Entre el remedio y la palabra.

Ideas tras la lectura del libro "RELACIÓN TERAPÉUTICA Y FÁRMACO PSIQUIÁTRICO. Psicofarmacología psicodinámica", de José Miguel Ribé.

1.

Han pasado unos 70 años desde que la tecnología de los psicofármacos cambió para siempre la psiquiatría o, si se prefiere, la hizo nacer en su estado actual.

Desde entonces mucho se ha reflexionando acerca de su enorme impacto en nuestras vidas. Algunos libros al respecto llegaron a alcanzar ciertas cotas de popularidad, cada uno con un mensaje o una mirada particular:

• La de hacernos cuestionarnos hasta qué punto estas sustancias cambian nuestra personalidad ("Escuchando al Prozac")
• La que propone que la mejoría sintomática que proporcionan a corto plazo no debe hacernos abandonar el trabajo personal ("Más Platón y menos Prozac")
• La que busca señalar las prácticas de promoción más que cuestionables de la industria farmacéutica ("Anatomía de una epidemia")
• La que niega la idea simplista de que el fármaco sea un remedio específico para una enfermedad concreta ("Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos")

Pero faltaba un libro en español que se pusiera, manos a la obra, a desentrañar una de las cuestiones clave cuando nos encontramos frente al psiquiatra 

o el médico de familia:

la relación que se construye en torno al remedio. 

Es decir, qué movimientos se producen alrededor de ese triángulo que inevitablemente conforman fármaco, médico y paciente. Por ejemplo:

• ¿En función de qué se receta un fármaco y no otro?
• ¿Por qué a menudo se prescribe cuando no se debería?
• ¿Hasta qué punto influye la relación médico-paciente en que un fármaco nos ayude o nos perjudique?
• ¿Cómo cambian las relaciones entre profesionales sanitarios en función de la aparición de ese tercer elemento que es el fármaco?

El segundo libro de Tito Ribé (tras su muy recomendable manual de psicoterapia de grupo) ha venido a aportar luz a todas estas cuestiones con su habitual estilo exhaustivo y claro, sin irse por las ramas ni dejarse cuestiones relevantes en el tintero.


2.

Desde fuera de la profesión médica podría uno preguntarse si este acto clínico tan cotidiano no se encuentra ya perfectamente trillado, dominado por parte de sus agentes activos (nosotros, los prescriptores) y por tanto razonablemente libre de riesgos y equívocos.

La respuesta a esto no puede extrañarnos demasiado a poco que revisemos las cifras de consumo de psicofármacos o estemos dispuestos a escuchar las confidencias de tantos ciudadanos que se acercan a nuestras consultas.

No, la prescripción no es un asunto resuelto. Ni andamos tan informados como nos gusta aparentar en público ni ocurre que el acto de prescribir, recetar, medicar esté libre de conflictos internos e interpersonales.

Para empezar porque estos fármacos que recetamos los psiquiatras y los médicos de familia, los psicofármacos, pocas veces son vistos de manera neutral. Al igual que pueda pasar con la quimioterapia, los antirretrovirales, la insulina, la toxina botulínica o, más recientemente, el famoso Ozempic (semaglutida), los psicofármacos forman parte de esta familia de principios activos cargados de significados sociales, los cuales desbordan su composición bioquímica, nombre y envasado.

Pero más allá del simbolismo del propio fármaco, cada paciente carga con su propia historia de aprendizaje (lo que recuerda que le ayudó o dañó, lo que presenció o le contaron, lo que alivió o perjudicó a los suyos). Esta historia particular llena de matices irrepetibles cada encuentro en la consulta. Nos encontraremos, por tanto, un terreno repleto de significados a ambos lados de la mesa.

Fuente: Yo, Doctor; Vía: https://www.yodoctor.es

Esta profusión de atribuciones de sentido, inagotables en su variedad, ha de desbordar necesariamente cualquier pretensión de que nos encontramos ante un acto técnico objetivo. Por ello tomar un principio activo nunca es solamente ingerir una sustancia, al igual que prescribir no consiste únicamente en extender una receta. Allá donde exista un sujeto el acto clínico vendrá acompañado invariablemente de hechos y de valores. Serán aspectos manifiestos y latentes a tener bien en cuenta si es que buscamos ser de utilidad a alguien.

Curiosamente esta realidad no la desconocen tanto quienes acuden buscando ayuda (aunque esta intuición no la expresen normalmente con tecnicismos) como nosotros, sus potenciales benefactores. Obnubilados por las promesas de la tecnobiomedicina, a menudo formados únicamente en este paradigma, tendemos a dejar fuera de nuestra lectura de los encuentros clínicos la subjetividad. Como si lo psicoterapéutico se pusiera únicamente en juego en la consulta del piscólogo, a través de la palabra, en un ejercicio de disociación institucional donde unos “reparan” y otros “consuelan”.

