Lo que uno pone en la pira.

Factores personales que contribuyen al desgaste profesional.

El desgaste profesional o “Burnout“ es un proceso de adaptación pasiva, insidioso e involuntario, que tiene lugar cuando los profesionales se ven crónicamente expuestos a circunstancias laborales adversas.

Ilustr. Matteo Massagrande. Website.

Son dos los mecanismos principales que conducen al desgaste en el ámbito sociosanitario: la conexión emocional con personas sufrientes y la frustración reiterada de las expectativas con respecto a los métodos y resultados de la tarea encomendada.

Nos empapamos del dolor ajeno y las cosas no son como quisiéramos. Acaba uno de esta manera desencantado. Sin darnos cuenta nos distanciamos emocionalmente de la tarea como una forma no sufrir tanto. Esto permite seguir trabajando, pero de una forma poco compatible con el estar atento a las necesidades del otro. En profesiones dedicadas a los cuidados esto implica perder eficacia y también la fuente principal de gratificación.

Sin embargo, no todos los profesionales sociosanitarios se desgastan a la misma velocidad ni lo hacen por los mismos motivos concretos. Mientras algunos parecen encontrar acomodo en la adversidad o terminan cambiando de escenario, no son pocos los que se perciben atrapados y presentan alto riesgo de acabar enfermando.

En estas líneas se trata de plantear qué aspectos individuales hacen más lesivas esas circunstancias laborales que conducen al desgaste profesional. Se trata de averiguar qué pone cada uno, sin darse cuenta, en el proceso de quemarse.

1. Una decisión y sus motivos

De entre todas las ocupaciones y profesiones que existen a nuestro alrededor, ¿por qué escogemos una profesión sociosanitaria y no otra?, ¿por qué muchas personas elegimos dedicarnos profesionalmente a los cuidados?

Es poco probable que tengamos un único motivo para algo así.

Si examináramos a fondo nuestros motivos podríamos dividirlos en conocidos y desconocidos para uno mismo. Y éstos, a su vez, en confesables y menos confesables.

La verdad es que no siempre estamos al tanto de nuestros motivos, aunque cuando nos preguntan por qué hemos tomado una decisión nos descubrimos socializados en la conducta de no quedarnos callados. Se espera de nosotros que demos razones, así que ofrecemos argumentos. Normalmente escogemos del repertorio de motivos uno que esté razonablemente bien visto y le damos prioridad al nombrarlo.

Pero si hacemos examen de conciencia, o si lo pensamos junto con alguien, veremos que la decisión de dedicarse a cuidar de los demás tiene múltiples frentes, más o menos como las líneas de terreno facilitan que un arroyo corra en esta o aquella dirección.

Las decisiones que tomamos tienen al menos dos tipos de porqués: tienen su historia (cómo es que) y a menudo cumplen alguna función (para qué).

• En el por qué histórico (cómo es qué) son inevitables las casualidades y los accidentes: una enfermedad propia o de un familiar en esas edades en las que se está fraguando nuestra personalidad, algún sanitario (real o de ficción) que sirvió de referente prestigioso, una familiaridad con el sector, la cercanía física con un centro de salud o un hospital, a veces una nota académica que permitía o impedía acceder a ciertos estudios.

• En el por qué funcional, al preguntarnos para qué escogimos una cierta profesión, nos adentramos en un territorio más sutil: el de las necesidades psicológicas.

En estas profesiones reparadoras nuestras a veces cuidar es hacerlo como nos cuidaron, y otras tantas cuidar como nos hubiera gustado ser cuidados. Otras veces se trata de aprovechar algo que se nos da bien. Cuidar como hemos hecho toda la vida, en nuestras familias, con un rol asignado. Seguir obteniendo reconocimiento y una mirada agradecida. Una ruta circular hacia el afecto. En ocasiones se trata de encontrar la distancia justa, la que nos permite tolerar a las personas, ser capaces de relacionarnos con el otro bien ubicado. O dominar algo que da miedo a base de enfrentarlo.

Ser sanitario es también representar todos los días algo así como el guión de una obra de teatro, en la que es el otro quien enferma y sufre, y es uno quien le va a ayudar. Como un conjuro o un rezo que, a base de repetirse, puede resultar convincente: el otro enferma, yo ayudo. Yo ayudo, el otro enferma. Todos los días. Llegamos a acariciar una ilusión de omnipotencia, aunque para nada infalible.

Estamos hablando, de alguna manera, de la famosa vocación. Se la define como una llamada surgida desde el interior del individuo. Pero conviene recordar que, en opinión de los expertos en desarrollo infantil, todo lo que está dentro estuvo alguna vez fuera. Cuando llegamos al mundo nos incorporamos a un grupo preexistente, la familia, una red de relaciones que debe reconfigurarse para acoger al recién llegado. Somos en la medida en que somos vistos y nombrados. Incluso antes de nacer cargamos con las ilusiones, expectativas y mandatos de otras personas.

Al conjunto de expectativas que uno recibe y asume lo denominamos rol. Es inevitable que en las familias, en los grupos humanos, se repartan los papeles. A través de breves pero continuos intercambios vamos aprendiendo quiénes somos y qué se espera de nosotros. Pasa el tiempo. Nos apropiamos de las voces que nos nombraron. Lo externo se hace interno. Olvidamos su origen. A veces lo camuflamos a conveniencia. Concluimos: esto que siento dentro de mí me pertenece. Es mi decisión. Y construimos historias que nos permiten anudar los cabos sueltos, sobrevolar el olvido.

Por tanto, en boca de uno la vocación suele ser un parapeto, una palabra que nos ahorra muchas explicaciones, que nos anden indagando.

En boca de los demás, en cambio, vocación suele ser un recurso retórico destinado a mantener el conveniente reparto de roles (si yo enfermo, tú me cuidas), y a señalar que aunque ellos no lo sepan en detalle, se nos intuye que algún provecho inconfesado estamos sacando.

Al pensar en nuestro riesgo de desgastarnos no estará de más conocer a qué necesidades psicológicas servía (o sirve) nuestra elección profesional. Estas necesidades, conocidas, desconocidas, reconocidas o negadas serán posibles líneas de fractura a través de las cuales vayan permeando nuestras decepciones.

2. Una materia prima.

La principal herramienta de nuestro trabajo somos nosotros mismos.

Esa forma de ser nuestra, de relacionarnos con lo que somos y con el mundo, que permanece relativamente estable en el tiempo y nos hace reconocibles es lo que denominamos personalidad.

La personalidad de cada cual consta de unas variables más innatas, heredadas genéticamente y poco modificables: temperamento. Sobre esta base se construyen hábitos que dependen de nuestros sucesivos aprendizajes, más sensibles a la experiencia, la interacción social y la cultura: carácter.

Uno afronta la realidad profesional aportando esta materia prima, compuesta con elementos que a veces no está en nuestra mano cambiar.

