Lo de las bajas

 ALEGRÍA [tras derribar dos cajas etiquetadas como "HECHOS" y "OPINIONES", tratando de ordenar su contenido ahora entremezclado]: "¡Oh, no! Estos hechos y opiniones se parecen demasiado entre sí."

BING BONG [metiendo apresuradamente todas las piezas en la caja de "HECHOS"]: "¡Eh, no te preocupes! ¡Pasa todo el tiempo!"

Del Revés. Pixar Studios.

Las bajas médicas. Su número. Su duración. El perfil de sus beneficiarios. No hay más que leer la prensa. El de las bajas se ha convertido en el tema del semestre y no quisiera concluir mi merecido periodo de "absentismo"* (es decir las vacaciones de verano) sin meter baza.

Voy a intentarlo no sólo desde la opinión, sino desde el conocimiento situado que proporciona el trabajar como psiquiatra especializado en sufrimiento laboral. Aunque yo no doy directamente la baja a mis pacientes una parte importante de lo que hago consiste en lidiar todos los días con las incapacidades temporales para el trabajo: su duración, su utilidad, la viabilidad de la reincorporación y, quizás más importante: su sentido para la persona que busca ayuda.

No prometo nada revolucionario, la verdad. Sobre este tema se han ido publicando excelentes textos que abordan las diferentes aristas de un fenómeno que – a nadie sorprenderá- se trata de un hecho social complejo y, por tanto, ninguna perspectiva parcial permitirá comprenderlo por si sola. Me parece a mí que, justamente, como sociedad, estamos en la fase de recomponer entre todos el rompecabezas. La manera en que unos y otros vayamos aportando piezas, pienso, influirá en la imagen final que vaya emergiendo, con consecuencias importantes para todos. De ahí la importancia de sentarme a escribir.

Pretendo por tanto compartir en estas líneas algo que me pedía el cuerpo desde hace tiempo, tomando la ola de este momento de preocupación compartida. Se trata de resolver una incógnita en torno a un momento clave: ¿cómo es que es que llega ese día en que nos dan una baja?.

¿Qué gota es la que se precipita y qué vaso es el que se desborda cuando finalmente un trabajador acude a su médico y le comunica que ya no aguanta más?

Pero antes de meternos en faena considero imprescindible dejar apuntaladas algunas "nobles verdades" que nos eviten quedar enfangados en las arenas movedizas de los prejuicios y las opiniones recibidas desde los medios, los compañeros de trabajo, nuestros jefes o nuestra propia conciencia.

Ilustr. Cressida Cambell

1. Las Incapacidades Temporales (popularmente conocidas como "bajas") constituyen un acto médico de enorme responsabilidad (y escaso reconocimiento) que, de forma general, asumen las y los médicos de familia y comunidades (MFyC) en el nivel asistencial de la Atención Primaria (AP). Aunque haya calado en el lenguaje y el imaginario popular la idea de que uno "se coge la baja" (como quien toma caprichosamente el autobús rumbo a su merecido descanso), el hecho es que las incapacidades las prescriben los médicos con el objetivo de favorecer la recuperación de los problemas de salud de sus pacientes o para proteger a los trabajadores cuando no pueden desempeñar su trabajo por motivo de su patología. A tal punto no "las cogen" los peticionarios que uno de los principales detonantes de agresiones verbales y físicas hacia médicos de familia tiene que ver precisamente con el hecho de que los médicos sólo las firman cuando consideran que están indicadas, denegando aquellas peticiones que entienden como injustificadas.

2. Se observa según datos cuantitativos una tendencia innegable, pronunciada, consistente, al incremento de la frecuencia y duración de las incapacidades temporales en nuestro medio, con particular aceleración tras la pandemia del SARS-CoV-2. Los motivos médicos principales siguen siendo los problemas musculoesqueléticos y, con notable incremento, los difusamente denominados problemas de salud mental. Las causas en ningún caso se muestran unívocas ni lineales, sino que se revelan multifactoriales y capaces de interactuar de forma compleja, potenciándose de formas imprevisibles. Estos datos cuantitativos son los que parecen poner en marcha a los diferentes actores implicados y van dando paso a que la situación cobre relevancia mediática. Lo complejo del asunto (opacidad epistémica) habilita que cada uno proyecte en esta cuestión aquello que pueda o quiera ver en función de cómo le afecte la cuestión de las bajas. Es decir, existe la comprensible tendencia a arrimar la sardina de cada uno al calorcito de la polémica, mezclando hechos con prejuicios, miedos y deseos.

