domingo, 26 de enero de 2014

La adicción era esto (Parte III y final)

A la pregunta de ¿cuántos adictos conoces? hemos intentado buscarle una respuesta aproximada, acotando aquello que NO constituye la adicción, en ésta y ésta entradas. Ya hemos visto que la adicción no equivale al vicio ni al placer. Esta semana nos toca cerrar el tema argumentando en positivo. Daremos por tanto una definición operativa de lo que nosotros entendemos por adicción.

Ilustr. vía
Debemos advertir que el abordaje de las adicciones es una de las fronteras “calientes” de la psiquiatría debido a los numerosos avances que se está logrando en el conocimiento de su neurobiología y sus correspondientes mecanismos psicológicos. Esto hace que muchas de sus definiciones clásicas amenacen con dejar de ser representativas en poco tiempo. Es un terreno resbaladizo en el que el vocabulario técnico y popular tienden a entremezclarse, y en el que surge con frecuencia la confusión.

Hoy en día, por resumir la tendencia actual, los profesionales estamos pasando de un modelo enfocado en la dependencia de una o más sustancias tóxicas (modelo de las toxicomanías) hacia un modelo integrador común a todas las adicciones, incluyendo aquellas que son conductas, tipos de relación o incluso creencias (modelo de las conductas adictivas).

Hay que decir que, a pesar de todos los avances teóricos que se van logrando, todavía no existe una disciplina sólida entendida como adictología, ya que hasta ahora no hemos alcanzado el consenso suficiente para proporcionarle un núcleo integrador. Pero hacia ella nos dirigimos.


Adictología. Hoja de ruta.

Aquí ofreceremos una visión personal de las adicciones que se basa en:
    • Los conceptos básicos actualmente dados por válidos por la comunidad científica: habituación y dependencia como fruto de la unión de la neurobiología y la psicología del aprendizaje.
    • El modelo de triple interacción imperante en la psiquiatría y psicología actuales (modelo biopsicosocial): predisposición biológica, circunstancias psicológicas, condicionantes sociales-relacionales, en interacción compleja y recíproca.
    • La visión longitudinal de la medicina evolucionista, que comprende el origen de gran parte de los malestares actuales como el fallo de acomodación de unos mecanismos diseñados para promover la supervivencia en entornos bastante diferentes a los actuales.

Estos tres pilares de la comprensión de las adicciones se encuentran presentes en la mayoría de las unidades especializadas serias (aunque desgraciadamente no todas lo son). A ellos debemos añadir la que creemos la piedra de toque que le falta a la adictología para convertirse en una disciplina madura: un nexo con la psicología de la personalidad. El puente entre el “cerebro dependiente” y esa persona concreta que ve sus objetivos truncados, su libertad coartada y su identidad distorsionada. Esta no es una idea original. Procede de nuestra formación en el “modelo Capistrano”, concebido por el psiquiatra José María Vázquez Roel, quien lleva años aplicando con notable éxito esta combinación de psiquiatría a la vez científica y humanista en su clínica de Palma de Mallorca.

Nuestra aportación a este modelo multicapa (neurobiología, teoría del aprendizaje, modelo biopsicosocial, psiquiatría humanista) se limita a reivindicar el papel de la identidad como aspecto clave de la personalidad. Si la identidad es lo que nosotros podemos afirmar de nosotros mismos, esta afirmación (o negación) ha de ser clave en a la hora de configurar ese conjunto dinámico y particular que llamamos personalidad. De ello hablaremos en otro momento.


La adicción en consulta.

Existen desde siempre una serie de tópicos pronunciados por algunos de los profesionales que se han visto en la situación de atender a personas con adicción. Algunos de los más comunes son del tipo:


Ilustr. vía
“Los adictos son mentirosos natos”


“No reconocen su problema”


“No quieren cambiar”


“Todos tienen un trastorno de la personalidad”


Esto refleja un malestar evidente: la impotencia que siente el médico en consulta cuando el paciente no se acomoda directamente a sus recomendaciones. Este malestar tiende a alimentar a su vez una cultura popular transmitida de compañero a compañero, que puede sesgar el trato al paciente y condenarlo al fracaso terapéutico. Este sesgo es en cierta forma inevitable, pero debe ser enérgicamente evitado. La actitud hacia los enfermos por lo general no se aprende en los libros, sino que se incorpora vicariamente, viendo trabajar a compañeros con más experiencia y progresivamente emulando su forma de hacer las cosas, incorporando matices propios.