La empatía, por ejemplo, consta al menos de dos sistemas diferentes pero relacionados. Hay una empatía del sentir y otra del pensar. La empatía “del sentir“, la afectiva, no se elige. Es automática, rápida. Es la que nos conecta con los estados emocionales de los demás: nos conmueve. A menudo se la ha llamado compasión. Es aquella que nos empapa parcialmente de la alegría o el sufrimiento que el otro presenta. Habida cuenta que nuestros pacientes suelen presentarse asustados, nerviosos, confundidos, enfadados o bloqueados resulta fácil comprender que la empatía afectiva constituye la principal vía abierta a lo que llaman “fatiga por compasión“. Forma parte de nuestro temperamento, y por tanto tenemos poco control sobre ella.

La empatía “del pensar“, la cognitiva o racional, sí se puede entrenar más. Es más sensible al aprendizaje. Consiste en darse cuenta de que la persona de enfrente posee otra mente, un punto de vista propio sobre las cosas. Se trata de la empatía que nos permite “leer“ a los demás. Últimamente se la llama “mentalización“ o “teoría de la mente“. Gracias a ella realizamos inferencias, suposiciones (siempre provisionales), acerca de lo que significa vivir en ese cuerpo, bajo esa piel, en aquellos zapatos. Puede llegar a perfeccionarse como un hábito de relación, parte de nuestro carácter. A menudo los problemas relacionados con este tipo de empatía no proceden tanto de la capacidad de comprender al otro, sino de nuestra falta de habilidades comunicativas u otros obstáculos a la hora de hacerle entender al otro que, efectivamente, le hemos entendido.

Aunque la empatía goza actualmente de una gran popularidad se trata de un conjunto complejo de habilidades cognitivas que funcionan como un arma de doble filo.

• Empaparse de la emoción del paciente sin diferenciar lo ajeno de lo propio lleva a la confusión de roles, a los malentendidos, las sobreactuaciones y en ocasiones a la suplantación.

• Entender sin compadecerse libra del dolor, pero hace la relación menos profunda, menos fértil, y abona el terreno para la explotación y el abuso del más vulnerable.

• No compadecer ni comprender lleva al aislamiento o la expulsión mediante el ataque.

El ejercicio de las profesiones de cuidados exige un balance entre niveles tolerables de compasión y una cierta capacidad de leer al otro. Este balance depende de nuestras condiciones de partida, pero también de las cosas que nos van pasando en la vida.

Los que son menos empáticos afectivamente y les cuesta más conmoverse, tenemos que reconocerlo, presentan menor riesgo de desgaste. Una cirujana tendría serias dificultades para hacer bien su trabajo si se empapara sistemáticamente de la angustia de los familiares que aguardan al paciente en la sala de espera. A menudo las personas, anticipando lo que nos va a doler en exceso, evitamos intuitivamente ciertas ocupaciones. Esto no libra a los menos empáticos de sufrir otra serie de problemas. Pueden verse expuestos con mayor frecuencia a conflictos interpersonales, así como dificultades recurrentes para trabajar en equipo en la medida en que tienden a negligir las necesidades de los demás o imponer las suyas propias.

Los que más tienden a desgastarse, va quedando ya claro, son las personas que son temperamentalmente más empáticas, compasivas de esa forma que no se elige, sino que se es. Especialmente si además presentan carencias en las habilidades de mentalización o si trabajan al margen de un “encuadre“, un marco ético de conducta que ordene las relaciones dentro de la profesión. Serán estas personas las que más deban protegerse y ser protegidas, siendo una de las responsabilidades de la institución el contribuir a crear unas condiciones de trabajo que permitan desplegar las variantes de la empatía de la forma menos dañina posible para todos los implicados.

Para ir cerrando el tema de la personalidad querríamos señalar algunos rasgos relativamente habituales entre ciertos estamentos de las profesiones sociosanitarias.

La personalidad de los médicos, por ejemplo, ha sido bastante estudiada. Se ha propuesto llamar “tríada compulsiva“ a los siguientes rasgos por su tendencia a presentarse juntos y reforzarse entre sí: una inseguridad de base, frecuentes sentimientos de culpa y elevada responsabilidad. A este trío se lo denomina “compulsivo“ por las conductas que, secundariamente, se pondrían en marcha para reducir los niveles de angustia: comprobaciones, búsqueda incesante del control, sobreimplicación y perfeccionismo. Estos rasgos, como se ha dicho a menudo, son “buenos para el paciente, malos para el médico“.

Lo más habitual es que deriven en un estilo de pensar algo rígido, dificultades para delegar y una afinidad hacia el trabajo que a menudo lo hace prevalecer muy por encima de otras áreas de la vida que podrían ser o fueron igualmente satisfactorias.

Dicho esto, recordemos que los médicos hace mucho tiempo ya que no afrontan solos la empresa sanitaria. Esto nos obligará a seguir investigando si tienden a agregarse otros rasgos de personalidad en el resto de categorías sociosanitarias.

3. Unas expectativas

Un último apunte. Aterrizamos en el día a día de la asistencia sanitaria con una idea previa de lo que nos encontraremos en el trabajo. En algún punto entre la realidad y la idealización se encuentra esa imagen preconcebida de lo que será nuestra profesión.

Este imaginario profesional que cada uno recibe y atesora no es sino una amalgama de experiencias personales dispersas, anécdotas y relatos de terceros, historias de ficción leídas o contempladas, textos de historia, ensayos, publicidad a la que hemos sido expuestos, chistes, tópicos, frases hechas, símbolos y suposiciones. Se trata de un reflejo de la cultura en la que habitamos en un momento histórico determinado, de cómo se entiende la enfermedad y de quién y cómo la trata de sanar.

Pero la realidad material de las profesiones sociosanitarias cambia mucho más deprisa que sus representaciones. El imaginario, por tanto, corre un alto riesgo de andar desactualizado. Aunque el ordenador de sobremesa seguramente sea a día de hoy la herramienta más utilizada por los sanitarios, por ejemplo, lo cierto es que seguimos asociando a la medicina el símbolo del fonendoscopio. Y qué decir de la larga sombra de la cofia, del diván y otros elementos que hace tiempo dejaron de ser representativos.

El choque entre lo esperado y lo encontrado es un elemento de desgaste profesional a tener muy en cuenta, aunque no siempre se señale.

Una de esas cosas inesperadas que no conocemos verdaderamente hasta que no las sentimos en nuestras carnes, es el hecho de que nuestro trabajo tiene dos caras inseparables: tiene un contenido (la tarea a realizar) y un formato (las condiciones materiales y organizativas que harán la tarea posible).

Es muy habitual, casi la norma, que los individuos nos apegamos al contenido del trabajo. Es donde se ancla la idea de nuestra profesión y aquello que verdaderamente valoramos: atender pacientes, ayudar a las personas, traer esperanza en la enfermedad.

No se suele hablar en profundidad, durante los procesos formativos, de realidades que son parte muy habitual de la asistencia a personas necesitadas: la angustia que conlleva tomar decisiones, la posibilidad de hacer daño por el simple hecho de formar parte del sistema sanitario (iatrogenia sistémica), el riesgo de recibir reclamaciones, denuncias y litigios, la posibilidad de la violencia verbal y física. Estos elementos suelen quedar relegados a la anécdota periodística como esos infortunios que “les pasan a otros“.

