¿Funciona la psicoterapia de grupo? Unidos por el cambio

 Es frecuente que los pacientes nos planteen en la consulta sus dudas acerca de la eficacia de la terapia de grupo. Muchos piensan que es una forma un tanto diluida de tratar su problema, que identifican como tan complejo que requiere de toda la atención del terapeuta. O temen que por características personales como la timidez no puedan expresarse con comodidad y libertad. Otra situación frecuente es la duda antes de empezar, o la sensación inicial de que no se identifican con el resto de pacientes, o que las historias dolorosas de otros les sobrepasarán.

La psicoterapia de grupo es una técnica utilizada desde hace décadas, y cuya eficacia se ha demostrado al menos tan efectiva como la psicoterapia individual en varios trastornos mentales. En algunos de estos trastornos muchos profesionales ya no piensan que sea tan efectivo como el tratamiento individual, sino que consideran que es indispensable para la recuperación, y ocupa un lugar central en el plan de tratamiento. Este sería el caso de las Adicciones, Trastornos de Personalidad y Trastornos de Conducta Alimentaria entre otros.

Pero además, en el contexto de la asistencia sanitaria va en aumento la utilización de grupos especializados de tratamiento. Este sería el caso de grupos educativos y de apoyo para familiares o para para pacientes con enfermedades somáticas crónicas. En los últimos años han proliferado los grupos educativos para la diabetes, grupos para familiares y cónyuges en enfermedad de Alzheimer, apoyo para pacientes oncológicos, rehabilitación tras infarto de miocardio, etc.

De hecho, como curiosidad histórica, uno de los pioneros de la terapia de grupo fue un internista de Boston llamado Joseph Pratt, quien en el año 1905 puso en marcha un grupo para educar y tratar a pacientes afectados de tuberculosis, y que por lo general carecían de recursos económicos para costearse el tratamiento convencional.

Aspectos claves del éxito de la terapia de grupo:

Hay un acuerdo generalizado en cuanto a la premisa de que la personalidad y la manera de actuar de cada individuo son el resultado de las relaciones significativas con otros seres humanos, especialmente las más tempranas. Un desarrollo psicológico saludable y adapativo tiene que ver con los vínculos sólidos establecidos a lo largo de la vida. Existen casos famosos de “niños salvajes” que han sido objeto de estudio por profesionales de la psicología y la sociología, y en los que se ha destacado el papel fundamental de las relaciones humanas para adquirir plenas facultades de lenguaje, comunicación, sentimientos...

La psicoterapia de grupo proporciona la oportunidad de analizar y revivir nuevas relaciones gratificantes con los demás. El terapeuta ayuda a ello señalando y reforzando el significado y los efectos de las interacciones entre los miembros del grupo. Esto permite a los integrantes tomar conciencia de sus aquellos comportamientos problemáticos, y aprender nuevas formas de relacionarse.

Otro aspecto importante de la psicoterapia de grupo es la necesidad humana generalizada de vivir experiencias de pertenencia a un grupo, conexión y apoyo. En nuestra sociedad cada vez se hace más difícil conseguir estas experiencias de forma natural, existe una tendencia al aislamiento y a establecer unos vínculos más líquidos que sólidos. Esta circunstancia explicaría también en parte la proliferación de grupos fuera del ambito sanitario, como por ejemplo los grupos de padres divorciados.

Factores terapéuticos:

Este post está muy inspirado en el libro Guía breve de Psicoterapia de Grupo de Sophia Vinogradov e Irvin D. Yalom. En él se enumeran una serie de aspectos concluídos a partir de la investigación para explicar el funcionamiento de la psicoterapia de grupo obtenidos de cuestionarios dirigidos a pacientes, terapeutas y observadores cualificados. Estos serían los puntos aceptados por los que la psicoterapia de grupo resulta un tratamiento exitoso complementado o no con la terapia individual:

