domingo, 16 de febrero de 2014

Mi médico me dice que no tengo nada

Síntomas clínicos sin explicación orgánica

La idea de este post surgió a raíz de un hilo de debate en uno de los grupos de Facebook donde médicos de diferentes especialidades comparten sus inquietudes, dudas, conocimientos, descubrimientos... ya sea en forma de posts en sus blogs, noticias, artículos de impacto... Un compañero neurólogo anunciaba que iba a dar una sesión clínica titulada: “Síntomas clínicos sin explicación orgánica, un reto permanente, estrategias de diagnóstico y tratamiento”. Interpelaba al público directamente, preguntando si teníamos pacientes así en nuestras consultas, por lo que se sucedieron una serie de interesantes comentarios por parte de diferentes especialistas.

Estos casos, estimados entre un 10-30% en las consultas de Atención Primaria, además de suponer un ingente gasto sanitario, conllevan un riesgo evidente para los propios pacientes que son sometidos a infinidad de pruebas diagnósticas y a multitud de tratamientos farmacológicos o no, de todo tipo y de dudosa efectividad. No es tan raro realizar un cateterismo o una fibrinolisis de urgencia a estos pacientes, o someterles a intervenciones quirúrgicas nada banales. Esto lo hemos podido ver desde diferentes perspectivas como médicos especialistas.
Y tan pernicioso como estas situaciones descritas, son las expectativas que se generan en médicos y pacientes, y la frustración consecuente de ambas partes cuando los hallazgos son negativos y se vuelve al punto de partida con los mismos resultados y la sensación de tiempo perdido. En este momento tan cargado de emociones negativas muchos médicos optan por dos opciones no excluyentes entre sí: dar al paciente de alta y/o derivarle a la consulta del psiquiatra “porque están todas las pruebas bien y yo no le encuentro nada”.



¿Cómo lo vemos los psiquiatras desde nuestro lado?

Desafortunadamente cuando recibimos el caso tras todo el periplo de pruebas y tratamientos, y la frustración ante la ausencia de hallazgos, el paciente suele acudir enfadado, desencantado con la medicina moderna súper tecnificada que tanto promete y tan poco le ha cumplido; y además con la incómoda sensación de que se le tilda de mentiroso o lo que es casi peor, de loco.
Con este punto de partida tenemos nuestras opciones bastante complicadas, puesto que no es un buen comienzo para la necesaria relación médico-paciente. Este tipo de situaciones son un terreno abonado para que los pacientes den el definitivo paso hacia otras prácticas alternativas, como ya explicábamos hace unos meses en el blog.

Sin duda el dualismo cartesiano ha hecho mucho daño no sólo a la Psiquatría, sino también a la Medicina en su conjunto. Los médicos de todas las ramas parecen haber olvidado que cuerpo y mente están íntimamente conectados. Conocemos que existen aspectos psicológicos de las enfermedades físicas, síntomas mentales de enferemdades físicas y síntomas físicos de las enfermedades mentales. Nos pasamos el día utilizando términos como “orgánico”, “funcional”... en una tendencia poco efectiva de atomizar el cuerpo por órganos que nos lleva a perder la perspectiva global. Pero aunque persistamos en nuestra tendencia organicista, los problemas no desaparecen, y los pacientes siguen experimentando sus complejos síntomas por lo que parece necesario dedicar un tiempo a darle un par de vueltas al asunto.

