Mi médico me dice que no tengo nada

Síntomas clínicos sin explicación orgánica

La idea de este post surgió a raíz de un hilo de debate en uno de los grupos de Facebook donde médicos de diferentes especialidades comparten sus inquietudes, dudas, conocimientos, descubrimientos... ya sea en forma de posts en sus blogs, noticias, artículos de impacto... Un compañero neurólogo anunciaba que iba a dar una sesión clínica titulada: “Síntomas clínicos sin explicación orgánica, un reto permanente, estrategias de diagnóstico y tratamiento”. Interpelaba al público directamente, preguntando si teníamos pacientes así en nuestras consultas, por lo que se sucedieron una serie de interesantes comentarios por parte de diferentes especialistas.

Estos casos, estimados entre un 10-30% en las consultas de Atención Primaria, además de suponer un ingente gasto sanitario, conllevan un riesgo evidente para los propios pacientes que son sometidos a infinidad de pruebas diagnósticas y a multitud de tratamientos farmacológicos o no, de todo tipo y de dudosa efectividad. No es tan raro realizar un cateterismo o una fibrinolisis de urgencia a estos pacientes, o someterles a intervenciones quirúrgicas nada banales. Esto lo hemos podido ver desde diferentes perspectivas como médicos especialistas.

Y tan pernicioso como estas situaciones descritas, son las expectativas que se generan en médicos y pacientes, y la frustración consecuente de ambas partes cuando los hallazgos son negativos y se vuelve al punto de partida con los mismos resultados y la sensación de tiempo perdido. En este momento tan cargado de emociones negativas muchos médicos optan por dos opciones no excluyentes entre sí: dar al paciente de alta y/o derivarle a la consulta del psiquiatra “porque están todas las pruebas bien y yo no le encuentro nada”.

¿Cómo lo vemos los psiquiatras desde nuestro lado?

Desafortunadamente cuando recibimos el caso tras todo el periplo de pruebas y tratamientos, y la frustración ante la ausencia de hallazgos, el paciente suele acudir enfadado, desencantado con la medicina moderna súper tecnificada que tanto promete y tan poco le ha cumplido; y además con la incómoda sensación de que se le tilda de mentiroso o lo que es casi peor, de loco.

Con este punto de partida tenemos nuestras opciones bastante complicadas, puesto que no es un buen comienzo para la necesaria relación médico-paciente. Este tipo de situaciones son un terreno abonado para que los pacientes den el definitivo paso hacia otras prácticas alternativas, como ya explicábamos hace unos meses en el blog.

Sin duda el dualismo cartesiano ha hecho mucho daño no sólo a la Psiquatría, sino también a la Medicina en su conjunto. Los médicos de todas las ramas parecen haber olvidado que cuerpo y mente están íntimamente conectados. Conocemos que existen aspectos psicológicos de las enfermedades físicas, síntomas mentales de enferemdades físicas y síntomas físicos de las enfermedades mentales. Nos pasamos el día utilizando términos como “orgánico”, “funcional”... en una tendencia poco efectiva de atomizar el cuerpo por órganos que nos lleva a perder la perspectiva global. Pero aunque persistamos en nuestra tendencia organicista, los problemas no desaparecen, y los pacientes siguen experimentando sus complejos síntomas por lo que parece necesario dedicar un tiempo a darle un par de vueltas al asunto.

Aspectos clave:

• Que no aparezca en las pruebas complementarias no quiere decir ni remotamente que no esté ocurriendo nada alterado en la fisiología corporal. Estamos aún muy lejos de tener la capacidad de visualizar lo que pasa por dentro con tanta precisión. Además hay varios ejemplos en la historia de la medicina acerca de enfermedades que se asociaban al estrés, o a aspectos psicológicos. Esto sucedía con las úlceras y gastritis, hasta que en los años ochenta se descubrió la implicación de una bacteria llamada Helicobacter pylori, lo que nos lleva a poder tratarlo de una manera efectiva.
• Siempre tener en cuenta el principio de no maleficiencia (primum non nocere): aunque tengamos disponibles tratamientos o pruebas complementarias invasivas que podrían aportar más datos, si se han descartado razonablemente síntomas de gravedad o emergencia, hacer caso a la experiencia, intuición, o juicio clínico, que es una herramienta fundamental en la práctica clínica. Aunque temamos a veces decepcionar a los pacientes, la honestidad es una cualidad que siempre es aprecidada por todos tarde o temprano.
• No es nuestro trabajo juzgar los síntomas de los pacientes en términos de veracidad. Los pacientes nos vienen contando que les duele la cabeza, que se marean, que se sienten fatigados... Y esto es independiente de que le encontremos una explicación conocida o no. Los psiquiatras hablamos a veces de la “vivencia del síntoma”, que es la particular forma que el paciente tiene de afrontar o sobrellevar aquello que está expresando verbalmente. En esto influirán aspectos como su personalidad, sus experiencias vividas, aprendizaje, cultura... Pero no habla de verdad o mentira, términos demasiado simples que no tienen cabida en la complejidad de enfermar, y que preferimos dejar para los tribunales (entre ellos el tribunal médico, que no la consulta).
• A nadie le gusta pasarse la vida de médico en médico o de servicio de urgencias en servicio de urgencias. Si una persona está sana en todos los sentidos de la palabra, preferirá pasar su tiempo con su familia, amigos, trabajo, disfrutando de sus aficiones... Y si no es así algo está sucediendo más o menos explícito y debemos pensar que esa persona es merecedora de nuestra atención y ayuda si está en nuestra mano. No sirve de nada personalizar la situación y elucubrar acerca de manipulaciones sin sentido.