Tampoco llegamos muy advertidos acerca de la (des)proporción entre burocracia y tarea primaria, de las historias clínicas electrónicas, ni de las prisas, la falta de medios, ni de la inevitable ambivalencia de los pacientes, que muy a menudo viven con vergüenza y enfado la situación de necesitar y pedir ayuda.

En cuanto al formato, al contexto que habilita nuestro trabajo, será inevitable hablar de la institución. Nuestra relación con ella parece marcada por la omisión. Como el aire que respiramos quisiéramos poder olvidar que se encuentra ahí, y que nuestra relación es de dependencia, pero no exactamente mutua. Sabemos que sin el aire pereceríamos, pero quisiéramos sentir que no es así. 

Nos gustaría tener la seguridad de que estaremos a solas con nuestra labor, en la tranquilizadora rutina de nuestras salas, consultas y despachos. Sentir que no nos faltará el aliento.

Pero a menudo tenemos la percepción de respirar aire viciado. Como han señalado otros autores (Leal, J) la relación del profesional con la institución es de por sí insatisfactoria: “una promesa incumplida y vigente“. Cuando nos incorporamos a una institución (sanitaria, en este caso) ésta pasa a formar parte de nosotros como nosotros pasamos a formar parte de ella. El ajuste casi nunca es sencillo. El trabajo nos cambia más de lo que nos gustaría pensar y, desde luego, mucho más de lo que llegaremos a cambiar el trabajo.

Se establece con la institución un “contrato inconsciente“ por el cual, a cambio de someternos a sus condiciones, esperamos realizarnos profesionalmente, y también recibir “soporte, apoyo, seguridad, un elemento de identidad social, de inserción social y de pertenencia“. Cuando esto se incumple, cuando se produce el desencuentro y descubrimos que la institución no nos recuerda, no nos tiene en cuenta, nos resentimos por la quiebra de la reciprocidad. Nos sentimos engañados y desamparados.

Por tanto, es un hecho que se encuentran más expuestos al desencanto aquellos que partían de unas expectativas más elevadas, con un alto nivel de motivación, fuertemente identificados con una labor de gran valor social y humano, de la que esperaban nutrirse y hacerlo en condiciones de amparo.

Todos estos elementos que hemos ido mencionado forman una trama compleja de expectativas y necesidades personales, que de alguna manera esperamos ver satisfechas en el trabajo. A todo ello nos nos enfrentamos mientras la vida sigue y no se detiene. Cambiamos de casa y de contratos. Hacemos y deshacemos amistades. Nos emparejamos. Tenemos, o no, hijos. Adoptamos mascotas. Nos divorciamos. Enterramos seres queridos. Enfermamos. Descubrimos que también somos vulnerables. Tememos o ansiamos la jubilación. Y, a veces, nos preguntamos si lo que hacemos, todo lo que hemos hecho, tiene algún sentido.

En este trajín del vivir aquellas necesidades que apuntalaban nuestra vocación pudieron ir cambiando. Algunas se resolvieron o han pasado a satisfacerse fuera del trabajo, otras se posponen, muchas se reemplazan, otras se acentúan y agravan. Algunas se demuestran inagotables.

En conclusión: las circunstancias que motivaron la elección de nuestra profesión, la personalidad de cada uno y las expectativas hacia el trabajo son los principales elementos que, como individuos, colocamos en la pira de la vocación antes de que eche a arder. Seguro que podríamos seguir enumerando, indagando en los elementos propios, internos, que juegan algún papel en el desgaste profesional, más allá de lo externo y sus precariedades. Pero es bueno saber parar.

@JCamiloVazquez

(mayo de 2022)

Referencias:

• Gabbard G. The Psychology of Physicians and the Culture of Medicine, En: The Physician as Patient. A Clinical Handbook for Mental Health Professionals. American Psychiatric Publishing, 2008.

• Vygotski, L. El desarrollo de los procesos psicológicos superiores. Barcelona. Crítica, 1979.

• Leal, J. Aproximación a una lectura institucional del malestar en los servicios de salud (mental). En: Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos e instituciones. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 1997.

• Feito, L. Ética del cuidado en las profesiones socio-sanitarias. Documentación Social, 2017.

• Tizón, JL. Desgaste profesional y “Burnout“: realidades, burbujas y oxímoros. En: Vida laboral, estrés y salud mental. Estudios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2012.

Todas las ilustraciones son obra del artista Matteo Massagrande. Más información aquí

¿Por qué una evaluación psiquiátrica en tu cirugía de la obesidad?

por Olga Bautista Garrido, psiquiatra y psicoterapeuta.

Llevas años a dieta y a veces funciona por un tiempo, pero los kilos reaparecen y el efecto yo-yó termina en más peso aún que al inicio del régimen anterior. 

Tu nutricionista, endocrino o incluso tu médico de cabecera te hablan de que quizá la mejor solución sea una cirugía. Superado el shock inicial y asumiendo que quizá tengan razón, resulta que te derivan al psiquiatra. 

Desde hace unos años una parte de mi actividad asistencial clínica se dedica al programa de cirugía bariátrica, es decir, el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Voy a contar brevemente en qué consiste mi papel en el programa.

Lo primero que hay que saber es que para ser candidato a este tipo de tratamiento se tiene como criterio el índice de masa corporal (IMC), es decir, la relación entre el peso y la altura. Tendría que ser mayor de 40 o mayor de 35 con problemas de salud relacionados con la obesidad, esto es: hipertensión arterial, colesterol alto, diabetes tipo 2, síndrome de apnea del sueño, problemas osteomusculares… Para que nos hagamos una idea se considera un adecuado IMC entre 18,5 y 25. Una vez incluido como candidato, el paciente tiene que obtener el "apto", es decir, la aprobación para la cirugía de los diferentes especialistas que formamos parte: endocrinólogos, neumólogos, anestesistas, cirujanos y psiquiatras.

"Mi labor como psiquiatra se centra en evaluar a los pacientes, determinar su capacidad para consentir la operación y estimar el riesgo de fracaso por influencia de aspectos emocionales a la hora de comer". 

Para entender bien a lo que me refiero es importante conocer en qué consiste la operación, esta parte centra un tiempo sustancial de la primera consulta. Me gusta comprobar que los pacientes saben exactamente qué se les va a hacer y los riesgos y secuelas que pueden esperar. La cirugía bariátrica es en realidad un conjunto de técnicas, siendo lo fundamental de ellas la reducción del tamaño del estómago de forma significativa (prácticamente a un cuarto de su capacidad). Además puede modificarse el tránsito intestinal para asociar malabsorción, pero lo fundamental es que la persona intervenida será capaz de ingerir tan poca comida que a su cuerpo no le quedará más remedio que utilizar las reservas de energía para seguir funcionando incluso en reposo, es decir: las grasas. Como me gusta decir: “tras la cirugía bariátrica por fin llega el momento de utilizar los por si acasos que el cuerpo lleva años almacenando”. 

