Muchos han aplaudido la capacidad de este enfoque para visibilizar una de las aristas más dolorosas pero menos evidentes del malestar profesional de los sanitarios: los cambios paulatinos en la organización del trabajo han creado una gran brecha entre el ideal de cómo debería uno proporcionar la asistencia sanitaria y cómo se acaba haciendo debido a las condiciones materiales y normativas en las que trabajamos. Se trataría de un choque entre expectativas y realidad material con consecuencias a nivel psicológico por medio de nuestra evaluación moral de la propia conducta. Cada vez que actuamos en contra de nuestros principios nos envilecemos, nos traicionamos a nosotros mismos. Si esto ocurre debido a las leyes restrictivas, los sistemas de historia clínica inoperantes, el exceso de burocracia, la conciliación de diferentes intereses económicos o la falta de medios, entonces el sufrir Burnout no se debería a un “problema individual”, sino que sería una respuesta lógica ante unas circunstancias anómalas.

La inversión de la carga de responsabilidad, el que se ponga el acento en lo organizativo y no tanto en el individuo, es lo que explica la pujanza del vocablo ”daño moral”. Si bien las teorizaciones del “Burnout-como-Burnout” en realidad nunca han obviado estos aspectos externos, lo cierto es que las consecuencias prácticas en el abordaje tanto preventivo como terapéutico del Burnout siempre ha tendido a recaer sobre el individuo, generando una comprensible suspicacia y resentimiento en muchos de quienes intuían que había que ir más allá, por polémico o problemático que esto resultase.

e) Burnout desde el conductismo: a día de hoy dos posturas diferentes (que yo conozca) parecen caracterizar la teorización desde la filosofía que fundamenta el análisis de conducta. Por un lado tendríamos la visión escéptica expresada por algunos autores, quienes consideran que intereses espúreos motivan la inclusión del Burnout en la nosología oficial ("disease mongering"), advirtiendo del mencionado riesgo de culpabilización individual, cómplice de una visión biomédica de lo que serían “únicamente” problemas sociales (“usted no necesita un psicólogo, necesita un sindicato”). Otra postura más proactiva a nivel clínico viene a entender que los cambios afectivos, conductuales y actitudinales ligados al Burnout representan una restricción del repertorio conductual ante una situación crónicamente estresante. Se hablaría, en términos de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), de una inflexibilidad conductual que resulta desadaptativa y termina menoscabando el ánimo de los sanitarios.


2. "Branding" nosológico.

Podríamos seguir así, enumerando interpretaciones, autores y escuelas. Con razón uno se podría preguntar: ¿cómo es posible que haya tantos puntos de vista sobre el mismo problema?

Para entender la realidad que nos rodea y operar sobre ella necesitamos crear conceptos. Surgen las palabras. Solemos preferir los sustantivos (cosas) a los verbos (procesos). Cuando queremos recopilar lo que sabemos sobre un sector de la realidad no es raro que elaboremos listas de palabras, creando clasificaciones, taxonomías o, si hablamos de enfermedades, nosologías.

La psicología como campo científico (y la psiquiatría como oficio aplicado) son, a diferencia de otras ramas del conocimiento como la física o la química, lo que denominamos disciplinas pre-teóricas. Es decir, no cuentan con una base común de hechos probados lo suficientemente sólida o incontestable como para seguir desarrollando a partir de ella el conocimiento científico. Los núcleos empíricos más sólidos (alguno tenemos) rápidamente quedan desbordados por la complejidad de los fenómenos psicosociales que nos preocupan en el día a día. Pero como necesitamos comprender creamos y creamos palabras a la espera de que algún día el conocimiento científico las respalde. En la clínica toda urgencia es para ayer. Eso explica parte de la variedad de puntos de vista.

Pero es que además, los vocablos como “Burnout”, “Daño Moral” o “Fatiga por compasión” colman otras necesidades humanas que van más allá de la de dar sentido racional a la experiencia. Por eso me saco de la manga aquí otro pareado de términos (“quod erat demostrandum”) para referirme a lo que podríamos llamar branding nosológico. “Branding” es la palabra que se usa en el mundo de la empresa para referirse al proceso de construcción de una marca. La marca es un artefacto simbólico que consigue unir un nombre, un mensaje, un logotipo e imagen para establecer una relación con el público que ha de adquirir el producto. Se ha visto que las personas no solo consumimos lo que nos resulta útil, sino que tener una relación positiva con lo que envuelve a un producto (como si fuera una persona) anima las ventas.