1. Proporcionan esperanza, especialmente mediante los testimonios de curación.
2. Experiencia de que el problema no es único, universalidad.
3. Transimitir información, ya sea conocimientos técnicos por parte de los profesionales o consejos de los miembros del grupo..
4. Experiencia altruista.
5. Desarrollo de técnicas de socialización.
6. Aprendizaje vicario por el comportamiento imitativo.
7. Catarsis, entendida como expresión y liberación de emociones y aceptación incondicional.
8. Recapitulación de conductas sociales aprendidas y toma de conciencia de las mismas.
9. Trabajo de factores existenciales comunes a todos los humanos como la muerte, la libertad, la carencia de sentido...
10. Cohesión. La necesidad humana del sentido de pertenencia y de apoyo.
11. Aprendizaje interpersonal.

Saber qué tipo de tratamiento o intervención es la más adecuada para cada paciente dependerá siempre de la evaluación del problema que un profesional sanitario haya realizado. Lo más beneficioso en la mayoría de los casos suele ser que además de la psicoterapia de grupo se le añada el complemento de la terapia individual, que también servirá para guiar al paciente en las conclusiones y aprendizajes que obtenga de las sesiones grupales.

Como hemos visto, existen aspectos de la psicoterapia de grupo que aportan más beneficio a aquellos pacientes cuyos problemas se ponen más de manifiesto en la interacción con otras personas, y que no se pueden obtener en la consulta únicamente con el terapeuta.

La trampa para monos

1) Cazando monos

Cazar un mono no es cosa sencilla. Estos peludos animales son famosos por su curiosidad y espíritu juguetón, lo cual los lleva muchas veces a aproximarse a los humanos. Pero es de sobra conocido que también son desconfiados, astutos, ágiles y no escatiman hostilidad si se sienten amenazados. Por eso reza un dicho africano: "hace falta mucha paciencia para cazar un mono".

Sin embargo en algunas regiones del mundo han diseñado un método bastante efectivo para resolver este desafío. En algunas islas del Pacífico emplean un coco para fabricar una trampa, mientras que los bosquimanos de África horadan la superficie de los termiteros para atrapar al mono. Ambos sistemas se basan en un mismo principio, que queda ilustrado en el siguiente video:

La idea es sencilla. El cazador de monos introduce algún tipo de alimento apetecible para el bicho (nueces, arroz, un plátano...) en un recipiente u orificio lo suficientemente amplio como para que el animal vea que ahí se esconde algo apetitoso y pueda introducir la zarpa. Sin embargo, el tamaño de dicho orificio es tal que, cuando el mono hace presa y cierra el puño, no puede extraer la zarpa con el puño cerrado. Lo interesante aquí es que el mono tampoco parece ser capaz a renunciar a aquello que le va a condenar cuando, con total tranquilidad, el cazador se aproxime al frustrado animal y se haga finalmente con él.

Desde el punto de vista humano la trampa es ingeniosa, pero para nosotros no plantearía un gran problema. Los humanos rápidamente captamos el mecanismo de la trampa y su obvia solución: soltar el alimento, al que a partir de ahora llamaremos "plátano". ¿Pero es cierto que siempre empleamos la estrategia adecuada o a veces tenemos problemas para renunciar al plátano?

2) Soltando el plátano

Una de las principales diferencias entre los monos y nosotros es que nuestra especie ha desarrollado una mente relativamente capaz de viajar en el tiempo. Viajamos al pasado (memoria mediante) a fin de evocar situaciones en las que nos hemos desenvuelto con más o menos éxito, de tal forma que esa experiencia nos sirve para guiar la conducta en el presente. Viajamos al futuro simulando realidades posibles, previendo situaciones que podrían darse si hiciéramos esto o aquello. Somos incluso capaces de proyectar nuestra propia mente en el futuro, anticipando cómo nos sentiríamos nosotros (o los demás) en caso de que actuemos de tal forma y los acontecimientos se desarrollen en una u otra dirección. Los más sensibles pueden incluso despertar parte de las emociones vinculadas a algo que sólo ha sucedido en nuestra cabeza. Este tipo de "viaje en el tiempo" es la esencia de la conducta planificada, y tiene su asiento neurobiológico en circuitos ubicados principalmente en la corteza prefrontal de nuestro cerebro.

