¿De qué me sirve un diagnóstico?

“In psychiatry, first comes treatment, then comes diagnosis”

Samuel Shem, Mount Misery

Muchos pacientes se marchan de la consulta, extrañados, sin un diagnóstico. En ocasiones esto sucede incluso después de meses o años visitando al psiquiatra. Puede que uno no caiga en la cuenta de este hecho hasta que otra persona le pregunte: ¿qué te han dicho de tu problema? ¿de qué te han diagnosticado? No siempre se podrá dar una respuesta concreta. Algunos incluso notarán que han mejorado, pero ¿exactamente de qué?

Por otro lado, algunas personas ven el diagnóstico del psiquiatra como una etiqueta impuesta de la que prefieren no saber nada. Y al mismo tiempo otras se identifican tanto con el diagnóstico (recibido o escogido) que llegan a emplearlo como tarjeta de presentación hacia los demás.

¿Pero cuál es el valor real del diagnóstico? ¿Es necesario? ¿Hasta qué punto tiene importancia?

Ilustr. Lorenzo Mattotti 

1. Primero el paciente.

Los seres humanos nos llevamos muy mal con las incertidumbres. Todos, desde bien pequeños, nos dedicamos constantemente a buscar y generar explicaciones sobre lo que sucede a nuestro alrededor. El mundo sólo nos resulta habitable en la medida en que le otorgamos sentido, y por eso nos perturban tanto las cosas que escapan a nuestro control o son puro fruto del azar.  Gran parte del sufrimiento que conlleva el estar enfermo tiene que ver con esa incertidumbre, con no saber qué nos está pasando.

Por eso, más que el psiquiatra, el primer interesado en tener esa información es el propio paciente. El simple hecho de disponer de una explicación satisfactoria de los síntomas muchas veces sirve para calmar parte de la angustia, y da pie a que se pueda empezar a hacer cosas en favor de la recuperación. Una explicación satisfactoria debe ser congruente con la cultura y los valores del paciente. Y para eso deben coincidir mínimamente los términos en los que se describe el malestar. Es ahí donde pueden empezar a surgir los problemas. ¿Es un diagnóstico una buena explicación?

2. ¿Qué nombre le ponemos?

El psiquiatra dispone de un catálogo de patologías que abarca todas las formas científicamente reconocidas de enfermedad. Este catálogo, si lo hojeáramos, lo veríamos repleto de términos técnicos como Trastorno por Estrés Postraumático, Esquizofrenia Paranoide, Trastorno Depresivo Mayor, etcétera. Se podría pensar que la misión del psiquiatra es, tras una primera visita, acertar a unir uno de estos nombres del catálogo con lo que el paciente le ha contado. Pero no. O no todavía.

Entendemos por diagnóstico esa conclusión a la que llegamos sobre la salud de una persona tras evaluar unos signos y síntomas. Pero en medicina casi nunca trabajamos con certezas, y menos en psiquiatría. Normalmente la conclusión que sacamos en un primer encuentro sólo puede ser una idea preliminar, a la que llamamos diagnóstico de presunción: la opción más probable de entre todas las posibles en un momento determinado.

Un psiquiatra no puede apresurarse a diagnosticar sin conocer razonablemente al paciente.  Por ejemplo: ¿es la tristeza consecuencia de un momento especialmente malo en la vida del paciente o tiene que ver con una forma habitual de tomarse las cosas? El enfoque del tratamiento cambiará radicalmente en función de matices que lleva cierto tiempo detectar. ¿Quiere decir que el paciente debe esperar todo ese tiempo para recibir ese tratamiento? Afortunadamente no.

El diagnóstico de presunción, aunque no lleve nombre ni apellidos, nos permite hacernos una idea de cuáles son los síntomas más importantes a tratar en las fases iniciales. Además, nos da pistas de por dónde puede estar el origen del conflicto y orienta la dirección de la terapia. Puede ser expresado con palabras que cualquiera emplearía, y no tiene por qué ser técnico. Sólo tiene que ser honesto, razonable y adecuado para el paciente.  

3. ¿Y si necesito un informe?

Ilustr: abc

Los psiquiatras empezamos tratando síntomas y, cuando conocemos lo suficiente al paciente como para hacer un diagnóstico completo, suele ocurrir que ya lo vemos en toda su complejidad como persona que sufre. En ese momento la denominación oficial, con sus nombres y apellidos, casi siempre se nos queda corta. No le hace justicia al caso.

Pero a veces es necesario emitir un informe, bien porque lo requiere otro profesional o porque el paciente lo necesita por cuestiones administrativas, bajas laborales, etcétera. En ese caso, tras una evaluación detallada que no tiene por qué llevar más de una o dos consultas, no habrá problema en plasmar sobre el papel ese diagnóstico de presunción con la terminología apropiada.  