Como suele suceder con los estereotipos, se fundamentan en un pequeño núcleo de verdad detectable por la mayoría, pero que por una razón u otra resulta terriblemente distorsionado al intentar darle sentido. Los cuatro tópicos mencionados se suelen entender como causas que llevan a las personas a caer (y permanecer) en una adicción, cuando en realidad son síntomas de la enfermedad. La diferencia es enorme puesto que el médico suele aconsejar que se eviten las causas (coma sano, haga ejercicio, no fume, no beba), pero se molesta enormemente si alguien sigue pidiendo ayuda sin haber puesto en práctica dichos consejos. El problema es que el médico a veces olvida que contra las consecuencias los consejos no son suficientes, porque ya han sucedido o dependen directamente de la patología que se encuentra activa. Por ello habrá que hacer alguna otra cosa, para lo cual desgraciadamente no siempre habrá tiempo. Quejarse de las consecuencias (síntomas) de la enfermedad es en realidad tan absurdo como sugeriría el siguiente ejemplo:

“Los que se rompen una pierna nunca corren hasta el hospital (¡y eso que es una urgencia!)”

En realidad no se trata de que los médicos seamos (tan) estúpidos, sino que durante mucho tiempo hemos carecido de una teoría comprensiva de lo que les sucede a las personas que padecen una adicción. Lamentablemente las teorías son imprescindibles para poder manejar toda la complejidad de nuestro trabajo. El problema es que, en función del bagaje cultural o vital que uno trae al comenzar a aprender la profesión, unos dependen más de la teoría que se va incorporando, mientras que otros pueden desenvolverse razonablemente bien en su ausencia, haciendo uso del sentido común. Obviamente, a falta de teoría, los primeros sólo pueden quedar desamparados, atemorizados y en última instancia enfadados con aquello que señala los límites de su conocimiento. Esta es la principal razón por la que algunos defendemos la extrema importancia de la promoción del amor por las humanidades en las carreras sanitarias, pero nos salimos del tema...

Quedémonos con la idea básica de que la mentira, la negación (autoengaño), la ambivalencia y la personalidad inmadura son los síntomas definitorios de la adicción, no sus causas, y por ello deben ser detectados y tratados. Una vez entendido esto es fácil comprender por qué no tiene demasiado sentido enfadarse con los pacientes adictos.


La adicción NO es solo dependencia

 Unas definiciones básicas para comprender la diferencia:
  • Un acto es una acción puntual dirigida a un fin.
  • Un hábito es la automatización (por medio del aprendizaje) de un acto que se repite en el tiempo, a fin de poder llevarlo a cabo de forma eficiente en el futuro.
  • Una necesidad es la exigencia de desarrollar un hábito para asegurar la propia supervivencia (respirar, comer, beber, dormir, orinar, defecar, relacionarse...)

Gracias a los avances mencionados hemos podido explicar cómo alguien se convierte en dependiente a esta sustancia o aquella conducta. Hemos empezado a entender que todo es susceptible de convertirse en un hábito gracias al aprendizaje mediado por el sistema fisiológico de recompensa. Comprendemos bien la importancia del contacto con las situaciones de riesgo, de la disponibilidad de las sustancias tóxicas o de los juegos de azar en el entorno, de la influencia de las normas familiares y los tabúes sociales. En definitiva, comprendemos bastante bien la aparición y mantenimiento de aquellos hábitos que pueden acabar en dependencia:

Ilustr. por Serge Bloch, vía
Según la OMS (1964): “estado psíquico y, a veces, físico resultante de la interacción de un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de respuestas comportamentales que incluyen la compulsión a consumir la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar sus efectos psíquicos o, en ocasiones, de evitar la sensación desagradable que que su falta ocasiona. Los fenómenos de tolerancia pueden estar o no presentes. Un individuo puede ser dependiente de más de una droga.”

Como todas las definiciones, en su momento pareció muy completa, pero rápidamente surgieron las dudas: ¿qué pasa con las dependencias sin sustancia?, ¿y si los consumos son sólo los fines de semana?; ¿y cuál es el criterio definitorio de la enfermedad?, ¿la dosis?, ¿es el grado de deterioro social?, ¿es la legalidad o ilegalidad de la conducta ejecutada?. De esta indefinición todavía no se ha salido, y por ello el nuevo DSM es esencialmente continuista. No aporta nada nuevo al respecto.

Para nosotros, la dependencia es un hábito que, sin ser una necesidad vital, nos procura malestar cuando no lo llevamos a cabo. Puede ser tan leve como la dependencia al café que tantos cultivamos, tan comprensible como la dependencia de los analgésicos durante la convalecencia de una operación, o tan grave como la dependencia del alcohol, la cocaína o el juego, entre tantas.

