Necesito un informe

Reflexiones desde nuestro lado de la mesa, con Pablo Malo.

1. Un derecho en auge

    Erika Jong se quejaba de que en la cama nunca hay dos personas. En sus mentes siempre les acompañan los padres, antiguos amantes y rivales reales o imaginarios. En otras palabras, terceras partes tienen interés en el posible resultado de una relación sexual.

    Pues bien, podría decirse que en la consulta psiquiátrica nunca hay sólo dos personas y que terceras partes tienen también interés en el resultado de la relación terapéutica. La consulta a menudo se convierte en una especie de camarote de los hermanos Marx en el que van entrando sucesivos personajes, haciendo uso para ello de una curiosa puerta de atrás: el informe clínico.

" A night at the Opera". 1935. Metro-Goldwyn-Mayer Syudios.

    
Por extraño que parezca, esta puerta trasera al interior de la consulta cada día se abre con mayor frecuencia. Muchos de los profesionales que trabajamos en la sanidad pública tenemos la sensación de que la solicitud de informes va en progresivo aumento. Quede claro de antemano que cualquier paciente tiene derecho a solicitar un informe actualizado a su médico o terapeuta cuando lo crea conveniente. Pero este derecho inevitablemente consume una parte considerable del recurso más preciado que tenemos: el tiempo. Es por ello que sería bueno saber por qué se ejerce cada vez más.

2. ¿Para qué sirve este papel?

     El informe, ya sea largo o conciso, no es más que un escrito en el cual el profesional da fe de un conjunto de datos clínicos, de entre los cuales habrá tres que serán los más relevantes: un diagnóstico, un pronóstico y unas recomendaciones terapéuticas.

    ¿Y para que sirve un informe exactamente? Pues eso ya depende de quien lo solicite. Como señalábamos antes, la aparente intimidad de la consulta puede verse invadida por toda una gama de personajes, entre los cuales podemos encontrar al propio paciente pero también a otros más o menos periféricos: el empleador, la mutua o el INSS para ver cuándo puede el paciente volver a trabajar, la Universidad para saber por qué no ha ido a clase, la oficina del paro para saber si puede hacer cursos y por qué no acudió a la última cita de revisión del paro, el abogado del paciente que necesita especificar los síntomas que le ha generado al paciente el acoso o maltrato de su jefe, la dirección general de tráfico que quiere saber si puede conducir, la unidad de valoración de discapacidades, la valoración de dependencia, etc, etc, etc.

    Ojo, no se trata de que estos personajes periféricos se personen solicitando un informe, sino que es el propio paciente quien lo pide por requerimiento de aquéllos o por propia iniciativa.

   Aquí exponemos un desglose de peticionarios de una de nuestras consultas, a lo largo de 3 meses:

Fuente: solicitudes registradas en una agenda del Centro de Salud Mental Almendrales, Madrid. Número de informes: 49. Periodo: 3 meses (60 días laborables). Ritmo de solicitudes: 1 cada 1,22 días. Los informes a "petición propia" no indicaron motivo o únicamente indicaron preferencia personal por disponder el informe, sin aportar otros datos.

    De entre todo este plantel, curiosamente, quizás sea al propio paciente a quien de menor utilidad directa le resulte el informe, por lo menos en el abordaje de su patología. Esto tiene un sentido y es que, como ya abordamos en otra entrada anterior, lo que necesita una persona que sufre no es tanto un diagnóstico como una explicación en un lenguaje que pueda hacer propio. El lenguaje técnico, el de los diagnósticos expuestos en informes, no es adecuado para comprender. Por eso debiéramos considerarlo algo parecido al instrumental quirúrgico: algo que usan los profesionales para trabajar, cuyos beneficios llegarán al paciente de forma indirecta. Al mismo tiempo cualquier profesional sabe no tomarse demasiado al pie de la letra el idioma técnico de los diagnósticos. Se trata de una forma de hablar que nos sirve para resumir mucha información en unos pocos términos, a modo de un boceto, para hacernos una idea, pero no para trabajar de forma individualmente provechosa.