Simplemente habrá que ser consciente de que esas palabras son parte de una clasificación internacional, que surgió para facilitar el trabajo a los profesionales, los investigadores y los proveedores sanitarios. Por ello los diagnósticos tienen el valor que tienen, que es -en definitiva- el de organizar cómo se va a ayudar a la persona y no determinar qué se es ni quién se es.

Las claves:

El paciente debe llevarse desde el principio una explicación razonable de su malestar. El diagnóstico técnico no es la mejor forma de explicación, y requiere cierto tiempo. Aún así, siempre se tiene derecho a solicitar un informe con un diagnóstico técnico. Este diagnóstico tiene valor como herramienta profesional. Su valor para el paciente es relativo.

En próximas entradas hablaremos de:

· Para qué NO debe servir un diagnóstico.
· Diferencias entre enfermedad, síndrome y trastorno.

Menopausia, depresión, ¿sufrir por definición?

Menopausia significa cese permanente de la menstruación. Es decir, su llegada supone iniciar una etapa de cambios a nivel físico, psicológico y también social. El cambio primordial es la disminución de la producción de hormonas femeninas (estrógenos y progesterona) hasta su desaparición total. Estas hormonas, que inicialmente relacionamos con la fertilidad y reproducción, tienen en realidad una repercusión considerable en otras funciones corporales como son la circulación sanguínea, el metabolismo de los huesos, o el correcto funcionamiento de sustancias químicas tan importantes para el cerebro como la noradrenalina y la serotonina (y que son base fundamental de la regulación de nuestros sentimientos y emociones).

De ahí que además de los tradicionales sofocos, y el riesgo de fracturas ante caídas accidentales, otros de los síntomas más comunes cuando llega la menopausia sean las alteraciones emocionales: irritabilidad, cambios de humor frecuentes, ansiedad contínua o incluso depresión. La mayoría de mujeres pueden entender esos vaivenes emocionales debido a que con frecuencia se experimentan durante los ciclos menstruales habituales. Esto es porque los niveles de estrógenos y progesterona también están disminuidos justo antes de la menstruación. La diferencia es que como en todo ciclo, vuelven a reaparecer y se recupera la estabilidad psíquica de base. La situación contraria ocurre a veces durante el período de embarazo, que a muchas mujeres proporciona un estado de binenestar llamativo. Nuevamente la situación hormonal en este período es diferente.

Además de estos cambios biológicos que de por sí ya ponen en riesgo la salud femenina, hay que entender la experiencia vivencial que la mujer atraviesa en esta etapa. Hemos descrito algunos cambios físicos que podríamos llamar internos, pero también ocurren cambios físicos externos, que modifican o distorsionan algo tan importante para la estabilidad psicológica como es la imagen e identidad personal. Por ejemplo, los estrógenos influyen en el patrón de distrubución de la grasa, con lo que su desaparición condiciona cambios en las formas femeninas habituales. Sumado a ello, la menopausia tiene la connotación social del abandono de la juventud. Existe una evidente exaltación social de la belleza y la juventud, y todos los días asistimos a la vorágine desesperada por preservarla y simularla en los medios de comunicación. Por todos estos motivos, los sentimientos de pérdida, de soledad, de inutilidad e incluso de tristeza son perfectamente comprensibles. Pero ¿qué sucede si se perpetúan en el tiempo y comienzan a afectar al trabajo, relación con familia, amigos...? Menopausia no significa sufrir por definición.

A la hora de evaluar los trastornos emocionales en la menopausia es muy importante tener en cuenta la existencia previa de antecedentes de problemas psiquiátricos o psicológicos. Las personas con antecededente de depresión o ansiedad son más vulnerables a la aparición de dichos trastornos emocionales, y probablemente sean candidatas a un tratamiento específico ya sea psicofarmacológico o psicoterapéutico. No obstante, en todos los casos, la evaluación integral debe ser la norma, ya que problemas complejos como el que nos ocupa suelen requerir de un abordaje consensuado de varios profesionales sanitarios.

Aunque los síntomas principales experimentados por una mujer en fase de menopausia sean los de tipo emocional o psicológicos, es conveniente que acuda a su médico de atención primaria, para realizar una analítica de sangre que permita comprobar su estado hormonal. Si fuera necesario, éste podría plantear desde algunas recomendaciones hasta tratamientos como la terapia hormonal sustitutiva, a veces en coordinación con el ginecólogo. Lo fundamental, ya que este tipo de tratamientos tiene sus propios riesgos y efectos adversos, es que, intervenga el médico que intervenga, se decida el tratamiento más apropiado para cada caso teniendo en cuenta antecedentes personales y familiares del paciente, así como las características individuales de dicho trastorno emocional.

Las claves:

Es frecuente la aparición de trastornos emocionales en la menopausia. Es recomendable consultar con su médico si los síntomas persisten en el tiempo. En caso de persistir los síntomas, el psiquiatra, junto con su médico consensuarán el tratamiento más adecuado para cada caso.

¿Y si no quiero tomar medicación?

Una de las preguntas que suele hacerse quien se plantea acudir al psiquiatra por primera vez es: ¿me hará tomar medicación?.