Dicho de otra forma, si conseguimos mejorar nuestra sensibilidad a esta realidad intersubjetiva a la hora de medicar lograremos ser mucho más eficaces en consulta, respetuosos y, sí, menos dañinos.

3.

Para ilustrarnos en este sentido el libro de Ribé comienza con una breve pero necesaria introducción histórica que resume cómo se ha ido configurando la práctica psiquiátrica hasta alcanzar su insatisfactorio estado actual. Como bien afirma el autor, no es raro que los profesionales se sientan meros expendedores de pastillas, sobrepasados por la carga de trabajo, al tiempo que los usuarios lamenten no ser comprendidos ni escuchados, otras veces incómodamente inmersos en el regateo del alivio. El repaso del devenir de esta especialidad nos habla de sus tribus, sus oposiciones dilemáticas (biologicistas y psicologicistas ), sus condiciones materiales, sus promesas relucientes, sus desengaños y sus nuevas -esta vez sí que sí- propuestas psicodélicas para tanto trastorno “resistente al tratamiento”.

Propone el marco psicodinámico como una bisagra capaz de integrar las posturas centradas en las neurociencias y aquellas sustentadas por el psicoanálisis. Y lo hace no desde una teorización alejada de su objeto de estudio, sino desde su amplia experiencia directa como psiquiatra “de trinchera” en un Centro de Salud Mental barcelonés, donde ejerce como psicoterapeuta individual y grupal así como consultor de Equipos de Atención Primaria.

Fuente: Unsplah

Este sólido bagaje clínico le permite explorar a fondo cuestiones tan relevantes como los mimbres que construyen una buena respuesta al medicamento pautado. Esto le lleva a reivindicar la importancia de la que tal vez sea la piedra de bóveda de todas las profesionales sanitarias (también la peor interpretada): el efecto placebo, el beneficio subjetivo y objetivo logrado por medio de una relación de confianza en quien expresa el compromiso de ayudar. La actitud positiva al prescribir, la capacidad para avivar una esperanza razonable e incluso la astucia a la hora de escoger el remedio por la sonoridad de su nombre serán elementos que convendrá articular con una alianza terapéutica firme, la cual habrá que entenderla como un trabajo relacional siempre necesario, no dándola por hecha al primer atisbo de cordialidad.

Especial importancia tiene el capítulo dedicado a la resistencia al tratamiento, es decir, a cuando los fármacos no tienen el efecto buscado. Se trata esta de una realidad que se ha ido haciendo cada vez más habitual y que no puede ser entendida si se recurre únicamente a la bioquímica. La ambivalencia que todos portamos en mayor o menor grado al buscar ayuda, el temor a la dependencia, la necesidad de control, la desconfianza fraguada tras años de reveses y maltratos se traduce con frecuencia en que uno no acabe tomando lo que le recomiendan, o que lo haga de forma intermitente, o abandonándolo en corto plazo. Pero no sólo es cuestión de tomar o no tomar, sino que existe ese reverso dañino que es el efecto nocebo. De la combinación entre paciente reacio y profesional agobiado poco bueno puede salir. Esta es una de las fuentes de la iatrogenia, el daño producido por el remedio: molestias, efectos adversos o situaciones imprevisibles que nos habrán de animar a la prudencia prescriptora y a la exploración conjunta de fantasías, temores, significados y su origen en la historia de relación de la persona.

El fármaco, por tanto, debería darnos mucho que hablar y no silenciar la conversación. Ribé, tirando de Winnicott, lo entiende como un verdadero objeto transicional. Un elemento material sobre el que proyectamos muchos de aquellos elementos psicológicos que no somos capaces de integrar en la trama de nuestra experiencia por medio de palabras que hablen de nosotros mismos. 

Fuente: Unsplah

El fármaco actuaría como portador de mensajes y la prescripción se convertiría en un escenario que permite representar y analizar esta realidad esquiva. Tan solo necesitamos prestar atención e invitar a poner el foco en cómo se relaciona uno con eso que le ofrecen.

Por supuesto no todo ocurre en la cabeza de los pacientes ni mucho menos. Es por ello que los últimos capítulos del manual los dedica a los motivos, a veces poco conscientes y casi nunca racionales, que llevan a los médicos a prescribir, no hacerlo o recetar sin un objetivo terapéutico. Nos habla de la impotencia que a menudo nos embarga ante las circunstancias vitales de los pacientes, del contagio de las expectativas desmesuradas, pero también del desgaste profesional que acaba en polimedicación.