    Pero si el informe le sirve para relativamente poco al paciente en la mejora de su patología, ¿por qué cada vez lo solicita más?

3. El informe como lubricante social

   Vivimos en un entorno de altísima complejidad organizativa. Cada día interactuamos con ciudadanos a título individual, empresas, instituciones públicas y privadas, organismos de la administración, asociaciones civiles... Podemos imaginar a cada uno de estos agentes como un engranaje de diferente tamaño, encajado en una enorme maquinaria cuyo fin no alcanzamos a ver. Su finalidad, su objeto, podemos intentar adivinarla, pero únicamente si ampliamos el foco más allá de los dientes de los engranajes con los que puntualmente entramos en contacto.

"Modern Times". © 1936 - Warner Bros. All rights reserved.

El día a día de una sociedad como la nuestra, por mucho que lo disimule el hábito, no es necesariamente la forma más útil o sana de regular las interacciones entre agentes. Simplemente es la única que tenemos en un momento dado. El sistema sanitario, en nuestro país, juega un papel cada vez más importante en el mantenimiento y correcto funcionamiento de esta enorme maquinaria social, a pesar de las continuas restricciones presupuestarias y descapitalización humana que viene padeciendo.

¿Qué le está ocurriendo entonces a esta maquinaria para que los informes clínicos estén ganando relevancia y deseabilidad? Pues como sucede en las dinámicas complejas, diferentes factores confluyen de forma no planificada para generar una estructura de incentivos o (como diria Paco Traver), un creodo. Al final de este sumidero se encuentra el despacho del profesional sanitario. Vamos a terminar señalar algunas de las claves que nos parecen más relevantes en este asunto:

4. Precarización, claudicación estatal y valores a la deriva

Ilustr. vía https://friendtoyourself.com

    Un porcentaje cada vez mayor de las consultas atendidas en Salud Mental tienen que ver con el padecimiento vinculado al malestar cotidiano: estrés laboral, conflictividad familiar, declive físico incompatible con el nivel previo de funcionamiento... La crisis económica sólo ha acelerado este proceso, dado que las exigencias de productividad se mantienen o aumentan en este entorno post-burbuja, lo cual equivale a pedir más por menos a cada trabajador. Esto, y en consulta lo vemos claramente, acaba teniendo tarde o temprano repercusiones sobre la salud mental y física de las personas aunque el empleador no esté incentivado para reconocerlo.

    Tratar este malestar supone “poner un parche” que permite a las personas mantener la misma rutina que provocó el “trastorno” durante más tiempo, generalmente porque no existe una alternativa mejor o viable en el corto plazo (cambiar de trabajo, denunciar una situación de acoso, etc). Esto genera una demanda ingente de psicofármacos que mitigan el malestar, pero no abordan su origen.

Agotado el “colchón” psicofarmacológico el malestar puede mantenerse o agravarse. Cuando el funcionamiento habitual sea inasumible serán los demás engranajes (empleadores, proveedores de ayudas sociales, tribunales) los que requerirán una justificación “adecuada” para el bajo rendimiento o la inadaptación del individuo a los requerimientos del sistema productivo.

   Es en ese momento cuando aparece la petición de informe y el centro de salud (especialmente en salud mental) deja de ser el proveedor de sentido para el malestar individual y se ve forzado a adoptar el papel añadido de “objetivador” o “certificador” de aquellas heridas que ni sangran ni dejan hematoma. El informe se convierte en una representación física del sufrimiento psiquico, un fetiche.

  Esta demanda de “pruebas” que documenten algo tan esquivo como la subjetividad de un individuo es coherente con las exigencias crecientes de nuestro modelo de organización social-laboral: las relaciones antes “sólidas”, constituidas en torno a empleos fijos, confianza entre empleado-empleador, etc... ahora deben venir mediadas por testigos imparciales que eviten la picaresca de unos pocos, inasumible como temida fuente de ineficiencia. Por otro lado, cada vez existe mayor temor a las repercusiones legales por un resultado desafortunado o una desgracia. Por ello, ante cualquier atisbo de duda, el informe se solicita como una búsqueda del riesgo cero, un documento que certifique que se puede dar un paso en este o aquel sentido. 