Corteza Prefrontal (en rojo). Vía Antroporama.Net

Sin embargo, a pesar de lo bien que suena todo este aparataje y de que ciertamente ha supuesto la diferencia frente al resto de especies animales, esta habilidad de planificación tiene sus limitaciones. Al tratarse de los circuitos más recientes desde el punto de vista evolutivo resulta que son también los más precarios y sensibles, alterándose mucho antes de que comiencen a fallar funciones más básicas. Además, dichos circuitos dependen en gran medida de señales emocionales que pueden ser fácilmente distorsionadas en función de circunstancias tan variables como aprendizajes previos, nivel de estrés en un momento dado, tipo e intensidad del estímulo, etcétera. Esta intervención de las emociones en los procesos de planificación nos hace ágiles a la hora de tomar decisiones inmediatas relacionadas con funciones básicas de nutrición, relación, alimentación... pero resulta problemática cuando debemos analizar friamente y a largo plazo escenarios complejos como aquellos en los que nos desenvolvemos hoy en día.

Aquí observamos cómo el estrés no favorece la planificación a medio plazo. 

Es interesante recordar que uno de los signos de daño en las regiones frontales del cerebro, presente en algunos tipos de demencia, consiste en la aparición indiscriminada del reflejo de prensión. Eso quiere decir que uno no puede dejar de agarrar lo que tenga entre manos. Cuando los médicos sospechamos daño cerebral en la región frontal recurrimos (entre otras) a la siguiente prueba: se le pide al paciente que extienda sus manos abiertas frente a nosotros. Se le da la siguiente instrucción: "no agarre mis manos", e inmediatamente el examinador posa sus manos sobre las palmas abiertas del examinado, estimulándolas. Las personas que sufren algún grado de deterioro frontal automaticamente tienden a cerrar las manos, contraviniendo la orden dada. Si no se trata de una broma (y la gente no suele bromear en el neurólogo o el psiquiatra) lo más común es que nos encontremos ante la liberación de un reflejo básico, reflejo que sólo podemos inhibir si nuestra corteza frontal se encuentra adecuadamente conservada.

Es por esto que los monos no son capaces de soltar el plátano. Sus mecanismos de supervivencia, en comparación con los nuestros, están demasiado orientados al corto plazo. Al no poseer circuitos prefrontales no son capaces de evaluar de forma global lo que está pasando, ni simular el escenario alternativo en que sueltan el plátano y recobran su libertad.

Pero la incapacidad para soltar el plátano no sólo aparece cuando carecemos de corteza prefrontal o cuando ésta se ha dañado como consecuencia de accidentes cerebrovasculares, consumo de alcohol, de cocaína... Como hemos dicho, las emociones juegan un papel fundamental , induciendo conductas rápidas dirigidas a la supervivencia. O lo que es lo mismo, estimulando decisiones basadas en el beneficio a corto plazo.

3) El papel del síntoma

 Los psicoanalistas siempre señalaron que cualquier síntoma mental tiene dos caras. Por un lado el síntoma genera malestar, sufrimiento. Esto es insultantemente evidente, y el paciente lo hace visible a través de la queja. Por otro lado el síntoma puede tender a mantenerse en el tiempo, lo cual ya es más complicado de entender. Si el síntoma perdura, postulaban, debe ser porque cumple algún tipo de función o aporta algo beneficioso a quien lo presenta, aunque dicho beneficio casi nunca quede claro a primera vista.