Pero, y aquí está uno de los grandes problemas, ese estómago que reducen con el tiempo vuelve a distenderse, pues hay que seguir comiendo, y los alimentos aplican una fuerza sobre sus paredes. El objetivo sería que ese ensanchamiento inevitable no vuelva a adquirir grandes proporciones. Es por eso que las llamadas ingestas emocionales van a ser uno de los enemigos principales del buen pronóstico de la cirugía.

Aunque es muy frecuente que para llegar a una situación de obesidad mórbida, en algún momento de la vida hayan estado presente las ingestas emocionales (es decir, comer con ansiedad), no en todos los casos están presentes con una frecuencia e intensidad llamativas. Para detectar estos casos una entrevista clínica exhaustiva es la mejor aliada. Además de indagar sobre los antecedentes de problemas de salud mental, incluyendo las adicciones, antecedentes familiares, y situación de vida, considero indispensables dos preguntas: 

1. ¿Cómo se inició y evolucionó esta obesidad?
2. ¿Cuáles fueron sus mecanismos?

En la primera pregunta: inicio y evolución de la obesidad, sobre todo busco conocer desde cuándo, cómo se ha ido modificando y, muy importante: si hay hitos vitales relacionados con aumentos o disminuciones de peso significativas. Por ejemplo, no es infrecuente que las mujeres me cuenten modificaciones de peso sustanciales con los embarazos, postpartos o menopausias. Y no sólo considero que los factores hormonales que es donde se nos va automáticamente la mente tengan que ver con estos hitos. Las etapas mencionadas, si bien por supuesto van asociadas a cambios hormonales sustanciales, también tienen que ver con momentos de crisis vital por los cambios que suponen y por el contexto socialmente desfavorable en el que se insertan: tener que seguir trabajando en condiciones penosas estando embarazada, la soledad del postparto o momento de independencia de los hijos y avance hacia el envejecimiento que simboliza la menopausia… 

Además desde que empecé a hacerme cargo de este programa asistí con horror a la escucha en un porcentaje no desdeñable de casos de antecedente de traumas psíquicos varios en la infancia o adolescencia de los pacientes. Me estoy refiriendo a abusos sexuales en la infancia, violaciones, maltrato con violencia física o psicológica, negligencia de cuidadores principales… 

Estos hitos vitales son importantes porque más aún en edades tempranas condicionan la forma en que la estructura psíquica de las personas se desarrolla. Conllevan una mala gestión emocional que luego influye en la necesidad de regulación emocional externa (alivio de la ansiedad) en estos casos mediante la comida palatable y muy calórica.

"Si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal."

En la segunda pregunta: mecanismo de la obesidad quiero reflexionar con el paciente acerca de cuáles son sus patrones más relevantes de conducta alimentaria. Como a las personas a menudo les cuesta identificarlos yo suelo ayudarles mencionado las opciones que considero más frecuentes: comer en cantidad, desorganización de horarios, comer compulsivamente o con ansiedad, conductas de picoteo o atracón, comer durante la noche, vida más o menos sedentaria… Aquí sobre todo pretendo la reflexión crítica para empezar a cambiar hábitos disfuncionales, sobre todo en cuanto a la desorganización de horarios y ausencia de ejercicio físico. Y si están presente de forma intensa y recurrente las ingestas emocionales, estos pacientes serían candidatos a un trabajo más intensivo conmigo y se propone tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapia grupal.

Fotograma de la película "Gordos", Daniel Sánchez Arévalo (2009)

Me gusta explicar que el tratamiento psicofarmacológico casi siempre supone un medio para llegar a poder cumplir uno de los requisitos claves para el apto en la cirugía bariátrica, que es la pérdida previa de aproximadamente un 10% del peso con el que inició el programa. Es especialmente útil si al paciente le cuesta disminuir las ingestas compulsivas ya sean de tipo picoteo o atracón. 

Pero si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal. En el modelo que trabajamos consta de diez sesiones semanales de una hora de duración donde se abordan diferentes temas relacionados con la conciencia, trabajo con la relación corporal, aprendizaje de técnicas de regulación emocional y el autocuidado. Un lugar importante en las sesiones lo tienen también las relaciones con otras personas importantes de nuestra vida. 

Es en este espacio donde más se ponen de manifiesto las diferencias de género y las dificultades propias del rol femenino. Las más habituales la escasa comunicación asertiva y la tendencia a priorizar el cuidado ajeno antes que el propio.

Para saber más, de la Dra. Olga Bautista

Esto es, a grandes rasgos, un esbozo de esa visita de evaluación psiquiátrica incluida en la mayoría de programas de cirugía bariátrica, y una muestra de las posibilidades de tratamiento que ofrecemos si así se acuerda con la paciente o el paciente. 

Seguiremos profundizando próximamente en las ingestas emocionales y la manera de gestionarlas.

Sentido y (des)propósito en la era laboral. David Graeber In memoriam.

El día 2 de septiembre del pasado año 2020, la muerte encontró al antropólogo y activista David Graeber, quien pasaba unos días de vacaciones en la ciudad de Venecia. La noticia, extraña como la ciudad de los canales durante la pandemia, supuso para muchos de nosotros un final trágico e inesperado, casi de novela. Se nos fue David, como se ha dicho este primer aniversario, cuando más lo necesitábamos.

(Nueva York, 1961 - Venecia, 2020)

Autor reconocido por obras como “En deuda. Una historia alternativa de la economía”, “Fragmentos de antropología anarquista” o “La utopía de las normas”, despertó hace tiempo mi interés por su capacidad para captar y exponer con una crudeza socarrona muchas de las tramas en las que vivimos inmersos: la inagotable burocracia, el papel coercitivo de la deuda y, especialmente, algunas aristas no tan evidentes del malestar laboral.

Si Graeber se convirtió en un referente intelectual en su campo fue por ser capaz de ver con ojos nuevos y mostrar a los demás aquello que solemos dar por sentado. Atentaba contra el sentido cómún al desvelar su origen interesado y su falso consenso. Exponía crudamente sus entresijos al ponerse a escribir o conferenciar, salpicando toda su obra de un particular sentido del humor y referencias de lo más diversas.

Sirva esta como comentario y reflexión en torno a uno de sus libros más influyentes, así como merecido homenaje de despedida a un autor con el que ya no tendremos la suerte de seguir pensando de la mano, sino tras sus pasos.

1. Trabajos de mierda. Una teoría.

Un trabajo de mierda (bullshit job) no es para Graeber lo que solemos entender por un trabajo basura o precario. Se trata de “un empleo por cuenta ajena tan carente de sentido, innecesario o tan pernicioso que ni siquiera el propio trabajador es capaz de justificar su existencia, a pesar de que, como parte de las condiciones del empleo, dicho trabajador se siente obligado a fingir que no es así”.