Aspectos clave:
  • Que no aparezca en las pruebas complementarias no quiere decir ni remotamente que no esté ocurriendo nada alterado en la fisiología corporal. Estamos aún muy lejos de tener la capacidad de visualizar lo que pasa por dentro con tanta precisión. Además hay varios ejemplos en la historia de la medicina acerca de enfermedades que se asociaban al estrés, o a aspectos psicológicos. Esto sucedía con las úlceras y gastritis, hasta que en los años ochenta se descubrió la implicación de una bacteria llamada Helicobacter pylori, lo que nos lleva a poder tratarlo de una manera efectiva.
  • Siempre tener en cuenta el principio de no maleficiencia (primum non nocere): aunque tengamos disponibles tratamientos o pruebas complementarias invasivas que podrían aportar más datos, si se han descartado razonablemente síntomas de gravedad o emergencia, hacer caso a la experiencia, intuición, o juicio clínico, que es una herramienta fundamental en la práctica clínica. Aunque temamos a veces decepcionar a los pacientes, la honestidad es una cualidad que siempre es aprecidada por todos tarde o temprano.
  • No es nuestro trabajo juzgar los síntomas de los pacientes en términos de veracidad. Los pacientes nos vienen contando que les duele la cabeza, que se marean, que se sienten fatigados... Y esto es independiente de que le encontremos una explicación conocida o no. Los psiquiatras hablamos a veces de la “vivencia del síntoma”, que es la particular forma que el paciente tiene de afrontar o sobrellevar aquello que está expresando verbalmente. En esto influirán aspectos como su personalidad, sus experiencias vividas, aprendizaje, cultura... Pero no habla de verdad o mentira, términos demasiado simples que no tienen cabida en la complejidad de enfermar, y que preferimos dejar para los tribunales (entre ellos el tribunal médico, que no la consulta).
  • A nadie le gusta pasarse la vida de médico en médico o de servicio de urgencias en servicio de urgencias. Si una persona está sana en todos los sentidos de la palabra, preferirá pasar su tiempo con su familia, amigos, trabajo, disfrutando de sus aficiones... Y si no es así algo está sucediendo más o menos explícito y debemos pensar que esa persona es merecedora de nuestra atención y ayuda si está en nuestra mano. No sirve de nada personalizar la situación y elucubrar acerca de manipulaciones sin sentido.


¿Qué hay en muchas ocasiones tras los síntomas sin explicación orgánica?

La mayoría de las personas hemos tenido experiencias somatizadoras a lo largo de nuestra vida. Ante situaciones de estrés como puede ser un examen, una entrevista de trabajo, etc. las naúseas, tensión muscular, dolor de cabeza, sudores, estreñimiento o diarrea suelen acompañarnos en estos trances.
Pero además de estos fenómenos circunscritos a situaciones muy concretas, hay un tipo de lo que podríamos llamar personalidad con un rasgo muy marcado de hipersensibilidad en el plano emocional. Estas personas encuentran grandes dificultades en gestionar esa mayor cantidad de emociones que perciben, y cuando su entorno o circunstancia vital concreta no les permite expresarlas de una forma consciente y verbal, dichas emociones encuentran su puerta de salida al exterior a través de esos síntomas físicos. Podríamos decir que “hablan a través del cuerpo”.

Alguien comentaba que la crisis está trayendo un aumento de estos casos. Más que el que la crisis los genere, entendemos que la crisis precipita esas situaciones en las que la vida de las personas se complica, y pone en jaque el asunto de lidiar con nuestros recursos mentales. Este tipo de problemas ha existido siempre y médicos de diferentes orientaciones se encargaron de estudiarlos, entre ellos el padre de la neurología Charcot. Era la denominada histeria, que aunque ya no aparezca su nombre en los manuales de medicina sigue existiendo entre nosotros como fenómeno clínico. El problema es el matiz peyorativo que ha alcanzado esta palabra, que no es sinónimo de mentiroso y manipulador, sino de personalidad hipersensible. Como cualquier cualidad tiene su cara y su cruz: el que es hipersensible vive con más intensidad los aspectos negativos de la vida, pero también los positivos. Gracias a las personas hipersensibles disfrutamos de excelentes manifestaciones artísticas, movilizan masas para causas de justicia social, y suelen ser excelentes relaciones públicas.