¿Qué hay en muchas ocasiones tras los síntomas sin explicación orgánica?

La mayoría de las personas hemos tenido experiencias somatizadoras a lo largo de nuestra vida. Ante situaciones de estrés como puede ser un examen, una entrevista de trabajo, etc. las naúseas, tensión muscular, dolor de cabeza, sudores, estreñimiento o diarrea suelen acompañarnos en estos trances.

Pero además de estos fenómenos circunscritos a situaciones muy concretas, hay un tipo de lo que podríamos llamar personalidad con un rasgo muy marcado de hipersensibilidad en el plano emocional. Estas personas encuentran grandes dificultades en gestionar esa mayor cantidad de emociones que perciben, y cuando su entorno o circunstancia vital concreta no les permite expresarlas de una forma consciente y verbal, dichas emociones encuentran su puerta de salida al exterior a través de esos síntomas físicos. Podríamos decir que “hablan a través del cuerpo”.

Alguien comentaba que la crisis está trayendo un aumento de estos casos. Más que el que la crisis los genere, entendemos que la crisis precipita esas situaciones en las que la vida de las personas se complica, y pone en jaque el asunto de lidiar con nuestros recursos mentales. Este tipo de problemas ha existido siempre y médicos de diferentes orientaciones se encargaron de estudiarlos, entre ellos el padre de la neurología Charcot. Era la denominada histeria, que aunque ya no aparezca su nombre en los manuales de medicina sigue existiendo entre nosotros como fenómeno clínico. El problema es el matiz peyorativo que ha alcanzado esta palabra, que no es sinónimo de mentiroso y manipulador, sino de personalidad hipersensible. Como cualquier cualidad tiene su cara y su cruz: el que es hipersensible vive con más intensidad los aspectos negativos de la vida, pero también los positivos. Gracias a las personas hipersensibles disfrutamos de excelentes manifestaciones artísticas, movilizan masas para causas de justicia social, y suelen ser excelentes relaciones públicas.

Aunque el nombre que le otorguemos sea lo de menos, las palabras son una herramienta terapéutica enorme en estos casos. Los psicoterapeutas bien lo sabemos. Pero la buena comunicación no debe ser sólo patrimonio de la psicoterapia. Cualquier médico en su consulta, tras haber descartado patologías físicas graves o urgentes, y sospechando factores emocionales como precipitantes o perpetuadores puede recurrir a solicitar la valoración por el psiquiatra y quizá llevar el caso de manera conjunta. Como ya dijimos: “le envío al psiquiatra que no le encuentro nada en las pruebas” nos va a llevar a un callejón sin salida. ¿Qué os parece esta otra opción?: “las pruebas que quería hacerle para garantizar que su salud física es razonablemente buena han salido bien, sin embargo, el que los síntomas continúen podría hacernos pensar que a veces la ansiedad, o problemas emocionales se manifiestan de esta forma, ¿qué le parece si la derivara a un compañero especialista en estos temas, que es el psiquiatra, para que le oriente acerca de cómo manejarlo?”.

De esta manera enviamos el mensaje al paciente de que entendemos que sufre y lo pasa mal, y ponemos a su disposición lo que juzgamos que podemos poner. Eso es lo que verdaderamente es exigible en la profesión médica. Como hemos dicho, la complejidad de estos casos es enorme, y por supuesto no creemos que simplemente antidepresivos o ansiolíticos van a ser la solución, por lo que ante la duda es mejor abstenerse de prescribirlos.