El síntoma, de alguna manera, funciona como la trampa para monos. Según los ejemplos que empleemos esto será más o menos fácil de mostrar. Imaginemos una persona que desarrolla una intensa fobia a los ascensores tras quedar un dia encerrada en uno de ellos. Si esta persona, pasados unos meses, sigue presentando tanta ansiedad que no puede ni acercarse a la puerta de un ascensor, dicha ansiedad estará generando malestar subjetivo (además de la molestia de tener que usar diariamente las escaleras). Sin embargo, cada vez que la ansiedad se active, la persona se alejará de algo todavía peor: la escena temida de encontrarse de nuevo dentro del ascensor. Cada vez que la ansiedad le aparte de un ascensor, este síntoma habrá tenido un efecto parcialmente satisfactorio. Por ello tenderá a mantenerse hasta que surja el firme convencimiento (y paso al acto) de que vale la pena renunciar a esa satisfacción para, entre otras cosas, recuperar el pequeño espacio de libertad que el miedo le arrebató.

El ejemplo de la fobia a los ascensores es muy simple, casi una caricatura. Pero su esencia encuentra resonancia en múltiples situaciones de nuestra vida diaria, no siendo raro que la trampa para monos aparezca en nuestras consultas: un malestar nos atrapa, nos hace la vida imposible, nos pone incluso en peligro, pero algo dificulta enormemente su desaparición. El malestar, el síntoma, lleva consigo una parte a la que nos cuesta renunciar, generalmente sin saber exactamente por qué.

Ocurre en las adicciones, donde quizás una recaída postponga la siempre difícil reincorporación a un trabajo hostil. Ocurre en las dinámicas familiares enrarecidas, en las que uno de los miembros tiende a convertirse en un "problema" cuando la unidad familiar amenaza con disolverse. Tiene lugar cuando racionalizamos excesivamente una situación, evitando que entremos en verdadero contacto con emociones demasiado dolorosas, de las que sólo podemos sentir en silencio. Nos atrapa cuando comprobamos algo obsesivamente a fin de calmar nuestras dudas, aunque surjan de nuevo al rato. La mente, siempre trabajando entre bambalinas, busca la manera de mantenernos a salvo. Para ello puede utilizar como material el síntoma, construyendo con él una inesperada barricada.

Esto no quiere decir que los síntomas se provoquen, o que se mantengan voluntariamente. Cuando, como a veces pasa, los familiares o amigos de un paciente afirman en tono de reproche "parece que te guste estar mal", ocurre que están captando de forma intuitiva la esencia de la trampa para monos, es decir, una resistencia que tiene que ver con alguna función oculta que el síntoma está desempeñando y a la que no es fácil renunciar. Ante estas acusaciones el paciente tiende a reaccionar airadamente, y no es para menos. Es erróneo atribuirle al síntoma una intencionalidad. Por lo general uno no es consciente de la trampa en la que se coloca, ya que ésta no da la cara a través de la palabra ni sería aceptable desde un punto de vista racional. ¿Quién querría estar mal? Pero, bien examinado, no será difícil de detectar que el beneficio del síntoma probablemente nos esté atrapando a través de emociones tan comprensibles como el miedo, el alivio, o la satisfacción de ocupar un lugar central.

Copyright, Fox Searchlight Pictures. 2006.

Ciertamente no es fácil soltar el plátano. Principalmente porque, en medio del malestar y del sufrimiento, ni siquiera somos conscientes de que lo tenemos bien agarrado. Hacer esto visible es gran parte del objetivo de la terapia. Pero luego ha de llegar lo más importante. Hacer algo diferente, soltar el plátano es lanzarse al vacío de una segura incomodidad. Habrá que apoyarse en todos los recursos que tengamos a mano y recordarnos día tras día que esta decisión es la única que tiene sentido a largo plazo. Porque, en cierto sentido, nunca hemos dejado de ser monos: para nosotros las emociones tienen una enorme fuerza, pero las patas bien cortas. Apenas pueden seguir a la mente en sus viajes al futuro, por lo que siempre colorearán más aquello que se nos presente como inmediato y tangible, por mucho que a la larga sea perjudicial. Ser consciente de esto es el primer paso hacia cualquier cambio real. 