Plantea así mismo la relación entre tratamiento farmacológico y psicoterapia, no sólo cuando los proporcionan diferentes profesionales en riesgo de rivalizar por la mejoría del paciente, o que tal vez se relacionen por medio de derivaciones más o menos amistosas. También encontraremos tela que cortar cuando sea el propio psiquiatra quien encarne ambos roles: el de prescriptor y psicoterapeuta. Este escenario aparentemente ideal no estará libre de retos específicos, como hablar de la medicación para no abordar asuntos más peliagudos, o hacernos sentir que no estamos siendo eficaces si es que tenemos que subir dosis en un momento determinado.

Siempre tiene el autor un pensamiento para los profesionales en formación, los residentes. Por lo general, los clínicos nos hemos visto obligados a aprender el oficio de la forma tradicional: pegándonos a alguien con más experiencia, observando, emulando, extrayendo conclusiones a partir del acierto y el error, construyendo una intuición imprescindible, pero también falible y vulnerable a los embates de lo emocional. Por medio de este libro trata de poner orden y traer claridad, explicitar toda esta sabiduría que en el mejor de los casos se transmite de forma implícita pero que muy a menudo queda desaprovechada. La psicofarmacología psicodinámica podría llegar a ser una defensa de primer orden frente al desgaste profesional de los compañeros que empiezan su carrera, además de un contrapunto imprescindible que equilibre el actual predominio del enfoque biomédico.

4.

Quizás sea el epílogo, dedicado a pensar el posible impacto de la llegada de la Inteligencia Artificial generativa en la atención a la salud mental, el que mejor refleje la fina intuición de su autor. Psicofármacos y terapeutas virtuales (basados en LLM) no dejan de ser tecnologías con potencial para cambiar sustancialmente nuestra forma de relacionarnos con nosotros mismos y los demás. 

La historia de nuestra especialidad podría leerse a través de hitos tecnológicos que la crearon (taxonomía), la humanizaron (cura por la palabra), la integraron en la medicina convencional (psicofarmacología) y podrían jubilarla (modelos de lenguaje por inteligencia artificial).

Fuente: Brian Stauffer

Aún mostrándose escéptico frente a la capacidad de la IA para reemplazar a los actuales terapeutas Ribé nos alerta de que la adopción irreflexiva de esta tecnología nos puede conducir a extrañas paradojas, como la de que prescriptores humanos trabajemos de forma cada vez más robotizada, mientras que algoritmos informáticos ofrecen acompañamiento, comprensión y una apariencia de “humanidad” infatigable.

Haríamos bien en darle una pensada a todo esto y preguntarnos qué estaremos depositando de nuestras fantasías y ambivalencias en estas nuevas realidades, y quién se estará beneficiando. Quizás nuestras siete décadas de convivencia con los psicofármacos nos sirvan para arrojar luz a estas cuestiones quizás no tan novedosas como se podría pensar.

Es de celebrar, en definitiva, la publicación de este breve manual de psicofarmacología psicodinámica. Sus páginas serán de gran provecho tanto para las personas que nos vemos en situación de recetar como los compañeros del ámbito de la salud mental que quieran entender cómo trabajamos, qué resortes se activan en los pacientes más allá del alivio o el daño y de qué manera esta tecnología les influye, guste o no, en su labor.

Abrirnos a la comprensión dinámica de cómo nos relacionamos con estos remedios nos dará una visión más realista y menos prejuiciosa sobre uno de los puntales de la medicina moderna. Que el fármaco acalle y reprima no lo veremos ya como un efecto invariable unido a las propiedades de una molécula. Con la actitud y el conocimiento apropiados todo prescriptor puede inaugurar la posibilidad de conversar productivamente, hacia un cambio que no sea simple apaciguamiento social.

Hace falta valor para examinar con honestidad los resortes propios que comienzan a moverse cuando recetamos o nos recetan un fármaco, y pienso que este libro es un pequeño primer gran paso.

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Si el tema ha resultado de tu interés y te apetece profundizar, has de saber que el próximo mes de septiembre José Miguel (Tito) Ribé participará en un taller que hemos organizado desde la Asociación Madrileña de Salud Mental (AMSM) centrado en la Psicofarmacología Psicodinámica. Quizás estas vacaciones puedan ser un momento ideal para devorar el libro y preparar el encuentro a la vuelta del verano.

En este taller podremos explorar con más detalle las aportaciones de su libro, aterrizándolas en cuestiones y situaciones clínicas concretas. Además sus aportaciones las pondremos a dialogar con la mirada de Iván de la Mata, quien ha reflexionado extensamente sobre el papel de la industria farmacéutica en las prácticas de promoción y consumo de los psicofármacos, así como el impacto en la cultura e imaginario social.

Será el primero de un ciclo de encuentros mensuales igualmente apasionantes organizados por la Madrileña, pero por el momento hasta aquí puedo leer... Permaneced atent@s.

Título: Relación terapéutica y fármaco psiquiátrico. Psicofarmacología psicodinámica. Autor: José Miguel Ribé Buitrón Editorial: Herder Fecha de publicación: enero 2025 Páginas: 142