Aunque el nombre que le otorguemos sea lo de menos, las palabras son una herramienta terapéutica enorme en estos casos. Los psicoterapeutas bien lo sabemos. Pero la buena comunicación no debe ser sólo patrimonio de la psicoterapia. Cualquier médico en su consulta, tras haber descartado patologías físicas graves o urgentes, y sospechando factores emocionales como precipitantes o perpetuadores puede recurrir a solicitar la valoración por el psiquiatra y quizá llevar el caso de manera conjunta. Como ya dijimos: “le envío al psiquiatra que no le encuentro nada en las pruebas” nos va a llevar a un callejón sin salida. ¿Qué os parece esta otra opción?: “las pruebas que quería hacerle para garantizar que su salud física es razonablemente buena han salido bien, sin embargo, el que los síntomas continúen podría hacernos pensar que a veces la ansiedad, o problemas emocionales se manifiestan de esta forma, ¿qué le parece si la derivara a un compañero especialista en estos temas, que es el psiquiatra, para que le oriente acerca de cómo manejarlo?”.


De esta manera enviamos el mensaje al paciente de que entendemos que sufre y lo pasa mal, y ponemos a su disposición lo que juzgamos que podemos poner. Eso es lo que verdaderamente es exigible en la profesión médica. Como hemos dicho, la complejidad de estos casos es enorme, y por supuesto no creemos que simplemente antidepresivos o ansiolíticos van a ser la solución, por lo que ante la duda es mejor abstenerse de prescribirlos.



4 comentarios:

  1. Hola,
    muchas gracias por el post. Dentro de lo buenos que son con los que nos deleitáis, este me ha encantado... porque me he sentido identificado.
    Hubo una época en que parecía una ficha de la oca yendo de médico en médico... y tiro porque me toca... No viene al caso, pero para muchos "no tenía nada", me llegaron a remitir a salud mental. Hasta en mi casa (dos médicos: cirujano y radióloga) llegaban a dudar de mi... no sé si por suerte o desgracia, al final apareció "el problema", que después de 6 pasos por quirófano se "medio-solucionó".
    Perdonad el rollo, pero para mi, el que se queja es que tiene algo (por lo menos yo, jeje). Otra cosa, es que como bien decís en el post, se encuentren causas orgánicas, patologías o no... pero como muy bien exponeis "a nadie le gusta pasarse la vida de médico en médico".
    Enhorabuena de nuevo.

    Abrazos
    Jose

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  2. Muchas gracias por tu comentario, y por compartir tu experiencia. Efectivamente, de ese tipo de situaciones es de lo que reflexionamos ya que las vemos muy a menudo, y queríamos dar la visión desde nuestro lado.
    Tarde o temprano lo que está pasando acaba por salir a la luz, lo triste es que hagamos más difícil ese proceso por no reflexionar un poco acerca de la repercusión de nuestra actuación.
    Esperamos que tu problema vaya a mejor, y por supuesto seguir leyéndote por aquí :).

    ¡Un abrazo!

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  3. Creo que tu enfoque está muy bien y ofrece una salida digna a esos pacientes, la mayoría sufren aunque también los hay que simplemente simulan buscando algún beneficio. El problema viene cuando desde la PSIQUIATRIA no se muestran tan receptivos como pareces tú. Es frecuente que el paciente vuelva a la consulta diciendo que el Psiquiatra le dijo que no tenía nada y que no comprendía la razón de mandarle. O sea, que no es fácil, como por otra parte todos sabemos.

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  4. Muchas gracias por tu comentario, Carmen. Estamos de acuerdo contigo en que es una situación nada fácil, de ahí que nos embarquemos en esta reflexión, y agradecemos mucho todos los puntos de vista.
    La falta de comunicación entre profesionales y pacientes, y de los profesionales entre sí es uno de los grandes handicaps del trabajo clínico desde nuestro punto de vista. Ojalá vayamos derribando esas barreras, aprovechando entre otras cosas las nuevas formas de comunicarnos.
    La Psiquiatría como sabes, es una especialidad desafortunadamente muy dividida históricamente, es nuestro deber seguir intentando acercar posturas en beneficio de lo que más nos importa y por lo que hemos llegado hasta aquí: el beneficio de nuestros pacientes.

    Esperamos seguir compartiendo enriquecedores puntos de vista y experiencias. ¡Un saludo!

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