Los trabajos de mierda no suelen estar mal pagados. Más bien al contrario. Podría pensarse que, mediante generosas nóminas, los empleadores tratan de consolar a sus trabajadores distrayéndoles del carácter fracasado que encierra el puesto. Graeber enumera algunos sectores en los que abundarían los trabajos de mierda: abogados corporativos, altos funcionarios universitarios, mandos intermedios empresariales, organizaciones no gubernamentales... También hace mención de las variedades formales que los componen: “parcheadores”, “marcacasillas”, “supervisores”, “esbirros”, “lacayos”... una variopinta fauna que compone la especie del Homo Laborans, reconocibles entre sí por la dudosa utilidad social de sus ocupaciones.

El sujeto que se encuentra empleado en un trabajo de mierda puede sentir que algo indefinido falla en su quehacer diario, o bien no percibir nada en absoluto durante largo tiempo. Lo que algunos críticos han señalado como una falla en su conceptualización (por considerar que la cualidad intrínseca de un empleo “de mierda” no puede depender de la experiencia subjetiva del empleado) creo que casualmente sirve para iluminar una de las aristas más profundas en torno a la (in)satisfacción del humano como animal trabajador: la disociación entre propósito individual y propósito compartido. Así como el hecho de que no siempre sabemos por qué actuamos como lo hacemos.

Como me señaló certeramente un compañero, para la traducción española de la provocadora propuesta de Graeber (bullshit) podrían haberse escogido palabras más atinadas, aunque probablemente a costa de una menor difusión sus tesis: trabajos de pantomima (gracias, Álvaro Cerame), trabajos fútiles, trabajos redundantes, adiposos, dislocados o (si se me permite combinar fraude y fracaso en aras de un neologismo) “frabajos”. Cumplen en todo caso una función, pero ésta se revela ajena a los objetivos del individuo. Como se analiza bien aquí poniendo como ejemplo la intermediaria papelera Dunder Mifflin de la serie The Office, un número creciente de empleos no tienen mucha más utilidad social que la de acrecentar las cifras de PIB otorgando para ello tareas prescindibles y carentes de sentido a legiones de trabajadores. Esta operación de engorde sistémico requiere de un cierto clima de confusión moral, que señala agudamente el antropólogo: indefinición de la tarea, tabú en torno a la misma, exigencia de disfrute aparente si es que trabajamos con público, impostura en definitiva. Estas características dificultan la creación de un relato acerca de la naturaleza de la situación laboral, lo cual no evita que algunas personas desarrollen un sordo resentimiento hasta ese momento en que ven el velo caer.

2. ¿Para qué sirve esto que yo hago?

El hallazgo de Graeber consiste en haber dado con una veta de sufrimiento laboral que va más allá de los trabajos penosos o precarios. Hay trabajos, a menudo esenciales, que casi nadie quiere desempeñar como primera opción: limpieza, transporte, cuidado de enfermos y ancianos... No deben ser confundidos con los trabajos de mierda que, en cambio, a menudo resultan atractivos y están bien pagados, a pesar de lo cual y por carecer de utilidad social evidente acaban pasando factura al empleado. Lo contraintuitivo aquí es el hecho de que disfrutar de unas condiciones materiales y contractuales razonables no nos libra de acabar sintiéndonos bastante desdichados en el día a día. La ausencia de un propósito que la persona considere valioso en eso que hace repetida y obligadamente suele llevar al desencanto, a veces a la desesperación. Se puede enfermar por puro despropósito, como si nos comprometiésemos por contrato a tratar de vaciar el mar valiéndonos de cubo y pala.

¿En qué consiste esto del propósito?. Los humanos somos, en esencia, animales sociales con capacidad operativa. Ante una necesidad nos figuramos la forma de satisfacerla. La necesidad convoca la tarea, que incluye una representación del resultado, el estado deseado al finalizar la acción. Esta secuencia de necesidad, tarea y resultado esperado es lo que propongo denominar propósito. En el propósito residen nuestras expectativas, uno de los más sutiles componentes del bienestar o malestar humano. Para mayor complicación, la tarea que nos propongamos a menudo no podremos realizarla solos, por lo que deberemos contar con los demás. Este sería el núcleo antropológico del trabajo: la satisfacción de necesidades operando cambios en el entorno, por medio de una relación con la tarea que a menudo exige coordinarse con los otros.

Pero a medida que la Humanidad crecía en número y disponía de más recursos tecnológicos y materiales a su disposición, las tareas se dividían y subdividían. En virtud de este proceso nuestras sociedades se han ido haciendo más y más enrevesadamente interconectadas. Aunque no estemos muy dotados para verlo la realidad que conocemos y de la que formamos parte se organiza en niveles anidados de complejidad creciente. Esto es, a partir de niveles más simples surgen estratos autoorganizados capaces de realizar funciones que sus elementos constitutivos por sí mismos no podrían llevar a cabo. Los individuos vivimos en grupos, y diferentes grupos pueden participar de instituciones, que se insertan en comunidades, incrustadas a su vez en nuestro mundo globalizado, conectado e interdependiente. Es por ello que en cualquier situación actual se ponen en juego muchas más necesidades y propósitos que los nuestros como individuos. Así mismo vivimos muy condicionados por muchos de los propósitos procedentes de los demás niveles de organización social. Esta coincidencia de propósitos en el espacio y en el tiempo a menudo no resulta armoniosa. Aunque grupos, instituciones y comunidades no sean verdaderos agentes desde el punto de vista intencional (tan solo los individuos lo son), pueden presentar dinámicas estables equiparables a propósitos (por ejemplo: la misión de una empresa, o la política de salud pública enunciada por un Estado).

"Shin Godzilla"; Hideaki Anno, 2016.

Esta estratificación compleja de la realidad puede conducirnos a lo que el filósofo José Antonio Marina denomina el problema de la jerarquía de marcos. Él reflexiona en torno a la capacidad de inteligencia para servir a los propósitos. Y afirma que “los pensamientos o actividades que son en sí inteligentes pueden resultar estúpidos si el marco en que se mueven son estúpidos”, lo cual “nos obliga a estratificar los juicios. Lo que a un nivel es aceptable puede dejar de serlo si ese nivel entero es abominable”. De esta forma se comprenden mejor tanto la “banalidad del mal” enunciada por  H. Arendt (la eficacia de un neutro oficinista puede estar vinculada a los campos de exterminio) como la banalidad del bien de tantas personas que constribuyen a causas trascendentes por medios aparentemente banales (como los empujadores del metro de Tokyo). 

Nuestro trabajo puede ser perfectamente aceptable o completamente detestable por motivos tan poco evidentes como que el propósito amplio de lo que hacemos colisiona frontalmente con lo que quisiéramos que fuera el resultado final de nuestros esfuerzos, como le ocurre a la protagonista de “Valle inquietante”, una trabajadora en el sector de las startup tecnológicas de Silicon Valley.