Come y calla, por favor... es por tu bien

Hace tiempo que queríamos escribir un post dedicado a los Trastornos de conducta alimentaria, ya que en forma de anorexia, bulimia, trastorno por atracones o formas mixtas... constituyen un elevado porcentaje de las consultas en salud mental, y su cronificación supone un grave problema de salud física y psíquica que con frecuencia acaba incluso con la muerte de estos pacientes.

Se trata de un problema de salud que en las últimas décadas ha experimentado un más que notable ascenso, llegando en los últimos años hasta cifras de prevalencia de entre el 4,1 y el 6,41% (datos de la Guía de Práctica Clínica del Servicio Nacional de Salud). Afecta sobre todo a mujeres, debutando en la franja de edad de los 12 a los 21 años, y siendo la tradicional relación entre sexos de 10:1 (mujeres/varones), aunque con un incrementeo cada vez más notable de casos entre los adolescentes y adultos jóvenes varones.

Es frecuente escuchar continuas alusiones al estilo de vida occidental, el indivudialismo que nos asola, la idealización y deificación de la imagen, los potentes intereses económicos de la industria cosmética... Hay quienes dicen que los trastornos de la conducta alimentaria son un producto de nuestro modo de vida, y que no se encuentran apenas en sociedades donde la escasez y el hambre son una constante. ¿Son entonces producto de nuestra sociedad consumista?

Las primeras descripciones de estos trastornos aparecieron en el siglo XIX. Lasègue y Charcot pensaban que la anorexia era una modalidad de histeria. El psicoanálisis freudiano consideraba este trastorno como una regresión a la infancia en personas que niegan su rol femenino. Janet lo plantea más como una obsesión morbosa hacia el cuerpo. López Ibor lo considera una forma de depresión, y algunos autores han visto estas enfermedades como modalidades de trastornos psicóticos planteando tratamientos que van más en la línea de dichas afecciones.

Lo que vemos en nuestras consultas:

Nuevamente la parte lógica de nuestra mente, y nuestra tendencia analítica en el modelo causa-consecuencia están condenadas al fracaso en este tipo de trastornos. Algo parecido a lo que sucede en la comprensión de las Adicciones, de las que hablábamos largo y tendido. Uno esperaría encontrarse pacientes casi delirantes, o sin el casi. Podemos explicarles mil veces sin resultado que si no comen las posibilidades de dañar su riñón, aparato digestivo, corazón, piel, cerebro... todo su cuerpo en definitiva son elevadísimas. Y lo mismo para las pacientes cuyo problema está en un círculo vicioso sin fin entre el vómito u otras conductas de purga y el atracón.

La mayoría de los pacientes son chicas o chicos sorprendentemente lúcidos e inteligentes. No es raro que los padres, desesperados, nos repitan varias veces: “si es listísima, saca excelentes notas, no vea usted cómo hablan de ella sus profesores y compañeros, entonces ¿por qúe hace esto?”.

Mismos síntomas en pacientes que por otro lado constituyen un grupo muy heterogéneo entre sí. Tras esa amalgama de síntomas los que nos dedicamos al tratamiento de estos trastornos intuímos que hay mucho ahí debajo, como lo han descrito algunos (Gordon, 1994): “los trastornos alimentarios son una percha donde se cuelgan malestares diversos”.

En su excepcional libro titulado “Mito, narrativa y trastornos de la conducta alimentaria”, Paco Traver nos cuenta cómo evolucionó su acercamiento al tratamiento de estos trastornos, desde la ignorancia y falta de experiencia inicial hasta sus conclusiones basadas en la observación de tantos y tan diferentes casos.

Los cambios sociales, las nuevas formas de organización familiar y social por supuesto contribuyen a que la adolescencia, etapa difícil por definición, tenga que lidiar con nuevas dificultades y quizá menos apoyos para esa complicada transición a lo que será la vida adulta. Es en esa etapa donde los chicos y chicas ponen en juego su temperamento (nuestra parte más biológica, heredada) y carácter (parte de la personalidad adquirida con el ambiente, experiencias y aprendizaje). Y aquí no todos salen airosos.