Algo de eso hay en el mundo científico, y más en estos tiempos en los que se anima a las personas a crear su propia “marca personal”. Parte de ello es inevitable. Los pensadores se vinculan emocionalmente a su objeto de estudio, así como al fruto de su trabajo. Si obtienen cierto reconocimiento normalmente esto tiene que ver con uno o dos temas a lo sumo. Se acaba equiparando el tema a la persona. Esto genera un cierto sentido de identidad a quien ha identificado el “hallazgo”. Pero si lo encontrecomillo es porque muchos de estos supuestos hallazgos no van más allá de ser juegos de palabras: traducciones parciales del extranjero, combinaciones ocurrentes de nombre y adjetivo, gerundios sustantivizados, omisiones ingenuas (adanismo) o deliberadas de teorizaciones previas...

Las palabras no sólo informan o describen el mundo. Sirven para cosas, o poseen una pragmática (Austin, 1962). Sacian nuestra sed de novedad, sirven como marcadores grupales o señas de identidad, permiten labrarse una reputación, pueden arrojarse a la cabeza de otro, o nos podemos apegar a su literalidad para interpretar la ley a nuestro favor y determinar las contingencias de una baja. Incluso la negación oposicionista es una postura en sí misma, con un creciente rendimiento académico y comercial que bebe indirectamente del éxito desmesurado de aquello que se critica (pasó con el psicoanálisis, le ocurre hoy a las neurociencias o la psicología positiva). Toda perspectiva teórica, como hemos avisado anteriormente, probablemente se base en un grano irrenunciable de verdad, pero sus motivos pragmáticos pueden dificultar que se reconozca el acierto de la mirada del otro. Los grupos se enfrentan y los campos se estancan. Las cabezas más dotadas tienden a abandonar los lugares donde reina la discusión en torno a estos pseudoproblemas.

Por tanto, cuando nos veamos enfrentados a una teoría (especialmente si se presenta como nueva) será bueno que valoremos siempre: cómo de consistente es a nivel lógico, cómo se relaciona con lo que ya sabemos y qué permite hacer, para qué sirve cuando se aplica sobre la realidad.


3. Quemarse, consumirse, desencantarse.

¿Y, entonces, que hay del Burnout?

El Desgaste Profesional, como prefiero llamarlo, parece ser un proceso dinámico de adaptación que tiene lugar en las personas sometidas a unas condiciones laborales concretas que resultan nocivas.

Esta adaptación (distanciamiento emocional de la tarea) permite seguir trabajando, pero a costa de menoscabar el aspecto nuclear de las profesiones sanitarias: la relación de cuidado hacia las personas.

Sabemos que el estrés puede perjudicar a los trabajadores, pero esto no es exclusivo del Desgaste Profesional. Lo específico del Burnout tiene que ver con dos aspectos relevantes de la naturaleza humana:

1. Somos animales sociales: sintonizamos emocionalmente con otros humanos, nos compadecemos en grado variable y eso nos empuja hacia la acción.
2. Somos animales verbales: habitamos mundos simbólicos que nos permiten constuir futuros imaginarios, ideales, y recordar pasados que etiquetamos con valencias diferentes. Construimos expectativas, que pueden alcanzarse, aplazarse o frustrarse amargamente. Evaluamos verbalmente el presente pudiendo apegarnos en exceso a estas valoraciones. 

Hablar de “fatiga por compasión” significa centrarse en nuestra naturaleza social, compasiva.

Hablar de “daño moral” implica centrarse en nuestra condición de “monos heridos de utopía”, capaces de imaginar lo mejor, lo ideal, lo correcto y decepcionarnos hondamente ante su falla.

Ilustr. Elaboración propia.