3. Sentido y opacidad

Si el propósito es proyectivo y tiende su mirada al futuro, el sentido es retrospectivo. Uno hace memoria y comienza a contar una historia de sí. Las experiencias humanas, para que puedan ser incorporadas deben ser ordenadas, “puntuadas” en secuencias temporales que permitan establecer un hilo causal. Usamos hechos, creencias y vivencias para contarnos a nosotros mismos, construyendo nuestra identidad. Las experiencias que no somos capaces de incorporar a este relato de uno mismo pueden, según su grado de intensidad, ser sencillamente omitidas y olvidadas, o bien quedársenos atravesadas como una cicatriz. Las más dañinas corren el riesgo de quedar inscritas en los márgenes de nuestro discurso, como ocurre en el cuerpo de las personas afectas de trauma psíquico. No escapan del infortunio, sino que éste se asienta en otro lugar, reapareciendo bajo otras formas.

Dan Dennet, otro filósofo, afirma que los humanos compartimos con el resto de animales una gran competencia sin comprensión. Esto quiere decir que somos capaces de desenvolvernos por la vida la mayor parte del tiempo sin saber por qué hacemos lo que hacemos. E hila más fino al señalar que, al preguntarnos por nuestros actos, veremos que cada por qué nos obligaría a diferenciar el cómo-es-qué (qué elementos influyen en la secuencia de conducta y consecuencias) del para qué (finalidad o intencionalidad). El propósito sería la respuesta al para qué. Se trata de preguntarse por la tarea, aspecto sencillo pero desatendido. El sentido, más esquivo, sería la respuesta al cómo-es-qué. Buscarle el sentido a lo que hacemos se trata casi siempre de improvisar, de no quedar en silencio. Para ello elaboramos una fábula congruente con nuestra idea de nosotros mismos. Para armar esta narración usaremos indicios, preferencias y razones que nos resultan culturalmente confesables. El hecho es que las personas no tenemos acceso directo a gran parte de los condicionantes habituales de nuestra conducta, pero hemos sido intensamente adiestrados en la acto social de “dar razones” para nuestra conducta. Somos tan opacos como locuaces.

4. Monos heridos de utopía

Cuanto más educada está una sociedad más eleva la mirada oteando el horizonte. Esto supone un problema para el llamado "mercado laboral". No es raro que, una vez satisfechas o remansadas las inquietudes de la juventud y primera adultez (cumplir las expectativas familiares, sentirse uno autónomo y al mando de su vida, habiendo encontrado con suerte el afecto incondicional de una o dos personas) no es inhabitual, decía, que saliendo de la rutina adormecedora uno se pregunte: “¿para qué sirve lo que hago todos los días en mi trabajo?”. ¿Sirve a mis propósitos o sirve a los de otros?”

El acierto de Graeber y sus "trabajos de mierda" para mí reside en la capacidad para señalar esta hipocresía ampliamente establecida. Ha proliferado un cierto discurso empresarial que promete servir a las necesidades más elevadas de los trabajadores: pertenencia, sentido, realización... Y sin embargo hay algo en la realidad concreta de los actos y las circunstancias materiales que convoca la sospecha. Uno intuye que quizás le están comprando. Si hace el esfuerzo de salirse de su marco o, peor aún, es de esas personas condenadas a vivir siempre desde los márgenes, analizando, verá pronto que gran parte de las relaciones laborales contemporáneas responden a la impostura. Los propósitos de las empresas no son los que nos vendieron, o cambiaron en la última junta de accionistas. O nos dirigen al abismo por medio del mantra del crecimiento sin fin.

Autor: Jeremy Rondan

Hoy, libres de los grades relatos religiosos, descreídos de las revoluciones racionales, vivimos obligados a elaborar nuestro propio sentido con materiales más bien precarios. No es que la ideología se haya esfumado, como los dinosaurios de la faz de la tierra, sino que se encuentra embebida en la matriz en la que habitamos, en estado “bruto” y sin refinar a nivel discursivo.

La complejidad del mundo en que vivimos ha trasladado el peso de la acción humana a los propósitos de niveles de integración superiores al individuo. Por eso el propósito individual difícilmente encuentra asideros culturales en los que trascender. La búsqueda de sentido individual se promueve  instrumentalmente, de tal forma que cada uno se lo componga en beneficio de la sociedad de consumo. Pero esta estrategia comienza a revelar algunos efectos secundarios inesperados, tal y como se publicaba recientemente con tono alarmado: "los trabajadores están abandonando sus empleos y no sabemos por qué". No se trata tan solo de una crisis de precariedad, que también, sino que lo precario ha alcanzado nuestra capacidad de dar sentido.

La parte buena del asunto es que podemos resignificar las situaciones, buscar en nuestro repertorio de valores personales con el fin de encontrar una motivación intrínseca que haga más tolerable la trama e incentivos externos. No se trata de soportar para siempre lo intolerable, sino de darnos margen mientras nos preparamos para cambiar rumbo a un contexto más favorable.

La parte mejor es que no estamos condenados a ser completamente opacos: podemos pensar juntos, con honestidad, analizar nuestros motivos y llegar a intuir el alcance de nuestros encargos

Referencias:

Trabajos de mierda. Una teoría. David Graeber. Ariel. Barcelona, 2018.

On Bullshit. Sobre la manipulación de la verdad. Harry G. Frankfurt. Paidós. Barcelona, 2006.

La inteligencia fracasada: teoría y práctica de la estupidez. José Antonio Marina. Anagrama.

El animal trabajador. Entrevista a J.C. Vázquez en el blog: La nueva Ilustración Evolucionista.

Motivos para no cambiar

Sobre los mimbres defensivos y la resistencia al cambio en las culturas sanitarias.

"Dícese que una vez que se funda una institución, cualquiera que sea, el objetivo que acaba de imponerse como central es su propia supervivencia, a costa de minimizar cambios, frenar evoluciones estructurales, fortalecer fronteras o anquilosar procedimientos". - Carlos E. Sluzki

“La tradición es un conjunto de soluciones para problemas que ya hemos olvidado. Tira a la basura la solución y tendrás de vuelta el problema" - Donald Kingsbury

1. Problema

En los años 50 del pasado siglo uno de los más prestigiosos hospitales universitarios de Londres, el King´s College Hospital, estaba en apuros: su escuela de enfermería reclutaba y formaba un importante número de profesionales destinado a engrosar las filas del joven NHS británico, pero los abandonos prematuros de las estudiantes habían ido creciendo hasta comprometer la asistencia diaria de sus 700 camas. Aunque el centro contaba con un equipo estable de enfermeras veteranas, lo cierto es que las estudiantes conformaban unas dos terceras partes del equipo enfermero, con lo que asumían la mayor parte de los cuidados. Si las deserciones seguían aumentando al hospital cada vez le resultaría más difícil cumplir su doble tarea: atender adecuadamente a los pacientes y formar suficientes enfermeras.