Como dice Traver: “Cada persona parece actuar de un modo idiosincrásico siguiendo ciertas guías culturales para la expresión del sufrimiento, sólo existe un modo finito de posibilidades de sentir, sufrir, amar o ser, y todas ellas se encuentran en la cultura. Las enfermedades siguen guías de expresión legitimadas por la cultura en que se contextualizan, las enfermedades, sobre todo las enfermedades mentales, siguen patrones culturales”. Este aspecto explica en parte el aumento masivo de estos trastornos, ya que los seres humanos crecemos y aprendemos imitando conductas. Igual que en la Edad Media era legítimo y creíble encontrarse poseída por el diablo, ahora lo es tener un trastorno de conducta alimentaria.

Es cierto que entre tanta heterogeneidad, existen rasgos comunes en los pacientes afectados por estos trastornos. Algunos de ellos serían:

• Tendencia a la obsesividad y rigidez mental en los pacientes con anorexia
• Frecuente impulsividad en los casos de bulimia
• Elevada autoexigencia y perfeccionismo
• A veces encontramos también en estos pacientes patologías añadidas como trastornos de la personalidad o trastornos adictivos.
• Está descrito que en algunos pacientes hay historia previa de trauma psíquico o abusos sexuales. La experiencia clínica indica que para nada es la norma, a veces las propias dificultades normales de la transición de etapa vital, y causas universales de sufrimiento humano son el desencadenante de la aparición de estos problemas.

Existe hoy en día una notable alarma social por estos trastornos, y no es para menos. Sus consecuencias potencialmente letales han sido recogidas por los medios de comunicación en espectaculares casos de muerte por inanición, muchas veces en reconocidas personas del mundo de la moda.

Las personas con un trastorno alimentario en general se sienten muy incomprendidas, ya que no es extraño que se les tilde de personas caprichosas y masoquistas. Pero la solución a sus problemas, sean lo que sea que perciben ellos no va a estar en el “come y calla”. Cuando el trastorno se instaura, la narrativa del problema se ha afianzado en la mente del paciente, y suele ser perfectamente entendible y trabajable en psicoterapia. Si el trastorno evoluciona y se cronifica en el tiempo, asistimos en muchas ocasiones a lo que podría llamarse un modo de vida y una identidad de la persona cuyo eje central es la conducta alimentaria. Además, las alteraciones físicas y metabólicas pueden llevar a lesiones irreversibles en órganos vitales, y terminar afectando seriamente funciones mentales como la atención, memoria, planificación, etc. Y en ese punto, incluso el mejor psicoterapeuta que podamos imaginar lo va a tener muy complicado. Como siempre decimos, y en estos casos por supuesto, la prevención salva vidas, no nos quedemos con la duda de lo que puede estar pasando.

Mi médico me dice que no tengo nada

Síntomas clínicos sin explicación orgánica

La idea de este post surgió a raíz de un hilo de debate en uno de los grupos de Facebook donde médicos de diferentes especialidades comparten sus inquietudes, dudas, conocimientos, descubrimientos... ya sea en forma de posts en sus blogs, noticias, artículos de impacto... Un compañero neurólogo anunciaba que iba a dar una sesión clínica titulada: “Síntomas clínicos sin explicación orgánica, un reto permanente, estrategias de diagnóstico y tratamiento”. Interpelaba al público directamente, preguntando si teníamos pacientes así en nuestras consultas, por lo que se sucedieron una serie de interesantes comentarios por parte de diferentes especialistas.

Estos casos, estimados entre un 10-30% en las consultas de Atención Primaria, además de suponer un ingente gasto sanitario, conllevan un riesgo evidente para los propios pacientes que son sometidos a infinidad de pruebas diagnósticas y a multitud de tratamientos farmacológicos o no, de todo tipo y de dudosa efectividad. No es tan raro realizar un cateterismo o una fibrinolisis de urgencia a estos pacientes, o someterles a intervenciones quirúrgicas nada banales. Esto lo hemos podido ver desde diferentes perspectivas como médicos especialistas.