No sé si usted me entenderá, doctor/a

Un tema que de vez en cuando surge en las consultas es el que podríamos resumir en esta frase: “doctor/a, si usted no ha pasado por esto, es imposible que lo entienda”. ¿Es realmente imposible que no lo entendamos? Quizá una mejor pregunta sería, ¿es necesario haber pasado por las mismas situaciones que los pacientes para poder ayudarles mejor? Reflexionando sobre el tema creemos que no sólo no es necesario, si no que a veces puede llegar a ser contraproducente.

La razón por la que podemos llegar a pensar que la persona idónea para ayudarnos en un problema es aquella que ha pasado por una situación igual o parecida, es porque confíamos en que ello aumentará su capacidad de empatízar con nosotros. La definición exacta de empatía es la identificación mental y afectiva de un sujeto con el estado mental de otro. Ya hemos hablado en otras ocasiones en este blog sobre cómo funciona nuesta mente generando narrativas, y cómo muchas veces se ayuda para ello de la literatura, el cine, teatro... Todo esto aumenta nuestra capacidad de empatizar con cualquier situación, la hayamos experimentado en vivo o no. Empatizar en definitiva conllevaría varios pasos:

1. Poder analizar una situación concreta con distancia.
2. Identificar esa situación en nosotros mismos o desde nuestra propia perspectiva.
3. A partir de nuestro conocimiento del otro, ponernos en su mente, en su lugar.
4. Separar nuestras emociones de las de la otra persona.
5. Por último, para que esa capacidad de empatizar sea efectiva tenemos que poder transmitir a la otra persona que nos hemos puesto en su lugar.

En los mecanismos implicados en el almacenamiento de recuerdos en nuestra memoria, el papel emocional es muy importante. Por eso nos resulta más fácil recordar datos o eventos que generaron emociones intensas en nosotros: el día que conocimos a nuestra actual pareja, la muerte de un ser querido, el día que aprobamos una oposición... Eso hace que frente a una persona con un problema parecido al que sufrimos en el pasado, lo recordemos con mayor facilidad, pero también recuperemos con mayor intensidad la emoción asociada a ese recuerdo. Por ejemplo, si estamos ante una persona que atraviesa una depresión, y en el pasado la tuvimos, existe el riesgo de que demasiada empatía nos paralice ya que la emoción de tristeza resurgirá con fuerza y sólo seremos capaces de transmitir esa pena sin aportar algo más que ayude quien tenemos en frente.

En el otro extremo del asunto tenemos la llamada neutralidad del terapeuta. Durante años en el psicoanálisis se habló de la necesidad de que el terapeuta fuera una especia de “tabla rasa o tela en blanco” que no expresara nada por sí mismo para no influir o no incitar a la sugestión en el paciente. Con los años han ido creciendo las voces críticas contra esta postura, y la propia terapia dinámica reserva esa neutralidad a casos seleccionados. Actualmente la mayoría de psicoterapias combinan las habilidades empáticas con técnicas que permitan ayudar al paciente a salir de su problema, ya sea introduciendo cambios en el modo de pensar, en la conducta, o en la versión del problema o de sí mismo.

El ejercicio de la psicoterapia implica una cierta distancia, dentro de que la neutralidad total como seres humanos que somos es prácticamente imposible. Pero nosotros como psiquiatras o psicoterapeutas no podemos ser amigos en el sentido estricto de nuestros pacientes. Los lazos afectivos intensos de amistad, amor o familiares dificultan muchas veces la mirada crítica y constructiva hacia esos seres queridos. La neutralidad, o la porción de neutralidad a la que podemos aspirar nos sirve para ver con distancia y analizar la situación. La empatía y habilidades de empatía que podemos aprender y entrenar son muy útiles para generar bienestar y confianza en nuestros pacientes y desde ahí motivarles para el cambio. Podemos coger cariño a nuestros pacientes, pero ante todo somos profesionales y las personas acuden a nosotros para aportar algo distinto a lo que han intentado hasta ahora.

En el caso del tratamiento de Adicciones existen corrientes que consideran que la mejor manera para ayudar a un adicto es otra persona con antecedentes similares. Estamos de acuerdo en que no sólo en la Adicción, sino en muchos otros trastornos mentales, uno de los tratamientos más efectivos es la terapia de grupo. Ésta genera un efecto espejo muy beneficioso en la que los pacientes pueden reconocerse en testimonios, situaciones o emociones de los demás y que aumenta su capacidad de autoconocimiento y reflexión.