Con el fin de encontrar alguna solución a este problema la dirección del hospital contactó con el Instituto Tavistock de Relaciones Humanas (ITRH), un grupo de investigación e intervención psicológica conocido en aquel entonces por su asesoramiento al ejército británico tras la Segunda Guerra Mundial. Una de las investigadoras del ITRH, la psicoanalista Isabel Menzies Lyth, fue designada para la tarea: descubrir qué estaba ocurriendo con la escuela de enfermería y plantear alguna vía de actuación. No tardó en darse cuenta de que para satisfacer la demanda tendría que iniciar un proceso de indagación ingente. Por ello estableció una estrecha relación con el hospital, realizando no menos de 70 entrevistas individuales y grupales con el personal en formación, las enfermeras veteranas encargadas de la docencia, varios de los médicos adscritos así como los responsables institucionales correspondientes. Sospechaba que debía tomarse la elevada tasa de abandonos como un síntoma"síntoma", una señal externa de dinámicas que afectaban al conjunto del servicio y no tanto a las estudiantes que individualmente optaban por marcharse. Con esa idea en mente comenzó a preguntar, observar y escuchar atentamente lo que le tenían que decir.

Isabel Menzies Lyth. Fuente: 

El resultado de todo este trabajo vio la luz en 1959 con un título que se convertiría en referencia dentro del campo del análisis institucional: "El funcionamiento de los Sistemas Sociales como defensa contra la ansiedad. Informe de un estudio del servicio de enfermeras de un hospital general". Sentaba de esta manera una de las bases de la consultoría organizacional, siguiendo los pasos de Elliott Jaques, miembro fundador del ITRH y padre de la idea de "Sistema Social de Defensa". Desarrollando este concepto Isabel Menzies Lyth trataba de incorporar a su bagaje psicoanalítico una mirada sistémica que fuera más allá del individuo como objeto de estudio, poniendo el foco en los sistemas sociales que los individuos crean y tratan de habitar.

Tras llevar a cabo sus entrevistas en el hospital una duda se le impuso a Menzies Lyth: "¿Por qué este sistema no había podido ser cambiado a pesar de sus deficiencias?" Esta misma pregunta tal vez nos resulte hoy familiar a poco que miremos a nuestro alrededor. La ausencia de cambio en las organizaciones sin duda sigue extrañando a no pocos profesionales comprometidos con la gestión y la innovación. Tal vez revisar este trabajo clásico nos ayude a comprender dónde es que arraigan algunas de las tenaces resistencias al cambio que caracterizan las organizaciones para las que trabajamos, especialmente las sanitarias.

2. Afrontamiento

La primera idea que señala la investigadora resulta casi trivial: la tarea de cuidar enfermos produce ansiedad. Las enfermeras, defiende Menzies Lyth, traban contacto diario y durante años con el dolor, el miedo, la impotencia, la rabia que la enfermedad genera en quienes atienden. Su trabajo las obliga a relacionarse con personas que con frecuencia se lamentan a su paso, vocean, preguntan si se pondrán bien; a veces suplican, maldicen su suerte o insultan a quien les puede ayudar. La estrecha cercanía con los pacientes les brinda la percepción de sus olores, los colores inesperados, el contacto con heces y orines, con la sangre, los esputos, sudor y bilis. Conduce a la constatación de que el cuerpo del otro existe en tanto la carne toca la carne y se hacen innegables su tacto accidentado, su temperatura, una blanda tensión, la oposición al movimiento o la falta de ésta. Finalmente se es testigo de la desnudez del otro, del pudor, de la vulnerabilidad, del deseo de ser mirado y tocado, en ocasiones de la excitación sexual. A diferencia de los médicos, varones antaño y en general más distantes, de presencia casi siempre fugaz, las enfermeras viven en sus carnes la pérdida de la salud del otro y pueden imaginar fácilmente la suya y la de los suyos. Durante cada hora de su turno se espera que las enfermeras permanezcan disponibles a la llamada, nunca demasiado lejos del cabecero de la cama.

La segunda idea es que, frente a la ansiedad que produce la tarea primaria, los individuos ponen en marcha mecanismos de defensa. Tras analizar detalladamente cómo se organizaba el trabajo en aquel hospital londinense Menzies Lyth llegó a la conclusión de que cada enfermera, ya fuera estudiante o veterana, se veía incentivada a poner en marcha conductas que le ayudasen a soportar la ansiedad, reduciendo así el grado de sufrimiento ligado al trabajo. Mecanismos de defensa en aquel entorno hospitalario, enumera Menzies Lyth, eran la disociación ("a mí no me cuente esto"), la despersonalización ("el hígado de la cama 3"), la negación (no percibir y desatender aspectos evidentes pero angustiosos de la tarea), la ritualización de las tareas (dar más importancia a la forma que al fondo de lo que se hace), la dilución de responsabilidades ("este paciente no es mío", llevar la tarjeta identificativa colgada del pecho pero vuelta del revés), la idealización ("con la antigua supervisora esto no habría pasado"), la proyección de características propias vividas como intolerables ("las enfermeras en formación son unas irresponsables"), etc. Todas estas conductas defensivas, orientadas a reducir el sufrimiento, tenderían a funcionar de forma simultánea e interactiva unas con otras, no siendo puestas en marcha de forma claramente consciente por la persona. Además difícilmente una persona reconocería estar llevándolas a la práctica si se le preguntara, por contravenir los que serían los valores nucleares de la profesión enfermera.

Tabla 1. Mecanismos de defensa articulados socialmente (Adaptado de Isabel Menzies Lyth, 1959)

Disociación

Fragmentación de la relación asistencial

Despersonalización, Categorización

Distanciamiento emocional, negación

Ritualización de tareas

Dilución de responsabilidades

Oscuridad intencional

Delegación en superiores

Proyección

Idealización y subestimación

Reticencia al cambio

La tercera idea, por último, constituye la contribución verdaderamente original de la autora al asunto. A pesar de la ansiedad que genera la labor enfermera (ansiedad primaria), Menzies Lyth no consideraba que ésta fuera la causa fundamental que llevaba a las estudiantes a terminar abandonando su formación. Tampoco justificaba la baja moral del personal ni la tendencia a los conflictos entre veteranas y estudiantes. En su opinión los mecanismos de defensa llevados individualmente a la práctica contribuían a crear una cultura organizativa (un sistema social de defensa) que resultaba ser una fuente adicional de ansiedad (ansiedad secundaria). Esta cultura defensiva, centrada en evitar la ansiedad de la tarea primaria, privaba a las enfermeras de las gratificaciones centrales de su profesión. Es decir, las conductas defensivas impedían precisamente crear el tipo de relación con las personas que podía llegar a compensar los sinsabores de la tarea. Además, el estilo de relación distante y defensivo favorecía la aparición de conflictos entre compañeras, confundía los roles, avivaba dudas acerca de quién era responsable de qué, alimentaba un excesivo celo hacia aspectos irrelevantes del trabajo, y promovía tanto la ocultación como la persecución de errores asistenciales, la discontinuidad asistencial y finalmente los abandonos.