Y tan pernicioso como estas situaciones descritas, son las expectativas que se generan en médicos y pacientes, y la frustración consecuente de ambas partes cuando los hallazgos son negativos y se vuelve al punto de partida con los mismos resultados y la sensación de tiempo perdido. En este momento tan cargado de emociones negativas muchos médicos optan por dos opciones no excluyentes entre sí: dar al paciente de alta y/o derivarle a la consulta del psiquiatra “porque están todas las pruebas bien y yo no le encuentro nada”.

¿Cómo lo vemos los psiquiatras desde nuestro lado?

Desafortunadamente cuando recibimos el caso tras todo el periplo de pruebas y tratamientos, y la frustración ante la ausencia de hallazgos, el paciente suele acudir enfadado, desencantado con la medicina moderna súper tecnificada que tanto promete y tan poco le ha cumplido; y además con la incómoda sensación de que se le tilda de mentiroso o lo que es casi peor, de loco.

Con este punto de partida tenemos nuestras opciones bastante complicadas, puesto que no es un buen comienzo para la necesaria relación médico-paciente. Este tipo de situaciones son un terreno abonado para que los pacientes den el definitivo paso hacia otras prácticas alternativas, como ya explicábamos hace unos meses en el blog.

Sin duda el dualismo cartesiano ha hecho mucho daño no sólo a la Psiquatría, sino también a la Medicina en su conjunto. Los médicos de todas las ramas parecen haber olvidado que cuerpo y mente están íntimamente conectados. Conocemos que existen aspectos psicológicos de las enfermedades físicas, síntomas mentales de enferemdades físicas y síntomas físicos de las enfermedades mentales. Nos pasamos el día utilizando términos como “orgánico”, “funcional”... en una tendencia poco efectiva de atomizar el cuerpo por órganos que nos lleva a perder la perspectiva global. Pero aunque persistamos en nuestra tendencia organicista, los problemas no desaparecen, y los pacientes siguen experimentando sus complejos síntomas por lo que parece necesario dedicar un tiempo a darle un par de vueltas al asunto.

Aspectos clave:

• Que no aparezca en las pruebas complementarias no quiere decir ni remotamente que no esté ocurriendo nada alterado en la fisiología corporal. Estamos aún muy lejos de tener la capacidad de visualizar lo que pasa por dentro con tanta precisión. Además hay varios ejemplos en la historia de la medicina acerca de enfermedades que se asociaban al estrés, o a aspectos psicológicos. Esto sucedía con las úlceras y gastritis, hasta que en los años ochenta se descubrió la implicación de una bacteria llamada Helicobacter pylori, lo que nos lleva a poder tratarlo de una manera efectiva.
• Siempre tener en cuenta el principio de no maleficiencia (primum non nocere): aunque tengamos disponibles tratamientos o pruebas complementarias invasivas que podrían aportar más datos, si se han descartado razonablemente síntomas de gravedad o emergencia, hacer caso a la experiencia, intuición, o juicio clínico, que es una herramienta fundamental en la práctica clínica. Aunque temamos a veces decepcionar a los pacientes, la honestidad es una cualidad que siempre es aprecidada por todos tarde o temprano.
• No es nuestro trabajo juzgar los síntomas de los pacientes en términos de veracidad. Los pacientes nos vienen contando que les duele la cabeza, que se marean, que se sienten fatigados... Y esto es independiente de que le encontremos una explicación conocida o no. Los psiquiatras hablamos a veces de la “vivencia del síntoma”, que es la particular forma que el paciente tiene de afrontar o sobrellevar aquello que está expresando verbalmente. En esto influirán aspectos como su personalidad, sus experiencias vividas, aprendizaje, cultura... Pero no habla de verdad o mentira, términos demasiado simples que no tienen cabida en la complejidad de enfermar, y que preferimos dejar para los tribunales (entre ellos el tribunal médico, que no la consulta).
• A nadie le gusta pasarse la vida de médico en médico o de servicio de urgencias en servicio de urgencias. Si una persona está sana en todos los sentidos de la palabra, preferirá pasar su tiempo con su familia, amigos, trabajo, disfrutando de sus aficiones... Y si no es así algo está sucediendo más o menos explícito y debemos pensar que esa persona es merecedora de nuestra atención y ayuda si está en nuestra mano. No sirve de nada personalizar la situación y elucubrar acerca de manipulaciones sin sentido.