3. Asistimos, por tanto, en el último año y pico, a una retahíla de ostentosas manifestaciones de preocupación por parte de las organizaciones empresariales ("la patronal"), amplificadas por determinados partidos políticos, que encuentran su eco en notas de prensa emitidas por asociaciones profesionales, declaraciones, artículos de opinión, así como propuestas más o menos inocentes de empoderar a las mutuas privadas en la gestión de las bajas. Existen importantes intereses económicos que llevan a poner el foco en la cuestión de las bajas en un contexto de cifras particularmente bajas de desempleo (menguante "ejército industrial de reserva") y dificultades para cubrir vacantes en un entorno laboral estructuralmente precarizado.

4. Por otro lado subyace un fenómeno latente de mayor recorrido temporal, que se resume en una saturación por desbordamiento e incapacidad estructural de los dispositivos que dan las bajas (Centros de Salud de una Atención Primaria abandonada material y organizativamente) y aquellos que las supervisan (Inspección médica) o los que se pronuncian en aquellas de larga duración (Equipos de Valoración del INSS.) La saturación afecta igualmente a aquellas escasas instancias de las que se esperan resultados positivos en salud que permitan acelerar los procesos de recuperación (listas de espera de diferentes especialidades, centros de salud mental, etc.)

5. El encuentro clínico, por otro lado, escenario en el que se dirimen las bajas, es un campo híbrido donde conviven hechos (objetivos) y valores (subjetivos) tanto de profesional como paciente y todos aquellos actores invitados a la escena sin hacer acto de presencia. Lidiar con esto requiere preparación individual y unas condiciones estructurales favorables que permitan poner en práctica lo aprendido, aspectos ambos francamente desatendidos desde largo tiempo.

6. Mi experiencia clínica y la de numerosos compañeras y compañeros es precisamente la de que, si bien existen algunos individuos que exageran (o directamente fingen) sus males con el fin de obtener una dispensa y no comparecer en el trabajo, estos "caraduras" o "jetas" cuantitativamente suponen una anécdota irrisoria cuando se los compara con la enorme masa de personas empleadas que acuden a trabajar en condiciones de enfermedad, a menudo con riesgo para ellos y para terceros, casi siempre en el mismo entorno que las ha enfermado. Es decir, la proporción de personas que se resisten a la baja es superior en varios órdenes de magnitud a quienes la buscan activamente. Esto es particularmente palpable cuando la principal fuente de malestar es psíquica, llevando a muchas personas a fantasear con sufrir una dolencia física que les permita acceder a un motivo más legítimo -para su conciencia- que la baja por problemas de salud mental.

Es este último punto el que me lleva a plantear la cuestión que últimamente me ha interesado. Si es, como parece, un hecho demostrable que un sector muy importante de la fuerza de trabajo comparece en su puesto en estado de mala salud objetiva, con síntomas activos, haciendo uso de medicación para sobrellevar la jornada laboral, ¿qué es lo que lleva a que esta voluntad de persistir se desmorone en un momento determinado?

Del querer poder al no poder querer.

Dos estudios independientes, dos, llevados a cabo en Suecia buscaron aclarar esta cuestión de cómo se inician las bajas médicas.

El primero de ellos (referencia 1) evaluó retrospectivamente un año natural preguntando tanto a trabajadores y trabajadoras como a sus jefes cuál consideran que fue el motivo detonante de la baja cuando ésta se debió a lo que llamamos Trastornos Mentales Comunes (TMC: ansiedad, depresión, etc). El estudio tuvo la virtud no solo de interrogar a ambos "lados" de la relación laboral, sino que introdujo la cuestión de género como un elemento relevante para explorar cada situación.

Las conclusión principal del estudio fue que siempre se encontraba una confluencia de estresores que desbordaba la capacidad de afrontamiento de la persona. Es decir, si las cosas se ponían mal en el trabajo pero el ámbito personal estaba preservado la baja no se producía. Lo mismo ocurría a la inversa. Las bajas, casi siempre se debían a la coincidencia de problemas en casa y en el trabajo.

Los problemas detectados en el trabajo fueron, principalmente: sobrecarga de tarea, límites poco claros de la tarea o rol profesional, así como vivencias de inseguridad y escaso apoyo social en el puesto de trabajo.

Los problemas personales se centraban en el reparto desigual de las tareas de la casa dentro de la estructura familiar, incluyendo la carga mental asociada, así como todo el trabajo emocional y de cuidados. La particularidad de estos estresores extralaborales sería la que, razonablemente, justifica la sobrerrepresentación en el estudio de mujeres en situación de baja médica.