Pero quizá con ese único elemento no sería suficiente, puesto que entre pacientes afectados por la misma problemática es más probable que se produzca la simpatía o conexión con los sentimientos del otro. Es decir, entiende, pero conecta sin separar los sentimientos de una y otra persona.

El terapeuta en cambio, a pesar de que no haya vivido una situación similar, ha estudiado a fondo la problemática desde diferentes perspectivas: científica, humanista... Ha leído sobre ello y ha tratado casos similares por lo que posee por lo general agudeza mental para analizar y detectar las dificultades que podrían darse. Y ha entrenado y comprende la importancia de las habilidades de escucha y empatía. Por ello puede entender, pero separar sus emociones de las del paciente, siendo capaz de aportar a la par que comprensión, una visión diferente y crítica que permita al paciente avanzar hacia el cambio.

La adicción era esto (Parte III y final)

A la pregunta de ¿cuántos adictos conoces? hemos intentado buscarle una respuesta aproximada, acotando aquello que NO constituye la adicción, en ésta y ésta entradas. Ya hemos visto que la adicción no equivale al vicio ni al placer. Esta semana nos toca cerrar el tema argumentando en positivo. Daremos por tanto una definición operativa de lo que nosotros entendemos por adicción.

Ilustr. vía

Debemos advertir que el abordaje de las adicciones es una de las fronteras “calientes” de la psiquiatría debido a los numerosos avances que se está logrando en el conocimiento de su neurobiología y sus correspondientes mecanismos psicológicos. Esto hace que muchas de sus definiciones clásicas amenacen con dejar de ser representativas en poco tiempo. Es un terreno resbaladizo en el que el vocabulario técnico y popular tienden a entremezclarse, y en el que surge con frecuencia la confusión.

Hoy en día, por resumir la tendencia actual, los profesionales estamos pasando de un modelo enfocado en la dependencia de una o más sustancias tóxicas (modelo de las toxicomanías) hacia un modelo integrador común a todas las adicciones, incluyendo aquellas que son conductas, tipos de relación o incluso creencias (modelo de las conductas adictivas).

Hay que decir que, a pesar de todos los avances teóricos que se van logrando, todavía no existe una disciplina sólida entendida como adictología, ya que hasta ahora no hemos alcanzado el consenso suficiente para proporcionarle un núcleo integrador. Pero hacia ella nos dirigimos.

Adictología. Hoja de ruta.

Aquí ofreceremos una visión personal de las adicciones que se basa en:

• Los conceptos básicos actualmente dados por válidos por la comunidad científica: habituación y dependencia como fruto de la unión de la neurobiología y la psicología del aprendizaje.

• El modelo de triple interacción imperante en la psiquiatría y psicología actuales (modelo biopsicosocial): predisposición biológica, circunstancias psicológicas, condicionantes sociales-relacionales, en interacción compleja y recíproca.

• La visión longitudinal de la medicina evolucionista, que comprende el origen de gran parte de los malestares actuales como el fallo de acomodación de unos mecanismos diseñados para promover la supervivencia en entornos bastante diferentes a los actuales.

Estos tres pilares de la comprensión de las adicciones se encuentran presentes en la mayoría de las unidades especializadas serias (aunque desgraciadamente no todas lo son). A ellos debemos añadir la que creemos la piedra de toque que le falta a la adictología para convertirse en una disciplina madura: un nexo con la psicología de la personalidad. El puente entre el “cerebro dependiente” y esa persona concreta que ve sus objetivos truncados, su libertad coartada y su identidad distorsionada. Esta no es una idea original. Procede de nuestra formación en el “modelo Capistrano”, concebido por el psiquiatra José María Vázquez Roel, quien lleva años aplicando con notable éxito esta combinación de psiquiatría a la vez científica y humanista en su clínica de Palma de Mallorca.

Nuestra aportación a este modelo multicapa (neurobiología, teoría del aprendizaje, modelo biopsicosocial, psiquiatría humanista) se limita a reivindicar el papel de la identidad como aspecto clave de la personalidad. Si la identidad es lo que nosotros podemos afirmar de nosotros mismos, esta afirmación (o negación) ha de ser clave en a la hora de configurar ese conjunto dinámico y particular que llamamos personalidad. De ello hablaremos en otro momento.

La adicción en consulta.