Numerosas situaciones clínicas de las que tratamos en consulta (hurtos incesantes, vómitos, atracones, autolesiones...) se asemejan tanto a las dependencias que el modelo de las toxicomanías rápidamente se queda corto. El peso de los síntomas físicos (síndrome de abstinencia, tolerancia) han ido perdiendo poder discriminativo, lo que ha llevado a los profesionales a comprender que lo más relevante en estos cuadros es la relación con el hábito nocivo, caracterizado por la pérdida del control, el divorcio motivacional (deseo vs placer) y la profunda contradicción personal a la que acaba conduciendo. La adicción va mucho más allá de la dependencia, que no deja de ser su paso previo.


Recapitulando.

La adicción se trata de una enfermedad mental debida a una alteración de los mecanismos fisiológicos que controlan la motivación por medio del deseo, el placer y el castigo.

Se manifiesta externamente como un tipo especial de relación, ya sea con una cosa (alcohol, cocaína, teléfono móvil, etc.); persona (maltratadores, líderes sectarios) o conducta (sexo, compras, juego, etc.). Esta relación tendría las siguientes características:

 1)   Nos perjudica a nosotros y/o a nuestro entorno

 2)   Nuestra capacidad de control se encuentra limitada.

 3)  Se minimiza, niega u oculta la situación a través del autoengaño y mentiras al entorno.

Se da en personas que previamente han desarrollado un hábito del que duele prescindir, al que llamamos dependencia. Es bueno recordar que no todas las dependencias acaban en adicción.

Lo que hace diferente la adicción de la dependencia es el conflicto creciente entre la idea que tenemos de nosotros mismos y la conducta que estamos llevando a cabo. Esto provoca un deterioro progresivo de la autoestima, así como una distorsión de la personalidad que es lo que la caracteriza. Se pierde la libertad para tomar decisiones acorde con las propias preferencias personales, ya que el deseo está monopolizado, parasitado. Esta contradicción interna desata defensas psicológicas que agravan el cuadro: negación, minimización, racionalización, proyección...


Ilustr. "Grieta I" vía
La distorsión que la adicción produce en la personalidad es crónica, progresiva y potencialmente letal. Si la divergencia entre lo que se quiere ser y lo que se es se mantiene en el tiempo, la personalidad se torna inmadura, dificultando el afrontamiento normal de la propia vida.

Esta forma de entender la adicción es congruente con lo que muchas veces observamos en la práctica clínica: el paso de algunas personas desde un objeto de adicción a otro, puesto que es la forma de relacionarse la que se ha vuelto rígida, estereotipada, lo cual es propio de las personalidades alteradas por una evolución crónica.

El estadio más grave es la afiliación a la identidad adictiva. Algunas personas, ante la falta de una narrativa personal alternativa más consistente, descubren en la adicción el propio núcleo de la identidad. Dado que no hay nada peor para el individuo que carecer de una identidad sólida, algunas personas prefieren saber que son buenos en algo (por autodestructivo que sea) antes que empezar a afrontar el infernal trabajo que supone construir desde cero un nuevo yo que tendremos que sembrar y defender todos los días.

Esta identidad adictiva (junto con la personalidad narcisista, que dificulta incorporar al discurso todo aquello que no surja de uno mismo) constituye uno de los dos peores factores pronósticos en el tratamiento de las adicciones. Para quien ha hecho de la adicción su identidad la terapia se hace especialmente estéril, a menos que el paciente se encuentre fortuitamente con nuevas oportunidades que den sentido a su vida, algo que se complica dada la especial aversión que todos los humanos sentimos hacia los cambios. Es por ello que, con las adicciones, urge actuar cuanto antes.


Por otro lado, si se logra la abstinencia completa de forma mantenida se trata de una enfermedad absolutamente curable. Es más, muchas de las personas que han superado definitivamente una adicción son capaces de valorar la riqueza de un trabajo personal que nos pone a reflexionar, a indagar en nuestra historia, en el tipo de persona que queremos ser, que ilumina los mimbres de los que partimos y desvela la cantidad de equívocos en los que diariamente nos movemos, zarandeados por múltiples intereses comerciales y culturales.

No en vano, el lema del modelo Capistrano dice: “haz de tu mayor debilidad tu mejor fortaleza”. Esto, por complicado que parezca, es posible lograrlo, pero únicamente si entendemos la diferencia esencial entre dependencia y adicción que aquí hemos expuesto.

Cerraremos esta extensa entrada repitiendo la pregunta con que iniciamos el estudio de las adicciones, hace casi un mes: y tú, ¿a cuántos adictos conoces?

Estamos seguros de que las estimaciones iniciales habrán cambiado.

2 comentarios:

  1. ¡Perfecto para cerrar la trilogía!
    Muchas gracias por toda la información que nos has dado acerca de las adicciones.

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  2. ¡Muchas gracias por tu comentario! Como ves el tema da para mucho, esperamos haber transmitido con claridad el mensaje. ¡Un saludo!

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