El clima laboral percibido por Menzies Lyth era el de una persistente sensación de amenaza, de crisis en ciernes, ya que muchas enfermeras compartían que la forma de trabajar no las capacitaba para abordar eficazmente la realidad de la demanda asistencial. En 1957 el hospital se encontraba saturado de pacientes, lo cual requería que las estudiantes fueran usadas como mano de obra a disposición del hospital, eso llevaba a que no pasaran suficiente tiempo adquiriendo habilidades en los diversos servicios dando paso a disparidades en los conocimientos obtenidos entre enfermeras, así mismo se tendía a la reubicación caprichosa saboteándose de esta manera cualquier posibilidad realista de que las aspirantes se vinculasen a sus pacientes o a sus equipos de trabajo. La sensación de trabajo mal hecho que tenían las veteranas resultaba tan inasumible para ellas que tendía a ser depositada en las aspirantes inexpertas, haciéndoles pagar simbólicamente por los resultados insatisfactorios del conjunto del servicio (proyección). La capacidad de la mayoría de enfermeras para evaluar esta situación se encontraba fuertemente sesgada hacia la negación: si aceptaban que debían cambiar su forma de proceder se encontrarían teniendo que renunciar a un parapeto frente a la angustia diaria. Este círculo vicioso y trágico se cerraba -concluía la investigadora- al constatar que por lo general eran las profesionales más dotadas, creativas e inconformistas las que acababan desertando, con lo cual el sistema perdía precisamente a aquellas personas que más podrían haber contribuido a cambiar la organización disfuncional del servicio.

Vemos ya claramente desplegada la tesis por la cual un Sistema Social de Defensa (en términos de Jaques y Menzies Lyth) representaría un mecanismo evitativo, colectivamente construido, normalizado e intergeneracionalmente transmitido, que impide el afrontamiento activo de la ansiedad primaria y desvirtúa la actitud hacia la tarea de las profesionales, alejándolas de sus propósitos originales. Es decir, conductas que los individuos realizan para sufrir menos se vuelven costumbres compartidas y convierten el trabajo en algo verdaderamente insatisfactorio. Ésta y no otra sería la causa fundamental de los abandonos que asolaban el servicio de enfermeras.

Tabla 2. Causas de ansiedad secundaria al SSD. (Adaptado de Isabel Menzies Lyth, 1959)

Privación de la realización profesional

Roces y conflictos interpersonales

Amenaza de crisis y de quiebra operacional

Distorsiones en la distribución de la tarea

Deserción y disgregación de los equipos

Valoración sesgada del desempeño

3. Desencanto.

Cuando Menzies Lyth expuso sus conclusiones a quienes habían solicitado los servicios del ITRH, se encontró con una respuesta que le resultó tan sorprendente como insatisfactoria. Así lo exponía la propia investigadora al transcribir su trabajo:

"[···] llama la atención cuán escasos son los cambios esenciales y dinámicos ocurridos [···] Han tendido a recibir los informes y recomendaciones con un sentimiento de ofensa, y a reaccionar acentuando las actitudes y reforzando las prácticas en vigor."

Las acciones recomendadas por Menzies Lyth orbitaban alrededor de una única medida que hoy en día sin duda consideraríamos básica en cualquier plan de "humanización": planteaba la posibilidad de comparar el desempeño de dos salas, una que siguiera funcionando como hasta entonces, y otra en la que se desechase el antiguo sistema de listado de tareas y se asignase en cambio un número manejable de pacientes estables a cada enfermera, de tal forma que pudieran responsabilizarse de los cuidados de dichos pacientes de forma integral a lo largo de todo el ingreso. Esta propuesta fue rechazada. Añadía la autora en las conclusiones de su trabajo:

"Aunque el elenco directivo analizó dichas propuestas con valor y seriedad no se sintió capacitado para aplicar los planes".

Sí debió encontrar fuerzas para adoptar otros cambios inspirados por el proceso de consultoría: se organizaron una serie de cursos teóricos para las estudiantes (lo cual llevó a que, por primera vez, se hiciera un recuento fiable de la ratio de alumnas por enfermera), y se creó un sistema de enfermeras de reserva o "pool" que permitiera atender de forma flexible las necesidades cambiantes, interfiriendo en menor medida en el plan formativo del grueso de las estudiantes. Estas medidas, comprensibles y bienintencionadas, sin duda le parecieron desalentadoramente superficiales a la psicoanalista. A pesar de la escasa repercusión en el objeto de la consultoría, su trabajo tuvo una magnífica acogida en círculos académicos y abrió un fértil campo al estudio de las defensas sociales en diferentes ámbitos, no solo el sanitario.

Del trabajo de Menzies Lyth hay que destacar cómo, partiendo del "síntoma" pretendidamente individual (el abandono de sucesivas aspirantes a enfermera), la investigadora fue capaz de ampliar su propio paradigma teórico optando por explorar las dinámicas del sistema amplio del que formaban parte: la red estudiantes-veteranas-pacientes. Igualmente revelador fue para ella (y debería serlo para nosotros) que el sistema a estudio suele ser mucho menos acotado de lo que imaginamos al inicio, cuando todavía disponemos de poca información. Este sistema amplio comprende sin duda los propios juegos institucionales (Selvini, M,) entre los responsables de la estructura a estudio, con sus diferentes incentivos para cambiar o no hacerlo; incluye también el impacto del propio consultor y la institución a la que representa, y también las influencias de ámbitos más amplios que en el trabajo original tan solo pudieron quedar sugeridos. Hipotetizaba la autora, por ejemplo, que un cierto número de abandonos podía estar resultando funcionales a un nivel superior debido a la escasez de empleos disponibles en el NHS para todas las aspirantes. Lo que por aquel entonces perjudicaba a un hospital universitario servía de válvula de alivio para el conjunto de la red asistencial.

El cambio, de nuevo, se nos escabulle. Sencillo en apariencia, pero engañoso y lleno de complicaciones inesperadas, de decepciones. En un trabajo anterior (1955) Elliott Jaques ya había apuntado: "es posible comprender mejor la resistencia al cambio social si se la concibe como resistencia de grupos de personas que se aferran inconscientemente a las instituciones vigentes, porque los cambios sociales amenazan las defensas sociales existentes que se enfrentan a los profundos e intensos sentimientos de ansiedad" [···] "El servicio procura, siempre que ello es posible, esquivar el cambio, y tiende a aferrarse a lo familiar, aunque ello evidentemente haya dejado de ser adecuado y pertinente".

Es decir, algo en nosotros nos anima a evitar cualquier cambio si a lo malo-conocido no le sigue una alternativa que se haga cargo de nuestra angustia, o si ni siquiera hemos tenido tiempo de hablar, pensar y desanudar la parte emocionalmente desbordante de nuestra tarea. Qué duda cabe que estas resistencias no sólo se dan en el nivel puramente asistencial, sino que se replican en todos los niveles de la institución, los que se dejan entrevistar y los que no.

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Concluyo señalando que, con varias décadas a sus espaldas, el estudio de Menzies Lyth sin duda acumula toda una serie de sombras que matizan sus muchos méritos. En próximas entradas exploraré unas y otras en detalle a la luz de algunos desarrollos teóricos más contemporáneos dentro del propio paradigma del ITRH, e incluiré mi propia visión del asunto tras un tiempo ayudando a profesionales sanitarios. También, para no defraudar a quien haya conseguido llegar hasta aquí, habrá que contestar a la pregunta siempre postergada: "pero, entonces ¿es posible el cambio?, ¿en qué condiciones?." Veremos.