Existen desde siempre una serie de tópicos pronunciados por algunos de los profesionales que se han visto en la situación de atender a personas con adicción. Algunos de los más comunes son del tipo:

Ilustr. vía

“Los adictos son mentirosos natos”

“No reconocen su problema”

“No quieren cambiar”

“Todos tienen un trastorno de la personalidad”

Esto refleja un malestar evidente: la impotencia que siente el médico en consulta cuando el paciente no se acomoda directamente a sus recomendaciones. Este malestar tiende a alimentar a su vez una cultura popular transmitida de compañero a compañero, que puede sesgar el trato al paciente y condenarlo al fracaso terapéutico. Este sesgo es en cierta forma inevitable, pero debe ser enérgicamente evitado. La actitud hacia los enfermos por lo general no se aprende en los libros, sino que se incorpora vicariamente, viendo trabajar a compañeros con más experiencia y progresivamente emulando su forma de hacer las cosas, incorporando matices propios.

Como suele suceder con los estereotipos, se fundamentan en un pequeño núcleo de verdad detectable por la mayoría, pero que por una razón u otra resulta terriblemente distorsionado al intentar darle sentido. Los cuatro tópicos mencionados se suelen entender como causas que llevan a las personas a caer (y permanecer) en una adicción, cuando en realidad son síntomas de la enfermedad. La diferencia es enorme puesto que el médico suele aconsejar que se eviten las causas (coma sano, haga ejercicio, no fume, no beba), pero se molesta enormemente si alguien sigue pidiendo ayuda sin haber puesto en práctica dichos consejos. El problema es que el médico a veces olvida que contra las consecuencias los consejos no son suficientes, porque ya han sucedido o dependen directamente de la patología que se encuentra activa. Por ello habrá que hacer alguna otra cosa, para lo cual desgraciadamente no siempre habrá tiempo. Quejarse de las consecuencias (síntomas) de la enfermedad es en realidad tan absurdo como sugeriría el siguiente ejemplo:

“Los que se rompen una pierna nunca corren hasta el hospital (¡y eso que es una urgencia!)”

En realidad no se trata de que los médicos seamos (tan) estúpidos, sino que durante mucho tiempo hemos carecido de una teoría comprensiva de lo que les sucede a las personas que padecen una adicción. Lamentablemente las teorías son imprescindibles para poder manejar toda la complejidad de nuestro trabajo. El problema es que, en función del bagaje cultural o vital que uno trae al comenzar a aprender la profesión, unos dependen más de la teoría que se va incorporando, mientras que otros pueden desenvolverse razonablemente bien en su ausencia, haciendo uso del sentido común. Obviamente, a falta de teoría, los primeros sólo pueden quedar desamparados, atemorizados y en última instancia enfadados con aquello que señala los límites de su conocimiento. Esta es la principal razón por la que algunos defendemos la extrema importancia de la promoción del amor por las humanidades en las carreras sanitarias, pero nos salimos del tema...

Quedémonos con la idea básica de que la mentira, la negación (autoengaño), la ambivalencia y la personalidad inmadura son los síntomas definitorios de la adicción, no sus causas, y por ello deben ser detectados y tratados. Una vez entendido esto es fácil comprender por qué no tiene demasiado sentido enfadarse con los pacientes adictos.

La adicción NO es solo dependencia

 Unas definiciones básicas para comprender la diferencia:

• Un acto es una acción puntual dirigida a un fin.

• Un hábito es la automatización (por medio del aprendizaje) de un acto que se repite en el tiempo, a fin de poder llevarlo a cabo de forma eficiente en el futuro.

• Una necesidad es la exigencia de desarrollar un hábito para asegurar la propia supervivencia (respirar, comer, beber, dormir, orinar, defecar, relacionarse...)

Gracias a los avances mencionados hemos podido explicar cómo alguien se convierte en dependiente a esta sustancia o aquella conducta. Hemos empezado a entender que todo es susceptible de convertirse en un hábito gracias al aprendizaje mediado por el sistema fisiológico de recompensa. Comprendemos bien la importancia del contacto con las situaciones de riesgo, de la disponibilidad de las sustancias tóxicas o de los juegos de azar en el entorno, de la influencia de las normas familiares y los tabúes sociales. En definitiva, comprendemos bastante bien la aparición y mantenimiento de aquellos hábitos que pueden acabar en dependencia:

Ilustr. por Serge Bloch, vía

Según la OMS (1964): “estado psíquico y, a veces, físico resultante de la interacción de un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de respuestas comportamentales que incluyen la compulsión a consumir la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar sus efectos psíquicos o, en ocasiones, de evitar la sensación desagradable que que su falta ocasiona. Los fenómenos de tolerancia pueden estar o no presentes. Un individuo puede ser dependiente de más de una droga.”

