¿Por qué una evaluación psiquiátrica en tu cirugía de la obesidad?

por Olga Bautista Garrido, psiquiatra y psicoterapeuta.

Llevas años a dieta y a veces funciona por un tiempo, pero los kilos reaparecen y el efecto yo-yó termina en más peso aún que al inicio del régimen anterior. 

Tu nutricionista, endocrino o incluso tu médico de cabecera te hablan de que quizá la mejor solución sea una cirugía. Superado el shock inicial y asumiendo que quizá tengan razón, resulta que te derivan al psiquiatra. 

Desde hace unos años una parte de mi actividad asistencial clínica se dedica al programa de cirugía bariátrica, es decir, el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Voy a contar brevemente en qué consiste mi papel en el programa.

Lo primero que hay que saber es que para ser candidato a este tipo de tratamiento se tiene como criterio el índice de masa corporal (IMC), es decir, la relación entre el peso y la altura. Tendría que ser mayor de 40 o mayor de 35 con problemas de salud relacionados con la obesidad, esto es: hipertensión arterial, colesterol alto, diabetes tipo 2, síndrome de apnea del sueño, problemas osteomusculares… Para que nos hagamos una idea se considera un adecuado IMC entre 18,5 y 25. Una vez incluido como candidato, el paciente tiene que obtener el "apto", es decir, la aprobación para la cirugía de los diferentes especialistas que formamos parte: endocrinólogos, neumólogos, anestesistas, cirujanos y psiquiatras.

"Mi labor como psiquiatra se centra en evaluar a los pacientes, determinar su capacidad para consentir la operación y estimar el riesgo de fracaso por influencia de aspectos emocionales a la hora de comer". 

Para entender bien a lo que me refiero es importante conocer en qué consiste la operación, esta parte centra un tiempo sustancial de la primera consulta. Me gusta comprobar que los pacientes saben exactamente qué se les va a hacer y los riesgos y secuelas que pueden esperar. La cirugía bariátrica es en realidad un conjunto de técnicas, siendo lo fundamental de ellas la reducción del tamaño del estómago de forma significativa (prácticamente a un cuarto de su capacidad). Además puede modificarse el tránsito intestinal para asociar malabsorción, pero lo fundamental es que la persona intervenida será capaz de ingerir tan poca comida que a su cuerpo no le quedará más remedio que utilizar las reservas de energía para seguir funcionando incluso en reposo, es decir: las grasas. Como me gusta decir: “tras la cirugía bariátrica por fin llega el momento de utilizar los por si acasos que el cuerpo lleva años almacenando”. 

Pero, y aquí está uno de los grandes problemas, ese estómago que reducen con el tiempo vuelve a distenderse, pues hay que seguir comiendo, y los alimentos aplican una fuerza sobre sus paredes. El objetivo sería que ese ensanchamiento inevitable no vuelva a adquirir grandes proporciones. Es por eso que las llamadas ingestas emocionales van a ser uno de los enemigos principales del buen pronóstico de la cirugía.

Aunque es muy frecuente que para llegar a una situación de obesidad mórbida, en algún momento de la vida hayan estado presente las ingestas emocionales (es decir, comer con ansiedad), no en todos los casos están presentes con una frecuencia e intensidad llamativas. Para detectar estos casos una entrevista clínica exhaustiva es la mejor aliada. Además de indagar sobre los antecedentes de problemas de salud mental, incluyendo las adicciones, antecedentes familiares, y situación de vida, considero indispensables dos preguntas: 

1. ¿Cómo se inició y evolucionó esta obesidad?
2. ¿Cuáles fueron sus mecanismos?

En la primera pregunta: inicio y evolución de la obesidad, sobre todo busco conocer desde cuándo, cómo se ha ido modificando y, muy importante: si hay hitos vitales relacionados con aumentos o disminuciones de peso significativas. Por ejemplo, no es infrecuente que las mujeres me cuenten modificaciones de peso sustanciales con los embarazos, postpartos o menopausias. Y no sólo considero que los factores hormonales que es donde se nos va automáticamente la mente tengan que ver con estos hitos. Las etapas mencionadas, si bien por supuesto van asociadas a cambios hormonales sustanciales, también tienen que ver con momentos de crisis vital por los cambios que suponen y por el contexto socialmente desfavorable en el que se insertan: tener que seguir trabajando en condiciones penosas estando embarazada, la soledad del postparto o momento de independencia de los hijos y avance hacia el envejecimiento que simboliza la menopausia… 

Además desde que empecé a hacerme cargo de este programa asistí con horror a la escucha en un porcentaje no desdeñable de casos de antecedente de traumas psíquicos varios en la infancia o adolescencia de los pacientes. Me estoy refiriendo a abusos sexuales en la infancia, violaciones, maltrato con violencia física o psicológica, negligencia de cuidadores principales… 

Estos hitos vitales son importantes porque más aún en edades tempranas condicionan la forma en que la estructura psíquica de las personas se desarrolla. Conllevan una mala gestión emocional que luego influye en la necesidad de regulación emocional externa (alivio de la ansiedad) en estos casos mediante la comida palatable y muy calórica.

"Si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal."

En la segunda pregunta: mecanismo de la obesidad quiero reflexionar con el paciente acerca de cuáles son sus patrones más relevantes de conducta alimentaria. Como a las personas a menudo les cuesta identificarlos yo suelo ayudarles mencionado las opciones que considero más frecuentes: comer en cantidad, desorganización de horarios, comer compulsivamente o con ansiedad, conductas de picoteo o atracón, comer durante la noche, vida más o menos sedentaria… Aquí sobre todo pretendo la reflexión crítica para empezar a cambiar hábitos disfuncionales, sobre todo en cuanto a la desorganización de horarios y ausencia de ejercicio físico. Y si están presente de forma intensa y recurrente las ingestas emocionales, estos pacientes serían candidatos a un trabajo más intensivo conmigo y se propone tratamiento psicofarmacológico y/o psicoterapia grupal.

Fotograma de la película "Gordos", Daniel Sánchez Arévalo (2009)

Me gusta explicar que el tratamiento psicofarmacológico casi siempre supone un medio para llegar a poder cumplir uno de los requisitos claves para el apto en la cirugía bariátrica, que es la pérdida previa de aproximadamente un 10% del peso con el que inició el programa. Es especialmente útil si al paciente le cuesta disminuir las ingestas compulsivas ya sean de tipo picoteo o atracón. 

Pero si verdaderamente queremos que el resultado de la cirugía sea persistente en el tiempo y hacer cambios estables y duraderos me parece imprescindible el tratamiento de psicoterapia grupal. En el modelo que trabajamos consta de diez sesiones semanales de una hora de duración donde se abordan diferentes temas relacionados con la conciencia, trabajo con la relación corporal, aprendizaje de técnicas de regulación emocional y el autocuidado. Un lugar importante en las sesiones lo tienen también las relaciones con otras personas importantes de nuestra vida. 

Es en este espacio donde más se ponen de manifiesto las diferencias de género y las dificultades propias del rol femenino. Las más habituales la escasa comunicación asertiva y la tendencia a priorizar el cuidado ajeno antes que el propio.

Para saber más, de la Dra. Olga Bautista

Esto es, a grandes rasgos, un esbozo de esa visita de evaluación psiquiátrica incluida en la mayoría de programas de cirugía bariátrica, y una muestra de las posibilidades de tratamiento que ofrecemos si así se acuerda con la paciente o el paciente. 

Seguiremos profundizando próximamente en las ingestas emocionales y la manera de gestionarlas.