El segundo estudio (referencia 2) se propuso identificar prospectivamente qué detonantes concretos llevaban al inicio de una baja por cualquier motivo médico, no solo de salud mental.

El resultado principal nos dice que en las 24 a 48 horas previas a la baja o bien se anticipaba una situación particularmente estresante en el trabajo (pongamos, una guardia, un pico de tarea, jornadas a destajo), o bien -y en este caso la relación parece que se mostraba aún más sólida- había tenido lugar en el trabajo una situación conflictiva con superiores o con compañeros.

Esto nos puede llevar a pensar que, o bien la situación conflictiva fue de intensidad suficiente como para provocar la aparición de sintomatología de cualquier tipo (ej. una crisis hipertensiva, una cefalea migrañosa, un accidente con traumatismo, crisis de pánico, etc), o bien que ya existía una patología presente y la aparición de alguna de estas situaciones sirvió de motivador para acudir al facultativo que la detectó y dio inicio a la baja.

Vistos ambos estudios podríamos aventurar que, respectivamente, encajan relativamente bien con dos perfiles que habitualmente visitan nuestras consultas. El primero, el de los problemas que se juntan y desbordan la capacidad de afrontamiento, suele traer a consulta a personas que adoran "ser fuertes", "que pueden con todo" y se sorprenden por la brusca irrupción de síntomas o un agotamiento del que no terminan de recuperarse. Son personas que buscan en el tratamiento "volver a ser la de antes". Quisieran volver atrás en el tiempo a pesar de que sus cuerpos les estén gritando por la vía de los hechos que se trata de un afán insostenible. Como en el estudio, suelen ser mujeres.

El segundo estudio me trae a la mente a todas las personas que, tras largo tiempo esforzándose, sosteniendo el sufrimiento ligado al trabajo por medio de un intenso celo profesional, sufren un desencuentro con otros miembros de la organización o la organización misma, sintiendo de alguna manera que se les ha traicionado. Su implicación, sus sacrificios, no han sido correspondidos. A este perfil se lo entiende mejor como una abolición de su deseo de trabajar consecuencia de la quiebra de la reciprocidad. El individuo percibe que no está recibiendo en proporción a lo que considera que ha dado de si mismo. Estas personas acuden a consulta más indignadas que sorprendidas, y casi invariablemente lo que expresan es su deseo de no volver. Se ha producido un divorcio emocional con el puesto de trabajo que a menudo busca algún tipo de reparación simbólica, reparación que la distancia inaugurada por la baja hace más que improbable. Estas suelen ser las bajas que más se alargan y complican, requiriendo un laborioso y persistente análisis de la demanda para evitar un inmovilismo contraproducente para todas las partes.

De los primeros podemos decir, que dejaron de poder, aunque les gustaría ser capaces. Nos toca transmitirles la mala noticia y ayudarles con el duelo de su omnipotencia. Animar a moderar sus empeños teniéndose algo más en cuenta a sí mismos. De los segundos cabe concluir que dejaron de querer poder. Y sabemos que sobre nuestros deseos (el querer) no tenemos control directo. Nuestro querer o no querer se forma a lo largo de mucho tiempo, nuestra influencia sobre el propio deseo es, en el mejor de los casos, indirecta. Su reverdecer normalmente depende de resortes que tienen que ver con relaciones con personas que nos importan, para quienes sí somos alguien. A veces esta reconstrucción de la vivencia de uno implica cambiar de contexto, tarea para nada sencilla. Nos toca validar su indignación y ayudarles, con mucho tiento, a pensar de nuevo en términos de estrategia y eficacia para ellos mismos, dándole su importancia al afán de justicia, pero quizás postponiéndolo para más adelante.

Momento este que aprovecho para introducir una pregunta que tiene algo de retórico: ¿no os llama la atención que casi todo el mundo parece tener una opinión e intensos sentimientos en torno a las bajas?.

Si, como afirma Christophe Dejours, la cita con el trabajo constituye una cita con el sufrimiento, y si la experiencia de sobreponerse a este sufrimiento pasa necesariamente por nuestro celo hacia la tarea, nuestro empeño por superar las dificultades y lograr lo propuesto, entonces cabe afirmar que todos los trabajadores y trabajadoras, incluso los de mayor éxito, estamos aguantando. Si se entiende como una cuestión de resistencia ya no resultan tan enigmáticos esos lamentos que a menudo nos lanzan los pacientes: "¿por qué soy tan débil?", "¿por qué los demás pueden y yo no?"