Como todas las definiciones, en su momento pareció muy completa, pero rápidamente surgieron las dudas: ¿qué pasa con las dependencias sin sustancia?, ¿y si los consumos son sólo los fines de semana?; ¿y cuál es el criterio definitorio de la enfermedad?, ¿la dosis?, ¿es el grado de deterioro social?, ¿es la legalidad o ilegalidad de la conducta ejecutada?. De esta indefinición todavía no se ha salido, y por ello el nuevo DSM es esencialmente continuista. No aporta nada nuevo al respecto.

Para nosotros, la dependencia es un hábito que, sin ser una necesidad vital, nos procura malestar cuando no lo llevamos a cabo. Puede ser tan leve como la dependencia al café que tantos cultivamos, tan comprensible como la dependencia de los analgésicos durante la convalecencia de una operación, o tan grave como la dependencia del alcohol, la cocaína o el juego, entre tantas.

Numerosas situaciones clínicas de las que tratamos en consulta (hurtos incesantes, vómitos, atracones, autolesiones...) se asemejan tanto a las dependencias que el modelo de las toxicomanías rápidamente se queda corto. El peso de los síntomas físicos (síndrome de abstinencia, tolerancia) han ido perdiendo poder discriminativo, lo que ha llevado a los profesionales a comprender que lo más relevante en estos cuadros es la relación con el hábito nocivo, caracterizado por la pérdida del control, el divorcio motivacional (deseo vs placer) y la profunda contradicción personal a la que acaba conduciendo. La adicción va mucho más allá de la dependencia, que no deja de ser su paso previo.

Recapitulando.

La adicción se trata de una enfermedad mental debida a una alteración de los mecanismos fisiológicos que controlan la motivación por medio del deseo, el placer y el castigo.

Se manifiesta externamente como un tipo especial de relación, ya sea con una cosa (alcohol, cocaína, teléfono móvil, etc.); persona (maltratadores, líderes sectarios) o conducta (sexo, compras, juego, etc.). Esta relación tendría las siguientes características:

 1)   Nos perjudica a nosotros y/o a nuestro entorno

 2)   Nuestra capacidad de control se encuentra limitada.

 3)  Se minimiza, niega u oculta la situación a través del autoengaño y mentiras al entorno.

Se da en personas que previamente han desarrollado un hábito del que duele prescindir, al que llamamos dependencia. Es bueno recordar que no todas las dependencias acaban en adicción.

Lo que hace diferente la adicción de la dependencia es el conflicto creciente entre la idea que tenemos de nosotros mismos y la conducta que estamos llevando a cabo. Esto provoca un deterioro progresivo de la autoestima, así como una distorsión de la personalidad que es lo que la caracteriza. Se pierde la libertad para tomar decisiones acorde con las propias preferencias personales, ya que el deseo está monopolizado, parasitado. Esta contradicción interna desata defensas psicológicas que agravan el cuadro: negación, minimización, racionalización, proyección...

Ilustr. "Grieta I" vía

La distorsión que la adicción produce en la personalidad es crónica, progresiva y potencialmente letal. Si la divergencia entre lo que se quiere ser y lo que se es se mantiene en el tiempo, la personalidad se torna inmadura, dificultando el afrontamiento normal de la propia vida.

Esta forma de entender la adicción es congruente con lo que muchas veces observamos en la práctica clínica: el paso de algunas personas desde un objeto de adicción a otro, puesto que es la forma de relacionarse la que se ha vuelto rígida, estereotipada, lo cual es propio de las personalidades alteradas por una evolución crónica.

El estadio más grave es la afiliación a la identidad adictiva. Algunas personas, ante la falta de una narrativa personal alternativa más consistente, descubren en la adicción el propio núcleo de la identidad. Dado que no hay nada peor para el individuo que carecer de una identidad sólida, algunas personas prefieren saber que son buenos en algo (por autodestructivo que sea) antes que empezar a afrontar el infernal trabajo que supone construir desde cero un nuevo yo que tendremos que sembrar y defender todos los días.

Esta identidad adictiva (junto con la personalidad narcisista, que dificulta incorporar al discurso todo aquello que no surja de uno mismo) constituye uno de los dos peores factores pronósticos en el tratamiento de las adicciones. Para quien ha hecho de la adicción su identidad la terapia se hace especialmente estéril, a menos que el paciente se encuentre fortuitamente con nuevas oportunidades que den sentido a su vida, algo que se complica dada la especial aversión que todos los humanos sentimos hacia los cambios. Es por ello que, con las adicciones, urge actuar cuanto antes.