   Por otro lado, el funcionamiento burocrático basado en la cumplimentación de solicitudes y entrega de documentos oficiales, fotocopiados, compulsados... parece cumplir un papel limitador en sí mismo. Si bien existe un componente inevitable de rigidez organizativa en la administración (pues, se diga lo que se diga, los seres humanos odiamos los cambios no buscados) las tecnologías de la información permitirían simplificar enormemente los procedimientos administrativos, si no fuera porque probablemente actúan como filtros para una demanda imposible de satisfacer acorde a lo reconocido legalmente. El problema obvio al final es de equidad. Precisamente es la gente más desfavorecida quien antes suele desistir en sus demandas de protección social, pues tienen menos dinero o medios para dedicar a este proceso para nada sencillo. Esto, en la práctica, constituye una deserción del papel de garante social que se le supone al Estado en nuestro entorno.

   Un último factor creemos que aumenta (y lo hará cada vez más) la deseabilidad de los informes tiene que ver con un progresivo cambio en los valores que organizan la conducta deseable en cualquier sociedad. En un contexto de avance insidioso de la ideología neoliberal (individualismo meritocrático y desregulación estatal de las interacciones económicas), las personas tienden a sentirse cada vez más culpables de su sufrimiento, para regocijo de otros actores con pocas ganas de ampliar el foco y reconocer la parte que éste tiene de sistémico o colectivo.

"They live". Alive Films - © 1988. La ideologia se encuentra implícita en los modos de vida, aunque se niegue su presencia.

    Las molestias físicas y el sufrimiento psíquico cada vez más son vistas como un fracaso personal. Vacíos los confesionarios de las iglesias, la consulta (con su secreto profesional) se erige como el lugar seguro donde llorar sin ser juzgado. El centro de salud se convierte en el único espacio donde se admiten los lamentos de las personas a quien la vida les ha torcido el brazo.

  Además, como exponía Jonathan Haidt en referencia al aumento de las denuncias por microagresiones (étnicas, culturales, de género) en los campus universitarios americanos, cada vez gana más fuerza lo que algunos llaman la cultura del victimismo. Si bien hace siglos las ofensas sufridas eran saldadas por medio de la acción personal, muchas veces violenta (cultura del honor), para más tarde ser sustituída por la reclamación del uso de la fuerza por parte del aparato estatal (cultura de los derechos); desvirtuada la opción violenta y abandonados a nuestra suerte por parte del estado claudicante, sólo nos queda exponer públicamente nuestra condición de víctimas para así aglutinar capital social que nos defienda o nos vengue.

    Quizás detrás de esta deriva de valores se encuentre el progresivo éxito de los libros sobre personas "tóxicas" o la simplificación de los conflictos humanos en la dicotomía de víctimas y verdugos. En este contexto el informe cada vez más será el trasunto de la cicatriz psíquica, la demostración de que somos víctimas de las agresiones de un mundo indiferente, ciego y sordo.

"Modern Times". © 1936 - Warner Bros. All rights reserved.

   Al final el resultado es que los psiquiatras probablemente hacemos más informes que recetas y uno se pregunta: “¿somos médicos o certificadores, o es que en realidad es la misma cosa?”

Otras preguntas que valdría la pena hacerse:
· ¿La tendencia es continua o se ha acelerado durante los peores años de la crisis?
· ¿Existen diferencias de edad significativas entre los solicitantes y no solicitantes de informes?
· ¿Sucede algo similar en países sin un estado del bienestar fuerte?, ¿en qué formas se da esta defensa del individuo en EEUU, por ejemplo?
· ¿Se le piden más informes al psiquiatra que a otros especialistas médicos? Si es así, ¿por qué?

@JCamiloVazquez y @pitiklinov