Indudablemente, si ampliamos el foco, veremos hechos y tendencias que nos deberían dar pistas acerca del fenómeno que van más allá de los individuos: se trata de un problema internacional, exponencialmente creciente a lo largo del último medio siglo, que afecta desproporcionadamente al sector sanitario cuando se lo compara con otras profesiones.

Las profesiones cambian más deprisa que sus imaginarios. La medicina nunca ha sido la misma, y su labor cambia (seguirá cambiando) con el devenir de los tiempos. Sobre este proceso, por mucho que nos duela, tenemos poco control. Conocer la historia, desde los sanadores chamánicos hasta los oncólogos radioterápicos, pasando por los sacerdotes de Asclepio, los cirujanos barberos, las casas de orates, la llegada de la medicina hospitalaria, el papel de las órdenes religiosas,  la eclosión de las profesiones paramédicas... debería vacunarnos contra las mayores cotas de decepción. 

Los principales factores contextuales que conducen a la crisis contemporánea del Burnout no son difíciles de detectar: la obsesión gestora por la eficiencia, la fascinación tecnocientífica, la pérdida del control y el propósito derivados de la proletarización (McKinlay y Arches, 1985) de lo que generalmente fueron profesiones liberales. Estos mimbres conducen a la exposición intensiva a los aspectos más nocivos de la tarea (emociones aversivas) y orientan el esfuerzo hacia aspectos desprovistos de propósito (burocracia, procedimientos de escaso valor añadido, demandas banales, problemas sociales que el sanitario se ve incapaz de resolver)

Si el Burnout se formuló como una (buena) metáfora que abrió un campo científico útil, podemos abundar en ella y en otras siempre y cuando no nos apeguemos tanto a las palabras como para perdernos en su literalidad. Quien se quema se consume. Mientras algo arde desprende luz y calor (suele ocurrirle a los profesionales brillantes) pero una vez consumido ya no puede aportar nada más. Quedan cenizas y algún rescoldo.

Dicen que pasa lo mismo con el amor, que donde hubo fuego alguna brasa queda. Y algo de desamor me parece que hay en el Burnout. Cambia la valencia afectiva de la relación con la propia profesión, con lo que habrá que hablar de duelo. Ponemos mucho de nuestra identidad en estas profesiones tan bien vistas y tan envidiadas. Pero que el desgaste llegue, que se instale el desencanto, no impedirá eternamente que las ascuas prendan de nuevo, quizás en otro lugar, en otro momento de la vida, con otras personas. Nada es definitivo.

Burning Man Festival. Ilustr. by Lonely Planet.

Referencias:

1. Oquendo MA, Bernstein CA, Mayer LES. A Key Differential Diagnosis for Physicians—Major Depression or Burnout? JAMA Psychiatry. 2019;76(11):1111–1112. doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.1332
2. Yuguero O, Forné C, Esquerda M, Pifarré J, Abadías MJ, Viñas J. Empathy and burnout of emergency professionals of a health region: A cross sectional study. Medicine 2017;96:e8030. (2) (PDF) Nurses' Empathy in Different Wards: A Cross-Sectional Study. Available from: https://www.researchgate.net/publication/339408535_Nurses'_Empathy_in_Different_Wards_A_Cross-Sectional_Study [accessed May 07 2020].
3. Yuguero O, Ramon Marsal J, Esquerda M, Vivanco L, Soler-Gonzalez J. Association between low empathy and high burnout among primary care physicians and nurses in Lleida, Spain. Eur J Gen Pract. 2017;23:4–10.
4. Towards the proletarianization of physicians. John McKinlay and Joan Arches. International Journal of Health Services, Volume 15, number 2, 1985.
5. Burnout según la OMS. Clasificando el sufrimiento. Macarena Gálvez. [acceso: https://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/burnout-segun-la-oms-clasificando-el-sufrimiento]
6. ¿Es bueno que se reconozca el Síndrome del Quemado como un fenómeno laboral? Eparquio Delgado. [Acceso: https://elpais.com/elpais/2019/11/25/eps/1574687610_623395.html]
7. https://icd.who.int/browse11/l-m/es [Consultada 18/1/2020]

@JCamiloVazquez