Por otro lado, si se logra la abstinencia completa de forma mantenida se trata de una enfermedad absolutamente curable. Es más, muchas de las personas que han superado definitivamente una adicción son capaces de valorar la riqueza de un trabajo personal que nos pone a reflexionar, a indagar en nuestra historia, en el tipo de persona que queremos ser, que ilumina los mimbres de los que partimos y desvela la cantidad de equívocos en los que diariamente nos movemos, zarandeados por múltiples intereses comerciales y culturales.

No en vano, el lema del modelo Capistrano dice: “haz de tu mayor debilidad tu mejor fortaleza”. Esto, por complicado que parezca, es posible lograrlo, pero únicamente si entendemos la diferencia esencial entre dependencia y adicción que aquí hemos expuesto.

Cerraremos esta extensa entrada repitiendo la pregunta con que iniciamos el estudio de las adicciones, hace casi un mes: y tú, ¿a cuántos adictos conoces?

Estamos seguros de que las estimaciones iniciales habrán cambiado.

Y tú, ¿a cuántos adictos conoces? (Parte II)

“En la delicia de la sal se hallan todas las lanzas del espíritu”

Saint-John Perse (citado por J.A. Marina)

La semana pasada lanzábamos esta pregunta al aire con la idea de intentar aclarar qué es y qué no es una adicción, palabra que hoy en día todos manejamos más o menos a la ligera. Nuestra primera conclusión fue que adicción NO es lo mismo que vicio, una idea que los profesionales de la salud sólo hemos llegado a incorporar a mediados del siglo XX, y a la que todavía le queda mucho recorrido hasta conseguir erradicar de la sabiduría popular la impronta moral que hasta la fecha impregna el mundo de las adicciones.

Hoy nos atreveremos con otra noción contraintuitiva y es que, por mucho que tendamos a relacionar una cosa con la otra, la adicción NO es placer.

De necesidades, castigos y recompensas.

Ilustr. "Trolley hunters", por Bansky

De entre todas las cosas que existen en el mundo y podemos captar con los sentidos, ¿cómo saber cuáles son las que necesitamos?, ¿por qué unas nos atraen (como el agua) mientras otras nos resultan indiferentes (pongamos una piedra)?. Nos puede parecer más importante saber dónde encontrar lo que necesitamos o cómo conseguirlo, pero de nada nos sirve si primero no aclaramos lo más importante: ¿qué debemos buscar?

Entendemos por necesidades fisiológicas aquellas exigencias que nuestro organismo nos reclama a fin de sobrevivir y dejar descendencia. Las aprendimos todos en la escuela: nutrición, relación y reproducción. Para cualquier ser humano eso se traduce en respirar, comer, beber, dormir, expulsar desechos y mantener contacto con otros humanos. La evolución de la especie ha determinado que algunos de los procesos más importantes sean automáticos o semiautomáticos (respirar), mientras que ha proporcionado a otros un mayor grado de flexibilidad (alimentarse, reproducirse). Pero una regla ha de cumplirse siempre: debemos repetir aquellas conductas que favorecen la máxima replicación y dispersión de nuestro material genético, y evitar aquellas que la perjudican. De ahí la importancia de la sal en el fragmento de poema que abre la entrada: la sal, por medio de la sed, es la puerta del deseo de agua, un deseo que nos mantiene con vida.

Hoy sabemos que esta regla de “buscar lo bueno y rehuir lo malo” tiene lugar gracias a una serie de conexiones neuronales que denominamos “sistema de recompensa”. La idea básica acerca de este sistema de recompensa es que, cuando llevamos a cabo acciones que son favorables para nuestros objetivos de supervivencia y reproducción, el sistema de recompensa se activa proporcionando un “premio” desde el punto de vista neurobiológico, lo cual nos permite aprender que repetir esa conducta es algo deseable . Al principio a ese premio se le denominó “placer” y se vino a asociar al neurotransmisor Dopamina, aunque hoy sabemos que no es exactamente así, y que el papel de la Dopamina se relaciona más con el aprendizaje de contingencias (herramienta principal del pensamiento probabilístico y la atribución causal), así como con la motivación para la acción en función de la probabilidad de exponerse u obtener algo.