Nos viene a la mente el poema de Kipling (celebérrima proclama de la ideología viril):

[···] "Si puedes obligar a tu corazón, a tus fibras y a tus nervios

a que te obedezcan aún después de haber desfallecido

y que así se mantengan, hasta que en ti no haya otra cosa

que la voluntad gritando: ¡persistid, es la orden!" [···]

El trabajo es una relación social institucionalizada. Trabajar consiste en asumir una serie de expectativas mutuas o roles que hemos interiorizado con el fin de poder pertenecer a la comunidad que habitamos. Estas expectativas son el resultado de pugnas y equilibrios sociales que, en nuestro proceso de enculturación hemos hecho propios a través de nuestra relación con diferentes grupos de pertenencia. En el proceso de formarnos como sujetos este origen externo va siendo olvidado, dándose por naturales lo que son unas relaciones sociales circunstanciales y no inmutables.

En la medida en que todos trabajamos para alguien, es decir, ponemos por otra persona un empeño extra (el celo, o trabajo vivo) que es lo que permite que la tarea salga adelante a pesar de los imprevistos y las dificultades, el cese del celo debe ser comprendido como consecuencia de un cambio en una relación humana. Nos hemos desengañado, o nos han traicionado, o nos han convencido de que nuestros esfuerzos no son tenidos en cuenta en términos de quiénes somos.

Dejar de persistir en el celo laboral se vive, de alguna manera, como traicionar a los demás, exponerse al reproche, al despido, encaminarse a la pobreza y quizás al destierro (que le pregunten a tantos jubilados). Quien deja de trabajar "cuando no toca" a menudo pasa a ser alistado en el catálogo de los sospechosos. "¿Por qué no ordena a sus fibras y sus nervios que aguanten, hasta que de esta persona tan solo quede un jirón de voluntad?", "¿no ve que los demás lo estamos haciendo?". Así sienten las bajas ajenas muchas de las personas que más sufren actualmente en sus trabajos y todavía no han visto su vaso rebosar.

Todos sufrimos, pero en diferente grado y por diferentes motivos. Por eso son tan comunes, incluso frente al médico de familia que firmará o denegará la baja, "que todos tenemos problemas", "que peor estoy yo", o que "la baja sólo te hará sentir más miserable."

Corresponde al clínico explorar cada situación de forma individual, superando la tentación de pensamiento de brocha gorda. Compartimos mucho todos en esta relación con el trabajo, llevamos dentro de nosotros el marchamo de la institución social, pero la relación con la situación subjetiva de trabajo será tan variada como lo somos las personas.

Este conocimiento sólo podrá surgir al arrullo del tiempo, de la escucha arriesgada y esa honestidad que crece enredándose en los vínculos.

Ahora sí, serenas vacaciones.

Referencias:

1. Holmlund L, Tinnerholm Ljungberg H, Bültmann U, Holmgren K, Björk Brämberg E. Exploring reasons for sick leave due to common mental disorders from the perspective of employees and managers - what has gender got to do with it? Int J Qual Stud Health Well-being. 2022 Dec;17(1):2054081. doi: 10.1080/17482631.2022.2054081. PMID: 35341475; PMCID: PMC8959517.

2. Hultin H, Hallqvist J, Alexanderson K, Johansson G, Lindholm C, Lundberg I, Möller J. Work-related psychosocial events as triggers of sick leave--results from a Swedish case-crossover study. BMC Public Health. 2011 Mar 23;11:175. doi: 10.1186/1471-2458-11-175. PMID: 21429193; PMCID: PMC3072951.

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* El término "absentismo" se viene empleando desde hace tiempo tanto por el INSS, como las mutuas y empresas de RRHH como un término "paraguas" que aglutina cualquier ausencia del puesto de trabajo. Desde un punto de vista técnico permitiría cuantificar las horas o jornadas no trabajadas en contraste con lo pactado por contrato. Aunque su uso esté muy extendido y a menudo busque un análisis legítimo de la productividad se trata de un término muy discutido.Se aprecia por parte de determinadas organizaciones patronales, partidos políticos de signo liberal, etc, cierto interés por denunciar las elevadas cifras de absentismo mezclando churras con merinas, es decir, no discriminando entre ausencias previstas, imprevistas, justificadas o injustificadas. Es de suponer que a efectos de negocio ninguna ausencia viene bien, claro. Y a esto se añade que la palabra "absentismo" (quizás por reminiscencias de la época escolar) introduce un matiz de posible voluntariedad en la ausencia, aunque una baja por enfermedad se trata, a priori, de algo indeseable y ajeno a la voluntad del trabajador. Y aquí está el meollo de la cuestión, que hemos querido abordar en esta entrada: ¿cuál es el papel de la voluntad en el inicio de una baja médica?.