Desde que los psicofármacos modernos entraron en el arsenal médico, hace ya más de 60 años, su popularidad no ha dejado de aumentar, para bien o para mal. Como con cualquier tema que se hace de dominio público, a su alrededor han ido creciendo múltiples posturas, algunas de ellas extremas y generadoras de confusión. No obstante, siempre que nos enfrentamos a algo nuevo, es lógico que tengamos nuestras reservas, y más si hablamos de cuidar nuestra salud.

Las preguntas que con más frecuencia escuchamos en consulta sobre la medicación son:

· ¿Me hará dejar de ser yo mismo? ¿cambiará mi personalidad? · ¿Será adictiva? ¿Tendré que tomarla de por vida? · ¿Tendrá efectos adversos molestos? ¿Me puede perjudicar?

Todas ellas son pertinentes, y es importante que queden aclaradas antes de iniciar un tratamiento. Pero la que suele rondar la cabeza del paciente sin que llegue muchas veces a ponerse en palabras es la que abre esta entrada: ¿y si no quiero tomar medicación, qué pasa?.

La medicina ha cambiado mucho. Antes el médico era una figura indiscutida cuyas indicaciones no dejaban lugar a dudas. O sea aceptaban o adiós muy buenas. Hoy, quien acude al médico, se encuentra con un profesional especializado que trabaja más bien como un técnico, proponiendo alternativas, informando y consensuando con el paciente los pasos a seguir. El médico excelente es aquel que, además de ser buen técnico, tiene la humanidad suficiente como para intuir cuáles son las necesidades de cada paciente, adaptándose a ellas, y no al revés.

¿Qué postura adopta hoy el psiquiatra ante la toma de medicación?

En primer lugar hay que aclarar que, hoy en día, la medicación no es la única herramienta del psiquiatra. Y en nuestra opinión no siempre debería ser la primera opción. Para la mayoría de trastornos que llegan a la consulta (cuadros depresivos, ansiedad, adicciones, trastornos de la personalidad...) la base del tratamiento es la psicoterapia, siendo la medicación un complemento muy valioso, pero no imprescindible. Si se dispone de un tiempo razonable es recomendable iniciar una evaluación del caso acompañada de un tratamiento psicológico. Siempre habrá tiempo de plantear la posibilidad de potenciarlo con medicación en el caso de que no se diera mejoría en el plazo de unos pocos meses.

En segundo lugar, tanto si es el paciente quien solicita tomar medicación, como si manifiesta sus dudas al respecto, es imprescindible analizar los motivos de cada caso. Para esto no valen fórmulas universales. Partimos de la base de que no tomar fármacos es una postura personal perfectamente respetable, siempre y cuando se ejerza libremente, y no se base en emociones perjudiciales y evitables (el miedo a lo desconocido, la desesperanza en una depresión), no se deba a la desinformación o no obedezca a un alejamiento puntual de la realidad.

Es labor del médico asegurarse de que la postura del paciente está libre de estas 3 cadenas: (emoción, desinformación, anosognosia). Sería negligente no operar a alguien que, necesitando una intervención urgente, estuviera demasiado asustado por la anestesia general y se negase a entrar en el quirófano. El cirujano tiene la obligación de detectar y calmar esos miedos. Con la medicación ocurre lo mismo.

Una persona adulta, informada acerca de los posibles riesgos y beneficios de no tomar medicación, puede perfectamente prescindir de ella. Ejerce su autonomía como paciente de la misma forma que cuando accede a tomarla. Por ello es importantísimo que se cree en consulta un clima de confianza que permita plantear este tema con sinceridad. Cuando esto no se consigue, casi siempre es culpa del médico, que quizás no haya dedicado suficiente tiempo a examinar las reticencias, a resolver dudas y explorar miedos.

Ilustrac: Brian Stauffer.

A veces cargamos a la pastilla con unas emociones que no le corresponden, que no vienen con ella. Unas veces le endosamos nuestra desconfianza hacia los demás. Otras, nuestros miedos e inseguridades. En muchas ocasiones cargamos los medicamentos con las exageradas esperanzas de un mágico remedio, indoloro y definitivo. Pero la medicación es sólo una herramienta, neutral, cuyo significado debe consensuarse entre médico y paciente.

No es raro que en ocasiones se desaconseje empezar este tipo de tratamientos. Hay muchos dolores en la vida que no sólo no requieren medicación, sino que su prescripción únicamente conseguiría distorsionar experiencias que son parte del desarrollo personal, como sufrir la pérdida de un ser querido. El médico prudente sabe que una pastilla en esa situación hace un flaco favor al paciente, si acaso calma la propia angustia.

Un buen profesional sabe decir no. Sólo recurre a la medicación cuando es necesaria. Pero no deja de recomendarla si cree que lo es. Informa sobre beneficios y molestias esperables. Se asegura de que el paciente no se quede con dudas. Y siempre está dispuesto a rectificar.