Vías dopaminérgicas, representadas sobre Resonancia Magnética 

La Dopamina, por tanto, no produce placer, sino que indica (tras un aprendizaje asociativo causal) que existen posibilidades de obtener algo que valoramos como positivo (lo cual está influido por factores de aprendizaje imitativo, crianza, cultura y expectativas), y proporciona el sustento para su búsqueda activa por medio de conductas de aproximación. Nos acerca a las cosas y situaciones que tenemos por placenteras, pero también a otras que han dejado de serlo o nunca lo fueron.

Los dos cortocircuitos.

¿Produce algún placer el primer cigarrillo fumado a las puertas del instituto? ¿Es placer la tensión que siente el jugador de ruleta mientras sigue con la mirada la bola que habrá de determinar la ganancia o la ruina?

Se suele pensar que es el placer lo que mantiene a las personas atadas a sus adicciones. Pero lo que los clínicos vemos en consulta (y que ha sido ampliamente respaldado por la investigación) es que, una vez establecida la adicción, nos encontramos ante un divorcio efectivo entre el deseo de llevar a cabo una conducta y el placer que ésta proporciona. El adicto ya no disfruta al consumar su adicción, pero siente un deseo incesante y reiterado que le empuja a la acción, muchas veces para aliviar el malestar del propio requerimiento. Los mecanismos dopaminérgicos que controlan la motivación se han acabado alterando y, por ello, ni todo el consumo del mundo podría saciar a quien padece una adicción.

Lo natural, como hemos dicho, es que el sistema de recompensa se encargue de hacernos buscar alimentos nutritivos, agua en buen estado, parejas deseables... Además existen otra serie de situaciones que activan nuestro sistema de recompensa: practicar deporte, conseguir nuestros logros, disfrutar de una afición... Todo es susceptible de ser aprendido a través del sistema de recompensa, a condición de que el balance entre recompensa y castigo nos resulte favorable. Es la dopamina la que crea esos vínculos de aprendizaje, que luego son deseo y búsqueda. Pero algunas sustancias y conductas elevan artificialmente los niveles de dopamina. La cocaína, el alcohol, el juego, la heroína, algunas formas de sexo... son capaces de “trampear” los circuitos del sistema de recompensa, creando el hábito que estaría normalmente reservado a nuestras necesidades fisiológicas. Por eso, al margen del placer, la ejecución de la adicción favorece a su repetición, incluso cuando ya no resulta placentera. El cerebro, debido a este “cortocircuito” dopaminérgico, ha aprendido que esta conducta o sustancia es esencial, cuando en realidad no aporta nada a nuestro éxito biológico. Y de hecho son estas necesidades las que van quedando cada vez más desatendidas, y ensombrecido el brillo habitual de cualquier otra actividad que antes era placentera.

El segundo cortocircuito es específicamente humano. Se trata del salto simbólico por el cual podemos introducir una valoración positiva o negativa, apetecible o desagradable, a prácticamente cualquier cosa si así nos lo proponemos. Para los seres humanos las cosas son más de lo que ellas son por sí mismas. A través del símbolo, del significado que nosotros les podemos asignar, lo que en principio podría ser neutral a efectos de éxito biológico, acaba teniendo gran fuerza en un sentido u otro. En el fondo resulta comprensible que alguien encuentre apetecible la cocaína, ya que el bienestar y el vigor que proporciona de forma inmediata hacen olvidar cualquier consecuencia futura, por grave que pueda ser. Pero en el ejemplo que hemos puesto antes, el de quien comienza a fumar por primera vez, sólo lo simbólico puede superar lo desagradable del contacto con el humo. El joven fumador se entrena duramente para soportar el asco porque el cigarrillo es mucho más que un cigarrillo: es la entrada al mundo de los adultos, es rebeldía, pertenecer al grupo de iguales, o lo que el joven quiera que sea. Si puede soportar el asco hasta que la dopamina haga su trabajo, ya no dependerá nunca más del disfrute, y el propio deseo satisfecho se confundirá con el placer. Lo mismo puede suceder con todo tipo de conductas, que podrán lugar a adicciones tan varipiontas como las que veíamos en el video de la semana pasada.

Fotografía de Nick Stern, inspirada en un mural de Bansky

Por ello hoy sabemos que la adicción NO es placer NI vicio, sino un secuestro de la motivación y del deseo al alterarse nuestro sistema fisiológico de recompensa.

De ahí esa tragedia tan propia de los pacientes adictos: actuar como si se amara y necesitara lo que realmente se odia. De ahí brota la dolorosa contradicción personal del adicto, y también la incomprensión y el rechazo de los que no han sufrido este problema.

La semana que viene terminaremos abordando de la diferencia entre adicción y dependencia.