¿Qué hay en muchas ocasiones tras los síntomas sin explicación orgánica?

La mayoría de las personas hemos tenido experiencias somatizadoras a lo largo de nuestra vida. Ante situaciones de estrés como puede ser un examen, una entrevista de trabajo, etc. las naúseas, tensión muscular, dolor de cabeza, sudores, estreñimiento o diarrea suelen acompañarnos en estos trances.

Pero además de estos fenómenos circunscritos a situaciones muy concretas, hay un tipo de lo que podríamos llamar personalidad con un rasgo muy marcado de hipersensibilidad en el plano emocional. Estas personas encuentran grandes dificultades en gestionar esa mayor cantidad de emociones que perciben, y cuando su entorno o circunstancia vital concreta no les permite expresarlas de una forma consciente y verbal, dichas emociones encuentran su puerta de salida al exterior a través de esos síntomas físicos. Podríamos decir que “hablan a través del cuerpo”.

Alguien comentaba que la crisis está trayendo un aumento de estos casos. Más que el que la crisis los genere, entendemos que la crisis precipita esas situaciones en las que la vida de las personas se complica, y pone en jaque el asunto de lidiar con nuestros recursos mentales. Este tipo de problemas ha existido siempre y médicos de diferentes orientaciones se encargaron de estudiarlos, entre ellos el padre de la neurología Charcot. Era la denominada histeria, que aunque ya no aparezca su nombre en los manuales de medicina sigue existiendo entre nosotros como fenómeno clínico. El problema es el matiz peyorativo que ha alcanzado esta palabra, que no es sinónimo de mentiroso y manipulador, sino de personalidad hipersensible. Como cualquier cualidad tiene su cara y su cruz: el que es hipersensible vive con más intensidad los aspectos negativos de la vida, pero también los positivos. Gracias a las personas hipersensibles disfrutamos de excelentes manifestaciones artísticas, movilizan masas para causas de justicia social, y suelen ser excelentes relaciones públicas.

Aunque el nombre que le otorguemos sea lo de menos, las palabras son una herramienta terapéutica enorme en estos casos. Los psicoterapeutas bien lo sabemos. Pero la buena comunicación no debe ser sólo patrimonio de la psicoterapia. Cualquier médico en su consulta, tras haber descartado patologías físicas graves o urgentes, y sospechando factores emocionales como precipitantes o perpetuadores puede recurrir a solicitar la valoración por el psiquiatra y quizá llevar el caso de manera conjunta. Como ya dijimos: “le envío al psiquiatra que no le encuentro nada en las pruebas” nos va a llevar a un callejón sin salida. ¿Qué os parece esta otra opción?: “las pruebas que quería hacerle para garantizar que su salud física es razonablemente buena han salido bien, sin embargo, el que los síntomas continúen podría hacernos pensar que a veces la ansiedad, o problemas emocionales se manifiestan de esta forma, ¿qué le parece si la derivara a un compañero especialista en estos temas, que es el psiquiatra, para que le oriente acerca de cómo manejarlo?”.

De esta manera enviamos el mensaje al paciente de que entendemos que sufre y lo pasa mal, y ponemos a su disposición lo que juzgamos que podemos poner. Eso es lo que verdaderamente es exigible en la profesión médica. Como hemos dicho, la complejidad de estos casos es enorme, y por supuesto no creemos que simplemente antidepresivos o ansiolíticos van a ser la solución, por lo que ante la duda es mejor abstenerse de prescribirlos.